Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 2/2002 » Objawy ultrasonograficzne zakażeń pasożytniczych górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Andrzej Koczyński¹, Zofia Rajtar-Leontiew²

Objawy ultrasonograficzne zakażeń pasożytniczych górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci

Ultrasound manifestation of helminthiasis in children

¹ z Działu Radiologii i Ultrasonografii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego
im. prof. Wł. Szenajcha Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Działu: dr med. Andrzej Koczyński
² z Kliniki Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew

Streszczenie
The paper presents the most common ultrasound signs found in children examined because of abdominal pains in the course of infestation.

Słowa kluczowe: infestation, diagnosis of abdominal pains in children, ultrasound examination.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży

Kliniczna endoskopia przewodu pokarmowego t.1

Choroba Leśniewskiego-Crohna i inne nieswoiste zapalenia jelit

Zakażenie pasożytami jest jedną z wielu przyczyn bólów brzucha u dzieci.

Występowanie choroby pasożytniczej wykazuje ścisłą współzależność czynników środowiskowych (12), społeczno-bytowych i sanitarno-higienicznych (1).

Z biogeograficznych i epidemiologicznych ocen wynika, że najczęstszą przyczyną infestacji jelitowej w klimacie umiarkowanym są pasożyty z grupy wiciowców i nicieni (5, 8).

Najczęstszym wiciowcem jest ogoniastek jelitowy (Giardia lamblia) (1, 8, 11, 13), natomiast najczęstszymi nicieniami są obleńce, takie jak glista, włosogłówka, tęgoryjec dwunastnicy, węgorek jelitowy i owsik (8).

Opracowania parazytologiczne zawierają dokładne opisy właściwości poszczególnych rodzajów pasożytów, jak i specyfikę ich cykli rozwojowych, uwzględniającą łańcuch przemian we współzależnych obszarach, jakimi są środowisko, pośrednik i gospodarz; niemniej na przestrzeni lat zarówno biologia pasożytów, jak i obraz kliniczny zakażeń nie uległy zmianie (1, 5, 8).

Organizmy pasożytnicze występują w formach biologicznie aktywnych, jak i formach przetrwalnikowych.

Postać aktywna, która w sposób bezpośredni oddziaływuje na organizm gospodarza, może być strukturą o wymiarze skali mikroskopowej (lamblia: 9-15 m), optycznej (włosogłówka, węgorek, owsik: 2-12 mm) lub makroskopowej (glista: 15-25 mm).

W lambliozie formą aktywną jest trofozoit, a przetrwalnikową cysta (5).

Pasożyty mogą zasiedlać różne odcinki przewodu pokarmowego, takie jak dwunastnica (węgorek, tęgoryjec, lamblia), przewody żółciowe i trzustkowe (lamblia), jelito cienkie (glista, bąblowiec) oraz okolica krętniczo-kątnicza łącznie z wyrostkiem robaczkowym (włosogłówka, owsik, niekiedy glista).

Formy przetrwalnikowe pasożytów zawsze znajdują się w jelicie grubym, z którego przedostają się do środowiska.

Obecność pasożyta w organizmie często wywołuje odpowiedź immunologiczną ustroju pod postacią odczynów serologicznych i alergicznych (3), a niekiedy także intoksykacyjnych (1), co znajduje swój wyraz w obrazie biochemiczym (4) i klinicznym pacjenta.

Objawy kliniczne zarówno ogólnoustrojowe (podwyższona temperatura ciała), jak i narządowe (bóle brzucha), często wskazują na konieczność wykonania rozpoznawczych badań obrazowych.

Dotychczas znana jest wartość kontrastowych badań rentgenowskich w rozpoznawaniu glistnicy przewodu pokarmowego (16) i badań ultrasonograficznych w rozpoznawaniu glistnicy dróg żółciowych (7), natomiast w przypadku innych zakażeń pasożytniczych, badania ultrasonograficzne z braku jednoznacznej patognomoniczności jedynie w pośredni sposób, poprzez określenie odmienności obrazu względem tzw. normy (2, 9) (ryc. 1 i 2 – str. 78), mogą rzucić podejrzenie lub jedynie ułatwić ustalenie rozpoznania (13).

Ryc. 1. Dziewczynka lat 7. Obraz ultrasonograficzny prawidłowej trzustki. Budowa gruczołu drobnoziarnista, jednorodna; echogeniczność miąższu względem najbliższego sąsiedztwa (pętle jelitowe) jednorodnie podwyższona. Wielkość gruczołu prawidłowa: wymiar strzałkowy głowy wynosi 16 mm, ogona 11 mm.

Ryc. 2. Chłopiec lat 14. Obraz ultrasonograficzny prawidłowej trzustki. Gruczoł dobrze uwidoczniony po wypełnieniu żołądka umiarkowaną ilością treści płynnej. Konturowanie narządu regularne, budowa drobnoziarnista, jednorodna; echogeniczność typowa, miąższowa, porównywalna z najbliższym sąsiedztwem. Wielkość prawidłowa: wymiar strzałkowy głowy wynosi 14 mm, ogona 12 mm.

Badania ultrasonograficzne są uwzględniane niemal w każdym algorytmie diagnostycznym. Mimo powszechności tych badań, dotychczas niepełne są dane dotyczące symptomatologii choroby pasożytniczej wywołanej przez drobne pasożyty.

Zatem celem pracy jest próba ukazania przydatności tych badań w podejrzeniu lub rozpoznawaniu infestacji przewodu pokarmowego.

Spośród 90 dzieci w wieku 4-14 lat, przebadanych ambulatoryjnie w latach 1999-2001 na podstawie skierowań wydanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy przychodni przyszpitalnej ze wstępnym rozpoznaniem bólów brzucha, u 14 (6 chłopców i 8 dziewczynek) pozytywne było badanie koproskopowe: cysty lamblii (6), jaja glist (2) i włosogłówki (1), larwy węgorka (1) i postacie dojrzałe owsika (4).

U jednego dziecka, które było leczone z powodu torbieli nabytych płuc, stwierdzono zmiany w wątrobie.

Ponadto u 7 dzieci stwierdzono eozynofilię we krwi w granicach 6-8%.

U każdego pacjenta wykonano na czczo, w sposób typowy, przezpowłokowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej przy użyciu głowicy sektorowej o przetworniku 5 MHz.

U dwóch pacjentów wykonano badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego z użyciem zawiesiny barytowej.

Grupę referencyjną normy stanowiło 30 dzieci w wieku szkolnym, z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym jamy brzusznej.

OMÓWIENIE*

We wszystkich obserwowanych przypadkach zwraca uwagę istnienie zmian w trzustce.

U 6 dzieci, głównie z lambliozą, stwierdzono powiększenie ogona, którego wymiar strzałkowy jest o blisko połowę większy od wymiaru strzałkowego głowy, z modelowaniem się na nim przebiegającej łukowato i niekiedy poszerzonej żyły śledzionowej.

U pięciorga dzieci, również z zakażeniem ogoniastkowym, zmianom w trzustce towarzyszyła dyskineza pęcherzyka żółciowego (ryc. 3a).

Ryc. 3. Dziewczynka lat 6 z lambliozą. Konturowanie gruczołu dość regularne, budowa gruboziarnista, jednorodna; echogeniczność względem struktur najbliższego sąsiedztwa obniżona. Wymiar strzałkowy głowy wynosi 19 mm, ogona 22 mm - wymiar zwiększony.

Ryc. 3a. Ten sam pacjent co na rycinie 3. Obraz pęcherzyka żółciowego w 1/2 godziny po podaniu posiłku prowokacyjnego: trzon pęcherzyka względnie dużych rozmiarów (50 x 30 mm), ma objętość 15 ml; trzon wypełniony jest jednorodną treścią płynną. Obraz pęcherzyka w porównaniu z badaniem wyjściowym nie uległ zmianie - cechy dyskinezy.

Ryc. 4. Dziewczynka lat 7 z włosogłówką. Konturowanie trzustki zatarte, budowa drobnoziarnista, jednorodna, o dość dużej spójności utkania; echogeniczność względem struktur otoczenia umiarkowanie obniżona. Wymiar strzałkowy ogona powyżej 19 mm.

Ryc. 5. Chłopiec lat 6 ze strongyloidozą (węgorek jelitowy). Trzustka kształtu klepsydrowatego, z wyraźnie powiększonym ogonem. Konturowanie gruczołu regularne, faliste, budowa miąższu gruboziarnista, o "luźnym" utkaniu; echogeniczność obniżona.

Ryc. 5a. Ten sam pacjent co na rycinie 5. Widoczne jest łukowate modelowanie się żyły śledzionowej na części ogonowej gruczołu.

Ryc. 6. Dziewczynka lat 9 z glistnicą, po leczeniu. Trzustka w kształcie maczugi, wielkości prawidłowej, z wyraźną przewagą ogona. Budowa i echogeniczność miąższu w normie. Żyła śledzionowa o przebiegu łukowatym, szeroka.

U jednego dziecka na podłożu przewlekłego stanu zapalnego wytworzyła się torbiel w obrębie głowy trzustki (ryc. 7) i u jednego z infestacją bąblowcową płuc torbiele w wątrobie (ryc. 8).

Ryc. 7. Dziewczynka lat 10 z przewlekłym zapaleniem trzustki w przebiegu lambliozy (wywiad trzyletni). W obrębie głowy trzustki widoczna jest dużych rozmiarów, regularnie i ostro konturowana, grubościenna torbiel; w pozostałych obszarach gruczołu rozplem podścieliska łącznotkankowego.

Ryc. 8. Chłopiec lat 13 z bąblowcem płuc w wywiadzie (echinococcus granulosus). Wykonane po kilku latach przeglądowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało obecność w miąższu wątroby kilku nie łączących się z sobą torbieli.

Ryc. 9. Chłopiec lat 14, z bólami brzucha w wywiadzie. Doustny pasaż cieniujący jelita cienkiego. W świetle jelita czczego i krętego widoczne są podłużne ubytki wypełnienia odpowiadające glistom, które zawierają treść cieniującą we własnym przewodzie pokarmowym.

Jakkolwiek w obserwowanym materiale największą grupę zakażeń pasożytniczych stanowią lamblie, to jednak postrzegane objawy nie wykazują patognomiczności względem rodzaju infestacji, z wyjątkiem typowych dla bąblowca zmian w wątrobie.

DYSKUSJA

Badania obrazowe, jakkolwiek mają duże znacznie w pogłębieniu oceny przedmiotowej pacjenta, mimo swej wyrazistości, nie spełniają jak dotąd w diagnostyce parazytologicznej istotnej roli.

Pasożyty bytujące w górnych odcinkach przewodu pokarmowego, przeważnie niciowce, z reguły wywołują zmiany odczynowe w obrębie struktur spływu żółciowego i trzustkowego. Obecnie w ocenie tych obszarów (7), zarówno w diagnostyce, jak i w procesie monitorowania oraz kontroli skuteczności postępowania leczniczego, właśnie badania ultrasonograficzne wykazują dużą przydatność (15).

Zmniejszanie się pod wpływem leczenia rozmiarów ogona trzustki powoduje również zmniejszenie się lub ustępowanie cech modelowania pnia śledzionowego; zwraca także uwagę normalizacja echostruktury i echogeniczności utkania miąższowego gruczołu.

Oprócz badań narządowych o charakterze statycznym duże znaczenie przypisuje się badaniom dynamicznym o charakterze przepływowym.

W przypadku istnienia narządowych zmian zapalnych ilość przepływającej krwi tętniczej jest znamiennie większa (14), natomiast w stanach naciekowych miąższu, głównie wskutek zmniejszenia pojemności łożyska naczyniowego, ilość przepływającej krwi może być mniejsza (10).

Dokładniejsze określenie zależności anatomicznych w obrębie drzewa żółciowo-trzustkowego umożliwia cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (6).

Niniejsza praca, ze względu na ilościowo skromny materiał, ma jedynie charakter sygnalny i dla pełniejszego zobrazowania przebiegu infestacji u dzieci wymagałaby przeprowadzenia kompleksowych badań programowych.

WNIOSKI

1. U każdego dziecka z bólami brzucha powinno być wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

2. Stwierdzenie zmian w obrębie trzustki, wątroby i dróg żółciowych, często pod postacią dyskinezy pęcherzyka żółciowego, powinno nasuwać podejrzenie infestacji.

3. U każdego dziecka podejrzanego o zakażenie pasożytami powinna być przeprowadzona diagnostyka parazytologiczna.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Gazy jelitowe

Endoskopia przewodu pokarmowego

Badanie fizykalne jamy brzusznej

Piśmiennictwo

1. Batko B.: Lamblioza. PZWL, Warszawa, 1968, 9-103. 2. Creig M.: Pomiary w ultrasonografii. MakMed, Gdańsk, 1995, 30-38. 3. Doligalska M.: Reakcje alergiczne żywiciela wynikające ze skażenia środowiska i inwazji nicieni pasożytniczych. Problemy Higieny, 2001, 71:94-97. 4. Golińska Z. i wsp.: Diagnostyka laboratoryjna giardiozy. Lekarz Wojskowy, 1999, 3-4:209-21. 5. Golvan Y.J.: Atlas parazytologii. Volumed, Wrocław, 2000, 166-169. 6. Herman-Sucharska I.: Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego. Streszczenie Referatów, Krakowskie Spotkanie Radiologiczne KSR 2001, 10-13.X.2001, Druskienniki (Litwa), 5. 7. Hayden C.K., Siwschuk L.E.: Pediatric Ultrasonography. Williams and Wilkins, Baltimore, 1992, 242-243. 8. Hunter G.W. i wsp.: Medycyna tropikalna. PZWL, Warszawa, 1966. 9. Kobryń A.: Trzustka. W: Ultrasonografia pediatryczna, red. A. Marciński, Sanmedia, Warszawa, 1994, 165-169. 10. Koczyński A., Rajtar-Leontiew Z.: Ocena wątrobowego przepływu tętniczego krwi u dzieci z powiększoną wątrobą w przebiegu choroby nowotworowej. N. Ped., 2001, 4, 27:33-36. 11. Lach J. i wsp.: Zakażenia Giardia intestinalis w świetle badań epidemiologicznych. Lekarz Wojskowy, 1998, 5-6:331-335. 12. Lach J., Sulgostowska T.: Rola zwierząt w przenoszeniu pierwotniaków z rodzaju Giardia w środowisku ludzkim. N. Wet. 1999, 2:45-51. 13. Niewiadomska K. i wsp.: Zarys parazytologii ogólnej. PWN, Warszawa, 2001, 91. 14. Oostayen J.A. et al.: Activity of Crohn disease assessed by measurement of superior mesenteric artery flow with doppler US. Radiology, 1994, 193:551-554. 15. Owczarczyk-Skoczyńska M. i wsp.: Użyteczność ultrasonografii w wykrywaniu bąblowicy wątroby. Zmiany w obrazie ultrasonograficznym w czasie leczenia. Streszczenia Referatów, Krakowskie Spotkanie Radiologiczne KSR 2001, 10-13.X.2001, Druskienniki (Litwa), poz. 11. 16. Silverman F.N.: Caffey´s Pediatric X-Ray Diagnosis. Vol. II Intestinal parasites, 1516-1517, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, 1985.

Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt