Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2001, s. 2-6
Anna Zawadzka-Krajewska
Pyłkowica – nie tylko alergiczne, sezonowe zapalenie błony śluzowej nosa
Pallinosis – this is not only seasonal allergic rhinitis
z Kliniki Pneumonologii Chorób Alergicznych i Hematologii
I Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Marek Kulus
Streszczenie
Pollinosis is a global helth problem, affecting 10-20% of the population. The prevalence of the disease is continuously increasing. This paper presents symptoms, diagnosis and treatment of pollinosis.
Pyłkowica, czyli uczulenie na pyłki roślin jest najczęstszą alergiczną chorobą układu oddechowego, której objawy występują jedynie sezonowo w okresie ekspozycji na uczulający pyłek. Objawy choroby występują u 10-20% populacji w postaci zapalenia błony śluzowej nosa tzw. kataru siennego, zapalenia spojówek, astmy oskrzelowej lub zaostrzenia zmian skórnych.
Pyłkowica stanowi klasyczny przykład reakcji alergicznej typu pierwszego wg Gella-Coombsa. Powstałe w czasie pierwszego uczulającego kontaktu z alergenem (pyłkiem) swoiste IgE znajdują się na komórkach tucznych i bazofilach obecnych na powierzchni i w błonie śluzowej nosa, spojówek i oskrzeli. Powtórny kontakt z alergenem prowadzi do połączenia się swoistych przeciwciał z alergenem, pobudzenia komórek tucznych i uwolnienia z nich mediatorów takich jak m.in. histamina, leukotrieny, prostaglandyny, odpowiedzialnych za obraz kliniczny choroby.
Spośród ponad 250 tysięcy roślin pyłkowicę wywołuje mniej niż 100.
Warunki jakie muszą być spełnione, aby pyłek wywołał uczulenie u osoby atopowej są następujące (15):
– pyłek musi zawierać komponent antygenowy zdolny do indukcji nadwrażliwości,
– musi należeć do roślin wiatropylnych,
– być wytwarzany w dostatecznie dużych ilościach,
– musi być wystarczająco lekki, aby przenosić się na duże odległości,
– należeć do roślin występujących powszechnie na danym terenie.
O zachorowalności na pyłkowicę decyduje jednak nie tylko gatunek i ilość roślin, ale również warunki klimatyczne i, jak się coraz częściej podkreśla, zanieczyszczenie środowiska naturalnego (4, 11). Ma ono niebagatelny wpływ na rozwój nadwrażliwości przez drażniące i uszkadzające działanie toksycznych związków na błonę śluzową dróg oddechowych, jak również na skutek uszkodzenia otoczek ziaren pyłku przez takie związki jak: tlenek węgla, tlenki azotu czy dwutlenek siarki. Powoduje to łatwiejszą i szybszą alergizację.
Średnica pyłków waha się w granicach 5-200 mm. Pyłki przenoszone przez wiatr są mniejsze, zwykle o średnicy 17-58 mm. Ze względu na swój rozmiar najłatwiej osadzają się na spojówkach i śluzówkach górnych dróg oddechowych.
Do oskrzeli dostają się jedynie cząsteczki o wielkości poniżej 10 mm, co tłumaczy przewagę objawów ze strony spojówek i błony śluzowej nosa. Objawy ze strony oskrzeli spowodowane są przede wszystkim penetracją do dolnych dróg oddechowych alergenów uwalnianych z pękniętych ziaren pyłków. W czasie krótkotrwałych opadów deszczu ziarna te chłoną wodę, pęcznieją, pękają i uwalniają do środowiska mniejsze cząstki alergenowe o średnicy 2,5 mm (13).
W Polsce pylenie rozpoczyna się najwcześniej w części południowo-zachodniej, a najpóźniej, po około 14 dniach, w części północno-wschodniej kraju.
Analiza areoalergenów pyłkowych wykazała czterofazowy napływ pyłków. Pierwszy okres, zwany wczesnowiosennym, trwa zwykle od połowy lutego do połowy maja. Pylą wówczas drzewa okrytozalążkowe takie jak leszczyna, olcha, brzoza, topola, dąb. Pyłki tych roślin znajdują się w powietrzu jeszcze przed wzrostem pierwszych liści. Najsilniej alergizuje pyłek brzozy. Alergen ten wykazuje reakcje krzyżowe z alergenami pyłku olchy i leszczyny, zaś alergen leszczyny reaguje krzyżowo z alergenem grabu (12). Z powodu mniejszej ilości wytwarzanych pyłków, rzadszego występowania i większej średnicy ziaren, drzewa mają mniejsze znaczenie kliniczne w rozwoju pyłkowicy niż trawy. Drugi okres, późnowiosenny, trwa od połowy maja do początku czerwca. Pylą wówczas między innymi jodła i sosna. Pyłek sosny uczula w niewielkim stopniu. Pokrywa go otoczka woskowa, nierozpuszczalna w drogach oddechowych, co uniemożliwia kontakt alergenu z błoną śluzową. Pyłki sosny wytwarzane są w ogromnych ilościach, osadzając się na błonie śluzowej mogą ją uszkadzać i tym samym ułatwiać dalszą alergizację pyłkami traw i chwastów.
Trzeci okres, letni, trwa od końca maja do połowy lipca. Pylą wówczas trawy. Poszczególne gatunki traw kwitną krótko, ale pomiędzy alergenami traw istnieje wysoka reaktywność krzyżowa. Sprzyja to dłuższej ekspozycji na alergen i występowaniu pełnoobjawowej choroby.
Czwarty okres, jesienny, trwa od połowy lipca do końca września. Pylą wówczas chwasty. Najsilniej z chwastów uczula bylica, której szczyt pylenia przypada na początek sierpnia.
OBJAWY PYŁKOWICY
Zajęcie przez proces chorobowy wielu narządów i różnorodność obserwowanych objawów wskazuje na to, że pyłkowica jest chorobą ogólnoustrojową. Jej objawy obserwowane są zwykle po raz pierwszy w wieku szkolnym, coraz częściej jednak występują także u dzieci w wieku przedszkolnym. Najrzadziej dotyczą dzieci całkiem małych, 1-2-letnich. Objawy mogą ograniczać się wyłącznie do górnych dróg oddechowych, mogą z biegiem czasu zajmować coraz to nowe narządy. Uczulenie na pyłki roślin może przebiegać w postaci:
– zapalenia błony śluzowej nosa,
– zapalenia spojówek,
– astmy oskrzelowej,
– zmian skórnych,
– objawów ogólnych.
Sezonowe zapalenie błony śluzowej nosa (katar sienny) manifestuje się napadowym kichaniem, wodnistym katarem, uczuciem blokady nosa spowodowanym obrzękiem błony śluzowej oraz uporczywym świądem nosa.
W zatokach przynosowych zwykle stwierdza się obrzęk wyściełającej je błony śluzowej. Przedłużający się obrzęk błony śluzowej prowadzi do upośledzenia drożności ujść zatok przynosowych i trąbek słuchowych, czego następstwem mogą być bóle głowy, wysięk za błoną bębenkową i związany z tym niedosłuch. Dzieci z objawami alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa zwykle oddychają przez otwarte usta, często pocierają nos w charakterystyczny sposób tzw. salut alergiczny.
Alergiczne zapalenie spojówek manifestuje się świądem i uczuciem pieczenia spojówek, łzawieniem oczu, obrzękiem powiek, zwiększoną pigmentacją wokół oczodołów (tzw. podkrążone oczy), przekrwieniem spojówek.
U około 40% chorych z pyłkowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa w okresie nasilenia pylenia występują objawy astmy pyłkowej często przebiegającej w postaci napadowego, suchego kaszlu. Objawy ze strony oczu i nosa, z towarzyszącym kaszlem, niejednokrotnie mogą sugerować tło infekcyjne obserwowanych zmian. Nieprawidłowe leczenie antybiotykiem nie przynosi spodziewanej poprawy, a nadkażenie przewlekających się zmian skłania do zastosowania kolejnego antybiotyku. Bywa, że dopiero po dwóch, trzech latach, sezonowego występowania objawów, ustalone zostaje właściwe rozpoznanie, co umożliwia prawidłowe leczenie.
Zmiany skórne w pyłkowicy mogą przebiegać jako pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub zaostrzenie przebiegu atopowego zapalenia skóry. Zazwyczaj towarzyszą jej także objawy ze strony układu nerwowego takie jak znużenie, trudności w koncentracji, stany depresyjne. Niekiedy obserwowane są objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci bólów brzucha, biegunki, zaparć. U około 3% pacjentów z pyłkowicą występuje zespół alergii jamy ustnej (14). Zespół ten charakteryzuje się obrzękiem, świądem i pieczeniem błony śluzowej jamy ustnej i gardła po spożyciu świeżych jarzyn i owoców. Często, zwłaszcza u dzieci, obserwowane są także:
– wysypka i napadowy rumień wokół ust (1, 9), pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy,
– objawy ze strony przewodu pokarmowego pod postacią nudności, wymiotów, biegunek, bólów brzucha (3, 5),
– duszność i surowiczy wyciek z nosa.
Najczęściej zespół alergii jamy ustnej występuje u uczulonych na pyłki brzozy. Alergia krzyżowa między alergenami pyłków roślin, warzywami i owocami związana jest między innymi z występowaniem wspólnych epitopów alergenów pokarmowych i inhalacyjnych (6, 8), jak również obecnością profiliny, białka stanowiącego wspólny alergen wielu roślin.
U około 80% pacjentów uczulonych na pyłki traw i bylicy występują objawy po spożyciu miodu. Związane jest to z obecnością znacznej ilości ziaren pyłków w miodzie.
Niekiedy objawy pyłkowicy mogą być mylone z uczuleniem na lateks. Czynnikami uczulającymi w tym przypadku są cząsteczki opon samochodowych odrywających się w czasie jazdy na ulicach miast. Objawy występują głównie ze strony dróg oddechowych i spojówek. Nasilają się na wiosnę i w lecie, w upalne i wietrzne dni (19) i mogą sugerować objawy uczulenia na pyłki roślin, tzw. pyłkowica oponowa.
ROZPOZNANIE
Diagnostyka pyłkowicy opiera się głównie na wywiadzie, obrazie klinicznym i badaniach dodatkowych.
Charakterystyczna sezonowość objawów w postaci zmian zapalnych ze strony nosa, spojówek, suchego napadowego kaszlu lub duszności powinna skłaniać do badań w kierunku pyłkowicy. Dodatni alergiczny wywiad rodzinny, szczególnie jeżeli dotyczy uczulenia na pyłki roślin u rodzeństwa, rodziców lub dziadków dziecka, dodatkowo umożliwia właściwe rozpoznanie.
Do badań pomocniczych należą:
– oznaczenie stężenia IgE i przeciwciał IgE swoistych dla pyłków roślin,
– testy skórne punktowe z wyciągami pyłku roślin,
– ocena eozynofili we krwi obwodowej w okresie pylenia,
– oznaczenie eozynofilów w wydzielinie z nosa.
Należy pamiętać o tym, że jedna trzecia chorych na astmę oskrzelową i dwie trzecie chorych z alergicznym nieżytem nosa mogą mieć stężenie całkowitego IgE w normie, stąd oznaczenie stężenia całkowitego IgE w surowicy ma bardzo ograniczone znaczenie dla rozpoznania pyłkowicy.
Oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał IgE w surowicy można wykonać różnymi metodami np. CAP, FAST, RAST, które dają porównywalne wyniki.
Ocena swoistych przeciwciał IgE jest szczególnie wskazana u dzieci ze zmianami zapalnymi skóry, leczonych lekami przeciwhistaminowymi, oraz z nasilonym dermografizmem. Podkreślić jednak należy, że obecność swoistych przeciwciał w surowicy ma znaczenie diagnostyczne dopiero wówczas, gdy jest potwierdzeniem obserwowanych objawów klinicznych uczulenia na pyłki.
Dobrze wykonane i prawidłowo oceniane testy skórne punktowe są podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu pyłkowicy. Należy jednak pamiętać, że fałszywie dodatnie testy skórne stanowią aż 50% wyników dodatnich. Wyjaśnia się to istnieniem tzw. alergii latentnej, w której testy wyprzedzają na kilka lat występowanie objawów klinicznych i stanowią pierwszy sygnał narastającego uczulenia. Na wynik testów skórnych może mieć wpływ wiele czynników między innymi czas wykonywania badania, przyjmowane leki, stan skóry (17).
Eozynofile są jednymi z głównych komórek alergicznego procesu zapalnego.
Uwalniane z nich mediatory są odpowiedzialne za obrzęk i destrukcję błony śluzowej, kurcz mięśni gładkich, aktywację kolejnych komórek biorących udział w procesie zapalnym. Eozynofilia we krwi obwodowej ma mniejsze znaczenie niż w tkankach. W czasie sezonu w wymazach z nosa stwierdza się znacznie podwyższoną liczbę granulocytów kwasochłonnych dochodzącą do 90%.
Objawy pyłkowicy powinny być oceniane w odniesieniu do stężenia pyłku roślin. Informacje o stężeniu pyłków roślin i zarodników grzybów pleśniowych dostępne są w internecie, radiu, telewizji, prasie. Uruchomiona została również linia telefoniczna z danymi o stężeniu pyłków. Należy pamiętać, że przy bardzo małych (6-10 ziaren pyłku w 1 m3 powietrza) i małych stężeniach (11-20 ziaren pyłków 1 m3) zwykle nie obserwuje się reakcji alergicznych. Średnie stężenie pyłku (21-50 ziaren w 1 m3) powoduje niewielkie objawy u osób silnie uczulonych. Duże stężenie (51-100 ziaren w 1 m3) daje objawy chorobowe u wszystkich osób uczulonych na dany alergen. Bardzo duże stężenie (powyżej 100 ziaren pyłku w 1 m3) manifestuje się silnymi objawami pyłkowicy u wszystkich uczulonych na dany pyłek.
LECZENIE
Leczenie pyłkowicy zazwyczaj można podzielić na objawowe i przyczynowe.
Leczenie przyczynowe polega przede wszystkim na zmniejszeniu ekspozycji chorego na pyłki. Jest to możliwe przez unikanie:
– aktywności na otwartym powietrzu w pobliżu pylących roślin,
– podróży otwartymi pojazdami, szczególnie wczesnym rankiem,
– kontaktu z przyziemną, poranną mgłą zawierającą duże ilości pyłków opadłych w ciągu nocy oraz pyłków z otwierających się pylników i alergenów uwalnianych z pękniętych pyłków,
– pobytu w kotlinach, gdzie niewielkie ruchy powietrza uniemożliwiają zmniejszenie stężenia pyłków,
– kontaktu z sianem, które uczula również poza sezonem.
W nocy znacznie więcej pyłków znajduje się na wysokości 5-6 piętra lub wyżej, niż na poziomie pięter niższych, stąd wskazane jest zamykanie okien w godzinach nocnych w wyższych budynkach. Małe stężenie pyłków występuje na krytych basenach, pomieszczeniach klimatyzowanych, w pobliżu dużych zbiorników wodnych. Dla dzieci uczulonych na pyłki roślin wskazane są więc obozy żeglarskie i pobyty nad morzem.
Do leczenia przyczynowego należy również immunoterapia swoista. Wskazaniem do immunoterapii swoistej jest brak skuteczności leczenia farmakologicznego i objawy występujące przez co najmniej 2 sezony. Do podjęcia decyzji o immunoterapii swoistej nie wystarczą same objawy pyłkowicy, muszą być one poparte dodatnimi punktowymi testami skórnymi lub/i obecnością swoistych przeciwciał IgE, jak również korelacją występowania objawów klinicznych ze stężeniem pyłków danej rośliny w atmosferze. W przypadku wątpliwości decyzja o rozpoczęciu immunoterapii swoistej powinna być poprzedzona testami ekspozycyjnymi donosowymi lub dospojówkowymi. Immunoterapia swoista zwykle prowadzona jest w okresie poprzedzającym okres pylenia. Oprócz klasycznej immunoterapii swoistej, w której preparaty podawane są podskórnie, w ciągu ostatnich lat znaczną popularność zdobywa immunoterapia swoista podjęzykowa. Jest ona nadal obszarem dość burzliwych dyskusji. Kwestionowana przez niektórych (16), posiada liczne dowody przemawiające za jej skutecznością i bezpieczeństwem stosowania (2, 7, 18). Szczepionki podjęzykowe podawane są początkowo codziennie na czczo w zwiększającej się ilości i stężeniu, do osiągnięcia dawki maksymalnej, która jest powtarzana systematycznie, zwykle dwa razy w tygodniu. Immunoterapię stosuje się do czasu złagodzenia przebiegu choroby, przeciętnie przez 3 do 5 lat. Leczenie należy przerwać:
– w przypadku choroby zakaźnej na okres 4 do 6 tygodni,
– zakażenia układu oddechowego – na okres leczenia,
– przy odczulaniu całorocznym, w okresie szczepień ochronnych, w zależności od rodzaju szczepionki na 2 do 4 tygodni,
– nie należy wykonywać szczepień ochronnych w okresie swoistej immunoterapii prowadzonej tylko przed okresem pylenia.
Do immunoterapii swoistej powinien kwalifikować pacjentów jedynie doświadczony alergolog. Podskórna, swoista immunoterapia powinna odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych, z zachowaniem wszelkich środków ostrożności.
W leczeniu farmakologicznym pyłkowicy należy uwzględnić:
1. Leki powodujące miejscowe obkurczenie naczyń błony śluzowej nosa i spojówek.
2. Leki przeciwhistaminowe – podawane przewlekle doustnie, donosowo i dospojówkowo.
3. Leki przeciwzapalne – podawanie przewlekle, donosowo, dospojówkowo i wziewnie jak: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu i kortykosteroidy.
Leczenie farmakologiczne pyłkowicy zależy od rodzaju występujących objawów, ich nasilenia i czasu, w którym pacjent zgłasza się do lekarza (przed lub w trakcie okresu pylenia). Leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa przeznaczone są jedynie do doraźnego stosowania w celu zmniejszenia objawów, szczególnie uczucia upośledzenia drożności nosa. Należą do nich leki z grupy sympatykomimetyków podawane ogólnie: efedryna, fenylefryna, pseudoefedryna jak i miejscowo: nafazolina, ksylometazolina i oksymetazolina. Działania niepożądane sympatykomimetyków w postaci podrażnienia, wysuszenia i krwawienia śluzówki nosa a także zwiększonego obrzęku śluzówki po zaprzestaniu ich stosowania powodują, że leki te zlecane są krótkotrwale, nie dłużej niż 5 dni, zwykle doraźnie.
Stosowane doustnie leki przeciwhistaminowe drugiej generacji jak: ceteryzyna, loratadyna, feksofenadyna, ebastyna, azalastyna, mizolastyna cechuje wysoka selektywność w stosunku do receptora H1, silne i długotrwałe działanie oraz wysoka skuteczność w zapobieganiu i leczeniu objawów związanych z działaniem histaminy takich jak: surowiczy wyciek z nosa, kichanie, świąd, łzawienie związane z zapaleniem spojówek. Również leki przeciwhistaminowe podawane miejscowo jak: azelastyna, levocabastyna, emedastyna, cechuje dość duża efektywność działania. W porównaniu do leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji (clemastina, prometazyna, chlorfeniramina) leki przeciwhistaminowe drugiej generacji wykazują większą skuteczność w hamowaniu objawów sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i spojówek, mają mniej działań niepożądanych, efekt sedatywny po ich zastosowaniu jest zwykle niewielki albo nie występuje.
Bezpieczne i dobrze tolerowane preparaty: kromoglikan dwusodowy i nedkromil sodu mogą być stosowane miejscowo na błonę śluzową nosa, dospojówkowo i wziewnie do drzewa oskrzelowego. Oba są lekami profilaktycznymi, działającymi na obecne w śluzówce komórki zapalne, głównie komórki tuczne, zmniejszając ich pobudzenie i tym samym uwalnianie mediatorów. Leki te należy przyjmować regularnie, a początek stosowania powinien wyprzedzać 3 do 4 tygodni okres spodziewanych objawów choroby. Przy dłużej trwających objawach i wówczas, gdy proces zapalny alergiczny jest w pełni rozwinięty nie wystarczy podawanie leków przeciwhistaminowych i zmniejszających przekrwienie błony śluzowej. Należy wówczas włączyć do terapii kortykosteroidy podawane miejscowo na błonę śluzową nosa, wziewnie do drzewa oskrzelowego, a po zasięgnięciu opinii okulisty, nawet na krótko dospojówkowo. Steroidy hamują napływ komórek zapalnych do miejsca reakcji alergicznej, prowadząc do wygaśnięcia miejscowej nadreaktywności. Kortykosteroidy skutecznie zmniejszają niedrożność przewodów nosowych, łagodzą świąd, kichanie, nadmierną sekrecję. Najlepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się wprowadzając steroidy do leczenia na początku okresu pylenia, muszą być jednak spełnione wskazania kliniczne do ich stosowania.
Farmakoterapię sezonowego zapalenia błony śluzowej nosa i spojówek przedstawiono w tabeli 1 i 2 (10).
Tabela 1. Farmakoterapia sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa u dzieci.
* Lek zarejestrowany jako podawany od 12 roku życia.
Tabela 2. Farmakoterapia sezonowego alergicznego zapalenia spojówek.
Piśmiennictwo
1. Alergia i nietolerancje pokarmowe. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Unimed 1997. 2. Andre C. et al.: Safety of sublingual – swallow immunotherapy in children and adults. Int. Arch. Allergy. Immunol 2000, 121:229-34. 3. Asero R. et al.: Oral allergy syndrom from pork Allergy 1997, 52(6):684-6. 4. Behrendt H. et al.: Secretion of proinflammatory eicosanoid – like substances precedes allergen release from pollen grains in the initation of allergic sanitization. Int. Arch. Allergy immunol 2001, 129(1-3):121-5. 5. Boznański A.: Alergie pokarmowe u dzieci. W: Choroby alergiczne i astma red. Małolepszy J. Volumed, Wrocław 1996, 703-28. 6. Buczyłko K.: Reakcje krzyżowe. Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum Medyczne. Czasopismo Zjazdowe. Unimed. Jaworzno 1997, 1:66-7. 7. Di Rienzo et al.: Post-marketing surveillance study on the safety of sublingual immunotherapy in pediatric patients. Allergy 1999, 54:1110-13. 8. Ebner C. et al.: Common epitopes of birch pollen and apples. Studies by Western and Northeren blot. J. Allergy Clin. Immunol 1991, 88:558-92. 9. Giannoccaro F. et al.: Oral allergy syndrom to grapes. Allergy 1998, 4:451-452. 10. Global Recommendation in Allergy. Allergic Rhinitis and allergic conjunctivitis. 2001 World allergy Organization IAACI. 11. Górski P.: Chemiczne zatrucie środowiska naturalnego – ważny czynnik promujący alergię. W: Postępy w alergologii (red.Płusa T.) Medpress. Warszawa 1994. 12. Hjelmroos M. et al.: Heterogeneity of pollen proteins with individual Betula pendula trees. Intern. Arch. Allergy Immunol 1995, 4:368-71. 13. Knox R.B.: Major grass pollen allergen Lol. P. I linds to diesel exhaust partides: implications for asthma and air pollution. Clin. Exp. Allergy 1997, 27:246-51. 14. Pastorello E.A. et al.: In Atlas of mechanism in adverse reactions to food. Allergy 1995, 50, 41(supl.) 15. Rapiejko P.: Pyłek roślin. W: Choroby alergiczne.(red. Zawisza E, Samoliński B.) PZWL 1998, 328-58. 16. Nelson H.S. et al.: A double-blind placebo controlled evacuation of sublingual immunotherapy with standardized cat extract. J. Allergy Clin. Immunol. 1993, 92:229-36. 17. Sin B.A. et al.: Is it important to perform pollen skin prick tests in the season? Ann. Allergy Asthma Immunol 2001, 86(4):382-6. 18. Valle C. et al.: Effects of sublingual immunotherapy in patients sensitised to Ambrosia. An open controlled study. Allergol. Immunopathol 2000, 28:311-7. 19. Zawisza E. i wsp.: Zespół szczelnego budynku. Terapia 1999, 4:28-30.
Nowa Pediatria 3/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria