Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2002, s. 81-84
Ewa Pańkowska1, Agnieszka Szypowska1, Beata Zduńczyk2, Krystyna Sidor3
Cukrzyca – hipoglikemia – padaczka
Diabetes mellitus – hypoglycaemia – epilepsy
1 z II Katedry Pediatrii Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej
w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Lech Korniszewski
2 z Poradni Psychologicznej przy Szpitalu Klinicznym im W. Szenajcha w Warszawie
3 z I Katedry Pediatrii Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski
Streszczenie
Hypoglycaemia is the most common complication of insulin therapy in type 1 diabetes. Most surveys have demonstrated that the tighter the glycaemic control, and the younger the patient, the greater the frequency of both mild and severe hypoglycaemie. It is well known that severe hypoglycaemie, particular in very young children may disrupt their cognitive function, but associations with epilepsy is not established. Strategies to diminish the risk of hypoglycaemia should be investigated.
Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem w cukrzycy typu 1. i występuje praktycznie u wszystkich osób otrzymujących insulinę. Pacjent z cukrzycą w ciągu swojego życia doznaje niezliczonych ilości bezobjawowych hipoglikemii, tysiące objawowych i kilka ciężkich hipoglikemii. Hipoglikemia jest głównym czynnikiem ograniczającym intensywne leczenie insuliną, mające na celu uzyskanie normoglikemii. Z wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w 1982-1993 r. w USA (Diabetes Control and Complications Trial) jednoznacznie wynika, że częstość występowania powikłań późnych zależy w głównej mierze od złego wyrównania metabolicznego i metody prowadzonej insulinoterapii. W podsumowaniu tych badań stwierdzono, iż intensywna insulino- terapia, dzięki której utrzymywany jest zakres wahań glikemii bliski fizjologii, pozwala na zredukowanie o ponad 60% występowanie powikłań naczyniowych i neuropatii. Niestety, ubocznym skutkiem intensywnej terapii był wzrost częstości niedocukrzeń. W grupie pacjentów leczonych intensywnie, częstość neuroglikopenii wzrosła trzykrotnie. Warto podkreślić, że ponad 50% epizodów neuroglikopenii wystąpiło w czasie snu, a 35% pacjentów nie obserwowało objawów alertowych. U żadnego z pacjentów, ani u dorosłych, ani u młodzieży (badania przeprowadzono wśród pacjentów w wieku 13-39 lat) nie obserwowano trwałych powikłań neurologicznych po przebytych neuroglikopeniach (1). Większość epizodów hipoglikemii ma charakter łagodny i łatwo dających się wyrównać przez spożycie węglowodanów. Hipoglikemia wywołuje różne objawy kliniczne, te które związane są ze zmianą w funkcjonowaniu układu autonomicznego nazywamy alertowymi, natomiast neuroglikopenia wywołana jest dysfunkcją mózgu w wyniku bezpośredniej reakcji oun na niedobór glukozy. Przedłużające się i nawracające hipoglikemie mogą spowodować uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Tkanka mózgowa wymaga stałego dopływu glukozy, gdyż jej rezerwy glukozy są nieznaczne, a w prawidłowych warunkach mózg w niewielkim tylko stopniu wykorzystuje ketokwasy jako źródło energii (2).
Ze względu na stężenie glukozy i reakcję organizmu, wyróżnia się trzy postacie hipoglikemii.
1. Hipoglikemia bezobjawowa (biochemiczna), stwierdzona tylko na podstawie stężenia cukru we krwi.
2. Średnia hipoglikemia definiowana jako stan, w którym stężenie glukozy we krwi jest poniżej 70 mg%, a pacjent sam sobie może pomóc
3. Ciężka hipoglikemia – stan, w którym stężenie glukozy we krwi jest poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%), przebiega z objawami niedocukrzenia i pacjent wymaga pomocy ze strony drugiej osoby. Szybka poprawa następuje po doustnym podaniu węglowodanów, po wstrzyknięciu glukagonu lub podaniu glukozy dożylnie. Definicja ta uwzględnia wszystkie zdarzenia, kiedy niskie wartości glikemii zaburzają pracę ośrodkowego układu nerwowego, w takim stopniu, że pacjent nie jest w stanie realnie ocenić sytuację i zapobiec postępującej hipoglikemii.
Uważa się, że ciężka hipoglikemia jest przyczyną zgonu od 3-13% pacjentów z cukrzycą typu 1 (3, 4). Może być również zagrożeniem dla osób postronnych np. w trakcie prowadzenia samochodu. U dzieci bardzo często ciężkie hipoglikemie maskowane są przez zaburzenia zachowania, nieadekwatne reakcje, gwałtowne zmiany nastrojów. Mogą być źródłem konfliktowych sytuacji, specyficznych trudności w nauce a także mogą wywoływać okresowe lub trwałe ogniskowe zaburzenia neurologiczne. Wpływ ciężkich niedocukrzeń na rozwój neuropsychologiczny jest przedmiotem wielu badań zarówno psychologów jak i pediatrów (7). Jednym z powikłań ciężkich i długotrwałych niedocukrzeń jest padaczka (5). Padaczką określa się powtarzające napady drgawek nie związane z gorączką lub ostrym urazem mózgu (6).
Rovet i wsp. w ciągu 7-letniej obserwacji dzieci w wieku 1-11,7 lat z epizodami neuroglikopenii stwierdzili: zmniejszoną zdolność koncentracji, zapamiętywania oraz upośledzone funkcje koordynacji motorycznej (8). Niewielkie zaburzenia koncentracji i koordynacji motorycznej stwierdzili również Bjorgaas i wsp. w grupie dzieci obciążonych wielokrotnymi ciężkimi hipoglikemiami (9). Nieco inne wyniki przedstawili w swojej pracy Kaufman i wsp. (10), którzy badając wpływ niedocukrzeń na funkcje poznawcze dzieci poniżej 10 roku życia nie potwierdzili ich związku z ciężkimi hipoglikemiami. Autorzy odnotowali jedynie mniejszą zdolność zapamiętywania u dzieci po niedocukrzeniach z uogólnionymi drgawkami.
Autorzy podkreślają częstsze występowanie zmian w zapisie EEG u dzieci i dorosłych chorujących na cukrzycę w stosunku do populacji zdrowej, przy czym u przeważającej liczby nie stwierdzano objawów klinicznych uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (11). W większości przypadków zmiany te stwierdzano u pac-jentów po przebytych neuroglikopeniach (12). U dzieci z cukrzycą typu 1 zmiany w EEG opisywane są również po przebytej kwasicy ketonowej (13).
Haumont i wsp. (14) stwierdzili nieprawidłowy zapis EEG u 25% dzieci i młodych dorosłych (1-22 lata) z cukrzycą, a w grupie kontrolnej tylko w 15%. Większość pacjentów (80%), którzy w wywiadzie mieli więcej niż 5 ciężkich hipoglikemii, miało zmiany w zapisie elektroencefalograficznym. U wszystkich badanych drgawki i śpiączka hipoglikemiczna trwały krócej niż 15 minut i nie spowodowały trwałych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Lekkie niedocukrzenia pozostały bez wpływu na zapis EEG.
Tupola i wsp. (11) próbując wyłonić grupę chorych na cukrzycę narażonych na występowanie ciężkich hipoglikemii z utratą przytomności i drgawkami, przeprowadzili badania EEG wśród dzieci (średnia wieku 7,5 lat) ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, bez kwasicy ketonowej. Pierwsze badanie EEG wykonano w 2-3 tygodnie po rozpoznaniu cukrzycy, kolejne po ciężkim niedocukrzeniu przebiegającym z utratą przytomności i/lub drgawkami. Dzieci z neuroglikopeniamii miały częściej nieprawidłowy pierwszy zapis EEG, niż pozostałe dzieci z cukrzycą ale bez neuroglikopenii (22,2% vs. 2,8%). Zmianom w zapisie EEG nie towarzyszyły inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a rozwój ich był prawidłowy. W badaniach wykonywanych po kolejnych neuroglikopeniach nie stwierdzono narastania zmian w zapisie EEG. Podobne wyniki uzyskał Keene i wsp. (5).
Częstość występowania ciężkich niedocukrzeń u dzieci z cukrzycą szacuje się według różnych autorów od 15 do 60 epizodów/100 pacjentów/rok i wiadomo również, że częściej dotyczą młodszych dzieci poniżej 10 roku życia (15, 16, 17). Nadal pozostaje otwartym pytaniem w jakim stopniu wpływają one na funkcje poznawcze w okresie rozwojowym i jakie są najważniejsze czynniki decydujące o rozwoju padaczki.
W pracy tej przedstawiamy pacjentów z cukrzycą typu 1, u których po rozpoczęciu leczenia insuliną rozpoznano padaczkę. W grupie pacjentów będących pod opieką naszej poradni diabetologicznej odsetek pacjentów z rozpoznaną padaczką wynosi 1%, a częstość incydentów ciężkich hipoglikemii szacuje się na 5/100 pac-jentów/rok. Częstość padaczki w populacji dzieci bez cukrzycy wynosi 0,5-1% (18).
OPIS DZIECI Z CUKRZYCĄ I PADACZKĄ
Przypadek 1
15-letnia pacjentka chorująca na cukrzycę typu 1 od 5 rż. Urodzona z ciąży I, poród I, matka w czasie ciąży nie chorowała. Z powodu przodującego łożyska ciąża rozwiązana o czasie cięciem cesarskim. Dziewczynka urodzona z masą ciała 3950 g, długość 56 cm, oceniona na 10 punktów Apgar. W rodzinie – u dziadka ze strony matki rozpoznano cukrzycę typu 2, brat pacjentki zdrowy. W okresie okołoporodowym i w pierwszych latach życia rozwój psychoruchowy dziecka był prawidłowy. W wieku 5 lat rozpoznano cukrzycę typu 1. Początkowo leczona insuliną monokomponentną, metodą konwencjonalną, następnie insulinami ludzkimi. Intensywną insulinoterapię wprowadzono w 13 roku życia, a leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny od roku. Początkowo była dobrze wyrównana, ale z częstymi niedocukrzeniami i przecukrzeniami po posiłkach (śr. HbA1c 6%). Od 7 do 11 roku życia pacjentka przebywała w Niemczech, będąc pod opieką Poradni Diabetologicznej w Kolonii. Zamieniono wówczas insuliny krótko i długo działające na mieszanki insulin. W zeszycie samokontroli z tego okresu wpisane są bardzo częste niedocukrzenia, zwłaszcza w godzinach porannych. W 11 roku życia HbA1c wynosiła średnio 8,4%. W tym czasie, mimo, że nie występowały niedocukrzenia z utratą przytomności, matka zaobserwowała u dziewczynki epizody „nieobecności” i podejrzewając padaczkę wykonano badanie EEG. Stwierdzono nieprawidłowy zapis, pod postacią zespołów iglica-fala, zlokalizowanych głównie w okolicy potylicznej. W trakcie prowokacji hiperwentylacją zarejestrowano u dziecka 11-sekundowy napad typu „absence” z uogólnionymi kompleksami iglica-fala w zapisie EEG, co pozwoliło na ostateczne rozpoznanie padaczki z napadami typu „absence”. W wyniku tego rozpoczęto leczenie solą sodową kwasu 2-propylowalerianowego (Ergenyl). Terapię kontynuowano przez 3,5 roku (od 8 do 11 roku życia). W okresie leczenia przeciwpadaczkowego napady typu „absence”. nie występowały. Po powrocie do Polski, w wieku 11 lat pacjentka przewlekle źle wyrównana (śr. HbA1c> 10%), z dużymi wahaniami glikemii, częstymi przecukrzeniami i niedocukrzeniami, ale bez utraty przytomności. Dziewczynka z opóźnionym wzrastaniem – poniżej 3 centyla (zmiana kanału centylowego nastąpiła w wieku 11 lat). Od 13 rż. stwierdzono nasilającą się sklerodaktylię, obecnie II/III°. W wieku 14 lat na podudziu pojawiły się zmiany skórne o charakterze necrobiosis lipoidica. W badaniu fizykalnym stwierdzono podwyższony próg czucia wibracji w okolicy zmiany skórnej. W badaniu EKG nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, mikroalbuminuria ujemna. Po zmianie leczenia na ciągły, podskórny wlew insuliny przy użyciu pompy insulinowej, uzyskano poprawę wyrównania metabolicznego (HbA1c ustabilizowała się na poziomie 8%) oraz stwierdza się poprawę rozwoju fizycznego. W wieku 14 lat hospitalizowana z powodu utraty przytomności z drgawkami tonicznymi i zaburzeniami oddychania, napad trwał około 5 minut. Powyższy epizod wystąpił w domu, w pełni zdrowia, przy prawidłowej glikemii. Dziewczynka przyjęta do oddziału w stanie ogólnym dość dobrym z zachowanym kontaktem słowno-rzeczowym. Badanie EEG wykazało nieprawidłowy zapis. Zmiany zlokalizowane były w okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej obustronnie, pod postacią krótkich serii fal wolnych theta 4-5 c/s, dość licznych fal ostrych i sporadycznych zespołów iglica – fala średnionapięciowych, na tle prawidłowej czynności podstawowej (czynność alfa 9-10 c/s). Zmiany te okresowo miały charakter krótkich, uogólnionych, wyładowań napadowych. W badaniu dna oka nie stwierdzono zmian. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Ze względu na typowy zapis EEG ponownie zastosowano leczenie przeciwpadaczkowe (Depakinę).
Przypadek 2
18-letnia pacjentka chorująca na cukrzycę typu 1 od 8 rż. Urodzona w 38 Hbd, z ciąży II, poród II, z masą ciała 3350 g, długość 55 cm, poród prawidłowy, siłami natury, oceniona na 10 pkt Apgar. Rozwój psychoruchowy dziecka był prawidłowy. Obecnie 20-letni brat pacjentki choruje na cukrzycę typu 1, 15-letni brat zdrowy. W wieku 10 lat rozpoznano u dziewczynki cukrzycę typu 1. Początkowo pacjentka leczona metodą konwencjonalną. W leczeniu stosowano insuliny monokomponentne. W ciągu pierwszych trzech lat dobrze wyrównana ze średnią HbA1c 6%, ale z licznymi hipoglikemiami. Od 11 rż. znaczne pogorszenie wartości HbA1c w granicach 10%. Od tego okresu dziewczynka kilkakrotnie hospitalizowana z powodu ciężkich neuroglikopenii. Prawdopodobnie przesypiała nocne hipoglikemie. Pierwszy zapis EEG, wykonany w wieku 11 lat z powodu neuroglikopenii, był prawidłowy. Po kolejnych przebytych ciężkich hipoglikemiach zapis był już nieprawidłowy i wykazywał miernego stopnia zmiany zlokalizowane w okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej pod postacią krótkich, dość licznych serii zespołów fali ostrej i wolnej oraz fal ostrych średnio i wysoko-napięciowych (do 270 mV), na tle prawidłowej czynności podstawowej. Zmiany te okresowo miały charakter krótkich, okresowych wyładowań. Dziecko zostało objęte opieką neurologiczną. Dokładna obserwacja wykazała, że nie wszystkie epizody utraty przytomności mają związek z niedocukrzeniami. Kolejne badanie EEG, wykazało miernego stopnia zmiany uogólnione o charakterze napadowym, pod postacią pojedynczych i krótkich serii zespołów fali ostrej i wolnej oraz iglicy – fali średnio i wysoko-napięciowych (do 290 mV), na tle prawidłowej czynności podstawowej (czynność alfa 9-10 c/s). W badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od normy. Obraz dna oka prawidłowy. W badaniu EKG nie stwierdzono odchyleń od normy. Na podstawie objawów klinicznych i utrzymujących się zmian napadowych w EEG rozpoznano u pacjentki padaczkę i włączono do leczenia Depakinę.
Przypadek 3
13-letni pacjent chorujący na cukrzycę typu 1 od 8 rż. Urodzony w 38 Hbd, z drugiej ciąży, porodu prawidłowego, z masą ciała 3250 g, długość – 53 cm, urodzony siłami natury. Okres okołoporodowy bez powikłań, rozwój psychoruchowy dziecka prawidłowy. W wieku 4 lat rozpoznano cukrzycę typu 1 i rozpoczęto leczenie insuliną. Starszy brat pacjenta zdrowy. W wieku 13 lat na podstawie badania usg tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych, (ATG 1:6400) i TPO (1:128 000) rozpoznano chorobę Hashimoto. Pacjent ma także celiakię (dodatnie miano przeciwciał IgAEmA) i bielactwo – choroby, w których istotną rolę odgrywa proces autoimmunologiczny. W leczeniu cukrzycy stosowano insuliny monokomponentne, metodą konwencjonalną, a od 13 rż. leczony osobistą pompą insulinową. Przypadek cukrzycy przewlekle źle wyrównanej, z częstymi ciężkimi niedocukrzeniami (około 30 do chwili obecnej). W 12 rż. chłopiec hospitalizowany z powodu drgawek, które miały miejsce o godzinie 7 rano, bez objawów alertowych, przy glikemii 55-60 mg%. Pomimo podania glukozy doustnie, doszło do utraty przytomności i uogólnionych drgawek, poprzedzonych skrętem głowy w prawą stronę. Zapis EEG nieprawidłowy, wykazujący niewielkiego stopnia zmiany w okolicy czołowo-skroniowej, pod postacią nielicznych serii fal wolnych delta – 2 1/2 c/s średnio-napięciowych, na tle prawidłowej czynności podstawowej (czynność alfa 8-9 c/s). Przebieg kliniczny napadu wskazywałby na drgawki w przebiegu padaczki, jednakże w zapisie EEG nie stwierdzono charakterystycznych zmian. Wykonano tomografię komputerową głowy, w której – poza poszerzoną przestrzenią podpajęczą w tylnym dole pomiędzy półkulami móżdżku o wymiarach 1,8 x 0, 8 x 2,0 cm prawdopodobnie odpowiadającą torbieli – obraz mózgu prawidłowy. Ponownie dwukrotnie wystąpiły drgawki toniczne, w trakcie oglądania telewizji i przed ekranem komputera. Kolejne epizody drgawek były związane z podaniem za dużej dawki insuliny. Wielokrotnie wykonywane zapisy EEG były w granicy normy. Po napadzie drgawek uogólnionych, które wystąpiły w okresie hospitalizacji, przy prawidłowej glikemii (70 mg%) rozpoznano padaczkę i włączono do leczenia Depakinę.
PODSUMOWANIE
Przedstawione przypadki cukrzycy i padaczki nie mają wspólnego obrazu klinicznego. W odniesieniu do przypadku 3 nie zostały zarejestrowane zmiany w zapisie EEG typowe dla padaczki, ale mimo to rozpoznano u tego dziecka padaczkę ze względu na obserwowane napady drgawek przy prawidłowym poziomie glikemii (70 mg%). Dwoje dzieci (przypadek 1 i 2) od wczesnego dzieciństwa leczonych było insuliną, do czasu rozpoznania cukrzycy nie miały one objawów neurologicznych oraz wywiad rodzinny w kierunku padaczki i drgawek gorączkowych był negatywny. Wydaje się, że u tych pacjentów istnieje związek między wystąpieniem padaczki, a cukrzycą. Incydenty niedocukrzeń odnotowano ze względu na ich ciężki przebieg (z utratą przytomności lub na podstawie zapisów w zeszycie samokontroli). Charakterystyczne dla tych pacjentów częste niedocukrzenia w godzinach porannych i nocnych świadczyć by mogły o długotrwałych niedocukrzeniach nocnych. Wspólne dla całej trójki było również leczenie metodą konwencjonalnej insulinoterapii, która opiera się na dwu iniekcjach insuliny krótko działającej i o przedłużonym czasie działania z przewagą insuliny NPH.
Wydaje się, że najbardziej obciążającymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu padaczki jest wczesny wiek rozpoznania cukrzycy, konwencjonalna insulinoterapia i przede wszystkim nawracające ciężkie hipoglikemie. Nie tłumaczy to jednak do końca przyczyn wystąpienia padaczki zważywszy, że większość małych dzieci z cukrzycą leczonych jest metodą konwencjonalną i szacuje się, że około 60% dzieci w tym wieku ma incydenty ciężkich hipoglikemii, a częstość występowania padaczki u dzieci z cukrzycą jest taka sama jak u osób nie leczonych insuliną (16).
Ciekawe wydają się długotrwałe obserwacje neurologiczne noworodków z przejściowym hiperinsulinizmem (Persistens Hiperinsulinemic Hypoglycemia of Infant – PHHI). Menni i wsp. (19) opisali rozwój neurologiczny grupy 90 dzieci po przebytym PHHI. W grupie tej były dzieci, które miały rozpoznaną i leczoną hipoglikemię już w pierwszej dobie życia, a mimo to doszło u części z nich do upośledzenia rozwoju psychomotorycznego, i część z nich rozwinęła w późniejszym wieku padaczkę. Padaczkę rozwinęło 16 dzieci, w tym większość po przebytym PHHI w okresie noworodkowym, a troje dzieci we wczesnym niemowlęctwie. Wielu autorów podkreśla, że kluczowym czynnikiem ryzyka uszkodzenia oun jest wczesny wiek dziecka i stopień hiperinsulinizmu wywołującego stan niedocukrzenia (20).
Najnowsza metoda monitorowania glikemii jaką jest system ciągłego monitorowania glikemii opierający się na 288 pomiarach na dobę, pozwala określić nie tylko stopień niedocukrzenia, lecz przede wszystkim czas trwania hipoglikemii i może pozwoli w przyszłości odpowiedzieć na pytanie czy długotrwałe hipoglikemie mogą nieodwracalnie uszkodzić komórkę nerwową i czy okres trwania niedocukrzenia odgrywa decydującą rolę w powstawaniu dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego.
Wpływ niedocukrzenia indukowanego egzogenną insuliną na czynność układu nerwowego w zakresie upośledzenia funkcji koordynacji i koncentracji oraz jego związek z powstaniem padaczki jest wciąż problemem niewyjaśnionym. Ustalenie tej zależności wymagałoby długotrwałych badań wieloośrodkowych.
Piśmiennictwo
1. The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993, 329:977-86. 2. Symonides-Ławecka A.: Cukrzyca u dzieci. PZWL 1995, 109-114. 3. Thordarson H., Sovic O.: Dead in bed syndrom in young diabetic patients in Norway. Diabet. Med. 1995, 12:782-787. 4. Hanas R.: Dead-in-bed syndrome in diabetes mellitus and hypoglycaemic unawareness. Lancet 1997, 350:492-493. 5. Kene D.L. et al.: EEG abnormalities and convulsions in juvenile diabetes mellitus. Can. J. Neurol. Sci. 1983 10(3):198-9. 6. Behrman M.E. (red.): Podręcznik Pediatrii Nelson. PWN 1996, 1693-1702. 7. Frier B.M.: Hypoglycaemia and cognitive function in diabetes. Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2001 Sep., (123):30-7. 8. Rovet J.F., Ehrlich R.M.: The effect of hypoglycemic seizures on cognitive function in children with diabetes: A 7-year prospective study. J. Pediatr. 1999, 134:503-6. 9. Bjorgaas M. et al.: Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Pediatr. 1997, 86:148-53. 10. Kaufman F.R. et al.: Neurocognitive functioning in children diagnosed with diabetes before age 10 years. J. Diabetes Complications 1999, 13(1):31-8. 11. Tupola S. et al.: Abnormal electroencephalogram at diagnosis of insulin-dependent diabetes mellitus may predict severe symptoms of hypoglycaemia in children. J. Pediatr. 1998, 133(6):792-4. 12. Soltesz G., Acsadi G.: Association Between diabetes, severe hypoglycaemia and electroencephalographic abnormalities. Arch. Dis. Child. 1989, 64:992-6. 13. Tsalikian E. et al.: Electroencephalographic changes in diabetic ketosis in children with newly and previously diagnosed insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr 1981, 98:355-9. 14. Haumont D. et al.: EEG abnormalities in diabetic children. Clinical Pediatrics 1979, 18(12):750-3. 15. Mortensen H.B., Hougaard Ph.: Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. Diabetes Care 1997, 20:714-720. 16. Daneman D. et al.: Severe hypoglycemia in children with insulin-dependent diabetes mellitus: frequency and predisposing factors. J. Pediatr. 1989, 115:681-5. 17. Davis E.A. et al.: Hypoglycemia: Incidence and clinical predictors in a large population-based sample of children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 1997, 20:22-25. 18. Brett E.M.: Pediatric neurology. Churchil Livingstone 1991. 19. Menni F. et al.: Neurologic outcomes of 90 neonates and infants with persistent hyperinsulinemic hypoglycemia. Pediatrics 2001, 107:476-479. 20. Cresto J.C. et al.: Long term follow up of persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia of infancy. Arch. Dis. Child. 1998, 79:440-444.
Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria