Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2001, s. 9-11
Krystyna Sidor1, Wiesław Mikołajczyk2
Łagodne napadowe zawroty głowy
Benign paroxysmal vertigo
1 z I Katedry Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Danuta Chmielewska-Szewczyk
2 z II Katedry Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Lech Korniszewski
Streszczenie
Authors prescribes rare form of the ataxia in small children (1-3 years at age) – benign paroxysmal vertigo. It has been shown 3 children 13-15 months old with ataxia. These conditions are characterised by reccurent attacks of vertigo. The appears distressed and calls for help. Children may stagger or fall in the attacks. They demonstrate pallor, sweating and sometimes nystagmus. The diagnosis was obtained in the presence of attacks of imbalance without loss of consciousness and normal EEG and laboratory investigations.
Słowa kluczowe: ataxia, vertigo.
Zawroty głowy u dzieci mogą mieć różne przyczyny. Wyróżnia się przyczyny centralne i obwodowe. Wśród przyczyn centralnych, do najczęstszych u dzieci należą: zawroty głowy po przebytych urazach czaszki, w przypadkach padaczki skroniowej, pozapalne (np. po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu), chorób psychosomatycznych, zatruć, wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego oraz tzw. zawroty głowy idiopatyczne. Natomiast do przyczyn obwodowych powodujących zawroty głowy należą: zapalenie nerwu przedsionkowego (neuritis vestibularis) i tzw. łagodne napadowe zawroty głowy (2, 3, 4, 7).
Łagodne napadowe zawroty głowy opisane zostały po raz pierwszy przez Brassera w 1964 roku (1). Występują w równym stopniu u chłopców i dziewczynek. Rozpoczynają się zazwyczaj pomiędzy 1 a 3 rokiem życia w sposób nagły, bez czynników predysponujących i prowokujących. Charakteryzują się nawracającymi napadami zawrotów głowy z często towarzyszącymi wymiotami, bladością powłok skórnych i dużym niepokojem. Dziecko sprawia wrażenie przestraszonego, wzywa pomocy rodziców, skarży się na uczucie wirowania podłoża. Nie może stać, a nawet siedzieć, chwyta się rodziców lub opiera o znajdujące się w pobliżu przedmioty, aby utrzymać równowagę. Nagłe zaburzenia równowagi (chwianie się lub upadki), u dziecka dotychczas zdrowego, są często pierwszymi objawami tej choroby i powodem wielkiego niepokoju rodziców. W niektórych, bardziej burzliwych przypadkach, dziecko kładzie się na podłodze i odmawia chodzenia. Przytomność jest zawsze zachowana, drgawki nie występują. Napadom często towarzyszy bladość skóry, znaczne pocenie się, nudności i/lub wymioty. Niekiedy obserwuje się oczopląs poziomy (1, 3). Niektórzy autorzy (3) opisują napadowy kręcz szyi, co według nich może poprzedzać występowanie łagodnych napadowych zawrotów głowy. Czas trwania napadów zaburzeń równowagi jest różny, od kilku minut do kilku godzin i może nawracać przez wiele tygodni. Zaburzenia ustępują zazwyczaj po 3 roku życia. Pomiędzy napadami dziecko czuje się dobrze, nie stwierdza się odchyleń w badaniu neurologicznym. EEG jest prawidłowy. Badanie laryngologiczne zazwyczaj nie wykazuje zmian, poza dodatnią próbą kaloryczną. Próby tej nie wykonuje się jednak u dzieci najmłodszych. Inne badania pomocnicze (w tym badania laboratoryjne) nie odbiegają zazwyczaj od normy. Również płyn mózgowo-rdzeniowy nie wykazuje zmian.
Rozpoznanie łagodnych napadowych zawrotów głowy jest ustalane stosunkowo rzadko. Eviatar i Eviatar (3) analizując 50 dzieci z zawrotami głowy w wieku 1-16 lat stwierdzili łagodne napadowe zawroty głowy tylko w 2 przypadkach. Szczególnie trudne jest różnicowanie tej choroby z zapaleniem n. przedsionkowego (neuritis vestibularis), bowiem objawy kliniczne w obu przypadkach są podobne. Zapalenie nerwu przedsionkowego występuje jednak u dzieci bardzo rzadko, przeważnie u dorosłych, w trakcie ostrej infekcji dróg oddechowych, z zajęciem ucha środkowego oraz w wirusowych chorobach zakaźnych. W tych przypadkach EEG jest również prawidłowy, próba kaloryczna dodatnia.
Nagłe, krótkie napady zawrotów głowy u małych dzieci mogą być mylnie podejrzewane o guz mózgu lub padaczkę (2, 4, 5). W różnicowaniu z padaczką należy brać pod uwagę przede wszystkim padaczkę skroniową. W przypadkach padaczki skroniowej z komponentą błędnikową, ogniska padaczkorodne zlokalizowane są w płacie skroniowym lub ciemieniowym. Objawy kliniczne występują w postaci zaburzeń równowagi, zawrotów głowy, często utraty przytomności. Zapis EEG jest nieprawidłowy, próba kaloryczna ujemna.
Guzy mózgu (nowotwory, krwiaki, naczyniaki) można wyłączyć na podstawie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu. Badania te są również niezbędne do różnicowania stanów po urazach mózgu.
Nawracające zaburzenia równowagi wymagają również badań audiologicznych, celem wyłączenia wrodzonej lub nabytej głuchoty.
Mimo przedstawionych wyżej różnic pomiędzy poszczególnymi schorzeniami, nadal nie można w sposób jednoznaczny ustalić rozpoznania łagodnych napadowych zawrotów głowy. Ostateczną diagnozę tej choroby ustala się jedynie po wyłączeniu poszczególnych chorób (w każdym przypadku konieczne jest wykonanie CT lub MMR mózgu). Dzieci z ustalonym rozpoznaniem łagodnych napadowych zawrotów głowy wymagają dalszej kontroli neurologicznej.
Reasumując, typowymi cechami łagodnych napadowych zawrotów głowy są:
1 – liczne napady nadmiernego niepokoju, zaburzeń równowagi o różnym stopniu nasilenia, często z towarzyszącą bladością powłok, wymiotami i oczopląsem poziomym,
2 – brak zaburzeń neurologicznych w badaniu przedmiotowym,
3 – prawidłowy zapis EEG,
4 – nieprawidłowa odpowiedź na stymulację kaloryczną,
5 – wiek dziecka pomiędzy 1 a 3 rokiem życia.
W ciągu ostatnich 2 lat obserwowaliśmy 3 dzieci, u których wywiad, obraz kliniczny i badania dodatkowe pozwalały rozpoznać łagodne napadowe zawroty głowy.
Przypadek 1. T.E. (ks. gł. 4251/383/98) – 15-miesięczna dziewczynka z ciąży pierwszej, niepowikłanej i porodu prawidłowego, bez obciążającego wywiadu okołoporodowego, rozwijająca się psychofizycznie prawidłowo, przyjęta do oddziału z powodu zaburzeń równowagi. Pojawiły się one nagle, w dniu poprzedzającym hospitalizację. Objawiały się zataczaniem dziecka i upadaniem w czasie chodzenia, a nawet próbie samodzielnego siedzenia. Była bardzo niespokojna, płaczliwa, odmawiała chodzenia, trzymała się rodziców lub mebli. Podobne zaburzenia miały miejsce miesiąc wcześniej, w trakcie infekcji oddechowej, leczonej objawowo. Ustąpiły po kilku godzinach. Matka nie zgłosiła się wtedy z tym problemem do lekarza sądząc, że takie objawy mogą towarzyszyć przeziębieniu.
Przy przyjęciu dziecko było pobudzone, niespokojne, płaczliwe. Stwierdzono cechy słabo wyrażonej infekcji górnych dróg oddechowych: suchy kaszel, żywoczerwone i rozpulchnione gardło. Zaburzenia równowagi były identyczne do obserwowanych miesiąc wcześniej. Napięcie mięśni było prawidłowe, odruchy głębokie obecne, żywe, symetryczne. Odruchy brzuszne również prawidłowe. Okresowo obserwowano odruchy wymiotne, ale bez wymiotów. Ze względu na burzliwość objawów przy przyjęciu, wykonano w trybie nagłym USG przezciemiączkowe, EEG i CT mózgu. Badania te nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. W następnej kolejności wykonano punkcję lędźwiową, której wyniki były także prawidłowe. Dziecko było zbadane przez okulistę – dno oczu bez zmian oraz przez laryngologa, który wyłączył przyczyny laryngologiczne zaburzeń równowagi.
Wskaźniki stanu zapalnego były w granicach normy. Zastosowano leczenie objawowe infekcji, której objawy po kilku dniach ustąpiły. Cofnęły się również zaburzenia równowagi. Dziecko uspokoiło się, zaczęło chodzić. Badaniem neurologicznym przeprowadzonym po ich ustąpieniu, nie stwierdzono objawów uszkodzenia oun.
Objawy oponowe były ujemne, napięcie mięśni prawidłowe, odruchy obecne, symetryczne, żywe, chód prawidłowy.
Biorąc pod uwagę wywiad, obraz kliniczny i przebieg choroby oraz badania dodatkowe, należy rozważyć łagodne napadowe zawroty głowy, jako przyczynę przemijających zaburzeń równowagi. Dziecko wypisano do domu w stanie dobrym. Było ponownie badane przez neurologa po 6 miesiącach. Nie stwierdzono żadnych zaburzeń neurologicznych.
Przypadek 2. R.N. (ks. gł. 5180/455/99) – 14-miesięczny chłopiec z ciąży V prawidłowej i porodu V prawidłowego, urodzony siłami natury na 10 punktów w skali Apgar. W okresie niemowlęcym nie chorował, rozwijał się psychofizycznie prawidłowo. Samodzielnie zaczął chodzić w 12 miesiącu życia. Przyjęty do oddziału, w stanie dość dobrym, z powodu obserwowanych przez matkę zaburzeń równowagi i znacznego pobudzenia, trwających od poprzedniego dnia. Zwróciła ona przy tym uwagę na zmienny charakter zaburzeń od mniej do bardziej wyrażonych. W czasie badania zataczał się i upadał przy próbie pionizacji. Gorączkował do 38°C, kasłał. Badaniem przedmiotowym stwierdzono zaczerwienioną i rozpulchnioną tylną ścianę gardła. Wskaźniki stanu zapalnego były w granicach normy. Posiewy krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu i kału były jałowe. Wykonano ponadto badanie krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i kału w kierunku zakażenia wirusami – wyniki były prawidłowe. Dno oczu – bez zmian, zaznaczony niewielki oczopląs poziomy. Badanie laryngologiczne i obserwacja kliniczna wyłączyły laryngologiczne przyczyny zaburzeń równowagi. Badanie neurologiczne w dniu przyjęcia poza zaburzeniami równowagi nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Zapis EEG był w normie dla wieku.
Zastosowano leczenie objawowe infekcji oddechowej. Po 2 dniach stan dziecka poprawił się. Ustąpiły objawy niepokoju. Cofnęły się również zaburzenia równowagi. Samodzielnie siedział i chodził. Konsultowany ponownie przez neurologa, który nie stwierdził żadnych odchyleń od stanu prawidłowego: napięcie mięśni było prawidłowe, odruchy głębokie żywe i symetryczne. Objawy oponowe ujemne, próba Romberga również ujemna. Analizując wywiad, przebieg kliniczny, wykonane badania dodatkowe i przeprowadzone konsultacje, rozpoznano łagodne napadowe zawroty głowy.
Po 16 dniach dziecko wypisano do domu w stanie dobrym, z zaleceniem zgłoszenia się za miesiąc do poradni neurologicznej. Matka nie zgłosiła się z dzieckiem na wizytę.
Przypadek 3. G.Sz. (ks. gł. 3884/483/00), 13-miesięczny chłopiec przyjęty do Kliniki z powodu pierwszego w życiu epizodu zaburzeń równowagi. Urodzony z ciąży II, porodu II, siłami natury na 6-8-9 punktów w skali Apgar. Dziecko dotychczas nie chorowało. Zaburzenia pojawiły się 2 godziny przed hospitalizacją i objawiały się zataczaniem, niechęcią do chodzenia, chwytaniem się przedmiotów będących w pobliżu. Przy przyjęciu nie gorączkował, nie wymiotował, nie stwierdzono cech infekcji. Zwracały uwagę: bladość powłok, niepokój, niechęć do chodzenia, zataczanie się oraz opadanie głowy na ramię i do tyłu. Objawy te utrzymywały się w oddziale około 3 godzin. Oczopląsu nie obserwowano.
Rodzice wyłączyli uraz głowy lub spożycie środków trujących. Podali natomiast, że jego starsza siostra (obecnie 5 lat), w podobnym wieku demonstrowała kilkakrotnie podobne, krótkotrwałe zaburzenia równowagi, które nie były diagnozowane. Od kilku lat objawy te nie występują, dziewczynka rozwija się prawidłowo.
Wskaźniki stanu zapalnego oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego były prawidłowe, posiewy: krwi, płynu m-rdz., kału i moczu były jałowe.
Po 12 godzinach od przyjęcia dziecko konsultował neurolog, który nie stwierdził odchyleń od stanu prawidłowego. Chodziło już prawidłowo, głowę trzymało w pionie, napięcie mięśni było symetryczne, siła mięśni prawidłowa.
W różnicowaniu brano pod uwagę: łagodne napadowe zawroty głowy, zapalenie nerwu przedsionkowego, guzy mózgu, zatrucia. Wykonane w tym celu: USG przezciemiączkowe, EEG, CT głowy, badanie okulistyczne i laryngologiczne, badanie toksykologiczne. Wszystkie wypadły prawidłowo.
Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego i badań dodatkowych wydaje się, że najbardziej prawdopodobnym jest rozpoznanie łagodnych napadowych zawrotów głowy. Podczas hospitalizacji stan dziecka był dobry, nie obserwowano ponownych zaburzeń równowagi. Wypisano je do domu z zaleceniem dalszej opieki w Poradni Neurologicznej.
Piśmiennictwo
1. Brasser L.S.: Benign paroxysmal vertigo of childhood (of vestibular neuronitis). Brain, 1964, 587:141-152. 2. Bower C.M.: The spectrum of vertigo. A variety in children. Archv. Otolaryngology Head, Neck Surgery. 1995, Aug. 121(8):911-915. 3. Eviatar L., Eviatar A.: Vertigo in children. Pediatrics, 1977, 59:833-838. 4. Janczewski G.: Zawroty głowy. Kompendium lekarza. Praktyka, 1955, 71-73. 5. Menkes J.H., Sarnat Harvey B.: Child Neurology, 2000, chapter 6, 588. 6. Morgan A.: Vertigo in children. Ann. Pediatr., 1992, 39:519-522. 7. Wendorff J.: Zaburzenia przedsionkowe u dzieci. Biblioteka Prospera Méniereá, 1998, 25-33.
Nowa Pediatria 2/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria