Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci

Pozaszpitalne zapalenie płuc zwane także domowym (community acquired) w odróżnieniu od szpitalnego (nosocomial) to zapalenie występujące u osoby, która zachorowała w domu i nie ma ono żadnego (bezpośredniego, ani pośredniego) związku ze środowiskiem infekcyjnym szpitalnym. Na podstawie tej definicji można przewidywać, że czynniki infekcyjne odpowiedzialne za ten typ zapalenia płuc wykazują pierwotnie im właściwą wrażliwość na powszechnie stosowane antybiotyki zalecane i rekomendowane przez międzynarodowe i polskie specjalistyczne grupy medyczne jako tak zwane leczenie empiryczne początkowe oraz alternatywne (3). Poza już wymienionym istnieje wiele innych podziałów zapaleń płuc, a głównym ich celem jest ułatwienie szybkiego ustalenia z dużym prawdopodobieństwem rozpoznania i właściwego leczenia, w tym kwalifikacji do terapii ambulatoryjnej w domu, albo w szpitalu.

Kryteria uwzględniane w tych podziałach to: wiek dziecka, etiologia, droga i szybkość szerzenia się zakażenia, przebieg kliniczny, charakter zmian rentgenowskich i anatomopatologicznych, obecność powikłań, towarzysząca niewydolność oddychania i krążenia stwierdzana badaniem gazometrycznym lub wyrażona dusznością i sinicą, współistnienie wrodzonych wad, alergii, zaburzeń odporności, chorób genetycznie uwarunkowanych.

Zapalenie płuc może występować epidemicznie, przebiegać typowo lub atypowo, ostro, lekko lub ciężko, jako jednoogniskowe, wieloogniskowe, z przewagą zmian miąższowych lub śródmiąższowych, być powikłane odmą, niedodmą, zapaleniem opłucnej suchym, z wysiękiem surowiczym, albo ropnym, ropniem płuc, powiększeniem węzłów chłonnych wnęk, niewydolnością oddechową i krążeniową, toksemią. Mogą mu towarzyszyć objawy neurologiczne jak stupor lub drgawki, a z układu pokarmowego niedrożność porażenna jelit, ból brzucha, imitacja zapalenia wyrostka robaczkowego. U najmłodszych dzieci z zapaleniem płuc wywołanym bakteriami G(-), paciorkowcem z grupy B (agalctiae) lub gronkowcem złocistym u około 25% chorych zdarza się wstrząs septyczny, który zawsze jest zagrożeniem dla życia. Dla lekarza pierwszego kontaktu w każdym przypadku zapalenia płuc istotne jest pytanie: czy chory może być leczony w domu ambulatoryjnie i czym, czy musi być skierowany do szpitala i w jakim trybie? W odpowiedzi w dużym stopniu pomaga wiek dziecka i przewidywana empirycznie etiologia.

Kierując się wiekiem hospitalizuje się obligatoryjnie każdego noworodka i niemowlęta w pierwszych 3 miesiącach życia. Starsze niemowlęta zwłaszcza po 6 miesiącu, jeśli mają dobre warunki rodzinne, blisko do szpitala i lekki lub średnio-ciężki przebieg zapalenia płuc mogą być leczone w domu, albo diagnostyka i kuracja rozpoczęte w szpitalu i sekwencyjnie dokończone poza nim.

Niezależnie od wieku, ze względu na niemal zawsze występujące ciężkie powikłania zagrażające życiu, hospitalizuje się dzieci z gronkowcowym zapaleniem płuc oraz z pneumokokowym gdyż w jego przebiegu u około 30% pacjentów dochodzi do posocznicy, coraz częściej zdarzającymi się również w Polsce, szczepami penicylinoopornymi. Umieszcza się w szpitalu wszystkie dzieci z narastającą niewydolnością oddechową, gorączkujące wysoko lub hektycznie ponad 3 dni mimo leczenia, a także z nawrotem choroby i jej nietypowym, innym niż przewidywany przebiegiem. Hospitalizacji podlegają wszystkie rodzaje zachłystowego zapalenia płuc, z powodu przewidywanych możliwych powikłań. W każdej grupie wiekowej najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapaleń płuc (do 80%) są wirusy. W zależności od pory roku i okresów epidemicznych są to wirusy RS, paragrypy, grypy, adenowirusy i rinowirusy, rzadziej inne. W co piątym przypadku (w 20%) ich przebieg jest wikłany zakażeniem bakteryjnym (2).

Od wielu już lat w ośrodkach akademickich i instytutach naukowych jest dyskutowany problem stosowania antybiotyków u dzieci w przebiegu wirusowego zapalenia płuc, ich potrzeby, zbędności, a nawet szkodliwości. Pytano czy i jakie mają one znaczenie w zdrowieniu, czy chronią przed powikłaniem bakteryjnym, czy przeciwnie sprzyjają kolonizacji szczepami opornymi działając na szkodę dziecka bezpośrednio i/albo w przyszłości. O ile mi wiadomo na podstawie śledzenia bieżącego piśmiennictwa, mimo prowadzenia aktualnie wieloośrodkowych badań potwierdzających znaczną przewagę wirusowych zapaleń płuc nad bakteryjnymi, nikt do tej pory nie przedstawił udokumentowanego rekomendującego postępowania diagnostyczno-leczniczego, które jasno precyzowałoby u dzieci odrzucenie antybiotyków przy rozpoznaniu wirusowego zapalenia płuc i wskazywało szeroko dostępne inne właściwe metody leczenia (poza objawowymi).

Oddzielnym problemem są wirusowe i bakteryjne zakażenia płodów i noworodków, u których zapalenie płuc może rozwinąć się wewnątrzłonowo lub w pierwszych dniach po urodzeniu w wyniku „przepuszczenia” czynnika chorobotwórczego przez łożysko, zachłyśnięcia smółką, zakażonymi wodami płodowymi i/lub wydzieliną z dróg rodnych. Są to drobnoustroje ujęte w mnemotechniczny skrót TORCH-Sy oraz inne takie jak Listeria monocytogenes, mikoplazmy, paciorkowce (S. agalactiae), pałeczki G(-), chlamydie, grzyby, pierwotniaki. Zapalenie płuc u noworodka tak wrodzone jak i nabyte (pierwotnie) może imitować posocznicę lub być jednym z ognisk uogólnionego zakażenia. Przebiega wtedy z hiper lub hipotermią, tachykardią powyżej 160 min., tachypnoe lub bezdechami, sinicą, wzdęciem brzucha, porażeniem czynności jelit. Nabyte okołoporodowe zapalenie płuc rozwija się najczęściej w pierwszych 3-7 dniach życia, chociaż w przypadku Chlamydia trachomatis pełne kliniczne objawy choroby często poprzedzone zapaleniem spojówek mogą wystąpić po 4-5, a czasem dopiero po 8 tygodniach. Narasta kaszel przypominający koklusz i utrudniający ssanie, eozynofilia, hiperkapnia, wysłuchuje się rzężenie drobnobańkowe, a w obrazie rentgenowskim widoczne są drobne, śródmiąższowe, rozsiane zmiany zapalne. Wczesne, mało znane i nadal rzadko opisywane chlamydiowe zapalenie płuc rozpoczyna się w drugim tygodniu życia, przebiega bez objawów osłuchowych, trwa 2-3 tygodnie, wykrywane jest badaniem rentgenowskim, a udowodnić go można tylko specjalistycznymi badaniami obejmującymi także matkę (8, 9).

Inne atypowe drobnoustroje wywołujące u noworodków wrodzone i nabyte zapalenie płuc to mikoplazmy (7). Dodatni odczyn OWD z antygenem M.p. w krwi pępowinowej może świadczyć o przejściu przeciwciał klasy IgG od matki do płodu i nie jest dowodem na chorobę u niego. Zakażone M.p. noworodki wykazują minimalną reakcję immunologiczną i mimo trwania przez 2-3 tygodnie zapalenia płuc, nie wytwarzają odporności serologicznej. Mycoplasma hominis i Ureoplasma urealyticum także mogą wywoływać wrodzone lub nabyte zapalenie płuc u noworodków, a u wcześniaków poniżej 1000 g dodatkowo czyni się je odpowiedzialnymi za powstawanie nadciśnienia płucnego. Etiologię mikoplazmową u noworodków można udowodnić tylko przez izolację drobnoustroju z materiału biologicznego i hodowlę na wzbogaconych pożywkach oraz techniką PCR (łańcuchowej syntezy fragmentów DNA). Różnicowanie etiologiczne zapaleń płuc u noworodków jest trudne i nie zawsze możliwe. Leczenie najczęściej empiryczne polega na dożylnym stosowaniu antybiotyków lub leków przeciwwirusowych takich jak gancyklowir, zowiraks, czasem ribawiryna. Ross, który opracował schemat leczenia zapaleń płuc u noworodków zaleca, gdy choroba zaczyna się w pierwszych 4 dniach życia ampicylinę, aminoglikozyd, cefalosporynę III generacji, gdy później to cefalosporyny III generacji, wankomycynę, klindamycynę, lub makrolidy. Mimo antybiotykoterapii nadal z powodu zapalenia płuc umiera 1% noworodków i 4% wcześniaków.

Przyczyną 20% zapaleń płuc, a w co 4-5 lat powtarzających się okresach epidemicznych 40%, jest Mycoplasma pneumoniae. Przekazywanie tego zakażenia w zbiorowiskach dziecięcych dotyczy nawet 50-60%, a w rodzinie 70% członków (4). To zapalenie płuc, podobnie jak spowodowane przez Chlamydia (Ch. psittaci, TWAR, trachomatis) i rzadziej występujące Legionellae należy do tak zwanych atypowych. Początek choroby przypomina grypę, a istniejące od początku nacieki zapalne w płucach przy badaniu fizycznym są „nieme” i wykazać je można badaniem rentgenowskim klatki piersiowej. Dopiero po 5-7 dniach trwania tego zapalenia płuc stwierdza się odchylenia od normy opukiwaniem i wysłuchuje rzężenia drobnobańkowe. U starszych dzieci, poza okresem niemowlęcym, potwierdzeniem etiologii mikoplazmowej jest dodatni odczyn OWD (odczyn wiązania dopełniacza) z antygenem M.p. wykonany co najmniej 2 razy w odstępie 2 tygodni. Lekiem z wyboru we wszystkich przypadkach atypowych zapaleń płuc (mikoplazmowych, chlamydiowych, legionellowych) są makrolidy, pamiętając, że z Ch. pneumoniae (TWAR) u 66% chorych współistnieją inne bakterie, głównie paciorkowce. Zapalenia płuc u dzieci wywołane przez Legionella pneumophila są w Polsce rzadkością, dotyczą zakażeń poprzez wodę „stojącą” (mało używane prysznice, krany, baseny z niezmienianą wodą). Diagnozuje się je oznaczając swoiste przeciwciała w moczu i hodowlę zarazka z wydzieliny z oskrzeli (PZH, W-wa). Pozaszpitalne zapalenia płuc u dzieci starszych wywołane przez paciorkowce z grupy A, H. influenzae, gronkowce – nie są częste. Gronkowce stanowią 1-3%, pneumokokowe 1-2% na rok, a beztlenowce zwykle towarzyszą zachłystowym zapaleniom płuc. Leczenie powinno być zgodne z podejrzewaną etiologią, natomiast przy niejednoznacznym przebiegu istnieje potrzeba włączenia cefalosporyn w połączeniu z makrolidami, a dopiero przy braku efektu sięga się po inną grupę leków lub kieruje chorego do szpitala. Przy prawidłowo prowadzonej diagnostyce mikrobiologicznej w zapaleniach płuc rozpoznanie etiologiczne uzyskuje się tylko w około 30-40%. Dlatego doświadczenie lekarza, jego stale uzupełniana wiedza, wiek dziecka i aktualizowane dane epidemiologiczne pozostają ważnymi czynnikami w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym tak ambulatoryjnym jak i szpitalnym.

Innym problemem niż tutaj przedstawiony, są szpitalne (nosocomial) zapalenia płuc wywołane przez mikroorganizmy przepasażowane w oddziałach zamkniętych, szczególnie takich jak np. oddziały intensywnej terapii.