Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2001, s. 41-43
Agnieszka Lecka, Joanna Wójcicka
Przypadek argininobursztynurii u pięciodniowego noworodka z ciąży bliźniaczej
The case of argininosuccinicaciduria of a 5-day-old neonate born from a twin gestation
ze Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Patologii Noworodka, II Katedry Pediatrii, Akademii Medycznej w Warszawie
Opiekun Koła i Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Streszczenie
Argininosuccinicaciduria is an inherited disorder of amino acid metabolism due to argininosuccinate lyase deficiency. Case presentation: A 3010g full-term female neonate was born to a gravida 1, para 1 as the first of the twins. The Apgar score was 10 at 1 minute. The other of the twins was a healthy baby boy. At the age of 5 days the newborn was admitted to the hospital in a severe distress with an initial diagnosis of food aspiration. On admission the baby was unconscious, hypotonic without neonatal reflexes. Deep and abdominal reflexes were absent. Pupils were narrow with no response to light. The newborn presented slight dehydration and anuria. In laboratory tests no elevation of inflammatory markers was find. Lumbar puncture, chest X-ray, abdominal and head ultrasound examination were normal. Gasometry revealed alcalosis. Administered treatment included i.v. hydratation, claforan and zovirax, suspecting both severe sepsis and Herpes simplex meningitis. The baby condition did not improve with the treatment. Convulsions and temperature deregulation appeared. Head ultrasound examination revealed intracerebral haemorrhages. Biochemical tests were performed to exclude metabolic disorder. Ammonia level was 574 mg/1 (range up to 40), urea level was diminished – 7.7 mg/dl (range 18-40). Despite a high concentrated glucose solution administration no improvement was observed. Circulatory arrest and death ensued in the 3rd twenty-four hours of the hospitalisation. In post mortem histopathological examination of a muscle specimen no features of metabolic disease were detected. However, the results of urinalysis were characteristic for argininosuccinicaciduria.
Conclusions
1. The course of metabolic disease may imitate severe sepsis, resulting in misdiagnosis and delay of an efficient treatment.
2. The presence of the healthy second twin does not exclude metabolic disease.
Argininobursztynuria (OMIM 207 900, argininosuccinicaciduria – AS) jest wrodzoną chorobą metaboliczną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, występującą z częstością 1:70 000 żywo urodzonych noworodków. Jest ona spowodowana deficytem jednego z pięciu enzymów, biorących udział w cyklu mocznikowym. Opisano deficyty wszystkich enzymów cyklu mocznikowego. Są one najczęstszą przyczyną genetycznie uwarunkowanej hiperamonemii u dzieci (częstość 1:30 000 żywych urodzeń) (1). W przypadku AS dochodzi do mutacji w genie kodującym liazę argininobursztynową (ASL), znajdującym się na chromosomie 7 (7cen-q11.2) (2, 3). Deficyt ASL powoduje kumulację w organizmie amoniaku i kwasu argininobursztynowego. Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się po kilku dniach żywienia białkowego. W najcięższej, obciążonej wysoką śmiertelnością, noworodkowej postaci AS dochodzi do ostrego zatrucia amoniakiem, które objawia się głównie dysfunkcją OUN (wymioty, drgawki, senność, śpiączka). W postaciach niemowlęcej i przewlekłej dominuje opóźniony rozwój psychoruchowy, upośledzenie umysłowe, brak łaknienia, napady wymiotów, ataksja, drgawki oraz hepatomegalia (4, 5). Charakterystyczną cechą AS są jasne, cienkie, kruche włosy (trichorrhexis nodosa, (ryc. 1) (6). Badania laboratoryjne surowicy ujawniają wysoki poziom amoniaku, glutaminy, cytruliny oraz znaczny wzrost stężenia kwasu argininobursztynowego w surowicy, moczu i płynie mózgowo-rdzeniowym (1). W diagnostyce wykorzystywane są: ilościowe oznaczenia aminokwasów w surowicy i w moczu, badanie profilu kwasów GC/MS w moczu, oznaczanie aktywności ASL w fibroblastach, erytrocytach i hepatocytach (1, 7). Leczenie stwierdzonej ostrej hiperamonemii polega na ograniczeniu podaży białka, uzupełnianiu energii w postaci węglowodanów i intralipidów, przyspieszeniu wydalania amoniaku poprzez podawanie benzoesanu sodu i chlorowodorku argininy. Brak poprawy wymaga wdrożenia dializy otrzewnowej lub hemodializy. W postaciach przewlekłych stosowana jest suplementacja argininy i ograniczenie podaży białka (1, 8). Chorym na AS zaleca się unikanie znieczulenia ogólnego, ze względu na możliwy wzrost poziomu amoniaku po zastosowaniu anestetyków wziewnych (9).
Ryc. 1. Obraz mikroskopowy włosa (złamanie/zgrubienie).
Opis przypadku
Pięciodniowy noworodek płci żeńskiej z ciąży I, bliźniaczej, porodu I, prawidłowego, urodzony jako bliźnię pierwsze na 10 punktów w skali Apgar, z masą ciała 3010 g, długością 51 cm (drugie bliźnię płci męskiej, zdrowe) został przyjęty do kliniki w stanie ciężkim, ze wstępnym rozpoznaniem zachłyśnięcia pokarmem. Przy przyjęciu dziecko nieprzytomne, o wąskich, nie reagujących na światło źrenicach; bez odruchów noworodkowych, ze znaczną hipotonią, brakiem odruchów głębokich i brzusznych. Noworodek był nieznacznie odwodniony, nie oddawał moczu. Badania laboratoryjne nie ujawniły obecności podwyższonych wskaźników stanu zapalnego, również punkcja lędźwiowa, Rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i głowy były bez odchyleń od normy. Posiewy krwi, moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego były jałowe. W gazometrii charakterystyczny był wzrost pH, przy jednoczesnym niedoborze zasad (tab. 1).
Tabela 1. Wyniki badania gazometrycznego.
  Norma
pH7,477,38-7,41
HCO317,7 mEq/l24-26 mEq/l
BE-6,3(-4)-(0) mmol/l
Przy przyjęciu zastosowano leczenie claforanem w dawce 3 x 100 mg i zoviraxem w dawce 3 x 14 mg, podejrzewając możliwość posocznicy i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Herpes simplex. Stan dziecka nie ulegał poprawie. Pojawiły się cechy duszności wdechowo-wydechowej, trzeszczenia nad polami płucnymi, zaburzenia termoregulacji oraz drgawki, z powodu których zastosowano luminal 3 x 5 mg. Kolejne badania USG głowy ujawniły wylewy śródmózgowe, a badanie dna oka liczne wchłaniające się wybroczyny w oku lewym. Wykonano badania diagnostyczne w kierunku choroby metabolicznej. Stwierdzono wysoki poziom amoniaku i obniżony poziom mocznika we krwi (tab. 2). Zastosowane leczenie wysokoprocentowym roztworem glukozy (35%), podawanym do żyły centralnej, nie przyniosło spodziewanych rezultatów. W trzeciej dobie hospitalizacji doszło do zatrzymania krążenia i, pomimo podjętej akcji reanimacyjnej, nastąpił zgon.
Tabela 2. Wyniki badań laboratoryjnych surowicy.
 Norma
Amoniak574 mg/ldo 40 mg/l
Mocznik7,7 mg/dl18-40 mg/dl
Kreatynina1,42 mg/dl0,7-1,3 mg/dl; 50-140 mmol/l
W badaniu sekcyjnym ustalono, że zgon nastąpił w wyniku zachłyśnięcia; stwierdzono uogólnione obrzęki, w tym obrzęk mózgu. W wy-konanym post mortem badaniu histopatologicznym wycinka mięśnia nie stwierdzono jeszcze cech choroby metabolicznej. Wyniki badań laboratoryjnych moczu są charakterystyczne dla argininobursztynurii: znaczny wzrost kwasu argininobursztynowego, glicyny, seryny, glutaminy; w profilu kwasów GC/MS znaczna ketoza (tab. 3).
Tabela 3. Wyniki badań laboratoryjnych moczu (post mortem).
Kwas argininobursztynowyÝProfil kwasów GC/MC 
Kwas orotowyÝKwasy dwukarboksyloweÝkwas adypinowy
   Ýkwas 3-hydroksysebacynowy
Aminokwasy  Ýkwas 3-hydroksyadypinowy
GlicynaÝkwas mlekowyÝ 
SerynaÝKwas 2-ketoglutarowyÝ 
GlutaminaÝKwas 3-hydroksymasłowyÝ 
Omówienie
Przebieg wrodzonej choroby metabolicznej u noworodka może sugerować ciężkie zakażenie uogólnione, powodując wydłużenie procesu diagnostycznego i opóźnienie wdrożenia właściwego leczenia. Do objawów klinicznych, nasuwających podejrzenie wrodzonej choroby metabolicznej, należy ciężki stan ogólny, nie poprawiający się wraz z wdrożonym przeciwinfekcyjnym leczeniem oraz poważne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, występujące u zdrowego noworodka po kilku dniach żywienia białkowego. Z badań laboratoryjnych pomocna jest analiza gazometrii, w której uwagę zwraca podwyższone pH, przy jednoczesnym niedoborze zasad. Wskazuje to na wtórną alkalozę oddechową, stymulowaną przez znaczną kwasicę metaboliczną.
Prezentowany przypadek choroby dotyczy noworodka urodzonego z ciąży bliźniaczej. Obecność drugiego, zdrowego, innej płci bliźniaka, nie wyłącza wystąpienia wrodzonej choroby metabolicznej. Rodzice i brat bliźniak zostali skierowani na badania genetyczne w kierunku choroby metabolicznej. W przypadku kolejnej ciąży tej matki można rozważyć wykonanie badań prenatalnych (ocena aktywności ASL w hodowli komórek płynu owodniowego lub analiza DNA uzyskanego w biopsji kosmówki) (1, 10). Badania te obecnie nie są dostępne w Polsce.
Piśmiennictwo
1. Nelson W.E.: Podręcznik Pediatrii, PWN, Warszawa, 1996, 366-370. 2. Todd S. et al.: cDNA sequence, interspecies comparison and gene mapping analysis of argininosuccinate lyase. Genomics, 1989, 4:53-59. 3. Abramson R.D. et al.: Characterization of the human argininosuccinate lyase gene and analysis of exon skipping. Genomics, 1991, 10:126-132. 4. Shih V.E., Efron M.L.: Urea cycle disorders. In: Stanbury J.B. et al.: The metabolic Basis of Inherited Disease. Mc Graw-Hill, New York, 1972, 370-392. 5. Glick N.R. et al.: Neonatal argininosuccinic aciduria with normal brain and kidney but absent liver argininosuccinate lyase activity. Am. J. Genet., 1976, 28:22-30. 6. Allan J.D. et al.: A disease, probably hereditary, characterized by severe mental deficiency and a constant gross abnormality of amino acid metabolism. Lancet, 1958, I:182-187. 7. Shih V.E. et al.: Argininosuccinase deficiency in fibroblasts cultured from patients with argininosuccinic aciduria. Biochem. Genet., 1969, 3:81-83. 8. Brusilow S.W., Batshaw M.L.: Arginine therapy of argininosuccinase deficiency. Lancet, 1979, I:124-127. 9. Asai K. et al.: Fatal hyperammonaemia in argininosuccinic aciduria following enflurane anaesthesia. Europ. J Pediat., 1997, 157:169-170. 10. Pijpers L. Et al.: Transabdominal chorionic villus sampling in a multiple pregnancy at risk of argininosuccinic aciduria: a case report. Am. J. Med. Genet., 1990, 36:449-450.
Nowa Pediatria 2/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria