Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2001, s. 36-38
Agnieszka Szypowska, Elżbieta Oknińska-Hoffmann
Częstość wad układu moczowego u niemowląt z zakażeniami układu moczowego
Frequency of urinary tract anomalies in infants with urinary tract infections
z Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Lech Korniszewski
Streszczenie
Urinary tract infections are common bacterial infection amoung young febrile children. Urinary tract infection especially in the presence of vesico-ureteral reflux may lead to scarring of the kidney and progresive renal disease. The risk of irreversible renal scarring leading to hypertension and renal failure enhances importance of early diagnosis and effective treatment.
WSTĘP
Zakażenie układu moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u dzieci. U małych dzieci częściej dochodzi do zakażenia górnego odcinka dróg moczowych. Bakterie docierają do nerek zazwyczaj drogą wstępującą, chociaż u noworodków może być również zakażenie krwiopochodne. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek przebiega zazwyczaj z gorączką, której towarzyszą objawy ogólne. U niemowląt możemy obserwować m.in. niepokój, brak łaknienia, wymioty, wzdęcie brzucha, rozdrażnienie lub senność, przeczulicę. Zakażenie przebiega zwykle z wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego (leukocytoza z granulocytarnym rozmazem, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych i podwyższone stężenie białka ostrej fazy) (2, 8, 14, 15, 18). U noworodków i niemowląt może dochodzić do rozwoju posocznicy Gram-ujemnej. Namnażanie się bakterii w miąższu nerki doprowadza do jej uszkodzenia z możliwością rozwoju blizn. Do rozpoznania zakażenia układu moczowego upoważnia znamienny bakteriomocz tzn. 105 kolonii bakteryjnych w 1 ml moczu pobranego ze środkowego strumienia lub 103 kolonii w moczu pobranym za pomocą cewnika. Najdokładniejszą metodą jest pobieranie moczu z nakłucia nadłonowego, obecność nawet 1 bakterii w tak pobranym materiale świadczy o zakażeniu. W objawowych zakażeniach konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (po uprzednim pobraniu moczu na posiew), które korygujemy po uzyskaniu wyniku posiewu moczu.
Szczególnie ważne jest szybkie podjęcie leczenia u dzieci młodszych, gdyż duża częstość występowania odpływów pęcherzowo-moczowodowych w tej grupie zwiększa ryzyko wystąpienia zmian bliznowatych w nerkach.
CEL DONIESIENIA
Celem doniesienia jest ocena częstości występowania wad układu moczowego w grupie niemowląt z zakażeniem układu moczowego, hospitalizowanych w latach 1998-2000 w Klinice Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie.
MATERIAŁ I METODA
Analizą objęto 60 niemowląt z zakażeniem układu moczowego, w wieku od 1 do 20 miesięcy, w tym 33 chłopców i 27 dziewczynek (jedna dziewczynka po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej z pęcherzem neurogennym). U wszystkich dzieci wykonano badanie ogólne i posiew moczu. U 52 dzieci w badaniu ogólnym (pobranym z woreczka) stwierdzono ropomocz (leukocyty pokrywające całe pole widzenia), dzieci te gorączkowały powyżej 38,5°C, w badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego (leukocytoza z granulocytarnym rozmazem, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych i podwyższone stężenie białka ostrej fazy). Zakażenie układu moczowego rozpoznano na podstawie stwierdzenia w posiewie moczu znamiennej bakteriurii> 105 bakterii w 1 ml moczu. U 8 dzieci, u których stwierdzono w badaniu ogólnym moczu pobranym z woreczka leukocyturię (leukocyty 20-40 w polu widzenia), z nieznacznie podwyższonymi lub nie podwyższonymi wskaźnikami zapalnymi w obrazie krwi obwodowej, rozpoznano zakażenie układu moczowego stwierdzając w posiewie moczu pobranym za pomocą cewnika znamienną bakteriurię> 103. U wszystkich dzieci wykonano USG układu moczowego i pobrano posiew krwi. Niemowlęta leczone były przez 10 dni dożylnym wlewem antybiotyku, zgodnym z antybiogramem. Następnie prowadzono profilaktykę podając doustnie Furagin w jednorazowej dawce na noc i po minimum 3 tygodniach wykonano cystografię mikcyjną. U 4 niemowląt z prawidłową cystografią mikcyjną z powodu zmian w obrazie nerek w badaniu USG wykonano urografię.
WYNIKI
W posiewach moczu w 54 hodowlach (90%) uzyskano wzrost E. coli [w 3 przypadkach ESBL(+)], w 5 Klebsiella oxytoca, 1 x Morganella morgani (tab. 1).
Tabela 1. Etiologia zakażeń układu moczowego w analizowanej grupie niemowląt.
GatunekLiczbaProcent
Escherichia coli5490
Klebsiella oxytoca58,3
Morganella morgani11,7
W badaniu USG poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych i/lub poszerzenia moczowodów uwidoczniono u 21 dzieci (35%).
U 26 dzieci (43%) w cystografii mikcyjnej uwidoczniono nieprawidłowy obraz układu moczowego. W 24 badaniach (40%) stwierdzono refluks pęcherzowo-moczowodowy, w 1 zwężenie cewki moczowej, w 1 ureterocele. U 3 dzieci uwidoczniono wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy III/IV i IV, u 10 II/III i III stopnia, u 11 I i II stopnia.
Urografię wykonano u 4 niemowląt. W 3 przypadkach uwidoczniono zwężenie moczowodu, u 2 dzieci przypęcherzowe, u 1 podmiedniczkowe wymagające leczenia chirurgicznego, w 1 badaniu potwierdzono, opisywaną badaniem USG, agenezję nerki.
U wszystkich dzieci posiewy krwi były jałowe.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Ogółem w grupie niemowląt z zakażeniem układu moczowego u 30 (50%) stwierdzono wady układu moczowego, w tym u 21 dzieci (40%) uwidoczniono odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Uzyskane wyniki są porównywalne z wynikami podawanymi przez innych autorów (3, 4, 5, 7, 11, 14, 15, 18). Wsteczny odpływ moczu spowodowany jest niewydolnością mechanizmu zastawkowego ujścia moczowodu do pęcherza. Powoduje on uszkodzenie nerek poprzez wtłaczanie moczu pod wysokim ciśnieniem do miedniczek (zależnym od ciśnienia w pęcherzu w czasie mikcji), jak również sprzyja nawracającym zakażeniom układu moczowego (12). Odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zwłaszcza jeżeli towarzyszą mu nawracające zakażenia układu moczowego, (tab. 2) może doprowadzić do uszkodzenia miąższu nerki, rozwoju zmian bliznowatych, nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek (1, 10, 13, 17). U części dzieci odpływy ustępują samoistnie, szczególnie gdy mamy do czynienia z refluksami niewielkiego stopnia. Natomiast wysokie donerkowe odpływy pęcherzowo-moczowodowe wymagają korekcji chirurgicznej. W analizowanym materiale u 3 dzieci z refluksem pęcherzowo-moczowodowym III/IV i IV konieczne było leczenie chirurgiczne. Pozostałe niemowlęta z odpływami I, II i III stopnia leczone były zachowawczo.
Tabela 2. Wady układu moczowego towarzyszące zakażeniom układu moczowego w analizowanej grupie niemowląt.
Wada układu moczowegoLiczbaProcent
odpływ pęcherzowo-moczowodowy2440
zwężenie cewki moczowej11,7
ureterocele11,7
agenezja nerki11,7
zwężenie przypęcherzowe moczowodu11,7
zwężenie podmiedniczkowe moczowodu23,3
ogółem3050
U 3 niemowląt stwierdzono zastój moczu w miedniczkach nerkowych spowodowany u 2 dzieci przypęcherzowym, u 1 podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu. Wady te upośledzające odpływ moczu wymagają wczesnej korekcji chirurgicznej, w przeciwnym razie prowadzą do niewydolności nerek (16, 18).
Uważa się, że zakażeniom układu moczowego wywołanym bakteriami innymi niż E. coli częściej towarzyszą wady układu moczowego (1, 8, 9, 17). W analizowanym materiale tylko u 6 niemowląt wyhodowano szczepy inne niż E. coli, u 4 z tych dzieci uwidoczniono obecność refluksów pęcherzowo-moczowodowych. W 54 przypadkach (90%) zakażenie układu moczowego było spowodowane przez E. coli. E. coli jest bakterią najczęściej powodującą zakażenie układu moczowego, gdyż uropatogenne szczepy wiążą się z komórkami uroepitelialnymi pęcherza moczowego bądź nerek, co jest bodźcem do wytwarzania przez nie egzotoksyn, wywołujących zapalenie (6, 9, 16, 18).
Jak widać z przeprowadzonej analizy, aż u 50% niemowląt z zakażeniem układu moczowego stwierdzono obecność wady układu moczowego. Ta grupa dzieci wymaga szczególnej opieki. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego i ewentualna wczesna korekcja chirurgiczna wady mają zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.
WNIOSKI
1. Każdemu dziecku gorączkującemu z niejasnej przyczyny należy zalecić wykonanie badania moczu.
2. Niemowlęta z zakażeniem układu moczowego wymagają jak najszybszego leczenia, a następnie diagnostyki w kierunku wady układu moczowego.
3. Niemowlęta z wadą układu moczowego należy objąć szczególną opieką. Zapobieganie zakażeniom układu moczowego i ewentualna wczesna korekcji chirurgiczna wady ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu niewydolności nerek.
Piśmiennictwo
1. Agarwal S.: Vesicoureteral reflux and urinary tract infections. Curr. Opin. Urol., 2000, 10(6):587-592. 2. Bachur R. Harper M.B.: Reliability of the urinalysis for predicrting urinary tract infections in young febrile children. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2001, 155(1):60-65. 3. Chandra M., Maddix H.: Urodynamic dysfunction in infants with vesicoureteral reflux. J. Pediatr. 2000, 136(6):754-759. 4. Garcia F.J., Nager A.L.: Neonatal jaundice as early diagnostic sign of urinary tract infection. Pediatrics 1999, 104(3):1-2. 5. Goldman M. et al.: Imaging after urinary tract infection in male neonates. Pediatrics 2000, 105(6):1232-1235. 6. Guyer D.M. et al.: Identification of Sat, an autotransporter toxin produced by uropathogenic Escherichia coli. Mol. Microbiol., 2000, 38(1):53-66. 7. Hoberman A. et al.: Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999, 104(1):79-86. 8. Honkinen O. et al.: Bacteremic urinary tract infection in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, 19(7):630-634. 9. Honkinen O. et al.: Cohort study of bcterial species causing urinary tract infection and urinary tract abnormalities in children. BMJ 1999, 318(7186):770-771. 10. Litaka K. et al.: Management of vesicoureteral reflux in children. Clin. Exp. Nephrol. 2000, 4(3):220-224. 11. Marciński A.: Diagnostyka obrazowa w zakażeniach układu moczowego u dzieci. Ped. Pol. 1994, 11:887-895. 12. Nuutinen M., Uhari M.: Recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of 1 year. Pediatr. Nephrol. 2001, 16(1):69-72. 13. Oostenbrink R. et al.: Prediction of vesicoureteric reflux in childhood urinary tract infection: A multivariate approach. Acta Paediatr., 2000, 89(7):807-810. 14. Sancewicz-Pach K., Stec Z.: Zakażenie układu moczowego u dzieci. Klin. Ped. 2001, 9(1):4-9. 15. Sancewicz-Pach K.: Zakażenie układu moczowego u dzieci. Med. po Dypl. wyd. specj. 1995, 25-30. 16. Sieniawska M.: Najczęstsze choroby układu moczowego u dzieci. Warszawa PZWL, 1996. 17. Twaij M.: Urinary tract infection in children: A review of its pathogenesis and risc factors. J. R. Soc. Promot. Health 2000, 120(4):220-223. 18. Wyszyńska T.: Zakażenie układu moczowego. Klin. Ped. 1994, 2(1):17-25.
Nowa Pediatria 3/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria