Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2002, s. 70-72
Eryk Dłuski1, Małgorzata Szymborska1, Zofia Dudkiewicz2
Zastosowanie laparoskopii w diagnozowaniu i leczeniu klinicznie niebadalnych jąder u dzieci
Laparoscopic exploration of the diagnosis and treatment of the nonpalpable testis in children
1 z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. hab. n. med. Zofia Dudkiewicz
2z Pracowni Endokrynologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Pracowni: dr n. med. Małgorzata Szymborska
Streszczenie
Fifteen children with a nonpalpable testis have been evaluated at our institution between 1998 and 2001. Diagnostic laparoscopy affords the surgeon not only the ability to localize the testes with virtual certainty, but also the advantage of planning a highly successful treatment programs. We present our experience and conclude that laparoscopy procedure is technically easy, safe, give rapid postoperative recovery and good cosmetic results in children with nonpalpable testes.
WSTĘP
Wnętrostwo jest najczęstszą wadą męskich narządów płciowych stwierdzaną u około 1-2% dzieci płci męskiej w 1 roku życia, urodzonych o czasie. Procent ten jest znacznie wyższy (3-6%) w okresie noworodkowym, a u dzieci przedwcześnie urodzonych sięga nawet 30%.
W 70% wnętrostwo występuje jednostronnie i najczęściej dotyczy strony prawej. W przeważającej większości jądra są wyczuwalne (ok. 80%), ale w ok. 20% nie można klinicznie ocenić ich położenia.
Procentowy rozkład miejsca zatrzymania się jądra na drodze jego zstępowania oceniany jest następująco:
– jądro w okolicy pierścienia pachwinowego zewnętrznego – 18-20%,
– jądro w kanale pachwinowym – 72-75%,
– jądro wewnątrz jamy brzusznej – 8-10%.
Każde niezstąpione jądro wymaga sprowadzenia do moszny. Orchidopeksja w przypadku jąder umiejscowionych w kanale pachwinowym lub w okolicach pierścienia pachwinowego powierzchownego na ogół nie sprawia problemów chirurgicznych.
Brak możliwości klinicznego stwierdzenia miejsca usytuowania jądra określamy mianem jądra niebadalnego. Sytuacje takie obserwuje się najczęściej jednostronnie, ale u około 2% chłopców dotkniętych tą wadą nie wyczuwa się jąder po obu stronach.
W wyniku nieprawidłowego rozwoju gonady lub/i katastrof naczyniowych w życiu płodowym u około 4-5% pacjentów nie dochodzi do ich dalszego rozwoju lub ulegają one zanikowi.
Przeprowadzone badania histologiczne niezstąpionych jąder wykazały ich zmiany już w 18 m. życia (zarówno ilościowe jak i jakościowe) co pozwoliło przyjąć drugi rok życia dziecka jako właściwy okres dla wykonania sprowadzenia jądra do moszny (1, 11).
W przypadku jądra niebadalnego, dla jego uwidocznienia, do niedawna, wykonywano badania takie jak; pneumoperitoneografię, flebografię i arteriografię naczyń jądrowych. Aktualnie, wymienione badania z powodu występujących powikłań, dyskusyjnej dokładności i dostępności (badania naczyniowe) na ogół nie są wykonywane.
Również, dostępność tomografii komputerowej jak i rezonansu magnetycznego ogranicza wykonanie tego rodzaju diagnostyki. Choć badania te dobrze uwidaczniają szczegóły anatomiczne, to zanikowe jądro może być trudne do identyfikacji.
Ultrasonografia, w przeciwieństwie do ww. badań charakteryzuje się nieinwazyjnością, dostępnością, powtarzalnością i powinna być wykonywana w każdym przypadku stwierdzenia braku jądra w badaniu palpacyjnym.
Od początku lat siedemdziesiątych, w przypadku obustronnie niewyczuwalnych jąder, stosowane są testy oceny hormonalnej czynności jąder.
Wykonywane są pomiary podstawowych stężeń LH, FSH i testosteronu w surowicy oraz pomiar testosteronu po stymulacji HCG. Podwyższenie stężenia LH, FSH i brak zwiększonego stężenia testosteronu po stymulacji wskazuje na brak czynności hormonalnej jąder.
Celem odnalezienia gonady, bądź struktur powrózka nasiennego, najczęściej wykonywana jest eksploracja kanału pachwinowego. W przypadku braku zarówno gonady jak i elementów powrózka nasiennego dokonuje się kontroli jamy brzusznej, co wiąże się z jej szerokim otwarciem (np. cięcie Kogana, Kinga, Pfannensteila).
Obecnie w przypadku jądra niebadalnego coraz więcej zwolenników zyskuje diagnostyka laparoskopowa, dzięki której można zidentyfikować obecność, położenie i wielkość jądra, pobrać ewentualną biopsję oraz podjąć decyzję co do dalszego postępowania. W przypadku braku jądra lub konieczności usunięcia nieprawidłowej gonady laparoskopia jest postępowaniem ostatecznym. Stwierdzenie prawidłowej gonady pozwala na jednoczasowe jej sprowadzenie do worka mosznowego, lub przy krótkości naczyń na wykonanie pierwszego etapu orchidopeksji metodą Fowlera-Stephensa.
Wrażliwość i specyficzność metody laparoskopowej sięga 100% i najlepiej uwidacznia szczegóły anatomiczne, pozwalając najczęściej połączyć jej wartość diagnostyczną z radykalnością chirurgiczną zabiegu.
MATERIAŁ I METODA
W okresie od września 1998 roku do lipca 2001 w Klinice Chirurgii Dzieci i Młodzieży diagnozowano i leczono 15 dzieci z klinicznie niebadalnym jądrem.
W momencie wykonania laparoskopii wiek dzieci wahał się od 11 miesięcy do 16 lat (średni wiek – 5,5 lat).
U 4 dzieci nie stwierdzono palpacyjnie obecności jądra po stronie prawej, u 7 po stronie lewej, u 4 pozostałych obustronnie. Wykonane badanie ultrasonograficzne we wszystkich przypadkach nie uwidoczniło struktur gonady oraz elementów powrózka nasiennego zarówno w kanale pachwinowym jak i jamie brzusznej. U chłopców z obustronnym brakiem jąder wykonano testy hormonalne, wykazując w dwóch przypadkach ich aktywność.
Wszystkie dzieci zostały zakwalifikowane do diagnostyki i leczenia metodą laparoskopową.
OPIS METODY
Zabieg wykonywano w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Po założeniu cewnika do pęcherza moczowego i sondy do żołądka wykonywano 5 mm. półkoliste cięcie pod pierścieniem pępkowym, gdzie z mikrolaparotomii otwierano otrzewną wprowadzając pod kontrolą wzroku pierwszy trokar. Po wykonaniu odmy otrzewnowej dwutlenkiem węgla do wartości 10-12 mmHg wprowadzano endoskop do jamy brzusznej. Po ułożeniu pacjenta w pozycji Trendelenburga uwidaczniano okolice obu pierścieni pachwinowych głębokich. Po wprowadzeniu dwóch kolejnych 5 mm trokarów w ok. podbrzusza (symetrycznie) dokonywano inspekcji całej jamy brzusznej w poszukiwaniu ewentualnej obecności innej patologii narządowej. Oceniano obecność gonady, jej wielkość, położenie oraz długość i szerokość naczyń jądrowych. U 3 chłopców stwierdzono makroskopowo prawidłowe gonady, obustronnie zlokalizowane w jamie brzusznej, tuż przy wejściu do kanału pachwinowego. Jądra „uwalniano” z otaczających tkanek, wydłużając maksymalnie ich szypułę naczyniową (aż do naczyń nerkowych), sprowadzając je w jednym etapie do moszny. Istotnym elementem tej procedury było wykonanie orchidopeksji bez napięcia naczyń jądrowych. W sytuacji niemożności wykonania pierwotnego sprowadzenia jądra, w jednym przypadku, zgodnie z modyfikacją Ransleya i Blooma operacji Fowlera Stephensa, wykonano przecięcie naczyń jądrowych, aby w drugim etapie za 6 miesięcy wykonać orchidopeksję. W sytuacji obecności jądra zanikowego lub ślepo zakończonych naczyń wykonywano usunięcie tkanki na szczycie szypuły naczyniowej przesyłając ją na badanie histologiczne. U 2 dzieci stwierdzono ślepo zakończone naczynia jądrowe w okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego (strona lewa – 1, prawa – 1), w 3 przypadkach całkowite ich niewykształcenie (strona lewa – 3).
W pięciu przypadkach stwierdzono makroskopowo zanikowe jądra (strona lewa – 3, prawa – 2), które usunięto przesyłając na badanie histologiczne (atrofia/hipoplazja).
U żadnego operowanego dziecka nie stwierdzono śródoperacyjnych powikłań zarówno chirurgicznych jak i anestezjologicznych.
WYNIKI
Okres pooperacyjy wynosił od 1 do 6 dni (śr. 1,8 dni). U 2 chłopców wystąpił obrzęk moszny, u 1 stwierdzono niewielki krwiak jądra po stronie lewej, który uległ samoistnemu wchłonięciu. Wszystkie dzieci operowano w osłonie antybiotykowej (cefalosporyna – śr. 2 dni). Cewnik z pęcherza usuwano tuż po operacji lub w 1 dobie po zabiegu.
Aktualnie, okres obserwacji wynosi od 3 miesięcy do 2,8 lat. U chłopca po operacji I etapu sprowadzenia jądra m. Ransley-Bloom po 8 miesiącach doszło do jego zaniku (pacjent nie zgłosił się w terminie). U 1 chłopca po obustronnym sprowadzeniu jąder do moszny, po jednej stronie jądro cofnęło się do podstawy moszny ulegając zanikowi, co wymagało wykonania orchidektomii. Kontrolne badanie kliniczne i USG z Dopplerem wykazało prawidłowe położenie, strukturę i ukrwienie pozostałych sprowadzonych gonad.
We wszystkich 6 przypadkach badanie histologiczne potwierdziło atrofię lub hipoplazję usuniętej gonady męskiej.
OMÓWIENIE
Dyskusja na temat ujednoliconego postępowania u dzieci z niebadalnymi jądrami nadal dzieli chirurgów, endokrynologów i andrologów.
Choć istnieją zwolennicy wczesnego podejmowania leczenia zachowawczego gonadotropiną (nawet od 4 mż.) we wnętrostwie obustronnym, wartość zabiegowego postępowania w przypadku jąder niebadalnych nie budzi wątpliwości (10, 11). Należy się zgodzić, że wykonanie testu hormonalnego może nam dać informacje na temat aktywności gonady, ale należy pamiętać o możliwościach fałszywie dodatnich jak i ujemnych wyników, co nie zwalnia od konieczności wykonania operacji (5, 10, 11). Biorąc pod uwagę zmiany destrukcyjne w jądrze o nieprawidłowej lokalizacji, występujące tym szybciej im wyżej jest ono umiejscowione, chirurdzy skłaniają się do wczesnej, już na początku 1 rż., operacji sprowadzenia jądra (1, 11).
Choć nadal istnieją zwolennicy pierwotnej rewizji kanału pachwinowego, aktualnie wydaje się, że głównie wynika to z dostępności metody laparoskopowej.
Wprowadzenie przez Corteza w 1976 roku metody laparoskopowej do diagnozowania i endoskopowej orchidopeksji jąder pozwoliło uznać tę technikę operacyjną za metodę z wyboru w niebadalnych jądrach.
Wprowadzenie przez Ransleya w 1984 roku, na bazie publikacji Fowlera-Stephensa (1959 r.), dwuetapowości orchidopeksji z przecięciem naczyń powrózka, pozwoliło Bloomowi (1991 r.) na wykonanie tej procedury metodą laparoskopową (2, 4, 6, 7).
Laparoskopia, jako „chirurgia minimalnej inwazyjności”, cechuje się zarówno bardzo wysoką czułością jak i swoistością. Krótki okres hospitalizacji, szybsza rekonwalescencja, mniejsza ilość powikłań i doskonały efekt kosmetyczny dają jej przewagę nad metodą klasyczną.
Inspekcja laparoskopowa pozwala podczas tego samego znieczulenia dziecka na określenie obecności i położenia gonady, jej wielkości i podjęcia decyzji co do rodzaju i zakresu operacji.
Na 6 gonad, kwalifikujących się do jednoczasowego sprowadzenia, jedno jądro uległo „wciągnięciu” lokalizując się u podstawy moszny a następnie zanikowi, co wiążemy z dużym obrzękiem okolicy kanału pachwinowego po operacji i niedokrwieniu gonady. U jednego chłopca z krótkością naczyń zakwalifikowanego do leczenia dwuetapowego, po przecięciu naczyń gonada uległa atrofii. Możliwość wykazania braku rozwoju jądra lub jego atrofii z małych 5 mm. nacięć powłok z jednoczasowym usunięciem nieprawidłowej gonady wskazuje na przewagę laparoskopii nad chirurgią tradycyjną.
Przeprowadzony zabieg nie wywołał u dzieci żadnych powikłań sródoperacyjnych a wczesne powikłania (obrzęk i krwiak moszny) w 1 przypadku nie miał wpływu na końcowy efekt leczenia. Możliwość zastosowania laparoskopii w diagnozowaniu i leczeniu niebadalnego jądra daje możliwość uniknięcia rozległej laparotomii co wiąże się z długotrwałym pobytem dziecka w szpitalu, koniecznością stosowania dużych dawek środków przeciwbólowych oraz często przewlekłej antybiotykoterapii związanej z większą możliwością powikłań infekcyjnych. Również, korzystny efekt kosmetyczny jest często podnoszony przez rodziców poddających leczeniu swoje dzieci.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że dzięki wykonaniu laparoskopii aż 33% dzieci uniknęło niepotrzebnej eksploracji kanału pachwinowego, bądź otwarcia jamy brzusznej w poszukiwaniu nie istniejącego jądra.
Na bazie naszych pierwszych spostrzeżeń należy stwierdzić, że w sytuacji klinicznie niebadalnego jądra laparoskopia ma zarówno wartość diagnostyczną jak i leczniczą, najlepiej uwidacznia szczegóły anatomiczne, różnicuje tkanki, stając się metodą bezpieczną, pozwalającą uniknąć rozległych operacji. Wykonywane do tej pory badanie ultrasonograficzne, tomograficzne, rezonans magnetyczny bądź badania naczyniowe nie spełniły pokładanych w nich nadziei (3, 8, 9).
Opierając się na licznych, światowych doniesieniach i naszych pierwszych spostrzeżeniach jesteśmy przekonani, że w przypadku niebadalnego jądra metoda laparoskopowa powinna stać się metodą z wyboru, gdyż wykazuje zarówno wartość diagnostyczną jak i leczniczą.
Piśmiennictwo
1. Berkovitz G.S.: Prevalence and natural history of cryptorchismus. Pediatrics 1993, 92:44. 2. Bloom D.A.: Two-step orchidopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J. Urol. 1991, 141:1030. 3. Bloom D. A. et al.: Pediatric peritoneoscopy (laparoscopy). Clin. Ped. 1993, 2:100. 4. Cortes D.: Laparoscopy in 100 conscecutive patients with 128 impalpable testes. Br. J. Urol. 1995, 75:281. 5. Davenport M.: The use of the HCG stimulation test in the endocrine evaluation of cryptorchidism. Br. J. Urol. 1995, 76:790. 6. Deans G.t. et al.: Laparoscopy for undescended testes: embriological considerration. Br. J. Urol. 1995, 76:800. 7. Fowler R.: Evolving role of laparoscopy in the management of high undescended testes: A critical review. Dial. Ped. Urol. 1995, 18, 2:7. 8. Heiss K.F., Shandling B.: Laparoscopy for the impalpable testes; Experience with 53 testes. J. Ped. Surg. 1992, 27:175. 9. Hrebinko R.L., Bellinger M.F.: The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J. Urol. 1993, 150:458. 10. Lala R., Matarazzo P.: Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur. J. Ped. 1993, 152:31. 11. Lala R..: Early hormonal and surgical treatment of cryptorchidism. J. Urol. 1997, 157, 1898.
Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria