Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 4/2001 » Leczenie zewnątrzszpitalnych zapaleń płuc u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Joanna Lange, Danuta Chmielewska-Szewczyk

Leczenie zewnątrzszpitalnych zapaleń płuc u dzieci

Treatment of community aquired pneumonia in children

z Kliniki Pneumonologii, Chorób Alergicznych i Hematologii Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Marek Kulus

Streszczenie
Acute respiratory infections, mostly pneumonia, are a common cause of morbidity among children. Despite advances in medicine and microbiological methods in most respiratory infections etiology is unknown. In this paper empirical treatment of community aquired pneumonia was described.

Słowa kluczowe: community aquired pneumonia, empirical treatment.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby autoimmunologiczne u dzieci

Funkcjonowanie systemu rodziny z dzieckiem przewlekle chorym dermatologicznie

Dzieci z zespołem Williamsa

Zapalenie płuc jest chorobą znaną od czasów Hippokratesa, czyli od IV wieku przed naszą erą.

Istnieje wiele definicji określających proces zapalny toczący się w płucach. Zgodnie z jedną z nich zapalenie płuc jest chorobą miąższu płucnego i/lub tkanki śródmiąższowej przebiegającą z charakterystycznymi objawami klinicznymi i radiologicznymi. Pomimo znaczącego postępu, jaki dokonał się w ubiegłym stuleciu w rozpoznawaniu i leczeniu, choroba ta nadal pozostaje główną przyczyną zgonów wśród dzieci na świecie.

Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia w 1990 roku ostre choroby układu oddechowego były przyczyną 4,3 miliona zgonów wśród całkowitej liczby 12,9 miliona zgonów w grupie dzieci poniżej 5 roku życia (1, 2). Najwyższy wskaźnik zachorowalności dotyczy dzieci poniżej 5 roku życia i wynosi 40/1000 osób/rok. W wieku dojrzałym osiąga wartość 5-10/1000 osób/rok (3). Zapadalność wzrasta ponownie z wiekiem i u osób powyżej 65 roku życia wynosi 25-40/1000 w skali roku. W krajach rozwiniętych zapalenie płuc nadal pozostaje problemem u wcześniaków, noworodków i niemowląt, dzieci sztucznie wentylowanych, dzieci z defektami immunologicznymi lub poddawanych immunosupresji. W krajach rozwijających się choroby dolnych dróg oddechowych są nadal przyczyną 28% zgonów dzieci (4).

Przebieg zapalenia płuc u dzieci, podobnie jak u dorosłych, zależy od: czynnika wywołującego, sprawności układu odpornościowego oraz współistnienia innych chorób.

Zapalenia płuc występują częściej u dzieci z (5):

– zaburzeniami odporności, zarówno wrodzonymi, jak i nabytymi;

– wadami wrodzonymi układu krążenia i/lub układu oddechowego;

– zaburzeniami prawidłowej funkcji układu śluzowo-rzęskowego – mukowiscydoza, zespoły nieruchomych rzęsek;

– zaburzeniami oddychania powstałymi w następstwie urazu, wadami w budowie klatki piersiowej, czy też jako skutek chorób płytki nerwowo-mięśniowej;

– zaburzeniami świadomości.

Złe warunki socjalne (liczne rodzeństwo, palenie tytoniu zarówno czynne, jak i bierne), kolektywizacja (uczęszczanie do żłobka lub przedszkola) oraz hospitalizacja sprzyjają powstawaniu i rozwojowi zakażeń w obrębie układu oddechowego.

Postępowanie terapeutyczne ma na celu szybką poprawę stanu pacjenta oraz ustąpienie objawów zarówno klinicznych, jak i radiologicznych. Dokładna znajomość etiologii w tym zależności jej od wieku dziecka oraz znajomość farmakodynamiki, farmakokinetyki, dostępności biologicznej oraz aktywności przeciwbakteryjnej stosowanego leku pozwala na skrócenie czasu powrotu dziecka do całkowitego zdrowia.

Czynniki etiologiczne

W rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc najczęściej udział biorą: wirusy, dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae oraz atypowy patogen Mycoplasma pneumoniae, szczególnie w grupie dzieci powyżej 5 roku życia (6).

W okresie noworodkowym należy brać pod uwagę zakażenia związane z:

– zakażeniem wewnątrzłonowym – wirus cytomegalii, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondi;

– przechodzeniem płodu przez kanał rodny – Chlamydia trachomatis;

– okresem okołoporodowym – bakterie Gram(-) (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), bakterie Gram(+) (Streptococcus agalactiae z grupy B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis).

W wieku niemowlęcym i u dzieci między 1 a 2 rokiem życia głównym patogenem jest Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oraz Staphylococcus aureus. Zakażenia wirusowe, a szczególnie wywoływane przez wirusa RS, mogą być przyczyną zapalenia oskrzelików.

Pomiędzy drugim i piątym rokiem życia dominują zapalenia płuc, w których udział biorą: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (z grupy A), Haemophilus influenzae. Spośród patogenów atypowych na szczególną uwagę zasługuje Mycoplasma pneumoniae.

U dzieci powyżej piątego roku życia dominują zapalenia atypowe (Mycoplasma pneumoniae), a z innych bakterii wymienić należy: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (z grupy A).

Najtrudniejszą decyzją, którą musi podjąć lekarz pierwszego kontaktu jest stwierdzenie, czy dziecko może być leczone ambulatoryjnie, czy należy je skierować do szpitala.

Przy podejmowaniu decyzji należy kierować się:

– stanem klinicznym dziecka;

– objawami towarzyszącymi;

– wiekiem dziecka;

– warunkami socjalnymi (w tym sytuacją materialną rodziny).

Bezwzględnej hospitalizacji wymagają:

– noworodki;

– niemowlęta w pierwszym kwartale życia ze względu na konieczność leczenia parenteralnego;

– dzieci starsze, u których stwierdza się – ciężki stan ogólny, objawy niewydolności oddechowo-krążeniowej, objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemożliwiające zastosowanie terapii doustnej, objawy neurologiczne – zaburzenia świadomości, drgawki.

Dobry stan pacjenta, współpraca opiekunów z lekarzem prowadzącym, przekonanie lekarza o prawidłowym wypełnianiu zaleceń (antybiotykoterapia wraz z leczeniem wspomagającym) pozwalają na rozpoczęcie leczenia w warunkach domowych.

Lekarz pierwszego kontaktu musi prawidłowo ustalić rozpoznanie i leczenie w oparciu niejednokrotnie jedynie o badanie podmiotowe i dokładne badanie przedmiotowe pacjenta. Brak dostępności do badań radiologicznych i szczególnie badań bakteriologicznych jest przyczyną leczenia w 50-80% w oparciu o przesłanki emipryczne. Tylko rzetelna wiedza o najbardziej prawdopodobnym czynniku etiologicznym w zależności od wieku dziecka, który odpowiada za rozwój zmian zapalnych w płucach leży u podstaw powodzenia terapii. Jednocześnie prawidłowo prowadzona antybiotykoterapia, tzn. w odpowiedniej dawce, odpowiednio długo i z zachowaniem prawidłowych odstępów czasowych zmniejszają możliwość rozwoju szczepów opornych.

Stosowanie antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych powinno uwzględniać:

– zakres działania pokrywający zarówno typowe, jak i atypowe patogeny występujące w danym regionie;

– występowanie leku w postaci parenteralnej i doustnej (co ma związek z możliwością prowadzenia tzw. terapii sekwencyjnej);

– dobrą tolerancję leku związaną jednocześnie z występowaniem minimalnej liczby objawów niepożądanych;

– lekooporność patogenów;

– właściwości farmakokinetyczne, umożliwiające podawanie leku co 12 lub 24 godziny (dobry compliance);

– koszt całkowity planowanej terapii małego pacjenta.

U dzieci z typowym przebiegiem zapalenia płuc w leczeniu ambulatoryjnym w początkowym okresie stosuje się najczęściej antybiotyki beta-laktamowe – amoksycylinę lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym albo cefalosporyny II generacji (7).

Podejrzenie etiologii atypowej (np. w oparciu o dokładnie zebrany wywiad środowiskowy) wymaga włączenia do leczenia antybiotyków makrolidowych (erytromycyny lub makrolidów II generacji w przypadku braku jej tolerancji). U dzieci powyżej 12 roku życia można zastosować tetracykliny. Antybiotykoterapia niepowikłanego zapalenia płuc powinna trwać 10-14 dni. Zakażenie patogenem atypowym wymaga terapii minimum 14-dniowej. Opóźnienie prawidłowego leczenia lub skrócenie czasu podawania makrolidów w przypadku zakażenia Mycoplasma pneumoniae ma wpływ na utrzymywanie się zaburzeń dyfuzji (TLCO) co przemawia za uszkodzeniem bariery pęcherzykowo-włośniczkowej (8). Sabato podkreśla konieczność długofalowego monitorowania czynności układu oddechowego u pacjentów po przebytym mykoplazmowym zapaleniu płuc. Zaobserwował on bowiem znamienne statystycznie zaburzenia czynnościowe w 3 lata po przebytym zakażeniu (9).

Schidllow i Callahan (10) zaproponowali postępowanie terapeutyczne w zapaleniu płuc u dzieci według kryterium klinicznego, co przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Postępowanie w zapaleniu płuc według kryterium klinicznego (wg Schidllow i Callahan) (10).

Pacjent	Zdjęcie klatki piersiowej	Morfologia krwi	Gazometria	Posiew	Antybiotykoterapia
Noworodek	+	+	+	+	ampicylina + aminoglikozyd
Niemowlę
Gorączka/ciężki stan ogólny	+	+	+	+	Cefotaksym + nafcylina
Bez gorączki/dobry stan ogólny	+	?	?	-	Erytromycyna doustnie
Dziecko w wieku poniemowlęcym
Gorączka/ciężki stan ogólny	+	+	?	+	Amoksycylina lub cefuroksym
Bez gorączki/dobry stan ogólny	?	?	-	-	Bez antybiotyku (dokładna obserwacja)
Dziecko w wieku szkolnym
Gorączka/ciężki stan ogólny	+	?	?	?	Penicylina lub cefuroksym
Bez gorączki/dobry stan ogólny	?	-	-	-	Erytromycyna doustnie

Dokładne postępowanie terapeutyczne w zależności od wieku dziecka ze szczególnym uwzględnieniem spodziewanego czynnika etiologicznego zaproponował Götz i Ponhold (11). Takie postępowanie terapeutyczne wydaje się najbardziej przydatne zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych i dlatego przedstawiono je w tabeli 2.

Tabela 2. Czynnik etiologiczny i proponowane leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u dzieci w zależności od wieku (wg Gotz i Ponhold) (11).

Wiek dziecka
	Poniżej 4 tygodni	4 tygodnie-2 lata	2-5 lat	5-18 lat
Czynnik etiologiczny
Pneumokoki	+	+	+	+
Enterobacteriacae	+	-	-	-
Streptokoki z grupy A	-	+	+	+
Streptokoki z grupy B	+	-	-	-
Haemophilus influenzae	+	+	+	-
Staphylococcus aureus	+	+	-	-
Mycoplasma	-	-	+	+
Klebsiella sp.	+	-	-	-
Chlamydia	+	(+)	-	-
Pseudomonas	(+)	-	-	-
Leczenie
doustne		Amoksycylina (makrolidy)	Amoksycylina, makrolidy (doustne cefalosporyny)	Makrolidy, amoksycylina (doustne cefalosporyny)
parenteralne	Cefotaksym + azlocylina + tobramycyna lub amoksycylina + oksacylina + tobramycyna (ceftazidim + vankomycyna) (Mezlocylina)	Cefuroksym lub cefmandol lub cefotaksym lub Amoksycylina + oksacylina	Amoksycylina	Amoksycylina, makrolidy

Wyjaśnienia wymaga stosowanie jednoczasowe antybiotyków beta-laktamowych i aminoglikozydów. Stwierdzono, że działają one synergistycznie w stosunku do wielu szczepów bakteryjnych. Stosowanie ich w ciężkich zakażeniach wewnątrzszpitalnych i u osób z niedoborami immunologicznymi zwiększa szansę przeżycia pacjenta.

Penicylinooporne szczepy Streptococcus pneumoniae po raz pierwszy zostały opisane w 1977 roku (12). Najwyższy odsetek szczepów opornych opisano w Afryce, Hiszpanii, we Francji, na Węgrzech i w Hongkongu. W Polsce pod koniec lat 90 odsetek wynosił 21%. Jednocześnie wzrost zużycia makrolidów przyczynił się do szybkiego rozwoju oporności na tę grupę antybiotyków. Najniższe wskaźniki oporności na erytromycynę (poniżej 5%) w Europie odnotowuje się w: Szwajcarii, Niemczech oraz Wielkiej Brytanii.

Znajomość oporności najczęstszych patogenów odpowiedzialnych za rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc jest bardzo istotna dla lekarza pierwszego kontaktu. Musi on bowiem podjąć decyzję: zastosować wysokie dawki amoksycyliny co wiąże się z brakiem zapewnienia spektrum przeciw patogenom atypowym, czy też zlecić antybiotyki makrolidowe podejmując ryzyko całkowitej oporności na nie niektórych szczepów Streptococcus pneumoniae. Wobec faktu, że Streptococcus pneumoniae jest nadal najczęstszym drobnoustrojem odpowiedzialnym za pozaszpitalne zapalenie płuc, nie tylko u dorosłych, ale również i u dzieci istnieje mniejsze ryzyko związane z zastosowaniem amoksycyliny w wysokich dawkach, niż włączenie do leczenia jako leku pierwszego rzutu antybiotyków makrolidowych (13).

O skuteczności prowadzonej terapii zapalenia płuc świadczy:

– spadek gorączki;

– poprawa stanu ogólnego dziecka;

– ustępowanie objawów obserwowanych ze strony układu oddechowego i układu krążenia;

– ustępowanie zmian zapalnych w zdjęciu klatki piersiowej.

Zdjęcia kontrolne klatki piersiowej u dzieci z rozpoznanym, ale przewlekającym się płatowym zapaleniem płuc powinny być wykonywane co 4-6 tygodni w celu udokumentowania wchłaniania się nacieku zapalnego oraz wyłączenia np. możliwości istnienia wady anatomicznej płuca (10). Zapalenia płuc o etiologii wirusowej są niejednokrotnie przyczyną długotrwałego (kilka miesięcy) utrzymywania się nacieczeń śródmiąższowych i zgrubień okołooskrzelowych (10).

Za brak skuteczności terapii empirycznej odpowiada:

– zły dobór leku przeciw bakteryjnego;

– zakażenie innym niż spodziewanym lub rzadko spotykanym patogenem albo dołączenie się w trakcie leczenia zakażenia innym dodatkowym drobnoustrojem;

– wystąpienie powikłań w przebiegu początkowo prawidłowo prowadzonej terapii.

Każde niepowodzenie terapeutyczne w warunkach terapii prowadzonej ambulatoryjnie wymaga rozszerzenia badań diagnostycznych, a szczególnie próby ustalenia czynnika etiologicznego. Każde dziecko z przewlekającym się zapaleniem płuc wymaga bezwzględnie hospitalizacji.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby alergiczne wieku rozwojowego

Otyłość u dzieci

Encyklopedia zdrowia małego dziecka

Piśmiennictwo

1. Ward D.J., Ayres J.G.: Pneumonia and acute bronchitis. w: Respiratory epidemiology in Europe. Annesi-Maesano I, Gulsvik A, Viegi G, Eur. Resp. Monograh. 2000, 105-127. 2. Garenne M. et al.: The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under 5 years in developing countries. Worlg Health Stat Q 1992, 45:180-191. 3. Chazan R.: Zapalenia płuc zewnątrzszpitalne: jak rozpoznać i leczyć? Terapia 2001, 2:9-14. 4. Rasmussen Z. et al.: Case managment of childhood pneumonia in developnig countries: relevant research and current initiatives. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000, 4:807-826. 5. Chmielewska-Szewczyk D.: Zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci. Terapia 2001, 2:19-27. 6. McCracken G.H.J.: Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, 19:373-377. 7. Lange J.: Antybiotykoterapia zakażeń układu oddechowego u dzieci. Terapia 1996, rok IV, 5:3-8. 8. Marc E. et al.: Reduced lung diffusion capacity after Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, 19:706-710. 9. Sabato A.R.: Mycoplasma pneumoniae: acute illness, antibiotics, and subsequent pulmonary function. Arch. Dis. Child. 1984, 59:1034-1037. 10. Schidlow D.V., Callahan C.W.: Zapalenie płuc. Pediatrics in Rev. (wydanie polskie) 1987, 1:4-13. 11. Gotz M., Ponhold W.: Pneumonia in children. Eur. Resp. Monogr. 1997, 2:226-262. 12. Appelbaum P.C.: Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin. Infect. Dis. 1992, 15:77-83. 13. Torres A., Ausina V.: Empirical treatment of nonsevere community-aquired pneumonia: still a difficult issue. Eur. Resp. J. 1995, 8:1996-1998.

Nowa Pediatria 4/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2001:

- reklama -