Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2002, s. 49-52
Małgorzata Grochowicz1, Zygmunt Dajek2
Typowe trudności w prowadzeniu noworodków w przypadku zakażeń Chlamydia trachomatis
Diagnostic difficulties in Chlamydia trachomatis infections in neonates
1 z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Kierownik II Katedry Pediatrii: prof. dr hab. n. med. Lech Korniszewski
2 z Kliniki Chorób Wenerycznych Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Sławomir Majewski
Streszczenie
Currently the genus Chlamydia contains three species: C. trachomatis, C. psittaci, C.pneumoniae. C trachomatis contains 15 serotypes (A-L). The serotypes D to K cause inclusion conjunctivitis, genital tract infectiones, and afebrile pneumonitis in infants.
Three newborns and 3 months old infant with chlamydial infection (Chlamydia trachomatis) were reported. The diagnosis were chlamydial conjunctivitis, pneumonia and otitis media.
Three out of 4 children presented with conjunctivitis – the most frequent symptom of chlamydial infection in this age. The conjunctivitis developed in 5, 6, 16 days after birthday. The otitis media begun in the 21st day of live, pneumonia in 3 rd month of live. All of them were propably due to vertical infection from mother. That is why the parents history of the sexually transmitted diseases where of special importance.
Early diagnosis (1-3 days after admission) by immunofluorescent test (DIF) was confirmed in two cases. In one case the diagnosis of Chlamydia trachomatis was delayed, so the proper treatment was administered after 14 days of hospitalization. In one case there was no bacteriological confirmation of the disease, but adequate treatment in 21st day of hospitalization was set. In this case the chlamydial infection in father was confirmed.
In all cases erythromycin was the antibiotic of choice.
Early bacteriological confirmation of chlamydial infection, and treatment with erythromycin are fundamental for complete recovery.
Other positive bacteriological tests do not exclude chlamydial infection, so it is necessary to use special chlamydial test as early as possible.
The role of parents sexually transmitted diseases history is of crucial importance. It might help either in prompt diagnosis as well as accurate treatment with absence of adequate tests.
Chlamydia trachomatis poznana i opisana dokładniej w połowie lat 60-tych XX wieku, jest obecnie uznaną przyczyną jednego z najczęściej rozpoznawanych zakażeń przenoszonych drogą płciową (1). Zakażenie to pod względem epidemiologicznym i klinicznym bardzo przypomina rzeżączkę i przed erą antybiotyków jego objawy traktowane były jako „rzeżączka niebakteryjna”.
Chlamydioza ma zwykle łagodniejszy przebieg niż rzeżączka, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, jednak u kobiet bywa szczególnie podstępna, ponieważ często jest skąpoobjawowa lub bezobjawowa. Jedynym objawem zakażenia pary partnerów może być wtedy urethritis u mężczyzny.
Spośród 3 gatunków bakterii należących do rodzaju Chlamydia (Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae), zakażenia drogą płciową powoduje tylko Chlamydia trachomatis (Cht). Wśród Cht wyodrębniono 15 immunotypów (A-L). Typy D-K określone jako szczepy okulogenitalne, przenoszone są drogą płciową.
Inne immunotypy (A,B, Bc i C) wywołują jaglicę, a typy L1-L3 ziarnicę weneryczną pachwin.
U kobiet okulogenitalne szczepy Cht wywołują zapalenie kanału szyjki macicy i cewki moczowej, u mężczyzn – zapalenie cewki moczowej. U obojga płci może także dojść do przeniesienia zakażenia na spojówki. Najczęstszym powikłaniem nie leczonych zakażeń jest zapalenie najądrza, u kobiet – stany zapalne narządów miednicy mniejszej, które mogą prowadzić do ciąży pozamacicznej, poronień i niepłodności.
Zakażenie to może być przekazywane noworodkom podczas przechodzenia przez kanał rodny, powodując zapalenie spojówek (nie reagujące na zabieg Credego), ponadto może wywoływać zapalenia płuc noworodków, a także zapalenie gardła, krtani i ucha środkowego.
Opisywane są też przypadki zakażenia Cht noworodków urodzonych cięciem cesarskim co spowodowane jest wcześniejszym zakażeniem wód płodowych. U takich noworodków i niemowląt może nie wystąpić zapalenie spojówek, tylko stopniowo narastające objawy zapalenia płuc. Ocenia się, że u 50% dzieci z zapaleniem płuc o tej etiologii w okresie noworodkowym występowało zapalenie spojówek (2).
W roku 1977 opisano po raz pierwszy zapalenie płuc u noworodka, urodzonego przez matkę zakażoną Cht (3), a w roku 1988 (2) opisano pierwszy przypadek zapalenia płuc o etiologii Cht u wcześniaka (27 Hbd, 780 g), uznając zakażenie Cht także za jedną z przyczyn wcześniactwa i RDS.
Zapalenie spojówek rozwija się po 5-12 dniach po urodzeniu, a zapalenie płuc po 2-3 tygodniach i później. Nierozpoznane zapalenie spojówek, leczone miejscowo antybiotykami, może trwać tygodniami przyczyniając się do rozwoju zapalenia płuc.
Należy jednak podkreślić, że nawet nie leczone zakażenia Cht tylko wyjątkowo mogą być powodem powikłań prowadzących do powstania zmian bliznowatych na spojówce, lub zmian na rogówce.
Okołoporodowe zakażenia Cht mogą również dotyczyć cewki moczowej i pochwy. Zakażenia te, a także zapalenia płuc i nosogardzieli, nawet jeżeli pozostaną nierozpoznane i nie są leczone, ustępują. Mogą się jednak utrzymywać do końca pierwszego roku życia.
Zakażenia wykrywane u dzieci starszych najczęściej są związane z wykorzystaniem seksualnym.
Zapalenie płuc u dzieci poniżej 3 mż. zazwyczaj przebiega łagodnie, bez gorączki i ma tendencję do przewlekania się. U większości z nich występują wcześniej objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych. U noworodków i niemowląt pierwszym niepokojącym objawem choroby może być brak przyrostu masy ciała przy dobrym stanie ogólnym. U połowy z nich występowało wcześniej, lub trwało niezależnie od leczenia zapalenie spojówek.
U 1/3 utrzymywać się może przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
Z czasem pojawiają się takie objawy jak: męczący, napadowy kaszel, tachypnoe, bezdechy.
W badaniu przedmiotowym mogą być słyszalne trzeszczenia, czasem świst wydechowy.
W obrazie rentgenowskim klatki piersiowej występują obustronne symetryczne nacieki śródmiąższowe, rozdęcie płuc, rzadko niedodma. W badaniach dodatkowych charakterystyczna jest eozynofilia (> 30%). Gazometria, leukocytoza, OB są zwykle w normie.
Często z zakażeniem Cht współistnieją zakażenia CMV, RSV, adenowirusami, enterowirusami.
Rokowanie jest dobre, pod warunkiem zastosowania odpowiedniego leczenia.
W każdym przypadku rozpoznania zakażenia Cht u noworodka badaniem i leczeniem muszą być objęci także jego rodzice. Zakażenie u dziecka jest dowodem na zakażenie rodziców. Badanie rodziców w kierunku zakażenia Cht jest często jedynym sposobem ustalenia właściwego rozpoznania u noworodka, ponieważ często z powodu zapalenia spojówek dziecko bywa już wcześniej leczone antybiotykiem miejscowo.
Objęcie badaniem obojga rodziców jest ważne, ponieważ u kobiet (szczególnie po porodzie) wykrycie zakażenia może być utrudnione.
Cht są zawsze wrażliwe na tetracykliny, rifampicynę i chloramphenicol i prawie zawsze na makrolidy. Są one także zawsze wrażliwe na sulfonamidy. U noworodków i niemowląt, jako lek najmniej toksyczny stosowana jest erytromycyna iv.
Podstawowym sposobem rozpoznawania zakażeń Cht, tzw. gold standard, jest hodowla podejrzanej próbki materiału na komórkach McCoya. Jest to metoda o 100% swoistości, jednak jej czułość, w porównaniu z niektórymi metodami niehodowlanymi, może nie osiągać 100%. Do niehodowlanych metod wykrywania zakażeń Cht wykorzystano technikę immunofluorescencji z użyciem monoklonalnych przeciwciał dla Cht (DIF) i technikę immunoenzymatyczną EIA. Najnowsze metody diagnostyczne oparte są na wykrywaniu chlamydialnego DNA techniką PCR (polimerase chain reaction) i LCR (ligase chain reaction).
Niestety, komercyjnie dostępne testy do oznaczania przeciwciał antychlamydialnych nie mają wartości diagnostycznej (5).
OPIS PRZYPADKÓW CHOROBY
W Klinice Patologii Noworodka w ciągu ostatnich 3 lat hospitalizowano 558 dzieci. U 79 stwierdzono ropne zapalenie spojówek (14%). Zakażenie o etiologii Cht rozpoznano u trojga z nich (3,8%). Opisane niemowlę hospitalizowane było w Oddziale Niemowlęcym.
Przypadek 1
S.D. nr ks. gł.1046/42: 3-tygodniowy noworodek płci żeńskiej z CI PI urodzony o czasie siłami natury, z masą ciała 3400 g, oceniony na 9 pkt w skali Apgar, z cechami porażenia n. twarzowego po stronie prawej od urodzenia, został przyjęty z powodu zapalenia spojówek o znacznym nasileniu.
Upławy u matki podczas ciąży, oraz wystąpienie objawów ropnego zapalenia spojówek w drugim tygodniu życia noworodka sugerowały chlamydialną etiologię zakażenia.
Przy przyjęciu, powieka oka prawego znacznie obrzęknięta, w spojówce obfita wydzielina krwisto-ropna, zaznaczony także niewielki obrzęk policzka prawego. Po wykonaniu posiewów (posiew krwi jałowy, posiew moczu– Pseudomonas aeruginosa wrażliwy na claforan) podano claforan, a następnie po potwierdzeniu etiologii chlamydialnej włączono erytromycynę dożylnie i miejscowo, uzyskując zdecydowaną poprawę i kolejno ustąpienie zmian. Spojówka oka lewego nie wykazywała cech stanu zapalnego.
Zakażenie Cht wykryto w materiale ze spojówki oka prawego, a także w wydzielinie szyjki macicy matki. Materiał od dziecka badano metodą DIF, zaś od matki także metodą LCX. Ojciec dziecka (NN) nie był badany. Matkę leczono erytromycyną.
W badaniu przedmiotowym, poza stanem zapalnym spojówki oka prawego, stwierdzono cechy porażenia nerwu twarzowego (opadanie kącika ust po stronie prawej i wygładzenie fałdu nosowo-wargowego po tej samej stronie, oko prawe zamknięte).
Była także nieco zmniejszona sprężystość mięśni policzka prawego. Konsultacja neurologiczna potwierdziła cechy porażenia nerwu twarzowego po stronie prawej.
W czasie pobytu dziecka w oddziale, cechy porażenia stopniowo ustępowały.
Obraz struktur wewnątrzczaszkowych w badaniu usg był prawidłowy. Nie wykonywano badania rtg czaszki. Płyn mózgowo-rdzeniowy prawidłowy.
W kolejnym badaniu okulistycznym, wykonanym po ustąpieniu zapalenia spojówek, stwierdzono obecność kalafiorowatego tworu w obrębie siatkówki w okolicy plamkowej oka prawego.
Dziecko skierowano na konsultację okulistyczną do CZD, gdzie wykazano obecność ogniska barwnikowego sugerującego zakażenie toksoplazmozowe. Badania serologiczne w tym kierunku wypadły dodatnio (w odczynie IF, w klasie IgM i IgA).
Badanie w kierunku CMV ujemne. Po potwierdzeniu u dziecka wrodzonej infekcji toksoplazmozowej uzgodniono przeniesienie go do ICZD w Międzylesiu, celem specjalistycznego leczenia i dalszej opieki ambulatoryjnej.
Przypadek 2
B.S. nr ks. gł. 2974/100: 3-tygodniowy noworodek płci męskiej z CIP1 urodzony siłami natury o czasie, z masą urodzeniową 3450 g, został przyjęty do Kliniki Patologii Noworodka z powodu ropnego zapalenia spojówek. Ropienie spojówek stwierdzano u dziecka od 6 doby życia. Z pobranej treści ze spojówek wyhodowano Klebsiella oxytoca (wrażliwa: gentamycyna, amikin, oporna na neomycynę). U dziecka wykonano płukanie kanalików łzowych w 11 dobie życia.
Stosowano miejscowo gentamycynę w kroplach. Przy przyjęciu do kliniki stan ogólny oceniono jako średni. Obustronnie obfita treść ropna w spojówkach, w jamach nosa zasychająca wydzielina. W czasie badania dziecko niespokojne, zaznaczona tkliwość skrawków usznych.
W badaniach laboratoryjnych OB 48 mm/h, leukocytoza 17,7 103/mm3, CRP
Obraz kliniczny sugerował zakażenie uogólnione. Po wykonaniu posiewów podano dziecku zinacef i amikin dożylnie. Posiewy krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i moczu jałowe. W posiewie treści ropnej pobranej ze spojówki wyhodowano Staphylococcus albus.
Laryngolog rozpoznał obustronne, ropne zapalenie ucha środkowego. Przy paracentezie ewakuowano obfitą, galaretowatą, śluzowo-ropną treść z obu uszu, z której uzyskano wzrost Staphylococcus albus. Po zakończeniu dwutygodniowej dożylnej kuracji zinacefem i amikinem nie uzyskano całkowitego wyleczenia stanu zapalnego uszu.
Miejscowo dospojówkowo stosowano w pierwszych dobach krople z amikacyny, następnie przez 2 tygodnie krople z carbenicyliny uzyskując ustąpienie zmian zapalnych.
Po wypisaniu dziecka do domu, przy utrzymujących się resztkowych zmianach w obrębie ucha środkowego, prowadzono dalszą diagnostykę wykonując dodatkowo badania w kierunku infekcji chlamydialnej u dziecka i jego rodziców.
Zakażenie Cht wykryto w materiale ze spojówek dziecka, a także w wydzielinie szyjki macicy matki i wydzielinie z cewki moczowej ojca. Materiał od dziecka badano metodą DIF, a materiał od rodziców także metodą LCX.
Zastosowano leczenie summamedem doustnie przez 6 dni, uzyskując całkowite wyleczenie dziecka.
Przypadek 3
J.K. nr ks. gł.4486/404: 3-miesięczna dziewczynka z C2P2 urodzona siłami natury, o czasie, z masą ciała 3530 g, oceniona na 10 punktów w skali Apgar. Matka w czasie ciąży paliła papierosy. Po porodzie wystąpiło plamienie poporodowe trwające 7 tygodni. Ojciec dziecka od roku cierpiał na skąpoobjawowe zapalenie cewki moczowej, objawiające się niewielkim bólem i zaczerwienieniem ujścia cewki moczowej.
Dziewczynka została przyjęta do oddziału po trwającym 10 dni bezskutecznym ambulatoryjnym leczeniu zapalenia oskrzeli bactrimem, a następnie amoksiklawem.
W chwili przyjęcia stan dziecka średni, temperatura 38,7°C, zaznaczona duszność wydechowa z wciąganiem dołka jarzmowego i przepony. Osłuchowo stwierdzano liczne furczenia, świsty i pojedyncze rzężenia drobnobańkowe. W rtg klatki piersiowej drobne zagęszczenia w okolicy wnęki prawej. Leukocytoza 13,5 103/mm3, OB – 7 mm/h, CRP-1,01 mg%/dl. Posiewy krwi, kału i moczu były jałowe. Rozpoznano zapalenie płuc i obturacyjne zapalenie oskrzeli.
Zastosowano leczenie zinacefem dożylnie, oraz leczenie objawowe. Po 7 dniach uzyskano niewielką poprawę stanu ogólnego, zmniejszenie duszności i ustąpienie zmian obturacyjnych w oskrzelach. Nadal utrzymywały się rzężenia drobnobańkowe. Rtg klatki piersiowej potwierdził utrzymywanie się przywnękowych zmian zapalnych w płucach.
Podejrzewając etiologię chlamydialną zapalenia płuc (nie pobierano wymazu spod nagłośni) zastosowano erytromycynę dożylnie w dawce 35 mg/kg/dobę.
Już po kilku dniach stwierdzono ustąpienie zmian osłuchowych, a wykonany rtg klatki piersiowej po ośmiu dniach nie wykazał zmian zapalnych w płucach.
Leczenie erytromycyną kontynuowano do 12 dni. Dziecko wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.
Ojciec dziecka został skierowany przez urologa do Instytutu Wenerologii z rozpoznaniem urethritis. Wykonane badania wykazały zakażenie Cht (DIF). Było to po 5 miesiącach od leczenia dziecka. Zbadano także matkę, u której nie udało się wykryć zakażenia Cht (DIF, LCX). Wiadomo, że wcześniej była leczona, z powodu utrzymującego się krwawienia, lekami, których nie udało się ustalić. Nie karmiła dziecka piersią. Oboje rodzice otrzymali leczenie doxycykliną.
Przypadek 4
M.K. Nr ks. gł. 741/41: 2-tygodniowy noworodek płci męskiej z C2P2, urodzony siłami natury w 38 Hbd, oceniony na 10 pkt. w skali Apgar, z masą ciała 3200 g, został przyjęty do szpitala z powodu zmiany zachowania, które wzbudziło niepokój rodziców. Mniej zjadał, pokasływał, nie gorączkował.
Przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym, aktywny, głoś-no krzyczący. W badaniu przedmiotowym prawidłowe odruchy noworodkowe, zażółcona skóra, poza tym bez odchyleń. Dziecko pozostawiono w szpitalu celem obserwacji. W badaniach dodatkowych leukocytoza 22,3 (103/mm3), pozostałe wskaźniki stanu zapalnego ujemne. Od szóstej doby obserwowano obustronne, bardzo obfite ropienie spojówek. Zastosowano leczenie miejscowe biodacyną – bez efektu. W posiewie ze spojówek wykonanym w szpitalu uzyskano wzrost Staphylococcus albus. Materiał ze spojówki został jednocześnie wysłany do Zakładu Wenerologii, gdzie rozpoznano zakażenie chlamydiami. Po 14 dobach dożylnego leczenia erytromycyną, uzyskano całkowite ustąpienie objawów zapalenia spojówek.
Zakażenie Cht wykryto w materiale ze spojówek dziecka (metoda DIF). Rodzice nie zgłosili się na badania.
W pracy tej przedstawiono 3 przypadki chlamydialnego zapalenia spojówek u noworodków, które wystąpiło w drugim, trzecim oraz pierwszym tygodniu życia, u jednego z dzieci wystąpiło także zapalenie ucha środkowego, oraz opisano jeden przypadek chlamydialnego zapalenia płuc u 3-miesięcznego niemowlęcia.
W czwartym przypadku brak wywiadu dotyczącego zakażenia chlamydiami u rodziców, oraz zastosowane początkowo nieskuteczne leczenie biodacyną spowodowały, że właściwe, skuteczne leczenie erytromycyną iv zastosowano dopiero w 5 dobie hospitalizacji po ustaleniu etiologii zapalenia spojówek.
W pierwszym przypadku niepokojący stan ogólny dziecka i cechy porażenia nerwu twarzowego spowodowały rozpoczęcie diagnostyki w kierunku TORCH oraz włączenie do leczenia claforanu iv. W trzeciej dobie hospitalizacji, po potwierdzeniu etiologii chlamydialnej, zmieniono leczenie na erytromycynę iv.
U drugiego dziecka zapalenie spojówek pojawiło się już w pierwszym tygodniu życia.
W posiewach ze spojówek hodowano Klebsiella oxytoca. Z powodu obustronnego zapalenia ucha środkowego włączono do leczenia zinacef i amikin przez 2 tygodnie, nie uzyskując pełnego wyleczenia.
Dopiero wobec tak nietypowo przebiegającego zapalenia ucha środkowego, oraz przewlekającego się zapalenia spojówek wykonano badania w kierunku Cht i zastosowano właściwy lek.
Trzeci przypadek to opis leczonego przez 5 tygodni zapalenia płuc u 3-miesięcznego niemowlęcia. Brak skuteczności stosowanej terapii, oraz uzupełnienie wywiadu skłoniły do weryfikacji rozpoznania i zmiany leczenia, które okazało się właściwym.
Przed przyjęciem dziecko było leczone bactrimem –nieskutecznie (cechą systematyczną Cht jest wrażliwość na sulfonamidy), być może z powodu nieodpowiedniej dawki, lub nieprawidłowej drogi podania (doustnie u niemowlęcia w drugim miesiącu życia).
Można przypuszczać również, że dobra odpowiedź na erytromycynę dotyczyła być może jednoczesnego zakażenia innym drobnoustrojem wrażliwym na podany antybiotyk.
WNIOSKI
1. W każdym przypadku zapalenia spojówek (także jednostronnego), jeżeli nie wystąpiło ono wkrótce po urodzeniu, ale dopiero po 5-12 dniach i później, należy brać pod uwagę etiologię chlamydialną. Prawdopodobieństwo to będzie zwiększone gdy dodatkowo wystąpi rhinopharyngitis lub otitis media. Bardzo pomocny może być wywiad dotyczący dolegliwości rodziców, szczególnie ojca (urethritis).
2. Przy podejrzeniu zakażenia Cht należy niezwłocznie wykonać właściwe badania laboratoryjne dziecka i jego rodziców. Rozpoczynanie diagnostyki laboratoryjnej od tak zwanych posiewów ogólnych na typowych podłożach bakteryjnych, może prowadzić do wykrycia bakterii towarzyszących zakażeniom Cht i błędnej antybiotykoterapii z pełnymi jej konsekwencjami.
3. W przypadku podejrzenia zakażenia Cht u dziecka, które przed przyjęciem do szpitala było już leczone antybiotykami działającymi na Cht, lub sulfonamidami, w ustaleniu etiologii szczególnie istotne będzie badanie rodziców. Jest to ważne w każdym przypadku zapalenia płuc u niemowlęcia leczonego kilkoma antybiotykami bez efektu.
Piśmiennictwo
1. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR January 23, 1997, 47, RR-1. 2. Amato M., Inaebnit D.: Perinatal chlamydia trachomatis infection in a low birth weight infant. J. Perinatal. Med. 1988; 16 (5-6):487-489. 3. Beem M.D., Saxon E.M.: Respirator tract colonization and a distinctive pneumonia syndrome in infants infected with Chlamydia trachomatis. N. Engl. J. Med. 1977, 296:306-310. 4. Dajek Z.: Zakażenia chlamydialne przenoszone drogą płciową. Medipress 1998, Vol. 3, 2:3-7. 5. CDC. Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections. MMWR, 1993, 42:19.
Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria