© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 117-121
Leszek Zwolakiewicz1, Roman Ostojski2, Andrzej Basiński3
Porównanie trzech metod leczenia bólu po operacjach artroskopowych stawu ramiennego. Kliniczny efekt działania morfiny na obwodowe receptory ?
Three methods of pain relief after arthroscopic shoulder surgery. The effect of morphine on peripheral m receptors
1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie
ordynator: lek. med. A. Gadomski
2 Oddział Ortopedii Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie
ordynator: dr n. med. M. Krzemiński
3 Klinika Medycyny Ratunkowej AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Basiński
Summary
Background. There are no universal recommendations for an analgesic regimen after shoulder arthroscopic surgery. The most common method is on demand administration of NSAIDs or opioids. We have therefore compared, in a prospective, randomised, single-blinded study, the analgesic effects of intra-articular bupivacaine and intra-articular morphine to intramuscular ketoprofen. Special attention was paid to morphine binding to peripheral mju receptors, located in affected tissues. Methods. 51 patients (29 males and 22 females) aged 14-82 yrs, scheduled for arthroscopic shoulder surgery, were randomly divided into three group of 17 patients. Each group received either 20 ml of 0.5% bupivacaine, 5 mg morphine or placebo (normal saline), intra-articularly and on demand. Intramuscular ketoprofen was given if analgesia was inadequate. We noted the intensity of pain using the VAS scale at 6 hours after surgery, and the duration of analgesia, defined as the time between the first intra-articular injection and the first medication request. Results. The VAS was 8±1.7 in the control group, 5±1.6 in the bupivacaine group and 4.7±3.3 in the morphine group. Duration of analgesia was 72 ± 53 min, 351 ± 363 min and 721 ± 471 min, respectively. Discussion and conclusions. Intra-articular injections of bupivacaine or morphine were more effective than placebo and morphine was more effective than bupivacaine, probably due to its direct binding to the peripheral mju receptors.
Słowa kluczowe: anestetyki,
miejscowe,
bupiwakaina,
analgetyki,
opioidowe,
morfina,
przeciwzapalne,
ketoprofen,
ból,
pooperacyjny,
chirurgia,
artroskopia stawu ramiennego.
Key words: anaesthetics local,
bupivacaine,
analgesics,
anti-inflammatory,
ketoprofen,
analgesics opioid,
morphine,
pain,
postoperative,
surgery,
orthopaedic,
shoulder arthroscopy.
Artroskopia stawu ramiennego jest stosowana od wielu lat. Wskazaniami do tej procedury są zarówno zabiegi diagnostyczne, np. przed planowanym wykonaniem protezowania stawu ramiennego, jak też lecznicze – w chorobach o etiologii urazowej, zwyrodnieniowej oraz metabolicznej [1, 2]. Zabiegi artroskopowe wymagają od zespołu anestezjologicznego zastosowania odpowiedniej metody znieczulenia, jak też optymalnej metody zwalczania bólu po operacji. Artroskopię w obrębie stawu ramiennego wykonuje się zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i przewodowym [1, 2]. Wyłączenie bólu po takiej operacji jest istotnym problemem, z uwagi na jego duże nasilenie przed i po zabiegu, co wymaga zastosowania adekwatnego sposobu leczenia [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Wśród stosowanych metod znajdują się: podawanie leków przeciwbólowych „na żądanie”, w ciągłym wlewie lub za pomocą analgezji kontrolowanej przez chorego. W tym celu wykorzystywane są zarówno preparaty opioidowe, jak też środki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych [9, 10, 11, 12, 13]. Pewną korzyść przynosi zastosowanie do artroskopii znieczulenia splotu ramiennego, które powoduje wyłączenie bólu na wiele godzin po operacji. Niedogodnością znieczulenia splotu ramiennego może jednak być dochodząca do 20% przypadków konieczność konwersji znieczulenia na ogólne [1, 2], co jest utrudnione w przypadku chorego leżącego na boku.
Miejscowe podanie egzogennych opioidów lub blokerów enkefalinazy (peptydaza rozkładająca endogenne opioidy – enkefaliny) może powodować skuteczną analgezję, w tym również pooperacyjną, bez towarzyszących ośrodkowych objawów niepożądanych (dysforii, depresji ośrodka oddechowego, sedacji, uzależnienia), ale efekt pozytywny uzyskiwano dotychczas przede wszystkim podczas dostawowego podawania morfiny (0,5-6 mg).
Wieloośrodkowe badania doświadczalne wskazują, że antynocyceptywne, obwodowe działanie opioidów jest skuteczne w bólu pochodzenia zapalnego. Badania przeprowadzone do tej pory dają nowe dowody potwierdzające zasadność teorii wrót bólu Melzacka i Walla ponieważ wskazują, że również i na obwodzie istnieje „brama strażnicza” wpływająca na siłę działania bodźców przekazywanych do rogu tylnego rdzenia i wyższych pięter OUN [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20].
Celem pracy było porównanie skuteczności przeciwbólowej trzech metod leczenia bólu po operacjach artroskopii stawu ramiennego: zastosowanej dostawowo morfiny lub bupiwakainy oraz podawanego domięśniowo ketoprofenu.
METODYKA
Po otrzymaniu zgody Komisji Bioetycznej przy OIL w Gdańsku (opinia nr 290/2004) i pisemnej, świadomej zgody na udział w badaniach, do projektu kwalifikowano chorych wymagających artroskopii stawu ramiennego i endoskopii podbarkowej, którzy spełniali kryteria stanu fizycznego wg ASA I i II stopnia.
Zaplanowano prospektywne, randomizowane badanie z zachowaniem zasady podwójnie ślepej próby. Ze względu na zastosowaną metodę leczenia bólu po operacji artroskopowej chorych podzielono na trzy grupy. Grupę I stanowili chorzy leczeni standardową metodą stosowaną w naszym oddziale, polegającą na podaniu w razie pojawienia się bólu, na żądanie chorego, 0,1 g ketoprofenu (Ketonal, Lek Pharmaceuticals, Słowenia) domięśniowo – chorzy ci otrzymywali ponadto 20 ml 0,9% roztworu soli kuchennej (placebo) do stawu ramiennego. Grupę II stanowili chorzy, którym dostawowo podano 20 ml 0,5% bupiwakainy (Bupivacainum hydrochloricum, Polfa-Warszawa, Polska). Grupę III stanowili chorzy, którzy otrzymywali dostawowo 5 mg morfiny (Morphini sulfas, Polfa-Warszawa, Polska) w 20 ml 0,9% roztworu soli.
Chorzy przed znieczuleniem otrzymywali premedykację midazolamem (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawce 7,5 mg doustnie. Wszyscy poddawani byli artroskopii stawu ramiennego w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Do znieczulenia ogólnego chorych wprowadzano tiopentalem (Thiopental, Biochemia GmbH, Austria), atrakurium (Tracrium, GlaxoWellcome, Wielka Brytania) oraz fentanylem (Fentanyl, Polfa, Polska). Znieczulenie podtrzymywano wziewnie mieszaniną tlenu, podtlenku azotu i halotanu przy użyciu aparatu Ventilator 710 Siemens. Po wprowadzeniu do znieczulenia wszyscy układani byli na boku; ramię operowane umieszczano w specjalnym wyciągu własnej konstrukcji, który pozwalał na rozszerzenie szpary stawowej i stabilizację kończyny. Przed zakończeniem operacji do stawu ramiennego wprowadzano dren Redona, przez który podawano badany środek lub placebo, a następnie zaciskano dren na 30 minut. Po zabiegu kończynę układano w odciążeniu w temblaku lub stabilizatorze odwiedzeniowym.
Randomizację uzyskano przez przyporządkowanie każdemu choremu kolejnych liczb kodujących określony sposób leczenia. Osoba lecząca ból pooperacyjny oraz chorzy nie wiedzieli do jakiej grupy badawczej przyporządkowana jest dana liczba.
Ocenie poddano dwa parametry: czas działania przeciwbólowego stosowanych leków wyrażony w minutach, mierzony od momentu podania do stawu określonego leku do zażądania leku przeciwbólowego oraz poziom bólu wg skali VAS oceniany przez chorego w 6 godz. po operacji.
Analizie porównawczej poddano grupę I z II, I z III oraz II z III. W ocenie statystycznej dla wartości o rozkładzie normalnym zastosowano test t-Studenta. W przypadku niespełnienia założenia o równości wariancji (test F dla dwóch wariancji) w analizie zastosowano przybliżony test C-Cochrana i Coxa. Jako istotne przyjęto p<0,05.
WYNIKI
Oceną objęto 51 chorych (29 mężczyzn i 22 kobiety), w wieku 14-82 lat, o masie ciała 53-105 kg i wzroście 158-195 cm. Chorzy byli kwalifikowani do zabiegu z powodu: przewlekłych zmian zwyrodnieniowych (n=9), tzw. barków zamrożonych – „ frozen shoulder” (n=15), niestabilności i nawykowych zwichnięć (n=6), uszkodzenia stożka rotatorów (n=9), stenozy podbarkowej (n=12).
W każdej z trzech badanych grup odsetek chorych z określonymi wskazaniami do zabiegu był zbliżony. Dane demograficzne badanych przedstawia tab. I.
Tab. I. Dane demograficzne badanych chorych (średnia i odchylenie standardowe).
| Dane | Grupa I (n=17) | Grupa II (n=17) | Grupa III (n=17) |
| Płeć | kobiety
mężczyźni | 10
7 | 7
10 | 5
12 |
| Wiek (lata) | 49?19 | 50?15 | 46?16 |
| Masa ciała (kg) | 73?11 | 81?14 | 76?15 |
| Wzrost (cm) | 171?10 | 170?8 | 172?9 |
| ASA | I
II | 10
7 | 10
7 | 11
6 |
| Czas znieczulenia (min) | 97?29 | 91?33 | 95?46 |
Operacje artroskopowe polegały na: synowektomii oraz oczyszczeniu powierzchni stawowych, rekonstrukcji obrąbka chrzęstnego z użyciem kotwic G II firmy Mitek, dekompresji podbarkowej, akromioplastyce i resekcji więzadła kruczo-barkowego, mobilizacji barków „zamrożonych” po artroskopii stawu ramiennego i dekompresji podbarkowej, rekonstrukcji stożka rotatorów, którą uzyskiwano szwem stożka lub umocowaniem za pomocą kotwic firmy Mitek.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Canale S Terry: Operative orthopedics. Campbells. New York 1999.
2. Norman F Spragne III: Complications in arthroscopy. Ravena Press, New York 1989.
3. Henn P, Fischer M, Steuer K, Fischer A: Effectiveness of morphine by periarticular injections after shoulder arthroscopy. Anaesthesist 2000; 49: 721-724.
4. Scoggin JF, Mayfield G, Awaya DJ, Pi M, Prentiss J, Takahashi J: Subacromial and intra-articular morphine versus bupivacaine after shoulder arthroscopy. Arthroscopy 2002; 18: 464-468.
5. Rodola F, Vagnoni S, D´Awolio S, Vurchio M, Micci D, Chierchini A, Vergari A, Ciano F: Intra-articular analgesia following arthroscopic surgery of the shoulder. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2001; 5: 143-146.
6. Soderlund A, Westman L, Ersmark H, Eriksson E, Valentin A, Ekblom: Analgesia following arthroscopy a comparison of intra-articular morphine, pethidine and fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 6-11.
7. Nagasaki G, Tanaka M, Saito A, Sato M, Nishikawa T: Postoperative analgesia with morphine with or without diclofenac after shoulder surgery. Masui 2002; 51: 846-850.
8. Park JY, Lee GW, Kim Y, Yoo MJ: The efficacy of continuous intrabursal infusion with morphine and bupivacaine for postoperative analgesia after subacromial arthroscopy. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 145-149.
9. Singelyn FJ, Lhotel L, Fabre B: Pain relief after arthroscopic shoulder surgery: a comparsion of intraarticular analgesia, suprascapular nerve block and intrascalene brachial plexus block. Anesth Analg 2004; 99: 589-592.
10. Piotrowski D, Gaszyński W, Kaszyński Z: Współczesne metody zwalczania bólu pooperacyjnego. Anest Inten Terap 1996; 28: 29-33.
11. Muittari P, Kirvela O: The safety and efficacy of intrabursal oxycodone and bupivacaine in analgesia after shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 474-478.
12. Yamaguchi K, Sethi N, Bauer GS: Postoperative pain control following arthroscopic release of adhesive capsularis: a short-term retrospective review study of the use of an intra-articular pain catheter. Arthroscopy 2002; 18: 359-365.
13. Fellahi JL, Magues JP, Marquer B, Guerot A, Mansat M, Cathala B: Analgesia with intra-articular injection of buprenorphine after surgery of the shoulder. Cah Anesthesiol 1995; 43: 313-318.
14. Dobrogowski J, Wordliczek J: Ból przewlekły. Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiel-lońskiego, Kraków 2002.
15. Machelska H, Stein Ch: Immune mechanisms in paincontrol. Anesth Analg 2002; 95: 1002-1008.
16. Schafer M: Peripheral opioid analgesia: from experimental to clinical studies. Current Opinion in Anaesthesiology 1999; 12: 603-607.
17. Tverskoy M, Braslavsky A, Mazor A, Ferman R, Kissin I: The peripheral effect of fentanyl on postoperative pain. Anesth Analg 1998; 87: 1121-1124.
18. Gupta A, Bodin L, Holmstrom B, Berggren L: A systematic review of the peripheral analgesic effects of intraarticular morphine. Anesth Analg 2001; 93: 761-770.
19. Mousa SA, Zhang Q, Sitte N, Ji R, Stein C: beta-Endorphin containing memory-cells and mu-opioid receptors undergo transport to peripheral inflamed tissue. J Neuroimmunol 2001; 115: 71-78.
20. Wordliczek J, Dobrogowski J: Patofizjologia bólu pooperacyjnego. Przegląd Lekarski 2000; 57: 201-210.
