Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 119-121
Franciszek Iwańczak
Diety eliminacyjne w leczeniu alergii pokarmowej u niemowląt
Elimination diets in food allergy treatment in infants
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
The present work discusses various kinds of elimination diets, which are used in food allergy treatment in infants. In treatment of food allergy the essential role is played by casein and whey proteins hydrolysates as well as food based on soybean and elementary diets.
W alergii pokarmowej zasadniczym leczeniem przyczynowym jest dieta eliminacyjna, która polega na wyeliminowaniu z pożywienia chorego dziecka jednego lub wielu nietolerowanych składników pokarmowych. Dieta eliminacyjna powinna zapewnić ustąpienie objawów klinicznych alergii pokarmowej oraz prawidłowy rozwój psychosomatyczny dziecka. Zasady doboru diety eliminacyjnej dokonuje się na podstawie oceny rodzaju szkodliwego pokarmu lub jego składowych, manifestacji klinicznej, zaawansowania procesu alergicznego, testów laboratoryjnych, próby eliminacji, podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo z alergenem pokarmowym, okresowej oceny skuteczności jej stosowania i rozwoju dzieci (1, 3, 5). Diety eliminacyjne prawidłowo ustalone nie stwarzają zagrożenia dla rozwoju dziecka. Zawierają wszystkie składniki odżywcze i witaminy niezbędne do prawidłowego rozwoju organizmu, a ich wartość odżywcza jest zbliżona do wartości mleka kobiecego. Dobór diety eliminacyjnej i czas jej stosowania jest zróżnicowany indywidualnie i zależy od objawów klinicznych i rozpoznania. Pierwszym alergenem pokarmowym z jakim spotyka się niemowlę pozbawione pokarmu matki jest białko mleka krowiego. Dlatego w leczeniu alergii u niemowląt stosuje się diety bezmleczne, złożone z hydrolizatów białka mleka krowiego lub innych białek. W alergii pokarmowej wstępny czas stosowania diety eliminacyjnej wynosi około 12 miesięcy.
HYDROLIZATY KAZEINY I BIAŁEK SERWATKOWYCH
W leczeniu alergii pokarmowej stosowane są diety mlekozastępcze zawierające hydrolizaty białkowe kazeiny lub białek serwatkowych, o znacznym stopniu hydrolizy, białko soi, homogenaty mięsne lub preparaty zawierające wyłącznie mieszaninę wolnych aminokwasów.
Hydrolizatami kazeiny są: Nutramigen i Pregestimil, który jest wzbogacony w tłuszcze MCT. Preparaty te nie zawierają b-laktoglobuliny, laktozy i sacharozy i są bezglutenowe. Profil kwasów tłuszczowych jest zbliżony do profilu w pokarmie naturalnym.
Wśród preparatów o znacznym stopniu hydrolizy białka serwatkowego wymienić należy: Alfare (Nestlé), Bebilon pepti, Bebilon pepti 2, Bebilon pepti MCT (Nutricia Polska). Charakterystyka tych preparatów została przedstawiona w tabeli 1 (str. 120).
Tabela 1. Podział hydrolizatów białkowych o znacznym stopniu hydrolizy, stosowanych w leczeniu alergii pokarmowej w zależności od rodzaju hydrolizowanego białka.
Lp.Rodzaj białkaNazwa preparatuUwagi
1.KazeinaNutramigen (Mead Johnson)Pozbawiony jest laktozy, galaktozy, sacharozy, zawiera polimery glukozy, tłuszcze roślinne.
Pregestimil (Mead Johnson)Pozbawiony jest laktozy, galaktozy, sacharozy. Wzbogaconyo średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, karnitynę i taurynę.
2.Białka serwatkoweAlfare (Nestlé)
Bebilon pepti (Nutricia Polska)
Preparat bezlaktozowy, wzbogacony w tłuszcze MCT.
Preparat ubogolaktozowy od 1 mż., zawiera wyłącznie tłuszcz roślinny. 
Węglowodany to syrop glukozowy (62%) i laktoza (38%). Dodatek karnityny i tauryny
Bebilon pepti 2 (Nutricia Polska)Preparat ubogolaktozowy od 5 mż., zawiera wyłącznie tłuszcz roślinny, syrop glukozowy (67%) i laktozę (33%), wzbogacony w karnitynę
Bebilon pepti MCT (Nuticia Polska)Preparat wzbogacony o średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT). Zródłem węglowodanów jest syrop glukozowy. Preparat wzbogacony w karnitynę.
Badania wykazały, że im wyższy jest stopień hydrolizy białka w diecie eliminacyjnej tym mniejsza jest siła jego alergizacji (6). Dlatego w leczeniu alergii pokarmowej nie zaleca się stosowania diety eliminacyjnej złożonej z hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy, tzn. preparatów HA. Jeżeli mimo stosowania hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka w dalszym ciągu utrzymują się objawy alergii, należy zastosować dietę elementarną – mieszaninę wolnych aminokwasów.
U niemowląt z alergią pokarmową karmionych wyłącznie pokarmem matki, eliminacja uczulającego białka z diety matki może prowadzić do ustąpienia objawów alergii u dziecka.
Niemowlęta z alergią na białka mleka krowiego nie powinny być karmione mlekiem niemodyfikowanym innych gatunków zwierząt (mleko kozie, owcze) z powodu często występujących reakcji krzyżowych z białkami mleka krowiego oraz ich składu, który nie zaspokaja zapotrzebowania niemowlęcia gdy takie mleko jest jedynym pokarmem.
We wstępnej fazie leczenia niemowląt z alergią pokarmową przebiegającą z enteropatią i upośledzeniem wchłaniania jelitowego korzystnie jest zastosować preparaty ubogo- lub bezlaktozowe o zwiększonej zawartości średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT).
DIETY ELEMENTARNE
Diety elementarne zawierają białko w postaci wolnych aminokwasów i są pozbawione właściwości immunizujących. W dietach elementarnych jedynym źródłem węglowodanów są maltodekstryny. Wskazaniem do ich stosowania jest ciężka postać alergii i/lub nietolerancji pokarmowej, oporna na leczenie hydrolizatami białkowymi o znacznym stopniu hydrolizy, często przebiegająca z enteropatią, manifestacją wielonarządową lub z polialergią. Preparaty zawierające wolne aminokwasy zestawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Preparaty zawierające wyłącznie aminokwasy (diety elementarne).
Lp.Rodzaj białkaNazwa preparatuUwagi
1.Wolne aminokwasyBebilon amino (Nutricia Polska)?ródłem węglowodanów jest maltodekstryna, zawiera wyłącznie tłuszcz roślinny. Wzbogacony o karnitynę i taurynę
Neocate (SHS International)Preparat jest dostępny na import docelowy.
Wymienione preparaty nie znalazły się w wykazie urzędowych cen Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. Są prowadzone starania o włączenie do wykazu urzędowych cen Bebilonu amino, preparatu zarejestrownego w Polsce.
PREPARATY MLEKOZASTĘPCZE ZAWIERAJĄCE BIAŁKO SOJOWE
W leczeniu alergii na białka mleka krowiego można stosować preparaty sojowe. Współczesne mieszanki sojowe przeznaczone dla niemowląt, produkowane są na bazie niezmienionego przez proces hydrolizy cząsteczki białka soi, a ich skład zarówno dla niemowląt do 6 miesiąca życia, jak i powyżej, odpowiada zaleceniom ESPGHAN czy Komisji Wspólnoty Europejskiej (EC) (2, 4, 7, 8, 11). Wzbogacenie mieszanek sojowych w metioninę i L-karnitynę sprawia, że tempo wzrastania, wskaźniki przemiany białkowej, transport długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do mitochondriów odpowiadają wskaźnikom stwierdzanym u niemowląt karmionych wyłącznie piersią. Niektóre mieszanki sojowe wzbogacone są także w taurynę.
Izolowane białko soi nie zawiera tłuszczów. Źródłem tłuszczów w mieszankach sojowych są najczęściej oleje: słonecznikowy, kokosowy, palmowy oraz kukurydziany, bogate w średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT). Zalecenia co do zawartości i składu stosowanych tłuszczów są podobne, jak w odniesieniu do mieszanek produkowanych na bazie mleka krowiego (9, 10).
Źródłem węglowodanów w mieszankach sojowych są najczęściej polimery glukozy, jak maltodekstryny, dopuszcza się również stosowanie skrobi. Polimery glukozy są łatwo trawione i wchłaniane, mają naturalny smak i nie podwyższają osmolarności mieszanki. Mieszanki sojowe nie zawierają laktozy. Większość mieszanek sojowych, z wyjątkiem Isomilu, również nie zawiera sacharozy, która sprzyja próchnicy zębów. Bebilon sojowy 1 i 2 nie zawiera ani laktozy ani sacharozy. Isomil 1 i 2 zawierają dodatek sacharozy.
Zawartość składników mineralnych i witamin jest porównywalna jak w mieszankach mlecznych. Rodzaje preparatów sojowych zestawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Rodzaje preparatów sojowych stosowane w leczeniu alergii pokarmowej.
Lp.Nazwa preparatuUwagi
1.Bebilon sojowy 1- początkowy (Nutricia Polska)Zawiera wyłącznie tłudzcz roślinny. Zródłem węglowodanów jest syrop kukurydziany. Nie zawiera sacharozy. Wzbogacony o taurynę, karnitynę i metioninę.
2.Bebilon sojowy 2 następny (Nutricia Polska)Zawiera tłuszcz roślinny, metio-ninę, syrop kukurydziany, podwyższoną zawartość żelaza i jodu.
3.Humana SL (Humana Milchunion)Nie zawiera laktozy, sacharozy, galaktozy i fruktozy.
4.Isomil (Abbott)Zamiast laktozy, zawiera syrop kukurydziany i sacharozę, wzbogacony jest w metioninę, taurynę, karnitynę, żelazo.
5.Isomil 2 (Abbott) następny
6.Prosobee 1 - początkowy (Mead Johnson)Zawiera tłuszcze roślinne, polimery galaktozy, fruktozy, pozbawiony laktozy i sacharozy. 
7.Prosobee 2 - następny (Mead Johnson) Uzupełniony metioniną, tauryną i karnityną.
Mimo wielu zalet mieszanek sojowych, obecność pełnych cząstek białka soi może być przyczyną alergii na białka soi. Dlatego preparatów sojowych nie powinno się wprowadzać w pierwszych 3 miesiącach życia. Preparaty sojowe mogą być stosowane w udowodnionej IgE-zależnej alergii pokarmowej. Nie zaleca się stosowania preparatów sojowych w alergii manifestującej się zapaleniem śluzówki jelita i/lub objawami zaburzeń wchłaniania jelitowego, gdyż w tych przypadkach wzrasta ryzyko wystąpienia alergii na białko sojowe.
Według najnowszych zaleceń – ESPGHAN i ESPACI preparatów sojowych nie należy stosować w początkowym okresie leczenia alergii pokarmowej, chociaż niektóre niemowlęta z alergią na białka mleka krowiego dobrze tolerują mieszanki sojowe (1). Natomiast wg stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii (2) preparatów sojowych nie należy podawać jedynie niemowlętom z potwierdzoną nietolerancją białek mleka krowiego przebiegającą z biegunką i/lub enteropatią.
HOMOGENATY MIĘSNE
W leczeniu alergii pokarmowej stosowane są także homogenaty mięsne, które mogą być przygotowane z mięsa kury, indyka lub królika, z dodatkiem oliwy z oliwek lub słonecznika i fruktozy lub polimerów glukozy. Homogenat mięsny najlepiej jest przygotować na wywarze z jarzyn. Powyższe preparaty można zastosować u dzieci przy braku poprawy po dietach eliminacyjnych lub braku akceptacji mieszanek mlekozastępczych.
AKTUALNE PRZEPISY DOTYCZĄCE PRZEPISYWANIA DIET ELIMINACYJNYCH
Od 10 kwietnia 2002 roku dla hydrolizatów białkowych i preparatów sojowych obowiązują nowe zasady wypisywania recept. Zgodnie z paragrafem 1, Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 marca 2002 roku, na ryczałt mogą być przepisywane jedynie produkty stosowane w fenyloketonurii (pkt 13), natomiast wszystkie pozostałe preparaty dostępne za odpłatnością 50% wyłącznie w następujących chorobach (pkt 14):
1. zespoły wrodzonych defektów metabolicznych,
2. alergie pokarmowe,
3. biegunki przewlekłe.
Na recepcie w miejscu „choroby przewlekłe” musi być wpisana litera P, aby pacjent mógł wykupić preparat na 50%. W dokumentacji pacjenta należy wpisać odpowiednią z trzech wymienionych chorób, które upoważniają do realizacji recepty na 50%. W pozostałych przypadkach preparaty te sprzedawane są na 100%. Nie uzasadnia rozpoznania choroby przewlekłej: profilaktyka alergii, kolka bez podłoża alergicznego, ostra biegunka (trwająca krócej niż 14 dni). Na załączniku do rozporządzenia MZ poz. 129, zestawiono diety eliminacyjne zarejestrowane do stosowania w nietolerancji pokarmowej:
11. Bebilon Pepti 1, Bebilon Pepti proszek1 op. 450 g
12. Bebilon Pepti 2 proszek1 op. 450 g
13. Bebilon Pepti MCT proszek1 op 450 g
14. Bebilon sojowy 1 proszek1 op. 400 g 1 op. 900 g
15. Bebilon sojowy 2 proszek1 op. 400 g
16. Humana SL proszek1 op. 650 g
17. Isomil proszek1 op. 400 g 1 op. 900 g
18. Isomil 2 proszek1 op. 400 g
19. Nutramigen proszek do sporządzania roztworu1 op. 425 g
10. Pregestimil proszek1 op. 450 g
11. ProSobee 1 proszek do sporządzania roztworu1 op. 400 g
12. ProSobee 2 proszek1 op. 400 g
Piśmiennictwo
1. Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Unimed: Warszawa 1997. 2. American Academy of Pediatrics. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics, 1998, 101:148-153. 3. Host. A. et al.: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch. Dis. Child., 1999, 81:80-84. 4. Iwańczak F.: Znaczenie preparatów sojowych w żywieniu dzieci chorych na alergię pokarmową. Pol. Med. Rodz. 2001, 3:207-210. 5. Kaczmarski M. i wsp.: Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standard. Med., 2000, 2:16-18. 6. Oldeus G. et al.: Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis. Arch. Dis. Child. 1997, 77:4-10. 7. Committee Report. Comment on the composition of soy protein based infant and follow-up formulas. Acta. Paediatr. Scand. 1990, 79:1001-1005. 8. Scientific Committee for Food. The minimum requirements for soya-based infant formulae and follo-up milks. Food science and techniques. Commission of the European Communities.23 Series EUR 12536EN:1-30. 9. ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on the content and composition of lipids in infant formulas. Acta. Paediatr. Scand. 1991, 80:887-896. 10. Szajewska H., Albrecht P.: Nowoczesne mieszanki mleczne dla niemowląt. Ped. Pol. 1995, 70, 4:291-301. 11. Szajewska H., Albrecht P.: Nowoczesne mieszanki sojowe. Ped. Pol., 1995, 70:591-596.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria