- reklama -
© Borgis - Nowa Pediatria 1/2002, s. 15-21
Marta Wysocka
Leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci
Treatments of atopic dermatitis in children
z Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych II Katedry Pediatrii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Lech Korniszewski
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Lech Korniszewski
Streszczenie
Atopic dermatitis is a chronic, relapsing, inflammatory skin disease. Topical therapy is the mainstay, but patient with widespread moderate to severe atopic dermatitis may require systemic therapy. There was reasonable RCT evidence to support the use of topical corticosteroids, tacrolimus, oral cyclosporin, ultraviolet light therapy and psychological approaches.
Atopic dermatitis is a chronic, relapsing, inflammatory skin disease. Topical therapy is the mainstay, but patient with widespread moderate to severe atopic dermatitis may require systemic therapy. There was reasonable RCT evidence to support the use of topical corticosteroids, tacrolimus, oral cyclosporin, ultraviolet light therapy and psychological approaches.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Badania czynnościowe układu oddechowego |
 Alergie pokarmowe |
 Alergia Skuteczne metody leczenia |
Atopowe zapalenie skóry (azs) jest przewlekłą i nawrotową dermatozą zapalną, której towarzyszy wybitny świąd i charakterystyczny obraz zmian skórnych (1). Niektóre statystyki szacują częstotliwość występowania atopowego zapalenia skóry na 10-15% ogółu populacji, z czego 60% występuje w ciągu pierwszego roku życia, a 90% w ciągu pierwszych 5 lat życia dziecka. Często współistnieje z innymi chorobami atopowymi, takimi jak: alergiczny nieżyt nosa i spojówek oraz astma oskrzelowa.
Niewątpliwą rolę w powstawaniu atopowego zapalenia skóry odgrywają czynniki genetyczne, aczkolwiek sposób dziedziczenia atopii nie jest jeszcze wyjaśniony. Na tło dziedziczne wskazuje wywiad rodzinny – jeśli u jednego z rodziców występują choroby z kręgu atopii, ryzyko pojawienia się azs u dziecka wynosi 30%, w przypadku gdy oboje rodzice są obciążeni atopią, ryzyko jej wystąpienia u dziecka sięga 70%. Istotne znaczenie w rozwoju azs, poza czynnikami genetycznymi, mają czynniki środowiskowe, do których należą zarówno alergeny wziewne (kurz, pyłki, sierść zwierząt), pokarmowe (mleko, jajka, owoce, ryby), jak i zaburzenia psychosomatyczne oraz stres.
Azs zwykle rozpoznawane jest na podstawie objawów klinicznych i w oparciu o wywiad dotyczący pacjenta oraz jego rodziny. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić takie choroby jak świerzb lub schorzenia spowodowane niedoborami odporności (w których występują równocześnie nawracające uogólnione zakażenia lub zapalenia ucha środkowego). U niemowląt należy różnicować z łojotokowym zapaleniem skóry, pieluszkowym zapaleniem skóry oraz niektórymi zaburzeniami metabolicznymi (fenyloketonuria, zespół Wiskott-Aldricha, enteropatia glutenozależna, ataxia teleangiektasia).
Ponieważ, nawet łagodny przebieg wyprysku może być związany z ciężką chorobowością konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu i przeprowadzenie drobiazgowego badania dziecka. Należy dowiedzieć się o przebieg realizacji kalendarza szczepień (w szczególności szczepień takich jak odra, świnka, różyczka i krztusiec, ponieważ często mogą być one pominięte bez uzasadnionej przyczyny). Konieczne jest także zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego diety ponieważ rodzice dzieci z azs często eksperymentują z dietami restrykcyjnymi.
Aby rozpoznać azs u pacjenta muszą wystąpić 3 lub więcej cechy główne i 3 lub więcej cechy mniejsze. Kryteriami głównymi są: świąd, typowa morfologia i lokalizacja zmian (w zależności od wieku chorych): przewlekły i nawrotowy przebieg, w wywiadzie istnienie atopii u pacjenta lub w rodzinie. Kryteriami mniejszymi (dodatkowymi) są: suchość skóry, rybia łuska, rogowacenie przymieszkowe, podwyższone IgE w surowicy, obecność nadwrażliwości typu I, wczesny początek choroby, upośledzenie odporności komórkowej i skłonność do zakażeń skóry, skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego rąk i stóp, zabarwienie brodawek sutkowych, zapalenie czerwieni wargowej, nawrotowe zapalenie spojówek, objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki), keratoconus (stożek rogówki), przednia katarakta, przebarwienie powiek i skóry wokół oczu, rumień twarzy, łupież biały, świąd podczas pocenia, pogrubienie fałdów szyi, nietolerancja wełny, nietolerancja pokarmowa, wpływ czynników środowiskowych i stresu na przebieg schorzenia, biały dermografizm.
W fazie niemowlęcej (do 2 roku życia) występuje ostry stan zapalny a charakterystyczna jest obecność zmian grudkowo-pęcherzykowych zlokalizowanych na podłożu rumieniowym. Ewolucja wykwitów polega na przekształcaniu się ich w nadżerki i strupy. Zmiany najczęściej zajmują policzki i skórę owłosioną głowy. W postaciach ciężkich dotyczą całej twarzy, skóry głowy, okolicy pośladków, tułowia i kończyn po stronie wyprostnej. We wczesnym dzieciństwie azs jest najczęściej związane z alergią pokarmową i ochrona przed tymi alergenami odgrywa ważną rolę w leczeniu tych pacjentów.
Faza dziecięca albo rozwija się z fazy niemowlęcej wypryskowo-wysiękowej, albo powstaje de novo. Miejscami predysponowanymi są okolice zgięciowe dużych stawów (łokciowych, kolanowych, nadgarstków), skóra karku, grzbiety dłoni i stóp. Zmiany skórne mają charakter nieostro odgraniczonych ognisk rumieniowych z drobnymi grudkami i linijnymi przeczosami, pokrytymi strupami. Na powierzchniach zgięciowych rozwijają się ogniska lichenifikacji (pogrubienie i ściemnienie skóry i naskórka, pogłębienie bruzdowania i poletkowania skóry; skóra zmieniona chorobowo wygląda jak oglądana przez lupę).
Postać trzecia występuje u młodzieży i osób dorosłych. Zmiany skórne są symetryczne, głównie zajęta jest twarz (czoło, okolica oczodołów i ust), szyja, górna część klatki piersiowej, obręcz kończyny górnej i dolnej, oraz grzbiety dłoni. Skóra zmieniona chorobowo jest zaczerwieniona, zgrubiała, wykazująca cechy lichenifikacji, z wyraźnymi nadżerkami i przeczosami, niejednokrotnie pokrytymi krwistymi strupami. Główny objaw podmiotowy – świąd ma charakter stały bądź napadowy.
Diagnostyka
Jak dotąd żadne dane nie wykazują korzyści z rutynowego badania stężenia całkowitego surowiczego IgE lub identyfikacji specyficznych przeciwciał IgE dla powszechnych alergenów takich jak roztocza kurzu domowego, pyłki lub testy skórne czy testy RAST z alergenami pokarmowymi (2). Testy te nie są użyteczne w przewidywaniu wyników unikania odpowiednich antygenów. Dodatkowo, 15% z obecnie zdrowych osób ma podwyższone poziomy IgE podczas, gdy 20% pacjentów z ewidentnymi klinicznymi cechami azs nie ma podwyższonych wartości surowiczej IgE lub dodatnich testów RAST. Natomiast, czasem użyteczne jest wykonanie pomiaru surowiczego IgE u pacjentów starszych, u których utrudniona jest diagnostyka różnicowa.
Zaostrzenie stanu u wcześniej stabilnych pacjentów lub pacjentów z łagodnym przebiegiem wyprysku atopowego może być spowodowane wtórnym bakteryjnym lub wirusowym zakażeniem lub rozwojem wyprysku kontaktowego. Wymazy bakteriologiczne nie są wskazane rutynowo, ale mogą być konieczne jeśli skóra pacjenta nie odpowiada na leczenie z powodu opornych na antybiotyki szczepów Staphylococcus aureus i ewentualnie dodatkowego zakażenia paciorkowcowego.
Płatkowe testy skórne powinny być rozważane nie tylko u pacjentów, których stan uległ zaostrzeniu ale także u tych, którzy nie reagują na leczenie, ponieważ w tym schorzeniu zdarza się nadwrażliwość na leki stosowane miejscowo, włączając preparaty sterydowe.
LECZENIE ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY
Edukacja zdrowotna
Jednym z najważniejszych aspektów leczenia atopowego zapalenia skóry jest przeznaczenie odpowiedniej ilości czasu na edukację pacjenta lub jego rodziców. Tłumaczenie i edukacja uwzględniająca metody aplikacji preparatów miejscowych, oraz ilości koniecznych do zastosowania jest niezwykle istotna. Warto pacjentowi dać na piśmie najważniejsze uwagi dotyczące pielęgnacji i leczenia, tak aby nic nie było wątpliwe i niejasne.
Unikanie czynników prowokujących
Mydła i detergenty usuwają ochronną warstwę tłuszczową ze skóry, co nie jest pożądane u osób z azs i problemem suchej skóry. W zamian za to do mycia skóry jako substytuty mydeł powinno się stosować dyspersyjne kremy. Unikać powinno się wysokich i niskich temperatur, paznokcie powinny być krótkie, a drażniące ubranie takie jak wełny nie powinny dotykać do skóry. Bardziej komfortowe i rekomendowane są białe bawełniane ubrania.
Kąpiele i emolienty
Kąpiel jest użyteczna u pacjentów dla umycia oraz nawilżenia skóry, ale sama w sobie może spowodować zaostrzenie zmian. Chorzy na azs powinni się myć w letniej wodzie, a pacjent powinien być w niej zanurzony do chwili wystąpienia zmarszczeń na palcach rąk i nóg. Po delikatnym osuszeniu skóry należy całe ciało nawilżyć. Jeśli pacjentów nie stać na gotowe środki nawilżające można zastosować tłuszcze spożywcze. Wybór łagodnego środka myjącego jest ważnym uzupełniającym leczeniem w różnych schorzeniach skóry. Rozróżniamy 3 główne kategorie środków myjących: mydła, detergenty syntetyczne oraz beztłuszczowe środki myjące. Siła drażniąca środków myjących jest wypadkową wielu czynników, włączając pH, typ surfaktantu oraz ilość substancji pozostawianych na skórze. Ponadto, obecność humektantów i emolientów także wpływa na łagodność środka. Środki z delikatnie kwaśnym lub neutralnym pH, niejonowe surfaktanty i środki pozostawiające minimalne resztki na skórze są preferowane dla pacjentów z wyż-szym ryzykiem reakcji podrażnienia. Z mydeł łagodnych można ostrożnie stosować takie jak Dove, Neutrogena, Oilatum, Aveeno i inne o zrównoważonym pH i zawartości środków nawilżających (3).
Przeprowadzono także badania nad zastosowaniem przeciwbakteryjnych mydeł. Zawartość 1,5% triclocarbanu zmniejszała ilość dodatnich hodowli Staphylococcus aureus jak i innych bakterii aerobowych (4). Zastosowanie tego mydła zapewniło kliniczną poprawę, było dobrze tolerowane i zmniejszyło ilość mikroorganizmów skóry.
Emolienty zapewniają tworzenie powierzchniowego filmu tłuszczowego, który opóźnia utratę wody ze skóry przez parowanie. Są one najskuteczniejsze kiedy aplikuje się je po kąpieli, ponieważ wtedy jest największa zawartość wody w skórze. Emolienty powinny być ponownie nakładane na skórę w miejscach eksponowanych takich jak ręce lub twarz, w regularnych odstępach czasu w ciągu dnia, ponieważ lipidowy film stanowi pewną ochronę przeciw zewnętrznym czynnikom drażniącym oddziałującym na skórę.
Jednym z najlepszych środków okazał się preparat Balneum Hermal Plus, składający się z olejów roślinnych, antyutleniaczy oraz silnego środka przeciwświądowego – polidocanolu. Stosuje się do 2-3 razy tygodniowo dodając do kąpieli o temperaturze 36°C lub nacierając nim ciało przed wzięciem prysznica (5).
Ogólnie można przyjąć, że bardziej tłusty preparat wywołuje lepszy efekt emolientu. Natomiast, u dorosłych i w szczególności młodzieży, tłustsze preparaty często okazują się zbyt niewygodne do stałego stosowania i dlatego wielu pacjentów stosuje inne emolienty do twarzy i do ciała. Rola lekarza polega na pomocy pacjentowi w znalezieniu skutecznego i kosmetycznie akceptowalnego preparatu, który będzie regularnie stosowany przez pacjenta, przynajmniej dwa razy dziennie. Jeśli emolienty stosowane są na całe ciało to dla dzieci konieczna jest objętość co najmniej 250 g na tydzień, natomiast dla osoby dorosłej co najmniej 500 g na tydzień.
Zakażenie
Antybiotyki są ważne w leczeniu wtórnych zakażeń bakteryjnych u pacjentów z wypryskiem atopowym. Flukloksacylina jest zwykle najbardziej właściwym antybiotykiem w leczeniu zakażeń Staphylococcus aureus, który jest najczęstszym patogenem (należy jednak pamiętać o ograniczeniach wiekowych stosowania tej grupy chemioterapeutyków). Fenoksymetylpenicylina powinna być podawana jeżeli w posiewie wykryto wzrost paciorkowców b-hemolitycznych. Przy oporności na flukloksacylinę lub u pacjentów z alergią na penicyliny należy zastosować erytromycynę. Zastosowanie miejscowe antybiotyków powinno być rezerwowane jedynie dla ograniczonych zmian powierzchownych. Ogólnie nie są one idealne do leczenia bakteryjnych infekcji u pacjentów z azs, gdyż ta grupa pacjentów łatwo uogólnia wtórnie zakażenie. Leczenie profilaktycznie nosicielstwa gronkowców (w takich lokalizacjach jak nos, pacha czy krocze) za pomocą miejscowych antybiotyków może być właściwe u pacjentów z nawracającym zakażeniem wyprysku.
Wyprysk opryszczkowy odpowiada na doustny acyklowir i lek ten powinien być podawany wcześnie na początku rozwoju choroby. U gorączkujących pacjentów acyklowir powinien być zastosowany dożylnie.
Miejscowe kortykosteroidy
Miejscowe kortykosteroidy pozostają ostoją leczenia wyprysku atopowego i mogą być bezpiecznie stosowane jeśli zachowane są środki ostrożności. Stosowanie i nadużywanie kortykosteroidów miejscowych powoduje znaczne kontrowersje co powoduje niewłaściwe leczenie wielu pacjentów z azs. Główną zasadą stosowania kortykosteroidów jest używanie najmniej silnego preparatu, który zapewnia kontrolę objawów azs, a kiedy to tylko możliwe stosowanie tej grupy leków powinno być przerywane na jakiś czas, a w tym okresie używane jedynie obojętne środki nawilżające.
Dla zminimalizowania możliwych działań niepożądanych należy rozważyć wiek pacjenta, miejsce stosowania preparatu, nasilenie zmian, typ preparatu oraz metodę aplikacji.
Wiek – dla wielu dzieci z łagodnym do umiarkowanie nasilonego azs najbardziej stosowny jest 1% hydrokortyzon w maści. Nie powoduje on uogólnionych działań niepożądanych związanych z przezskórną absorpcją dopóki nie jest stosowany nadmiernie u bardzo małych dzieci. Silniejsze preparaty nie powinny być stosowane u niemowląt przez lekarzy pierwszego kontaktu. U starszych dzieci umiarkowanie silnie steroidy mogą być konieczne przez krótkie okresy dla wzmocnienia kontroli choroby. Dzieci, które nie odpowiadają na 1% hydrokortyzon i które wymagają silniejszych preparatów kortykosteroidowych często powinny być skierowane do specjalisty celem zasięgnięcia opinii o najwłaściwszej metodzie leczenia. U dorosłych stosowanie łagodnych i umiarkowanie silnych kortykosteroidów wg klasyfikacji British National Formulary uznano za nieprawdopodobne by wywoływało ogólne i miejscowe skórne działania niepożądane. Preparaty z kategorii bardzo silnych i silnych powinny być stosowane z ostrożnością i jedynie przez bardzo ograniczony czas.
Miejsce – wchłanianie kortykosteroidów w niektórych miejscach, takich jak twarz i zgięcia zwiększa się, w szczególności przy istnieniu zmian wypryskowych. Na twarzy, głównym ryzykiem jest rozwój stałej teleangiektazji i w tej lokalizacji we wszystkich grupach wiekowych powinien być stosowany jedynie 1% hydrokortyzon. Długoterminowe stosowanie miejscowe steroidów na powiekach jest związane z rozwojem jaskry. Innym działaniem niepożądanym, na które należy zwracać uwagę szczególnie u młodzieży, są rozstępy skórne, powstające gdy stosuje się silniejsze preparaty w innych miejscach wysokiego ryzyka takich jak biust, brzuch, ramiona i uda. Na dłoniach i podeszwach silne preparaty mogą być stosowane przez dłuższy czas, o ile terapii poddawana jest jedynie mała powierzchnia, co zmniejsza groźbę wchłaniania przez skórę.
Nasilenie wyprysku – wchłanianie do krwioobiegu zwiększa się w miarę nasilenia i rozprzestrzeniania się zmian. Głównym ryzykiem jest supresja osi przysadkowo-nadnerczowej z możliwością zahamowania wzrostu u dzieci. Ważne jest monitorowanie liczby, siły działania i wielkości tubek wykorzystanych leków między wizytami. Może to wskazać na niedostateczne leczenie lub nadużywanie go.
Typ preparatu – ogólnie preferuje się preparaty na bazie maści w porównaniu z kremami. Okluzyjny efekt maści powoduje lepszą penetrację leku oraz zmniejszenie reakcji drażnienia i nadwrażliwości. Jest to najczęściej spowodowane faktem stosowania w kremach środków konserwujących, które nie są konieczne w maściach.
Metoda aplikacji – leki te nie powinny być stosowane częściej niż 2 razy dziennie, a niektóre z nowych leków wymagają jednokrotnego zastosowania w ciągu dnia. Ogromne różnice w ilościach stosowanych miejscowo steroidów wykorzystywanych przez różnych pacjentów mogą być zminimalizowane przez określenie jako jednostki ilości paznokcia, przy czym jeden paznokieć wynosi 0,5 g. Sporadyczne stosowanie bandażowania wilgotnymi okładami (wet-wrap) może być użyteczne, szczególnie u młodszych dzieci, ale metoda ta wymaga nadzoru specjalisty ze względu na zwiększone ryzyko supresji osi przysadkowo-nadnerczowej. Zastosowanie tej metody na zaostrzenie zmian w azs z zastosowaniem mometazonu w porównaniu z podłożem wykazało, że choć wystąpiła znamienna poprawa w obu grupach to efekt mometazonu był znacząco większy (6, 7). Inne badanie na grupie 40 dzieci wykazało skuteczność tej metody z zastosowaniem maści z 0,1% pirośluzanem mometazonu oraz 0,005% propionianem flutikazonu w leczeniu opornego na leczenie azs (8).
Na dłoniach i podeszwach lub na ograniczonych bardzo zgrubiałych lichenifikowanych zmianach, skuteczność sterydów miejscowych może być zwiększona zastosowaniem nieprzepuszczalnych lub półprzepuszczalnych filmów. Natomiast w leczeniu azs nie jest rekomendowane szerokie stosowanie opatrunków okluzyjnych z folią polietylenową i kortykosteroidami.
Dyskusyjne jest zastosowanie połączeń kortykosteroidów z antybiotykami, użycie ich wydaje się wskazane jedynie w przypadkach zakażonych zmian na bardzo ograniczonych powierzchniach przez krótki okres (9). Jest to jednak związane z ryzykiem sensytyzacji oraz powstania oporności szczepu na zastosowany antybiotyk. Bardziej stosowne wydaje się podawanie ogólnie antybiotyku w połączeniu z miejscowym kortykosteroidem i jest to jedyne właściwe postępowanie przy uogólnionych nadkażeniach wyprysków przy użyciu antybiotyku aktywnego przeciw gronkowcom. Użyteczne są także stosowane miejscowo antyseptyki.
Makrolaktamy
Ostatnio wprowadzono do leczenia azs maść z takrolimusem i choć jeszcze nie ma uznanego miejsca w terapii azs będzie z pewnością ważnym lekiem. Lek ten jest makrolidem produkowanym przez Streptococcus tsukubaensis, pochodnym askomycyny i jest miejscowym inhibitorem fosfatazy kalcyneuryny (10). Jest to pierwszy miejscowo działający lek immunomodulujący i immunosupresyjny nie będący pochodną sterydową. Ma on działanie podobne do cyklosporyny, ale miejscowo 10-100 razy silniejsze, a jest tańszy niż stosowane miejscowo kortykosteroidy. Takrolimus ma słabą zdolność penetrowania grubej skóry w porównaniu z kortykosteroidami, dlatego ma mniejszą skłonność do powodowania atrofii skóry (11). Umiarkowanie nasilony do ciężkiego azs ulega znamiennej poprawie po zastosowaniu takrolimusu 0,03 i 0,1% w maści (> 90% poprawy w Physical Global Evaliuation of Clinical Response) w porównaniu z zastosowaniem samego podłoża w 12-tygodniowym randomizowanym badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą na grupie 316 pacjentów dorosłych i 255 pacjentów pediatrycznych (stosowany u dzieci od 2 roku życia) (12). Maść z takrolimusem jest skuteczna i bezpieczna we wszystkich regionach skóry, włączając głowę i szyję. Poprawa jest obserwowana od pierwszego tygodnia stosowania leku. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są uczucie palenia skóry i świerzbiączka, ale są to objawy generalnie krótkoterminowe, o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Przeprowadzone 12-tygodniowe badanie kliniczne maściami 0,03% i 0,1% wykazało ich bezpieczeństwo i skuteczność (> 90%) znamienną, w porównaniu z zastosowaniem podłoża (13).
Ostatnio prowadzone są także badania nad pimekrolimusem, nowszym inhibitorem kalcyneuryny blisko spokrewnionym z takrolimusem. Pimekrolimus ma jeszcze słabszy profil penetracji przez skórę, a ten sam mechanizm działania co takrolimus.
Środki redukujące
Głównymi smołami stosowanymi w leczeniu azs w Wielkiej Brytanii jest ichtiol i smoła pogazowa (tar). Ichtiol jest pochodną iłołupków i jest mniej drażniący niż smoła pogazowa, oraz może być stosowany jako maść (jako 1% ichtiol w maści cynkowej) lub w formie pasty do bandażowania, która może być szczególnie użyteczna w gojeniu lichenifikownych zmian atopowych. 1-10% roztwory smoły pogazowej mogą być dodawane do różnych kremów, maści lub past lub mogą być dodawane do kąpieli.
Leki przeciwhistaminowe
Wartość terapeutyczna leków przeciwhistaminowych wydaje się polegać głównie na ich właściwościach uspokajających i są one użyteczne jako krótkoterminowy dodatek do miejscowego leczenia w czasie nawrotu związanego z silnym świądem. Leki przeciwhistaminowe bez działania sedatywnego mają małą lub nie mają w ogóle wartości w azs. Wartość leków antyhistaminowych może być stale redukowana jako rezultat tachyfilaksji, dlatego nie rekomenduje się długoterminowego ich stosowania. Zastosowanie wieczorem sedatywnych antyhistaminików, przyjmowanych na godzinę przed położeniem się spać, powinno być zawsze rozważane u każdego pacjenta z azs, który ma problemy z zasypianiem, który budzi się regularnie w nocy lub, który drapie się w czasie snu. Natomiast większe dawki antyhistaminików mogą być konieczne w leczeniu małych dzieci.
Innym aspektem zastosowania leków antyhistaminowych u dzieci z azs jest ich potencjalne działanie zapobiegające rozwojowi astmy. Długoterminowa obserwacja dzieci z tej grupy ryzyka wykazała, że cetyryzyna opóźnia lub czasem zapobiega rozwojowi astmy u dzieci, które były uczulone na alergeny roztoczy kurzu domowego i traw. Podawanie cetyryzyny zapobiegało zaś występowaniu ostrej pokrzywki u dzieci z azs (5,8% w porównaniu z 16,2% w grupie otrzymującej placebo) (14).
Psychologia
Atopowe zapalenie skóry może spowodować znaczne cierpienie pacjenta i jego rodziny. Wymiana wiedzy i doświadczeń z innymi pacjentami lub rodzicami pacjentów może pomóc zmniejszyć uczucie beznadziejności i izolacji. Pacjenci z azs mogą także odnieść korzyści z zastosowania różnych technik behawioralno-poznawczych jak terapie relaksacyjne lub samohipnoza. Wskazany jest także dostęp do psychologa klinicznego.
DRUGA LINIA LECZENIA
Unikanie alergenów
Chociaż roztocza kurzu domowego odgrywają ważną rolę w azs, dowody na korzyści z eradykacji roztoczy nie są silne. Natomiast, obecnie prowadzone są szeroko badania, które mogą wyjaśnić rolę roztoczy w etiopatogenezie azs. Ostatnio opublikowane wyniki badania na małej grupie pacjentów wykazały, że zastosowanie pościeli nieprzepuszczalnej dla alergenów znamiennie redukuje ekspozycję na alergeny roztoczy kurzu domowego i nasilenie wyprysku (15). Ciekawe, że korzyści z tego typu pościeli odnieśli i pacjenci uczuleni na ten alergen jak i bez nadwrażliwości, co może być spowodowane redukcją innych ważnych alergenów, superantygenów lub czynników drażniących w łóżku.
Rola pokarmów w inicjowaniu i utrzymywaniu azs była silnie badana, ale bez osiągnięcia wniosków ostatecznych. Próba manipulacji dietą może być wskazana, kiedy wywiad u pacjenta silnie sugeruje specyficzną alergię pokarmową lub kiedy uogólnione aktywne azs nie odpowiada na leczenie pierwszego rzutu. Ogólnie najwięcej mogą skorzystać z diety eliminacyjnej niemowlęta, a osoby dorosłe mogą nie odnieść żadnych korzyści lub tylko niewielkie. U niemowląt może być uzasadniona 4-6-tygodniowa próba, w której wyklucza się jaja i mleko z wprowadzeniem w zamian hydrolizowanych mieszanek, po czym należy przeprowadzić nadzorowaną próbę prowokacyjną.
Fototerapia i fotochemoterapia
Psoraleny z ultrafioletem (PUVA) i w mniejszym nasileniu ultrafiolet B okazały się być pomocne u niektórych pacjentów z azs. Natomiast, istnieje pewne wahanie co do długoterminowych działań niepożądanych takich jak przedwczesne starzenie się skóry i zmiany złośliwe skóry, w szczególności po PUVA, także należy rozważyć czy korzyści przeważają ryzyko. Ostatnio wprowadzony ultrafiolet B o wąskim paśmie (312 nm), może być bezpieczniejszy niż PUVA, a równie skuteczny. Przeprowadzone randomizowane, kontrolwoane badanie kliniczne porównujące wąskie pasmo UVB z szerokim pasmem UVA wykazało większą skuteczność UVB w redukcji nasilenia zmian oraz średniej redukcji całkowitej aktywności choroby (16).
TRZECIA LINIA LECZENIA
Doustne kortykosteroidy
Ogólnosystemowe kortykosteroidy mają ograniczoną, ale definitywną rolę u pacjentów z ciężkim azs w zaostrzeniu. Decyzja o zastosowaniu systemowych kortykosteroidów nie powinna być nigdy podejmowana zbyt pochopnie i nie powinny być stosowane jako leczenie podtrzymujące, dopóki inne możliwości nie były wykorzystane. Jest to szczególnie ważne, aby unikać doustnych kortykosteroidów w czasie skoków wzrostowych, między 11, a 16 rokiem życia u dziewcząt oraz 13, a 18 rokiem życia u chłopców, aby zapobiec zahamowaniu wzrostu.
Nie ma ostatecznych wniosków dotyczących zastosowania oleju z pierwiosnka (evening primrose). Dwa duże badania kliniczne nie wykazały żadnych korzyści z jego zastosowania (17, 18), natomiast inne badania wskazywały na korzyści, szczególnie u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim azs (19, 20). Jeśli ma być on stosowany to musi mieć odpowiednie dawki, które wynoszą 160-320 mg dziennie u dzieci w wieku 1-12 lat oraz 320-480 mg u dorosłych przez 3 miesiące. Ostatnio opublikowane badanie na małej grupie pacjentów wykazało wysoką skuteczność tego specyfiku w leczeniu azs (uzyskano obniżenie IgE do normy, wzrost stężenia IFN-gamma do normy oraz znamienną poprawę stanu klinicznego u wszystkich pacjentów) (21).
Kilka innych leków takich jak azatiopryna, cyklosporyna (22), chińskie zioła i immunomodulatory takie jak interferon i thymopentyna, jak wykazywano, mogą być skuteczne w leczeniu azs, ale są one stale bardzo eksperymentalnymi metodami. Po zastosowaniu ziół chińskich odnotowywano efekty hepatotoksyczne. Są także doniesienia na temat korzystnego działania herbaty oolong w nie leczącym się azs, spowodowane prawdopodobnie korzystnym oddziaływaniem zawartych w niej polifenoli (23).
Kliniczne badania nad zastosowaniem antagonistów leuktorienów w terapii azs są ograniczone, ale wstępne wyniki są obiecujące (24). Pilotowe badanie kliniczne nad zastosowaniem montelukastu, w porównaniu z placebo, wykazało statystycznie znamienną poprawę stanu skóry u dzieci z umiarkowanym do ciężkich postaci azs (25).
Obiecujące są wyniki badań nad zastosowaniem mycofenolanianu mofetilu w ciężkich postaciach azs (26, 27). Jego aktywna forma, kwas mycofenolowy, blokuje odpowiedź proliferacyjną limfocytów T i B. Ten nowy lek immunosupresyjny silnie redukuje nasilenie zmian w azs (o 68% w jednym z badań i 65,5% w drugim) nie wywołując poważnych działań niepożądanych (tylko jeden pacjent musiał przerwać leczenie ze względu na wystąpienie opryszczkowego zapalenia siatkówki).
Pojawiło się doniesienie o korzystnym wpływie zastosowania śródskórnego zawiesiny zabitych bakterii Mycobacterium vaccae (SRL 172) u dzieci ze średnio i ciężko przebiegającym azs (28). Dzieci leczone SRL 172 wykazały średnio 48% redukcję powierzchni zajętej zmianami azs w porównaniu z 4% w grupie placebo, oraz 68% redukcję nasilenia zmian w porównaniu z 18% w grupie placebo. Nie zaobserwowano żadnych poważnych działań ubocznych tej terapii, oprócz zmian w miejscu podania u 13 z 21 dzieci, które to zmiany wystąpiły po miesiącu po podaniu leku i następnie ustąpiły samoistnie.
Probiotyki
Probiotyki są potencjalnie korzystną grupą leków, które można wykorzystać w zapobieganiu wystąpienia azs i innych chorób atopowych. Ostatnio, opublikowane wyniki randomizowanego, kontrolowanego placebo badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą z użyciem szczepu Lactobacillus GG wykazały o połowę niższą częstotliwość azs u dzieci otrzymujących probiotyki w porównaniu z dziećmi otrzymującymi placebo (29). Przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, oceniające zdolności probiotyków do hamowania we wczesnym stadium zapalenia alergicznego i wyprysku atopowego (30). Do badania włączono 27 niemowląt, w średnim wieku 4,6 miesięcy, u których w czasie żywienia wyłącznie mlekiem kobiecym stwierdzono wyprysk atopowy. Dzieci te otrzymały mieszankę silnie hydrolizowanych białek serwatki z dodatkiem Bifidobacterium lactis Bb-12 lub szczepem Lactobacillus GG lub tę samą mieszankę bez dodatku probiotyków. W czasie karmienia piersią punktacja w skali SCORAD, wykazującej nasilenie i zaawansowanie wyprysku atopowego, wynosiła średnio 16 (7-25). Po 2 miesiącach u pacjentów otrzymujących mieszankę z probiotykiem wystąpiła wyraźna poprawa stanu skóry w porównaniu z grupą dzieci otrzymujących mieszankę bez suplementacji. Punktacja SCORAD zmniejszyła się w grupie otrzymującej Bifidobacterium lactis Bb do 0, a w grupie otrzymującej Lactobacillus GG do 1, natomiast w grupie bez suplementacji wynosiła 13,4. Podobnie wystąpiło zmniejszenie stężenia rozpuszczalnych cząstek adhezyjnych w surowicy i eozynofilowego białka X w moczu.
Inne badanie wykazało, że podawanie doustne Lactobacillus rhamnosus GG przez 5 dni do 4 tygodni może łagodzić objawy kliniczne stanu zapalnego w układzie pokarmowym oraz atopowego zapalenia skóry (31). Autorzy dodawali do diety dzieciom z atopią Lactobacillus rhamnsosus GG w dziennej dawce 2 x 1010 CFU. Stwierdzono znamienne różnice w poziomie IL-10 w surowicy krwi między próbkami z przed rozpoczęcia suplementacji, we wczesnej fazie badania (2 tydzień) i w późnej (4 i 8 tydzień od rozpoczęcia). Produkcja interleukiny 10 in vivo, substancji o właściwościach przeciwzapalnych, może być przyczyną zalecania stosowania niektórych gatunków probiotyków u pacjentów ze stanem zapalnym śluzówki jelit. Wyniki tego badania wymagają jednak potwierdzenia na większych grupach pacjentów.
Kolejne badanie, niestety także na małych grupach pacjentów (14 vs 13) dotyczyło suplementacji silnie hydrolizowanych białek serwatki Lactobacillus GG (5 x 108 CFU/g mieszanki) u dzieci z alergią na białka mleka krowiego i wypryskiem atopowym (32). Uzyskano znamienną poprawę stanu skóry dzieci otrzymujących LGG w ciągu pierwszego miesiąca suplementacji. Stężenie alfa 1-antytrypsyny uległo statystycznie znamiennemu obniżeniu jedynie w grupie otrzymującej LGG. Średnie stężenie czynnika martwicy nowotworów w kale uległo znamiennemu obniżeniu w tej grupie z 709 pg/g do 34 pg/g, natomiast nie wykazano zmian w grupie kontrolnej.
Wnioski
Atopowe zapalenie skóry ze względu na swój przewlekły i nawrotowy charakter jest dużym obciążeniem dla pacjenta. Na szczęście większość pacjentów ma łagodną postać schorzenia, którą często udaje się prowadzić stosując jedynie właściwe zasady higieny oraz sporadycznie miejscowo steroidy. Dostępne obecnie emolienty i inne kosmetyki, zmniejszające kontakt skóry z substancjami drażniącymi bardzo zmniejszyły konieczność stosowania kortykosteroidów na duże powierzchnie skóry. Ważnym jest także wzrastająca świadomość pacjentów dotycząca powikłań stosowania kortykosteroidów, umożliwiająca zapobieganie powstawaniu atrofii i rozstępów skóry oraz przebarwień. Zwiększa się także asortyment leków skutecznych w ciężkich postaciach schorzenia, nie obarczonych poważnymi działaniami niepożądanymi, bez konieczności stosowania steroidów doustnie. Konieczne są jednak dalsze badania oparte na zasadach EBM dla potwierdzenia skuteczności wielu z tych nowych preparatów.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Leki przeciwhistaminowe |
Badania czynnościowe układu oddechowego |
 Podstawy immunologii |
Piśmiennictwo
1. Małolepszy J.: Choroby alergiczne i astma. Volumed, Wrocław 1996. 2. McHenry H. et al.: Management of atopic eczema. BMJ 1995, 310:843-847. 3. Leicht S., Hanggi M.: Atopowe zapalenie skóry: jak uwzględnić najnowsze osiągnięcia w postępowaniu. Medycyna po Dyplomie 2001, 10:124-133. 4. Breneman D. et al.: The effect of antibacterial soap with 1,5% triclocarban on Staphylococcus aureus in patients with atopic dermatitis. Cutis 2000, 66:296-300. 5. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. Wydanie III, Warszawa 1994 PZWL. 6. Schnopp C. et al.: Topical Steroids under Wet-Wrap Dressings in Atopic Dermatitis – A Vehicle-Controlled Trial. Dermatology 2002, 204:56-59. 7. Devillers A. et al.: Treatment of Refractory Atopic Dermatitis Using „Wet-Wrap” Dressings and Diluted Corticosteroids: Results of Standardized Treatment in both Children and Adults. Dermatology 2002, 204:50-55. 8. Pei A. et al.: The effectiveness of wet wrap dressings using 0,1% mometasone fuorate and 0,005% fluticasone propionate ointments in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis in children. Pediatr. Dermatol. 2001, 18:343-348. 9. Williams R.: The antibacterial-corticosteroid combination, What is its role in atopic dermatitis? Am. J. Clin. Dermatol. 2000, 1:211-215. 10. Bernhovd E. et al.: Macrolactam immunomodulators for topical treatment of inflammatory skin diseases. Am. Acad. Dermatol. 2001, 45:736-743. 11. Nghiem P. et al.: Tacrolimus and pimecrolimus: From clever prokaryotes to inhibiting calcineurin and treating atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2002, 46:228-241. 12. Cheer S., Plosker G.: Tacrolimus oinment. A review of its therapeutic potential as a topical therapy in atopic dermatitis. Am. J. Clin. Dermatol. 2001, 2:389-406. 13. Paller A. et al.: A 12-week study of tacrolimus oinment for the treatment of atopic dermatitis in pediatric patients. J. Am. Acad. Dermatol. 2001, 44:S47-57. 14. Simons F.: Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2001, 107:703-706. 15. Holm L. et al.: Effectiveness of occlusive bedding in the treatment of atopic dermatitis – a placebo-controlled trial of 12 months´ duration. Allergy 2001, 56:152-158. 16. Reynolds N. et al.: Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomized controlled trial. Lancet 2001, 357:2012-2016. 17. Bamford J. et al.: Atopic eczema unresponsive to evening primrose oil (linolenic and gamma-linolenic acids). J. Am. Acad. Dermatol. 1985, 13:959-965. 18. Berth-Jones J., Graham-Brown R.: Placebo-controlled trial of essential fatty acid supplementation in atopic dermatitis. Lancet 1993, 341:1557-1560. 19. Wright S., Burton J.: Oral evening primrose seed oil improves atopic eczema. Lancet 1982, ii:1120-1122. 20. Stewart J. et al.: Treatment of severe and moderately severe atopic dermatitis with evening primrose oil (Epogam); a multi-centre study. J. Nutr. Med. 1991, 2:9-15. 21. Yoon S. et al.: The therapeutic effect of evening primrose oil in the atopic dermatitis patients with dry scaly skin lesions is associated with the normalization of serum gamma-interferon levels. Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol. 2002, 15:20-25. 22. Bunikowski R. et al.: Low dose cyclosporin A microemulsion in children with severe atopic dermatitis: clinical and immunological effects. Pediatr. Allergy Immunol. 2001, 12:216-223. 23. Uehara M. et al.: A trial of oolong tea in the management of recalcitrant atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 2001, 137:42-43. 24. Chari S. et al.: A role for leukotriene antagonists in atopic dermatitis? Am. J. Clin. Dermatol. 2001, 2:1-6. 25. Pei A. et al.: Montelukast in the treatment of children with moderate-to-severe atopic dermatitis: a pilot study. Pediatr. Allergy Immunol. 2001, 12:154-158. 26. Neuber K. et al.: Treatment of atopic eczema with oral mycophenolate mofetil. Br. J. Dermatol. 2000, 143:385-391. 27. Grundmann-Kollmann M. et al. et al: Mycophenolate mofetil is effective in the treatment of atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 2001, 137:870-873. 28. Arkwright P., David T.: Intradermal administration of a killed Mycobacterium vaccae suspension (SRL 172) is associated with improvement in atopic dermatitis in children with moderate-to-severe disease. J. Allergy Clin. Immunol. 2001, 107:531-534. 29. Kalliomaki M. et al.: Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2001, 357:1076-1079. 30. Isolauri E. et al.: Probiotics in the management of atopic eczema. Clin. Exp. Allergy, 2000, 30:1604-1610. 31. Pessi T. et al.: Interleukin-10 generation in atopic children following oral Lactobacillus rhamnosus GG. Clin. Exp. Allergy, 2000, 30:1804-1808. 32. Majamaa H., Isolauri E.: Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 1997, 99:179-185.
Pozostałe artykuły z numeru 1/2002:
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.