Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 2/2002 » Zmiany patologiczne części miękkich szyi okolicy kąta żuchwy w obrazie ultrasonograficznym u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Andrzej Koczyński¹, Zofia Rajtar-Leontiew²

Zmiany patologiczne części miękkich szyi okolicy kąta żuchwy w obrazie ultrasonograficznym u dzieci

Ultrasound imaging of pathological soft tissues in the region of mandibular angle in children

¹ z Działu Radiologii i Ultrasonografii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego
im. Prof. Wł. Szenajcha Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Działu: dr n. med. Andrzej Koczyński
² z Kliniki Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew

Streszczenie
The paper presents the most often pathological situations occured in the upper parts of the neck in children.

Słowa kluczowe: neck lymphonodes in the US imaging, pathology of the soft tissues.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Badania cytogenetyczne w praktyce klinicznej

Anatomia ultrasonograficzna

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Części miękkie szyi okolicy kąta żuchwy składają się z elementów tak zwanego trójkąta podżuchwowego, w obrębie którego znajduje się także powięź szyjna.

Struktury podpowięziowe utworzone są przez głęboko położony węzeł chłonny nadmostkowo-dwubrzuściowy, węzły chłonne śliniankowe i śródmiąższowe oraz przez ślinianki podżuchwowe (3).

Każdy pojedyńczy węzeł lub grupa węzłów mają określony obszar spływu tkankowego i odpływu chłonki, zatem węzły chłonne pełnią rolę struktur zbiorczych i filtracyjnych.

Struktury nadpowięziowe utworzone są przez węzły chłonne powierzchowne.

Największe znaczenie z klinicznego punktu widzenia ma patologia struktur położonych głęboko.

W okolicach kątów żuchwy znajdują się także ślinianki przyuszne i podżuchwowe z odpływem treści do jamy ustnej.

Ponadto, części miękkie tych okolic szyi mogą stanowić reprezentację przetrwałych z okresu rozwoju zarodkowego łuków i kieszonek skrzelowych (7, 10).

Okolice kątów żuchwy będące pograniczem twarzoczaszki i szyi podlegają ocenie podczas każdego badania przedmiotowego, a badanie ultrasonograficzne umożliwiając wgląd w struktury i relacje anatomiczne przestrzeni mających reprezentację w obszarze dermatomu trzeciego (11) pełni w badaniu klinicznym poniekąd rolę zgłębnika bezprzewodowego.

Zmiany patologiczne części miękkich szyi okolicy kąta żuchwy zazwyczaj są skutkiem różnych procesów chorobowych mających swe źródło w głęboko położonych strukturach narządowych (8).

Dokładne opracowania dotyczące przyczyn, rodzaju, uwarunkowań i współzależności w zakresie ocen klinicznych i patologicznych szyi przedstawia współczesne piśmiennictwo (2, 5, 6, 8).

Okolica kąta żuchwy u dzieci jest częstym miejscem wyrażania się skutków wewnątrzustrojowych procesów chorobowych, a niespójność zachodząca pomiędzy łatwością przeprowadzenia badania przedmiotowego tej okolicy, a poprawnym wnioskowaniem wskazuje na konieczność wykonania w każdym przypadku również badania ultrasonograficznego.

Zatem celem pracy jest wykazanie znaczenia tego badania w zwiększeniu stopnia pewności klinicznej.

W materiale pacjentów pracowni ultrasonograficznej szpitala przebadanych w 2001 roku około 2% stanowiły dzieci z pogrubieniem części miękkich szyi okolicy kąta żuchwy, w wieku od 6 miesięcy do 14 lat, 63 chłopców i 27 dziewczynek, z procesem trwającym najczęściej od kilku do kilkunastu dni.

U każdego dziecka wykonano w sposób typowy badanie ultrasonograficzne szyi przy użyciu głowicy liniowej, a niekiedy i sektorowej, o częstotliwości przetwornika 5 lub 7,5 MHz.

Rozpoznanie kliniczne na podstawie analizy skierowań do badania przedstawia poniższe zestawienie:

– zapalenie węzłów chłonnych w przebiegu infekcji nosogardła lub górnych dróg oddechowych: 38 dzieci (60%),

– powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu choroby rozrostowej śródpiersia (białaczka, ziarnica złośliwa, chłoniak): 16 dzieci (25%),

– powiększenie ślinianek: 5 dzieci (8%),

– podejrzenie wady rozwojowej w zakresie części miękkich szyi: 2 dzieci (3%),

– inne, bliżej nieokreślone przyczyny: 2 dzieci (3%).

Grupa referencyjna normy złożona była z 80 dzieci w wieku 6/12-14 lat, z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym części miękkich szyi.

Materiał zdjęciowy wykonanych badań przedstawiają zamieszczone ryciny (1-11a).

Ryc. 1. Chłopiec lat 7. Zdrowy: prawidłowy obraz węzłów chłonnych okolicy kąta żuchwy: węzły mają po 8-9 mm długości, są "luźno" ułożone, wykazują regularne i ostre konturowanie oraz typową echostrukturę i odpowiednią, gruczołową echogeniczność.

Ryc. 3. Chłopiec lat 4 z tygodniowym wywiadem uporczywej anginy, przebiegającej ze znacznym pogrubieniem i bolesnością części miękkich okolic podżuchwowych szyi: w okolicy kąta żuchwy po stronie prawej obecność powiększonych węzłów chłonnych (16-30 mm), nie łączących się w pakiety i nie wykazujących zatarcia różnicy korowo-rdzeniowej.

Ryc. 2. Dziewczynka lat 2 z kilkudniową infekcją nosogardła; węzły chłonne okolic żuchwy są umiarkowanie powiększone (20 mm), jednorodne echogenicznie i regularnie konturowane, wykazują styczne względem siebie ułożenie, nie tworzą pakietów.

Ryc. 3a. Ten sam chłopiec co na rycinie 3 po 4 dniach leczenia "odpowiednim" antybiotykiem. Badanie ultrasonograficzne ma charakter monitorujący: widoczne jest wyraźne zmniejszenie obserwowanych węzłów chłonnych i ustępowanie dolegliwości klinicznych.

Ryc. 4. Dziewczynka lat 9 z dwutygodniowym wywiadem dotyczącym obserwacji zapalenia przyusznicy lewej: w okolicy kąta żuchwy po tej stronie widoczne są liczne skupiska powiększonych węzłów chłonnych z cechami rozpadu utkania miąższu w częściach centralnych - lymphadenitis abscedens.

Ryc. 5. Chłopiec lat 4 z oporną na lecznie anginą i dużym obrzękiem szyi po stronie lewej: w okolicy kąta żuchwy widoczny jest powiększony i nieostro konturowany węzeł chłonny (26 mm) z jednorodną, hipodensyjną strefą w części środkowej - obraz ropnia (abscessus). Zwraca uwagę obecność w najbliższym sąsiedztwie prawidłowych węzłów chłonnych.

Ryc. 8. Dziewczynka lat 14 z niewielką asymetrią twarzy i pogrubieniem części miękkich szyi w okolicy kąta żuchwy po stronie prawej: ślinianka przyuszna po tej stronie wykazuje zrazikowatą budowę miąższu z obecnością przegród łącznotkankowych, spójną budowę utkania i nieco mieszaną echogeniczność - tumor mixtus.

Ryc. 7. Dziewczynka lat 9 z białaczką limfatyczną: węzły chłonne okolic kątów żuchwy umiarkowanie powiększone (16-20 mm), regularnie i ostro konturowane, o jednorodnej, spójnej budowie utkania miąższowego.

Ryc. 6. Niemowlę w wieku 9 miesięcy z lewostronnym kręczem szyjnym w przebiegu infekcji wirusowej: w okolicy kąta żuchwy po stronie prawej obecność licznych powiększonych węzłów chłonnych (26 mm), wykazujących "luźne" ułożenie i nieostre konturowanie.

Ryc. 8a. Obraz ultrasonograficzny prawidłowych ślinianek przyusznych (9) dla porównania z obrazem patologicznym przedstawionym na rycinie 8.

Ryc. 9. Dziewczynka lat 11 z postępującym pogrubieniem górnej części szyi na poziomie kości gnykowej: po stronie lewej widoczna jest cienkościenna, regularnie i ostro konturowana torbiel o średnicy 40 mm - cysta boczna szyi o charakterze wrodzonym.

Ryc. 11. Dziewczynka w wieku 18 miesięcy z kilkudniowym wywiadem znacznego powiększenia i zaczerwienienia policzka lewego w obszarze ok. 40 x 60 mm.

Ryc. 10. Dziewczynka lat 12 z objawami uczucia pełności w jamie ustnej i ucisku szyi w okolicach podżuchwowych: w obrębie przepony jamy ustnej obecność nieregularnie konturowanej cystopodobnej formacji o wyglądzie klepsydry - żabka (ranula) do różnicowania z przetrwałym przewodem tarczowo-językowym.

Ryc. 11a.Ta sama dziewczynka co na rycinie 11: węzły chłonne okolicy kąta żuchwy nie wykazują zmian - proces ma charakter "powierzchowny" i wyraża obrzęk części miękkich położonych nad powięzią szyjną.

OMÓWIENIE MATERIAŁU

Najczęstszą przyczyną klinicznie stwierdzanych zmian w częściach miękkich szyi okolic kąta żuchwy są stany zapalne węzłów chłonnych wywołane przez bakterie chorobotwórcze (60%). Drugą co do częstości przyczyną zgrubienia okolic podżuchwowych są zmiany odczynowe układu chłonnego w przebiegu schorzeń rozrostowych (25%).

Trzecią grupę zmian tkankowych stanowią niemal na równi stany patologiczne ślinianek i skutki nieujawnionych wcześniej wad rozwojowych (łącznie ponad 10%).

DYSKUSJA

Ultrasonografia, spośród wielu współcześnie stosowanych metod obrazowych, wykazuje w ocenie części miękkich szyi pierwszoplanową rolę, a jej wartość wzrasta w zestawieniu z wnikliwą oceną kliniczną dziecka.

Zmiany chorobowe występujące w obrębie szyi mogą być wyrazem niekiedy bardzo złożonego procesu, mającego ogólnoustrojowe uwarunkowania.

Jakkolwiek najczęstszą przyczyną zmian zapalnych w obrębie części miękkich szyi u dzieci są stany infekcyjne, to na podstawie jedynie badania ultrasonograficznego nie można odróżnić adenopatii zapalnej od rozrostowej (4).

Oprócz etiologii bakteryjnej należy również brać pod uwagę przyczyny wirusowe, które u dzieci w 70% są przyczyną stanów zapalnych dróg oddechowych (6) oraz grzybicze, które nie należą do rzadkości (1, 6), jak również choroby układowe i immunozależne.

Zawsze należy brać pod uwagę względnie rzadkie przyczyny stanów infekcyjnych, zwłaszcza przewlekłych, jak na przykład afipiozę (choroba „kociego pazura”), w przebiegu której mogą ulegać powiększeniu węzły chłonne szyi i węzły przeduszne, nawet do rozmiarów 60 mm (5).

Podobne objawy mogą również zaistnieć w listeriozie (5).

Jakkolwiek w wielu przypadkach względnie rzadkich schorzeń infekcyjnych rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu epidemiologicznego i zespołu objawów klinicznych, to zawsze, ze względu na często występujące rozmiękanie węzłów chłonnych (30% przypadków), wskazane jest ultrasonograficzne monitorowanie przebiegu infekcji.

Węzły chłonne w przebiegu chorób rozrostowych, najczęściej ziarnicy złośliwej, ulegają powiększeniu powoli, przeważnie w ciągu tygodni lub miesięcy; dość często, co dotyczy 80% przypadków, początkowym objawem takiego schorzenia może być powiększenie tylko pojedynczego węzła (5).

Węzły chłonne ułożone stycznie, tworzące pakiety, niezależnie od przyczyny powiększenia mogą przemawiać za złożoną etiologią, zatem wymagają dokładnej obserwacji klinicznej i obrazowej, natomiast węzły chłonne położone „luźno”, nie łączące się, wskazują raczej na „prosty” przebieg zakażenia lub odczynu.

Torbiel tarczowo-językowa, będąca następstwem przetrwałego z wczesnego okresu rozwoju zarodkowego przewodu, może w 15% przypadków spowodować wytworzenie w głębokich strukturach szyi przetoki, która najczęściej położona jest w sąsiedztwie linii środkowej i w badaniu ultrasonograficznym przedstawia się jako cienkościenna cysta (4); jeśli taka struktura umiejscowiona jest w obszarach bocznych szyi, będąc następstwem pozostałości drugiego łuku skrzelowego, z reguły położona jest powierzchownie (1).

WNIOSKI

1. Każde dziecko z asymetrią części miękkich szyi, zwłaszcza w okolicach kątów żuchwy, powinno być poddane badaniu ultrasonograficznemu.

2. Najczęstszą przyczyną pogrubienia części miękkich okolicy podżuchwowej jest powiększenie węzłów chłonnych, ślinianek lub ujawnienie się bezobjawowych, resztkowych struktur pochodzenia zarodkowego.

3. Badanie ultrasonograficzne pozwala na przeprowadzenie strukturalnego zróżnicowania postrzeganych klinicznie zmian.

4. Węzły chłonne w przebiegu zakażeń bakteryjnych najczęściej są ułożone stycznie lub łączą się w grupy, natomiast w przebiegu zakażeń wirusowych wykazują „luźne” ułożenie.

5. Echostruktura powiększonych węzłów chłonnych w przebiegu stanów zapalnych najczęściej jest hipodensyjna, natomiast w przebiegu schorzeń rozrostowych normoechogeniczna.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Testy kliniczne w badaniu kości stawów i mięśni

Endoskopia przewodu pokarmowego

Podstawowe procedury laboratoryjne w bakteriologii klinicznej

Piśmiennictwo

1. Chmielewska-Szewczyk D.: Czynniki etiologiczne zakażeń układu oddechowego; w książce pt. „Choroby infekcyjne układu oddechowego u dzieci”, red. D. Chmielewska-Szewczyk; Via Medica, Gdańsk, 2001, 7-13. 2. Drewienkiewicz E.: Wrodzone przetoki i torbiele szyi i okolicy przedmałżowinowej. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce, 2001, 26, 2-10. 3. Fenis H.: Ilustrowany słownik międzynarodowego mianownictwa anatomicznego. PZWL, Warszawa 1991, 256-257. 4. Hayden C.K., Swischuk L.E.: Pediatric ultrasonography. Williams and Wilkins, Baltimore 1992, 26-29. 5. Kowalczyk J.R.: Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych. PZWL, Warszawa 1996, 141-151. 6. Krzeski A., Held-Ziółkowska M.: Angina. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce, 2000, 19, 2-9. 7. Ostrowski K.: Embriologia człowieka. PZWL, Warszawa 1988, 94-96. 8. Osuch-Wójcikiewicz E., Korolkowa O.: Guzy szyi. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce, 2001, 27, 9-1. 9. Pędich M.: Badanie ślinianek; w książce „Ultrasonografia pediatryczna”, red. A. Marciński; Sanmedia, 1994, 98-101. 10. Warzywoda M., Marciński A.: Badania narządów szyi; w książce „Ultrasonografia pediatryczna”, red. A. Marciński; Sanmedia, Warszawa 1994, 92-93. 11. Whitaker R.H., Borley N.R.: Anatomia błyskawicznie; PZWL, 1996, 131-133.

Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt