Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2001, s. 20-21
Zofia Rajtar-Leontiew
Znaczenie kliniczne witaminy B6 (pirydoksyny)
The clinical significance of vitamin B6 (pyridoxine)
z Kliniki Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Streszczenie
The author presents selected critical biochemical roles of vitamin B6 affecting physiologic function, the sings of its deficiency and its relationship to INH.
Bodźcem do podjęcia tematu był przeglądowy artykuł Bendera z 1999 roku dotyczący szkodliwych skutków zbędnego lub w nadmiarze stosowania wszystkich witamin, tak w profilaktyce jak i w leczeniu (1). Szczególne zainteresowanie Brytyjskiego Wydziału Zatruć Komitetu Zdrowotnego wzbudziła witamina B6 (pirydoksyna) powodując w rezultacie propozycję nowych zasad jej stosowania, polegających na znacznych ograniczeniach.
Historia witaminy B6 rozpoczęła się wykryciem jej w 1934 r. przez P. Gyorgy´ego i wyizolowaniem z zespołu witamin B. W 1938 roku Lepkowsky uzyskał tę witaminę w formie krystalicznej, a Harris w USA i Kühn w Niemczech zsyntetyzowali ją chemicznie. Od 1942 r. znane są także inne czynne biologicznie formy witaminy B6 jak pirydoksal i pirydoksamina (adermina). W kolejnych latach za najbardziej aktywne w przemianach ustrojowych uznano fosforowe pochodne witaminy B6 to znaczy fosforan pirydoksalu, a szczególnie jego 5-fosforanową postać (PLP) (2). Witamina B6 jest niezbędnym czynnikiem do prawidłowego rozwoju człowieka. Dostarczona powinna być z pożywieniem, a zapotrzebowanie dla zdrowego dziecka wynosi około 2 mg na dobę. Są dane, że niewielkie ilości witaminy B6 mogą być syntetyzowane przez prawidłową florę w jelitach na użytek makroorganizmu. Witamina B6 jest wydalana głównie przez nerki z moczem. Do jej niedoboru może się przyczynić zbyt mały dowóz, upośledzone wchłanianie jelitowe oraz zwiększone zapotrzebowanie jak np. w ciąży, w bardzo szybkim przybytku masy ciała, nadczynności tarczycy, w infekcjach, na skutek działania jej antymetabolitów (antywitamin), we wrodzonych chorobach metabolicznych jak hiperhomocysteinemia oraz przy długotrwałym stosowaniu hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych.
Znaczenie biologiczne witaminy B6 wynika z jej roli jako koenzymu przyspieszającego szereg przemian w ustroju – na przykład katalizuje ona aminotransferazy różnych aminokwasów, dekarboksylazy, desulfydrazy cysteiny. Wpływa na drogi przemiany tryptofanu i na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, co w przypadku witaminy A wyraża się niwelacją jej czynnych analogów. Pośrednio witamina B6 prawdopodobnie chroni w ten sposób płody narażone na działanie analogów witaminy A, przed wadami wrodzonymi. Wejście analogu strukturalnego witaminy B6 (antywitaminy) w jej miejsce w koenzymie powoduje zablokowanie czynności tego enzymu, co wyraża się objawami identycznymi z awitaminozą (3). Głównymi znanymi antymetabolitami witaminy B6 są toksopirymidyna i metoksypirydoksyna oraz leki przeciwprątkowe jak INH i dezoksypirydoksyna szeroko stosowane w leczeniu gruźlicy. Znane i opisane w przeszłości są ciężkie, ostre i przewlekłe zatrucia INH u ludzi, poddające się leczeniu odpowiednio dużymi dawkami witaminy B6 podawanej w iniekcjach. W latach 1950-53 w USA i Anglii opisano epidemie drgawek u niemowląt karmionych luksusowymi mieszankami mlecznymi, które jak się później okazało były pozbawione witaminy B6, głównie na skutek przegrzania w procesie ich produkcji (4).
W obrazie klinicznym jawnego niedoboru witaminy B6 na pierwszy plan, u najmłodszych dzieci, wysuwają się objawy ze strony układu nerwowego jak zwiększona pobudliwość, drażliwość, nadmierna wrażliwość na bodźce słuchowe, drżenie kończyn, a w ciężkich przypadkach drgawki. Drgawki te mają charakter toniczno-kloniczny, są uogólnione, towarzyszy im utrata przytomności, oczopląs i piana na ustach – a więc obraz ten przypomina duży napad (grand male) w padaczce. Obraz EEG jest nieprawidłowy, a powrót do normalnej czynności bioelektrycznej mózgu można obserwować już po kilku godzinach od podania witaminy B6. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie wykazuje zmian patologicznych, ale nie oznaczano w nim stężenia witaminy B6, chociaż obecnie w odpowiednio wyposażonych ośrodkach jest to możliwe. Po podaniu leków przeciwdrgawkowych ogólnie stosowanych uzyskuje się, także w niedoborze witaminy B6, chwilowe ustąpienie objawów, po czym drgawki wracają i trwają dopóki nie włączy się leczenia przyczynowego. Obecnie wiadomo także, że odwrotnie witamina B6 stymulując metabolizm leków uspokajających przyspiesza ich wydalanie z ustroju, a tym samym może mieć niekorzystny wpływ na powrót drgawek o różnej, innej etiologii (5).
Od niedoboru witaminy B6 (deficiency syndrome) należy odróżnić zespół zależności od witaminy B6 (dependency syndrome) w którym objawy występują bezpośrednio lub kilka dni po urodzeniu, często rodzinnie. W tych przypadkach zawodzi test diagnostyczny oparty na oznaczeniu wydalania kwasu ksanturenowego (XA) z moczem, stężenie witaminy B6 w plazmie jest prawidłowe, a do opanowania objawów konieczne są większe dawki witaminy B6 (od 20 do 200 mg na dobę) i muszą być one stosowane stale. W zespole „zależności” od witaminy B6 obserwuje się postępujący niedorozwój umysłowy, którego mechanizm nie został dostatecznie wyjaśniony. Zablokowanie przemiany witaminy B6 przez INH może prowadzić do ostrych, częściej przewlekłych, jej niedoborów. Mechanizm działania INH jako antymetabolitu polega na łączeniu się tego leku z najczynniejszą formą witaminy B6 pirydoksalem na hydrazon kwasu izonikotynowego, który w tej formie przed wydaleniem go z moczem jeszcze dodatkowo hamuje fosforylację pirydoksyny pogłębiając w ten sposób jej niedobór. W leczeniu gruźlicy INH jest nadal uznawany jako lek najbardziej skuteczny, a jego stosowanie w wielu krajach przy wycofywaniu się ze szczepień BCG, poszerzono o szeroko pojętą chemioprofilaktykę, co powoduje, że temat współzależności witaminy B6 i leków przeciwprątkowych był i jest ciągle aktualny, a także powinien być przypominany szerokiemu gronu lekarzy, jako bardzo ważny i praktyczny problem medyczny. Innymi słowy należy pamiętać, aby w czasie stosowania leków przeciwprątkowych uzupełniać straty witaminy B6 w diecie i/lub w postaci preparatów farmaceutycznych doustnych.
Niedobór witaminy B6 u leczonych INH może ujawnić się parestezjami, neuropatią nerwów obwodowych kończyn, drżeniem kończyn, zmianami na powłokach ciała pod postacią owrzodzeń w kącikach ust (zajady) i podobnie jak w akrodynii zaczerwienieniem skóry, zwiększonym wypadaniem włosów aż do ogniskowego wyłysienia i nadciśnieniem tętniczym. Poza tym jako wyraz niedoboru witaminy B6 obserwowano anemię mikrocytarną hipochromiczną z równocześnie wysokim poziomem żelaza w surowicy i pancytopenię z aplazją szpiku, które ustępują po przyczynowej kuracji. Od co najmniej już 40 lat znany efekt przeciwwymiotny witaminy B6 u ciężarnych, jest równocześnie obciążany podejrzeniem, że zwiększona podaż tej witaminy może być przyczyną ustalenia się jej przemiany u płodu na nieprawidłowo wysokim poziomie, co może później u noworodka ujawnić się jako nabyty zespół uzależnienia z drgawkami.
Stymulacja dekarboksylaz aromatycznych aminokwasów przez witaminę B6 może wpływać na stężenie serotoniny w OUN i wtórnie działać antydepresyjnie, co w praktyce już jest wykorzystywane w leczeniu depresji, chociaż nie wszystkie mechanizmy zostały wyjaśnione.
Ciekawym spostrzeżeniem jest toksyczny wpływ witaminy B6 na komórki czerniaka, które w jej obecności nie mnożą się i nie rosną.
W ocenie niedoboru witaminy B6 u leczonych INH znalazł zastosowanie łatwy w wykonaniu i nie agresywny test obciążenia tryptofanem. Po doustnym podaniu wyliczonej dawki tryptofanu oznacza się w dobowej zbiórce moczu wydalanie ketokwasu, którym jest kwas ksanturenowy (XA). Kwas ksanturenowy w moczu pojawia się przed kliniczną manifestacją niedoboru witaminy B6 sygnalizując konieczność jej suplementacji.
W czasie leczenia dzieci INH, za terapeutyczne dawki witaminy B6 uznano 25-200 mg/dobę. Im wyższa dawka INH i dłuższy okres jego stosowania, tym bardziej dawka witaminy B6 powinna zbliżać się do maksymalnej ustalonej empirycznie lub testem obciążenia tryptofanem.
Inne znane od dawna metody oznaczania witaminy B6 to procedury mikrobiologiczne, bardzo pracochłonne i drogie, oraz enzymatyczne i chemiczne. Metody chemiczne kolorymetryczna, spektrofotometryczna i fluorometryczna znalazły zastosowanie głównie do oznaczania składowych witaminy B6 w roztworach farmaceutycznych, ale nie tylko. Fluorometria służy także do oznaczania witaminy B6 w płynach biologicznych i w tkankach. Przy jej użyciu stwierdzono, że stężenie witaminy B6 jest wyższe w tkankach niż w krwi tej samej badanej osoby.
Biorąc pod uwagę stare i nowe informacje, wydaje się, że nie można bezwzględnie stwierdzić braku zagrożenia hipowitaminozą, a nawet awitaminozą B6 obecnych społeczeństw. Przeciwnie, leczeni antymetabolitami witaminy B6 do których należą leki przeciwprątkowe, a wśród nich najważniejszy INH, są grupą ludzi narażoną na te niedobory i powinni tak jak uprzednio to ustalono być suplementowani witaminą B6. Tym bardziej, że witamina B6 nie zmniejsza skuteczności terapeutycznej INH, a jej niedobór daje bardzo przykre omówione tu objawy (6, 7).
Dyskusyjna pozostaje sprawa nadmiernej „na zapas” podaży wszystkich witamin. Wydaje się, że zgodnie z doniesieniem Bendera problem ten powinien być podjęty i szczegółowo przeanalizowany zgodnie ze współczesną wiedzą.
Piśmiennictwo
1. Bender D.A.: Non-nutritional uses of vitamin B6 (Review). Br. J. Nutr. 1999, 81:7-20. 2. Rajtar-Leontiew Z., Zalewski T.: O znaczeniu klinicznym witaminy B6 (pirydoksyny). Pediatria Polska 1965, XL, 10:1139-1143. 3. Krówczyński L., Danka A.: Zarys Farmacji Klinicznej. 1998, PZWL, Warszawa (wyd. II). 4. Rajtar-Leontiew Z., Zalewski T.: Przypadkowe zatrucie dziewczynki dwuletniej INH. Pediatria Polska 1964, XXXIX, 3:301-304. 5. Rajtar-Leontiew Z.: Rola i znaczenie witaminy B6 dla niektórych stanów patologicznych u dzieci. Gruźlica 1969, XXXVII, 2:101-107. 6. Rajtar-Leontiew Z.: Wpływ INH na przemianę pirydoksyny (witaminy B6) w gruźlicy szczurów. Gruźlica 1969, XXXVII, 2:109-113. 7. Rajtar-Leontiew Z.: Action de L´isoniaside sur le metabolisme de la pyrodoxine (vitamine B6) chez les enfants et etude experimentale. Annales de Pediatrie 1970, 46, 2:150-153.
Nowa Pediatria 2/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria