Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2005 » Stan jamy ustnej u pacjentów oddziału intensywnej terapii – doniesienie wstępne

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Agnieszka Droździk¹, Zbigniew Hamerlak², Barbara Galińska¹, Jadwiga Banach¹

Stan jamy ustnej u pacjentów oddziału intensywnej terapii – doniesienie wstępne

Oral mucosal status in intensive care patients

¹ Zakład Periodontologii Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach
² Gabinet Stomatologiczny przy SPSK Nr 1 w Szczecinie
kierownik: dr n. med. Z. Hamerlak

Summary
Background. Sepsis and ventilator-associated pneumonia (VAP) are the most common infections in intensive care patients. In recent years it has become evident that oropharyngeal colonisation with Gram-negative bacteria may play an important role in the development of VAP and sepsis. The aim of the study was to assess the oral mucosal status and frequency of anaerobic oropharyngeal colonisation in 50 ICU patients in whom the oral cavity was cleaned four times a day with a 3% hydrogen peroxidate and 10% lactic acid mixture. Methods. All patients were assessed by a dental surgeon and rated according to the 4-degree WHO scale for stomatitis. Cultures were taken from the mucosa and the patients were allocated to four groups: A+ - with anaerobic colonisation, A- - anaerobic free, C+ - with stomatitis, C- without stomatitis. Results. 30% of patients were colonised by anaerobic bacteria (Prevotella sp., Actinomyces odontolyticus and Lactobacillus acidophilus). 87% of the colonised patients were intubated and 47% suffered from periodontitis. Stomatitis was found in 42% of all patients, and unsatisfactory dental status was found in 66% of patients with stomatitis. Conclusions. Anaerobic colonisation is more frequent in patients with periodontitis and can attribute to the development of VAP, when left untreated.

Słowa kluczowe: choroby jamy ustnej, zapalenie jamy ustnej, zapalenie ozębnej, powikłania, respiratorowe zapalenie płuc.

Key words: complications, ventilator-associated pneumonia, mouth diseases, stomatitis, periodontitis.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Anestezjologia i intensywna terapia

Pacjenci oddziałów intensywnej terapii stanowiący około 5-10% ogółu hospitalizowanych, przebywają w tych oddziałach z przyczyn nagłych, z powodu zaostrzenia choroby podstawowej oraz po urazach i operacjach chirurgicznych. Specyfika oddziału sprawia, że jest on siedliskiem wieloopornych szczepów licznych gatunków bakterii, a dominującymi zakażeniami są posocznice i zapalenia płuc [1]. Czynnikiem wzrostu oporności i selekcji szpitalnych szczepów drobnoustrojów jest częste stosowanie antybiotyków. Również występująca u intubowanych pacjentów suchość jamy ustnej może przyczyniać się do zasiedlania błony śluzowej jamy ustnej i gardła przez bakterie Gram-ujemne i rozwoju zapalenia [2]. W ostatnich latach zostały zgromadzone dowody, iż bakterie te są głównym źródłem infekcji płuc [3, 4].

Do chwili obecnej przeprowadzono jedynie niewielką liczbę badań porównujących częstość i typ higieny jamy ustnej wymaganej do zapobiegania lub zmniejszania kolonizacji bakterii w jamie ustnej i części ustnej gardła u pacjentów oddziałów intensywnej terapii [4]. Uzyskane dane wskazują jednakże, że niewystarczająca higiena jamy ustnej jest głównym czynnikiem predysponującym do rozwoju zapalenia dziąseł ( gingivitis) i zapalenia błony śluzowej jamy ustnej ( stomatitis) co sprzyja miejscowej kolonizacji patogenów, a w następnym etapie może prowadzić do uogólnionych infekcji.

Dotychczasowy sposób opieki nad jamą ustną nieprzytomnych pacjentów obejmował 4-krotne w ciągu dnia pędzlowanie błony śluzowej roztworem zawierającym dwuboran sodu (Aphtin), wielowitaminowy płyn przygotowany ex tempore oraz odwar z liści szałwii i rumianku. Ogromny problem stanowiły wówczas utrzymujące się zapalenia błony śluzowej jamy ustnej oraz nieprzyjemny zapach z ust.

Celem pracy była ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej i flory beztlenowej u pacjentów niezdolnych do samodzielnego utrzymywania higieny jamy ustnej, u których stosowano płukanki zawierające wodę utlenioną i kwas mlekowy.

METODYKA

Badanie przeprowadzono u 50 osób (26 kobiet i 24 mężczyzn) w wieku 13-80 lat – pacjentów Centrum Urazów Wielonarządowych (n=18) oraz Oddziału Intensywnej Terapii (n=32) PSK-1 w Szczecinie. Pacjenci przebywali w oddziałach od 2 do 182 dni z przyczyn podanych w tabeli I. Szesnastu chorych było intubowanych bezpośrednio przez tracheostomię, 20 przez jamę ustną, pozostali nie byli intubowani w chwili badania. Wspomagany oddech stosowano u 29 pacjentów. U 9 pacjentów prowadzono odżywianie drogą enteralną sondą przez nos, u 3 sondą przez jamę ustną, natomiast pozostali byli odżywiani drogą parenteralną. Wszyscy pacjenci poddani byli chemioterapii (tab. II).

Tab. I. Przyczyny hospitalizacji.

Rozpoznanie	Liczba pacjentów
Uraz wielonarządowy	13
Uraz głowy	2
Uraz kręgosłupa szyjnego	1
Zabiegi chirurgiczne: kraniektomia transplantacja wątroby ewakuacja krwiaka śródczaszkowego usunięcie guza mózgu laparotomia resekcja jelita grubego resekcja żołądka zaklipsowanie tętniaka śródczaszkowego	4 1 7 1 2 1 2 3
Nagłe zatrzymanie krążenia	3
Zaostrzenie choroby podstawowej: zapalenie płuc ostre zapalenie trzustki reumatoidalne zapalenie stawów posocznica	1 3 1 2
Udar krwotoczny mózgu	2
Zapalenie otrzewnej	1

Tab. II. Antybiotyki i chemioterapeutyki podawane badanym pacjentom.

Grupa		Antybiotyk/Chemioterapeutyk	Liczba pacjentów
Antybiotyki ß-laktamowe Penicyliny półsyntetyczne Cefalosporyny Karbapenemy Monobaktamy	I generacja II generacja III generacja IV generacja	Amoksycylina/kw. klawulanowy Piperacylina/tazobaktam Cefazolina Cefamandol Cefuroksym Ceftriakson Ceftazidym Cefotaksym Cefepim Imipenem/cilastatyna Merpenem Aztreonam	11 1 2 8 2 5 5 1 5 3 4 2
Antybiotyki aminoglikozydowe		Neomycyna Gentamycyna Amikacyna	1 2 21
Antybiotyki makrolidowe		Erytromycyna	1
Tetracykliny		Doksycyklina	1
Antybiotyki peptydowe		Wankomycyna	17
Antybiotyki przeciwgrzybicze		Nystatyna	2
		Ko-trimoksazol	2
		Metronidazol	18
Fluorochinolony		Ciprofloksacyna	12

U wszystkich badanych, czterokrotnie w ciągu dnia, przeprowadzano toaletę jamy ustnej roztworem zawierającym: 100-300 ml 3% wody utlenionej i 50-200 ml 10% kwasu mlekowego w 5000 ml wody destylowanej.

Badanie kliniczne, utrudnione z powodu intubacji większości pacjentów, przeprowadzono w okresie od 2 do 46 dnia hospitalizacji. Obejmowało ono ogólną ocenę stanu uzębienia, przyzębia oraz obecność złogów nazębnych miękkich i twardych. Stan błony śluzowej oceniano za pomocą zaproponowanej przez WHO czterostopniowej skali dla stomatitis i mucositis [5, 6]. Oceniano również pH śliny za pomocą papierków lakmusowych.

Od każdego pacjenta pobrano za pomocą pałeczki materiał z błony śluzowej jamy ustnej i umieszczono w probówce z podłożem Stuart w celu wykrycia flory beztlenowej testem API postępując według zaleceń producenta. Badanie to przeprowadzano w laboratorium przyszpitalnym. Na podstawie zebranych wyników wyodrębniono następujące grupy:

A(+) – pacjenci u których wyhodowano bakterie beztlenowe;

A(–) – pacjenci u których nie wyhodowano bakterii beztlenowych;

S(+) – pacjenci z zapaleniem jamy ustnej;

S(–) – pacjenci bez zapalenia jamy ustnej.

Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem testu chi-kwadrat. Przyjęto stosowany w badaniach medycznych poziom istotności p<0,05.

WYNIKI I DYSKUSJA

Wyniki badań przedmiotowych zestawiono w tabeli III. W badaniu bakteriologicznym bakterie beztlenowe wyhodowano z próbek pobranych od 15 pacjentów, z których 13 (87%) było zaintubowanych (4 przez tracheostomię, 9 przez jamę ustną). Wyhodowano głównie bakterie z gatunku Prevotella spp. w tym: P. oralis z 13 próbek, P. denticola z 4, P. melaninogenica z 2, P. loescheii z 1, P. buccae z 1 oraz P. intermedia z 1. Z jednej próbki wyhodowano Actinomyces odontolyticus oraz z jednej Lactobacillus acidophilus. Pięciu pacjentów było nosicielami metycylinoopornego gronkowca złocistego. Porównując grupy pacjentów, u których wyhodowano bakterie beztlenowe i tych, u których bakterii takich nie wyhodowano (tab. IV), stwierdzono w grupie A(+) ubytki próchnicowe i korzenie zębów przeznaczone do ekstrakcji u 11 (73%) osób, zapalenie przyzębia natomiast u 7 osób (47%); statystycznie istotnie częściej w porównaniu z grupą A(-). W tej grupie pH kwaśne śliny wystąpiło u 10 (67%) pacjentów, zasadowe u 1 (6%), a obojętne u 4 (27%).

Tab. III. Stan jamy ustnej badanych pacjentów.

Parametr	Liczba pacjentów	%
Stomatitis - brak I° II° III°	29 16 4 1	58 32 8 2
pH śliny - kwaśne zasadowe obojętne	26 13 11	52 26 22
Bezzębie	13	26
Ubytki próchnicowe	29	58
Złogi nazębne - miękkie twarde	37 19	74 38
Zapalenie dziąseł	6	12
Zapalenie przyzębia	10	20

Tab. IV. Charakterystyka grup pacjentów w zależności od występowania lub braku bakterii beztlenowych.

	n	Intubacja	Ubytki próchnicowe. Korzenie do ekstrakcji	Zapalenie przyzębia	pH śliny
	n	Intubacja	Ubytki próchnicowe. Korzenie do ekstrakcji	Zapalenie przyzębia	kwaśne	obojętne	zasadowe
Grupa A (+)	15	13	11	7	10	4	1
Grupa A (-)	35	23	18	3	16	7	12

W grupie 35 badanych, u których nie wyhodowano bakterii beztlenowych 23 (66%) pacjentów było zaintubowanych (12 przez tracheostomię, 11 przez jamę ustną). Ubytki próchnicowe obserwowano u 18 (51%) osób, natomiast tylko u 3 (8%) z nich stwierdzono dodatkowo zapalenie przyzębia. W tej grupie pH kwaśne śliny zanotowano u 16 (46%) badanych, zasadowe u 12 (34%), a obojętne u 7 (20%).

Porównując natomiast pacjentów ze zmianami zapalnymi na błonie śluzowej jamy ustnej z pacjentami bez zmian (tab. V) odnotowano, że wśród 16 pacjentów z pierwszym stopniem stomatitis ubytki próchnicowe występowały u 13 (81%), zapalenie przyzębia u 5 (31%) z nich; pH śliny u 7 (43%) badanych było kwaśne, u 6 (38%) zasadowe, a obojętne u 3 (19%). Tylko u 1 pacjenta spośród 4 z drugim stopniem stomatitis stwierdzono chorobę przyzębia. Rozkład pH w tej grupie był następujący: u 1 osoby kwaśne, u 2 osób zasadowe i u 1 osoby obojętne. Pacjentka, u której zanotowano trzeci stopień mucositis była uprzednio poddana chemioterapii, a pH jej śliny było zasadowe.

Tab. V. Charakterystyka grup pacjentów w zależności od występowania lub braku zmian zapalnych na błonie śluzowej.

	n	Intubacja	Ubytki próchnicowe. Korzenie do ekstrakcji	Zapalenie przyzębia	pH śliny
	n	Intubacja	Ubytki próchnicowe. Korzenie do ekstrakcji	Zapalenie przyzębia	kwaśne	obojętne	zasadowe
Grupa S(+)	21	17	13	6	8	4	9
Grupa S(-)	29	19	16	4	18	7	4

Wśród pacjentów bez zmian na błonie śluzowej (29 osób) ubytki próchnicowe występowały u 16 osób (58%), rzadziej niż w grupie ze stomatitis, jednak nie były to różnice statystycznie istotne. Zapalenie przyzębia stwierdzono u 4 osób (14%). Kwaśne pH wykazała ślina 18 (62%) badanych, zasadowe 4 (14%), a obojętne 7 (24%). Zasadowe pH w grupie S(+) występowało statystycznie istotnie częściej.

WNIOSKI

1. Statystycznie istotnie częściej występujące zapalenie przyzębia wśród badanych, u których wyhodowano bakterie beztlenowe może wskazywać na kieszonki przyzębne jako źródło infekcji jamy ustnej.

2. Rozwojowi zmian zapalnych błony śluzowej jamy ustnej sprzyja zły stan uzębienia i zasadowe pH śliny.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia dziecięca

Anestetyczne środki wziewne

Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo

Piśmiennictwo

1. Wieczyńska J, Dzierżanowska D: Zakażenia szpitalne – specyfika oddziałowa, zapobieganie. Nowa Klin 2002; 9: 304-310.

2. Dennesen P, van der Ven A, Vlasveld M, Lokker L, Ramsay G, Kessels A, van den Keijbus P, van Nieuw Amerongen A, Veermann E: Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; 31: 781-786.

3. Meijer K, van Saene HK, Hill JC: Infection control in patients undergoing mechanical ventilation: traditional approach versus a new development-selective decontamination of the digestive tract. Heart Lung 1990; 19: 11-20.

4. Munro CL, Grap MJ: Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Am J Crit Care 2004;13: 25-33.

5. Lopez J: Treatment of mucositis with vitamin E during administration of neutropenic antineoplastic agents, Ann Med Interne (Paris) 1994; 145: 405-408.

6. Senn H: Checkliste Onkologie. Therme Verlag, Stuttgart - New York 1986; 327.

Adres do korespondencji:
Katedra Stomatologii Zachowawczej PAM
Zakład Periodontologii
AL. Powstańców Wlkp. 725, 70-111 Szczecin
e-mail: agdro@sci.pam.szczecin.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2005:

- reklama -