Porównanie trzech metod leczenia bólu po operacjach artroskopowych stawu ramiennego. Kliniczny efekt działania morfiny na obwodowe receptory ?

Artroskopia stawu ramiennego jest stosowana od wielu lat. Wskazaniami do tej procedury są zarówno zabiegi diagnostyczne, np. przed planowanym wykonaniem protezowania stawu ramiennego, jak też lecznicze – w chorobach o etiologii urazowej, zwyrodnieniowej oraz metabolicznej [1, 2]. Zabiegi artroskopowe wymagają od zespołu anestezjologicznego zastosowania odpowiedniej metody znieczulenia, jak też optymalnej metody zwalczania bólu po operacji. Artroskopię w obrębie stawu ramiennego wykonuje się zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i przewodowym [1, 2]. Wyłączenie bólu po takiej operacji jest istotnym problemem, z uwagi na jego duże nasilenie przed i po zabiegu, co wymaga zastosowania adekwatnego sposobu leczenia [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Wśród stosowanych metod znajdują się: podawanie leków przeciwbólowych „na żądanie”, w ciągłym wlewie lub za pomocą analgezji kontrolowanej przez chorego. W tym celu wykorzystywane są zarówno preparaty opioidowe, jak też środki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych [9, 10, 11, 12, 13]. Pewną korzyść przynosi zastosowanie do artroskopii znieczulenia splotu ramiennego, które powoduje wyłączenie bólu na wiele godzin po operacji. Niedogodnością znieczulenia splotu ramiennego może jednak być dochodząca do 20% przypadków konieczność konwersji znieczulenia na ogólne [1, 2], co jest utrudnione w przypadku chorego leżącego na boku.

Miejscowe podanie egzogennych opioidów lub blokerów enkefalinazy (peptydaza rozkładająca endogenne opioidy – enkefaliny) może powodować skuteczną analgezję, w tym również pooperacyjną, bez towarzyszących ośrodkowych objawów niepożądanych (dysforii, depresji ośrodka oddechowego, sedacji, uzależnienia), ale efekt pozytywny uzyskiwano dotychczas przede wszystkim podczas dostawowego podawania morfiny (0,5-6 mg).

Wieloośrodkowe badania doświadczalne wskazują, że antynocyceptywne, obwodowe działanie opioidów jest skuteczne w bólu pochodzenia zapalnego. Badania przeprowadzone do tej pory dają nowe dowody potwierdzające zasadność teorii wrót bólu Melzacka i Walla ponieważ wskazują, że również i na obwodzie istnieje „brama strażnicza” wpływająca na siłę działania bodźców przekazywanych do rogu tylnego rdzenia i wyższych pięter OUN [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20].

Celem pracy było porównanie skuteczności przeciwbólowej trzech metod leczenia bólu po operacjach artroskopii stawu ramiennego: zastosowanej dostawowo morfiny lub bupiwakainy oraz podawanego domięśniowo ketoprofenu.

Po otrzymaniu zgody Komisji Bioetycznej przy OIL w Gdańsku (opinia nr 290/2004) i pisemnej, świadomej zgody na udział w badaniach, do projektu kwalifikowano chorych wymagających artroskopii stawu ramiennego i endoskopii podbarkowej, którzy spełniali kryteria stanu fizycznego wg ASA I i II stopnia.

Zaplanowano prospektywne, randomizowane badanie z zachowaniem zasady podwójnie ślepej próby. Ze względu na zastosowaną metodę leczenia bólu po operacji artroskopowej chorych podzielono na trzy grupy. Grupę I stanowili chorzy leczeni standardową metodą stosowaną w naszym oddziale, polegającą na podaniu w razie pojawienia się bólu, na żądanie chorego, 0,1 g ketoprofenu (Ketonal, Lek Pharmaceuticals, Słowenia) domięśniowo – chorzy ci otrzymywali ponadto 20 ml 0,9% roztworu soli kuchennej (placebo) do stawu ramiennego. Grupę II stanowili chorzy, którym dostawowo podano 20 ml 0,5% bupiwakainy (Bupivacainum hydrochloricum, Polfa-Warszawa, Polska). Grupę III stanowili chorzy, którzy otrzymywali dostawowo 5 mg morfiny (Morphini sulfas, Polfa-Warszawa, Polska) w 20 ml 0,9% roztworu soli.

Chorzy przed znieczuleniem otrzymywali premedykację midazolamem (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawce 7,5 mg doustnie. Wszyscy poddawani byli artroskopii stawu ramiennego w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Do znieczulenia ogólnego chorych wprowadzano tiopentalem (Thiopental, Biochemia GmbH, Austria), atrakurium (Tracrium, GlaxoWellcome, Wielka Brytania) oraz fentanylem (Fentanyl, Polfa, Polska). Znieczulenie podtrzymywano wziewnie mieszaniną tlenu, podtlenku azotu i halotanu przy użyciu aparatu Ventilator 710 Siemens. Po wprowadzeniu do znieczulenia wszyscy układani byli na boku; ramię operowane umieszczano w specjalnym wyciągu własnej konstrukcji, który pozwalał na rozszerzenie szpary stawowej i stabilizację kończyny. Przed zakończeniem operacji do stawu ramiennego wprowadzano dren Redona, przez który podawano badany środek lub placebo, a następnie zaciskano dren na 30 minut. Po zabiegu kończynę układano w odciążeniu w temblaku lub stabilizatorze odwiedzeniowym.

Randomizację uzyskano przez przyporządkowanie każdemu choremu kolejnych liczb kodujących określony sposób leczenia. Osoba lecząca ból pooperacyjny oraz chorzy nie wiedzieli do jakiej grupy badawczej przyporządkowana jest dana liczba.

Ocenie poddano dwa parametry: czas działania przeciwbólowego stosowanych leków wyrażony w minutach, mierzony od momentu podania do stawu określonego leku do zażądania leku przeciwbólowego oraz poziom bólu wg skali VAS oceniany przez chorego w 6 godz. po operacji.

Analizie porównawczej poddano grupę I z II, I z III oraz II z III. W ocenie statystycznej dla wartości o rozkładzie normalnym zastosowano test t-Studenta. W przypadku niespełnienia założenia o równości wariancji (test F dla dwóch wariancji) w analizie zastosowano przybliżony test C-Cochrana i Coxa. Jako istotne przyjęto p<0,05.

Oceną objęto 51 chorych (29 mężczyzn i 22 kobiety), w wieku 14-82 lat, o masie ciała 53-105 kg i wzroście 158-195 cm. Chorzy byli kwalifikowani do zabiegu z powodu: przewlekłych zmian zwyrodnieniowych (n=9), tzw. barków zamrożonych – „ frozen shoulder” (n=15), niestabilności i nawykowych zwichnięć (n=6), uszkodzenia stożka rotatorów (n=9), stenozy podbarkowej (n=12).

W każdej z trzech badanych grup odsetek chorych z określonymi wskazaniami do zabiegu był zbliżony. Dane demograficzne badanych przedstawia tab. I.

Operacje artroskopowe polegały na: synowektomii oraz oczyszczeniu powierzchni stawowych, rekonstrukcji obrąbka chrzęstnego z użyciem kotwic G II firmy Mitek, dekompresji podbarkowej, akromioplastyce i resekcji więzadła kruczo-barkowego, mobilizacji barków „zamrożonych” po artroskopii stawu ramiennego i dekompresji podbarkowej, rekonstrukcji stożka rotatorów, którą uzyskiwano szwem stożka lub umocowaniem za pomocą kotwic firmy Mitek.

Najskuteczniejszą kontrolę bólu i najdłuższy czas analgezji uzyskano w grupie, w której do stawu ramiennego podano opioidy. Czas satysfakcjonującego wyłączenia bólu po zabiegu artroskopii stawu ramiennego w grupie I wyniósł średnio godzinę (ryc. 1), a poziom bólu 8 punktów (ryc. 2). W grupie II uzyskano czas działania przeciwbólowego 6 godz. (ryc. 1), a natężenie bólu sięgało 5,1 pkt (ryc. 2). W grupie III wartości te wynosiły odpowiednio: 12 godz. oraz 4,7 pkt (ryc. 2).

Porównując średnie wartości czasu działania podanych dostawowo: placebo i bupiwakainy, stwierdzono istotnie krótszy czas działania środka w tej grupie, w której stosowano placebo (p<0,01). Konfrontując średnie czasy działania placebo lub morfiny, stwierdzono również istotnie krótszy efekt w grupie, w której użyto placebo (p<0,001), natomiast porównanie czasów działania bupiwakainy lub morfiny wykazało istotną statystycznie różnicę na korzyść morfiny (p<0,05).

Porównując średnie wartości VAS w grupach z placebo i bupiwakainą stwierdzono istotną różnicę na korzyść bupiwakainy (p<0,001), podobnie jak w przypadku porównania grup z placebo i morfiną (p<0,01). Nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy w wartościach VAS, przy porównaniu grup, w których podano dostawowo morfinę i bupiwakainę (p>0,05)

Leczenie bólu po operacjach artroskopowych jest zagadnieniem znanym i szeroko opisywanym w literaturze. Wiele doniesień dotyczy artroskopii stawu kolanowego, natomiast znacznie mniej prac odnosi się do bólu po artroskopii stawu ramiennego. Niezbyt często podaje się do stawu ramiennego leki opioidowe, które charakteryzują się w tym przypadku wyjątkowo długim czasem działania oraz efektywnością porównywalną ze środkami miejscowo znieczulającymi [18].

Nowatorstwo zastosowanej przez nas metody polegało na podaniu morfiny do stawu ramiennego. W badaniach własnych podjęto próbę odpowiedzi na pytanie czy obwodowe działanie morfiny na receptory ? w przypadku operacji artroskopowych dotyczących stawu ramiennego może być przydatne w praktyce klinicznej. Obwodowe receptory ? zlokalizowane w tkankach poza OUN syntetyzowane są w zwojach rdzeniowych w następstwie stanu zapalnego i przenoszone transportem śródaksonalnym. Proces ten zaczyna się zwykle w 1-2 dniu po wystąpieniu zapalenia, osiągając maksimum po upływie 3-4 dni. Egzogenne opioidy działają jednak już po upływie kilku minut od wystąpienia odpowiedzi zapalnej na bodziec uszkadzający, co wiąże się prawdopodobnie z uaktywnieniem tzw. cichych obwodowych receptorów opioidowych. Równocześnie w komórkach immunokompetentnych (makrofagach, limfocytach, mastocytach) znajdujących się w obrębie zmienionych zapalnie tkanek, stwierdzono obecność endogennych peptydów opioidowych oraz mRNA dla proopiomelanokortyny (POMC) i proenkefaliny (PENK). Dokładny mechanizm sekrecji endogennych opioidów nie jest znany, ale prawdopodobnie CRF ( Corticotropin Releasing Factor) stymuluje uwalnianie peptydów opioidowych a działanie to jest potencjalizowane przez IL-1 i inne cytokiny, które mogą również same inicjować uwalnianie endogennych opioidów (receptory dla tych IL-1 i cytokin znajdują się na powierzchni komórek immunokompetentnych) [14]. Zdolność do produkowania peptydów opioidowych przez komórki immunokompetentne potwierdza również fakt, że podczas ich dysfunkcji, co następuje np. w przebiegu AIDS, u 35-50% chorych rozwija się przewlekły zespół bólowy [14].

Efekt przeciwbólowy, który uzyskano podając morfinę do stawu ramiennego można tłumaczyć wiązaniem jej z obwodowymi receptorami m znajdującymi się w zakończeniach nerwowych stawu. Doniesienia autorów różnią się między sobą na temat dostawowego podania morfiny. Jedni potwierdzają działanie morfiny podanej tą drogą, wskazując na znaczny efekt wyłączenia bólu po operacji i długotrwałe utrzymywanie się tego efektu [7, 9]. Inni negują skuteczność metody, a jeszcze inni oceniają analgezję dostawową w przypadku stawu ramiennego jako skutecznie umiarkowaną [5, 18]. Te tak rozbieżne wyniki uzyskiwane przez różnych autorów wynikają z różnej metodologii badań, których nie daje się wprost porównać ze sobą, jak też ze znacznych rozbieżności w założeniach projektów badawczych [18]. Wydaje się, że temat jakim jest obwodowe działanie opioidów i ich wykorzystanie kliniczne nadal jest tematem otwartym, wymagającym szerszych badań, w tym nawet badań wieloośrodkowych.

Wykorzystanie drogi dostawowej w leczeniu bólu po operacjach artroskopowych w obrębie stawu ramiennego uzyskiwano zarówno przez podanie bupiwakainy [4, 8, 9, 13] jak i morfiny [3, 4, 5, 6, 7, 9, 13, 14, 18]. W badaniach własnych przy użyciu obu tych środków uzyskano zmniejszenie natężenia bólu wg skali VAS do poziomu około 5 punktów, który to poziom był akceptowany przez chorych i nie wymagał podawania dodatkowych środków przeciwbólowych, będąc wynikiem zdecydowanie lepszym w porównaniu z uzyskanym za pomocą naszego poprzedniego standardu (ketoprofen domięśniowo „na żądanie”).

Średni czas efektywnego działania przeciwbólowego w przypadku morfiny był najdłuższy i wynosił 12 godz. Wynik jaki uzyskano można tłumaczyć działaniem morfiny na obwodowe receptory opioidowe [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Jedynie w grupie z morfiną obserwowano chorych, u których efekt zadowalający utrzymywał się powyżej 24 godzin, tj. do momentu wypisania chorego do domu w dniu następnym. Czas działania morfiny podanej do stawu ramiennego okazał się najbardziej satysfakcjonujący. Nie obserwowano ani jednej reakcji uczuleniowej, toksycznej czy też powikłań ropnych po zastosowaniu środka dostawowo.

1. Morfina i bupiwakaina podane do stawu ramiennego po operacjach artroskopowych wykazują korzystne działanie przeciwbólowe.

2. Podana dostawowo morfina jest skuteczniejsza od bupiwakainy w zwalczaniu bólu pooperacyjnego po operacjach artroskopowych stawu ramiennego.