Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 122-127
Krystyna Mowszet
Podstawowe zasady diagnostyki i leczenia alergii pokarmowej u dzieci
Basic principles of diagnosis and treatment of food allergy in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
Diagnosis of food allergy and its treatment is one of the most challenging tasks for the practicing physician. Symptomatology of food allergy is diverse. The symptoms from the skin and respiratory system depend most often on IgE-dependent immunological reactions, and isolated symptoms from gastrointestinal system are in the majority of cases the IgE-independent reactions. Proper diagnosis requires cooperation of physician and parents of the child as well as various diagnostic tehniques such as family history, physical examination, skin prick tests, blood tests (IgE, allergen-specific IgE), oral provocation and elimination tests. Double blind placebo controlled food challenge (DBPCFC) is regarded as a gold standard in food allergy diagnosis. Elimination of sensitizing foods is the only method in food allergy therapy. Induction of tolerance for cow milk and other food allergens develops at various age and therefore the provocation tests should be repeated.
Lekarze wszystkich specjalności stykają się w swojej codziennej praktyce z pacjentami, u których manifestacja choroby jest, lub może być, związana z niepożądaną reakcją immunologiczną na spożywany pokarm. Alergie, w tym alergia pokarmowa, stanowią coraz większy problem na całym świecie. Rozpoznawanie ryzyka rozwoju lub objawów alergii pokarmowej od najwcześniejszego okresu życia dziecka, właściwe leczenie dietami eliminacyjnymi, ustalanie czasu trwania tych eliminacji spoczywa na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej w związku z ich znajomością środowiska rodzinnego i stałym kontaktem z pacjentem. Próba określenia standardów postępowania z podziałem na kompetencje poszczególnych szczebli opieki medycznej w Polsce służy wypracowaniu najlepszej opieki nad dzieckiem chorym na alergię pokarmową (1). W przypadku trudności diagnostycznych i leczniczych pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego, pediatry, należy pilnie skierować dziecko do jednostki specjalistycznej lub wysokospecjalistycznej.
Wskazania do konsultacji obejmują dzieci u których po zastosowaniu diety eliminacyjnej obserwujemy brak lub progresję objawów klinicznych, występują objawy nasuwające podejrzenie enteropatii (przewlekła biegunka, postępujący niedobór masy ciała), alergia manifestuje się w różnych narządach z nasilonymi objawami ze strony skóry czy układu oddechowego.
Diagnostyka alergii pokarmowej ze względu na obraz kliniczny, zmienność lokalizacji narządowej, sprawia zwykle wiele trudności dla lekarza praktyka.
U dzieci opiera się na obrazie klinicznym i badaniach laboratoryjnych. Nie dysponujemy obecnie żadnym wystarczająco czułym i swoistym testem, który pozwoliłby na jednoznaczne stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między spożywanym pokarmem a szkodliwą reakcją ze strony organizmu. Należy mieć świadomość, że nieprawidłowe rozpoznanie i niepotrzebne stosowanie restrykcyjnych diet eliminacyjnych może prowadzić do poważnych zaburzeń w stanie odżywienia.
Powszechnie uznany schemat postępowania diagnostycznego (2, 3, 4, 5) obejmuje:
1. Wywiad, badanie pacjenta, dziennik dietetyczny.
2. Punktowe testy skórne.
3. Testy z krwi (RIST, RAST).
4. Diety eliminacyjne, próby prowokacyjne (otwarta próba prowokacji, podwójnie ślepa próba kontrolowana palcebo).
W roku 1995 Podkomitet do Spraw Niepożądanych Reakcji Pokarmowych Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Pediatrycznej (ESPACI) opublikował stanowisko na temat niepożądanej reakcji na pokarmy. W stanowisku tym ustalono, że rozpoznanie alergii, nietolerancji pokarmowej musi opierać się na obserwacji chorego po kontakcie z podejrzanym pokarmem. Wymaga to zastosowania podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (DBPCFC). Próba ta została powszechnie uznana za „złoty standard diagnostyczny” nadwrażliwości pokarmowej (2).
WYWIAD
Postępowanie diagnostyczne rozpoczynamy od dokładnie zebranego wywiadu osobniczego i rodzinnego, zwracając szczególną uwagę na zjawisko atopii w rodzinie.
W wywiadzie osobniczym ustalamy początek dolegliwości, ich lokalizację, zmienność w miarę wzrastania dziecka (marsz alergiczny). W oparciu o analizę dzienniczka dietetycznego staramy się ustalić rodzaj szkodliwego pokarmu. O ile ustalenie związku przyczynowo-skutkowego jest łatwe jeśli reakcja na spożyty pokarm jest natychmiastowa, to w przypadku gdy objawy kliniczne nadwrażliwości występują wiele godzin później rodzice są często nieświadomi i nie potrafią połączyć objawów klinicznych ze spożytym alergenem.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Szczegółowe badanie fizykalne pacjenta, obejmuje ocenę wszystkich narządów i układów, łącznie z oceną wziernikową błony śluzowej nosa i badaniem otoskopowym ucha. U dzieci starszych powyżej 3 lat poszukujemy konstytucjonalnych cech alergii podanych wg Marksa (cyt za 6):
  • mierny stopień odżywienia lub niedobór masy ciała,
  • wyraz twarzy przemawiający za stałym zmęczeniem dziecka: obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów tzw. podkrążone oczy,
  • uczucie lub objaw zatkania nosa,
  • salut alergiczny – wycieranie nosa ręką z powodu stałego wycieku wydzieliny,
  • obecność poprzecznej zmarszczki na nosie,
  • obłożony i pobrużdżony język (język geograficzny)
  • długie rzęsy,
  • różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, dłubanie w nosie, chrząkanie, chrapanie, obgryzanie paznokci).
  • Obserwacje ostatnich lat wskazują na zmianę manifestacji klinicznej alergii pokarmowych: narastający udział objawów ze strony skóry i układu oddechowego przy malejącym występowaniu ciężkich postaci biegunkowych z enteropatią (7, 8, 9). Czas od momentu wystąpienia nadwrażliwości pokarmowej do zidentyfikowania rodzaju pokarmu lub kilku pokarmów bywa różnie długi i wymaga współpracy lekarza, opiekunów dziecka oraz zastosowania różnych technik diagnostycznych.
    PUNKTOWE TESTY SKÓRNE
    Prosta technika ich wykonania, powszechna dostępność, niski koszt, powtarzalność, sprawiają, że testy te są podstawowym badaniem przesiewowym potwierdzającym atopię. Mają jednak wartość ograniczoną, gdyż reakcje IgE zależne dotyczą ok. 50% dzieci z alergią pokarmową. Dodatni wynik testu wskazuje na możliwość istnienia alergii na określony pokarm (predylekcja dodatnia ok. 50%), wynik ujemny oznacza brak reakcji IgE zależnych (predylekcja ujemna 95%), można je więc uznać za dobrą metodę wykluczenia reakcji IgE zależnej (10). W przypadku alergenów pokarmowych zaleca się wykonywanie testów punktowych typu „prick” ze standardowymi alergenami pokarmowymi, lub z użyciem świeżych alergenów (natywnych) metodą „prick by prick”, najpierw nakłuwając pokarm, a następnie tym samym nożykiem lub igłą pacjenta. Przy wyborze alergenów do testów kierujemy się danymi z wywiadu lub, jeśli wywiad nie pomaga, wybieramy najczęstsze alergeny uczulające w danym wieku. Zachowujemy ostrożność gdy wywiad wskazuje na ciężki przebieg reakcji, jak np. w przypadku uczulenia na rybę. Rozsądniej jest w takich sytuacjach oznaczyć stężenie swoistych IgE w surowicy krwi. Przed przystąpieniem do testów skórnych należy pamiętać o odstawieniu leków antyalergicznych. Niezbędny czas odstawienia leków przedstawiono w tabeli 1 (6).
    Tabela 1. Czas odstawienia leków przed wykonaniem testów skórnych wg (6).
    Rodzaj (nazwa leku)Podawanie miejscowePodawanie ogólne
    a-agoniści24 godz.24 godz.
    b-agoniści12-18 godz.12-18 godz.
    Antycholinergiczne24 godz.-
    Antyhistaminowe I generacji2-3 dni2-3 dni
    Antyhistaminowe II generacji-7-14 dni
    Astemizol (hismanal)-6 tygodni
    Ketotifen-7-14 dni
    Intal (Nalcrom)12 godz.24 godz.
    Metyloksantyny-2 doby
    Sterydy wziewne
    mmmmdoustne
    mmmmmiejscowe
    12-18 godz.
    1-5 dni
    > 10 mg - 6 tygodni
    Interpretując wyniki testów, za dodatni przyjmuje się, odczyn większy lub równy połowie odczynu histaminowego i/lub średnicę bąbla równą lub większą 3 mm w porównaniu z grupą kontrolną (6).
    Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej nie określają dolnej granicy wieku, od której można/należy wykonywać testy skórne. W wielu ośrodkach zagranicznych punktowe testy skórne wykonuje się poniżej 3 roku życia, jako podstawowe badanie w diagnostyce alergii pokarmowej. Punktowe testy skórne są rzadko dodatnie, szczególnie u dzieci do 12 m. życia. Wg Boocka (11) dodatni test skórny w najmłodszej grupie wiekowej ma dużą wartość i należy go traktować jako sygnał atopii.
    W badaniach Malinowskiej i wsp.(12) wykonanych u 348 dzieci do 3 roku życia z dodatnim wywiadem alergicznym, częstość dodatnich reakcji w testach skórnych natywnych wynosiła 16% badanych. Najczęściej dodatnie reakcje wywoływały białko jaja, żółtko jaja, mięso kurczaka, wołowina, mleko.
    W badaniach własnych (13) obejmujących 76 dzieci z wywiadem alergicznym w wieku 6-36 miesięcy dodatnie testy skórne, przynajmniej z jednym alergenem pokarmowym natywnym, wykazano u 36% dzieci. Odsetek ten wzrastał bardzo wyraźnie w grupie dzieci z wysokim stężeniem IgE w surowicy krwi i wynosił 66,6% badanych dzieci. Liczni autorzy donoszą o dużej zgodności dodatnich testów skórnych z próbami prowokacyjnymi. W badaniach Bocka (14) u dzieci do 3 roku życia z alergią pokarmową 83% pozytywnych testów skórnych potwierdzono próbami prowokacyjnymi (DBPCFC), a u starszych 98% dodatnich wyników punktowych testów skórnych miało pozytywną próbę prowokacji. W badaniach Nigemanna (15) u dzieci z objawami dermatitis atopica w wieku od 4 mies. życia do 12,5 lat ze średnią wieku 2,1 lat, dodatnie punktowe testy skórne z alergenami pokarmowymi stwierdzano u 86% dzieci. Wg Burksa (9) 60% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, że średnią wieku 4 lata, miało pozytywne testy skórne z alergenami pokarmowymi, najczęściej z mlekiem, jajkiem, orzeszkami ziemnymi, soją, pszenicą, dorszem/sumem, nerkowcem. Tych siedem alergenów używanych w testach skórnych pozwoliło dokładnie zidentyfikować 99% pacjentów z alergią pokarmową.
    PŁATKOWE TESTY SKÓRNE
    U pacjentów z późnym typem nadwrażliwości po spożyciu pokarmów, wyniki punktowych testów skórnych są zwykle ujemne. Ostatnie publikacje donoszą o przydatności testów płatkowych w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. W badaniach Roehr (16) u dzieci z atopowym zapaleniem skóry w wieku od 2 miesięcy do 11,2 lat dodatnie testy skórne z alergenami białka mleka krowiego notowano u 44% dzieci, z jajkiem u 32%, z pszenicą u 20% i soją u 4% badanych. W tej grupie 63% dzieci z ujemnymi punktowymi testami skórnymi miało pozytywne testy płatkowe skórne w tym 22% na mleko, 17% na jajko, 17% na pszenicę i 6% na soję. Czułość testów skórnych w przypadku alergii na mleko krowie oceniono w tych badaniach na 78%, zaś testów płatkowych na 47%. Specyficzność odpowiednio 69% dla testów skórnych i 96% dla płatkowych. Podobnie w swoich badaniach Niggeman (15) ocenił czułość i specyficzność płatkowych testów skórnych (55% i 95%).
    STĘŻENIE IgE ORAZ ALERGENOWO SWOISTE IgE W SUROWICY KRWI
    Badanie stężenia IgE w surowicy krwi ma znaczenie u pacjentów z natychmiastowym typem reakcji alergicznej. Ponieważ może ono wzrastać w innych chorobach, należy pamiętać o wykluczeniu robaczycy, hiperimmunoglobulinemii E, niedoborów immunologicznych i innych.
    W badaniach Wąsowskiej-Królikowskiej i wsp. (17) u dzieci z podejrzeniem alergii pokarmowej na podstawie wywiadu, manifestacji klinicznej, podwyższone stężenie IgE stwierdzono u 56% badanych. Tylko u 28% tych dzieci stwierdzono jednocześnie podwyższenie całkowitych IgE i obecność specyficznych IgE. W 12 % przypadków badanych dzieci wykazano obecność specyficznych IgE przy prawidłowym stężeniu IgE całkowitych. W badaniach własnych u dzieci do lat 6 z potwierdzoną próbami prowokacyjnymi alergią pokarmową, podwyższone stężenie IgE wykazaliśmy u 48,3% dzieci. W wyselekcjonowanych grupach dzieci z atopowym zapaleniem skóry i alergią pokarmową częściej stwierdza się podwyższone stężenie IgE nawet do 80% pacjentów (9).
    Podobnie jak w przypadku testów skórnych ocena alergenowo swoistych IgE w surowicy krwi służy do diagnozowania IgE zależnych reakcji alergicznych i stwarza możliwość ustalenia czynnika uczulającego. Wykonanie tych badań u dzieci pozostających długo na diecie eliminacyjnej może dać wynik ujemny, biorąc pod uwagę, że stężenie tej immunoglobuliny jest zależne od aktualnej stymulacji antygenowej. Oznaczanie specyficznych IgE jest drogie i wykonywane najczęściej u dzieci z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry (rozległe zmiany skórne uniemożliwiają wykonanie punktowych testów skórnych) oraz u pacjentów, u których na podstawie wywiadu spodziewamy się ciężkich, natychmiastowych reakcji alergicznych. W badaniach Hugh i wsp.(18, 19) specyficzne IgE na jajko, mleko krowie, orzechy i ryby znajdowane w odpowiednich stężeniach w surowicy krwi w ponad 95% potwierdzało próbami prowokacyjnymi nadwrażliwość pokarmową na badany alergen. Autorzy sugerują, że ilościowe oznaczenie specyficznych IgE dla tych czterech alergenów jest skuteczną metodą w diagnostyce alergii pokarmowej i może zastąpić przeprowadzanie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Porównano wyniki specyficznych IgE, punktowych testów skórnych i DBPCFC dla tych czterech alergenów. Czułość testów skórnych i alergenowo swoistych IgE oraz negatywnej wartości prognostycznej obu testów była wysoka i podobna (odpowiednio czułość na mleko krowie 96% i 100%, predylekcja negatywna 93%, 100%), zaś specyficzność i wartość prognostyczna dodatnia były niskie.
    Objawy alergii pokarmowej ze strony skóry, układu oddechowego są najczęściej prowokowane przez mechanizmy IgE zależne, zaś izolowane objawy nadwrażliwości ze strony przewodu pokarmowego są spowodowane najczęściej reakcjami IgE niezależnymi. Dane wg różnych autorów oceniające wyniki punktowych testów skórnych, badań alergologiczno-immunologicznych z krwi mogą się różnić w zależności od wiodącej manifestacji klinicznej alergii pokarmowej, doboru pacjentów pod względem wieku, biorąc pod uwagę fakt, że testy skórne u niemowląt mogą być często ujemne mimo nadwrażliwości IgE zależnej, podobnie obecność alergenowo swoistych IgE poniżej 12 mies. życia jest czymś wyjątkowym.
    INNE TESTY I BADANIA DIAGNOSTYCZNE
    Wykonywane in vitro testy oceniające nadwrażliwość typu IV, jak test transformacji blastycznej limfocytów, test zahamowania migracji makrofagów, nie mają zastosowania w rutynowej diagnostyce alergii pokarmowej, raczej w badaniach naukowych.
    W ostatnich latach wprowadzono wiele nowych nieinwazyjnych testów i prób, które mogą być pomocne w rozpoznawaniu alergii pokarmowej m.in. oznaczanie białek EPX i ECP w surowicy i w kale, oznaczanie metabolitów histaminy w moczu po prowokacji pokarmowej, próby prowokacji endoskopowej. Większość z tych metod jest w trakcie badań i nie ma jeszcze jednoznacznej oceny ich przydatności klinicznej (4).
    W pewnych przypadkach niezbędna do ustalenia prawidłowego rozpoznania i potwierdzenia alergii pokarmowej są biopsja jelita cienkiego z oceną histopatologiczną bioptatu, badania endoskopowe z oceną nacieku eozynofilowego w bioptatach, pH-metria przełyku i inne.
    PRÓBY PROWOKACYJNE
    Testy skórne, specyficzne IgE i inne badania alergiczno-immunologiczne nie mogą decydować o klinicznym rozpoznaniu alergii pokarmowej, podobnie ujemne wyniki tych testów nie wykluczają nadwrażliwości pokarmowej.
    Najbardziej słuszną metodą rozpoznawania alergii pokarmowej jest ocena kliniczna reakcji biologicznych po eliminacji pokarmu z diety i po ponownym jego wprowadzeniu w czasie prowokacji. Potwierdza ona lub wyklucza nadwrażliwość pokarmową niezależnie od jej patomechanizmu. Wśród prób prowokacyjnych podwójnie ślepa próba kontrolowana palcebo została uznana za „złoty standard diagnostyczny” w alergii i nietolerancji pokarmowej. Wg różnych autorów pochodzących z różnych ośrodków klinicznych, próby prowokacyjne potwierdzają alergię pokarmową u ok. 40-60% badanych dzieci (9, 14, 15, 16, 20, 21, 22).
    Wg ESPACI (Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej) podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo zalecana jest głównie u dzieci powyżej drugiego roku życia, u młodszych dopuszcza się wariant pojedynczej ślepej próby lub otwartej próby prowokacji. U pacjentów podejrzanych na podstawie wywiadu o reakcje typu natychmiastowego prowokacji nie wykonujemy.
    Zasadą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo jest to, że ani pacjent ani lekarz nie wiedzą, kiedy podawany jest badany pokarm, a kiedy placebo. Zasadniczym zaś celem tej próby jest potwierdzenie rozpoznania wstępnego po 1-4 tyg. stosowania diety eliminacyjnej, a także wykazanie tolerancji po dłuższym okresie diet leczniczych (9-12 miesięcy).
    Badany pokarm podaje się we wzrastających dawkach w postaci liofilizatu w żelatynowej kapsułce lub w postaci płynnej zmieszanej z innym płynem maskującym smak. Przed próbą prowokacji zaleca się odstawienie leków antyhistaminowych (72-96 godz.), beta-mimetyków teofiliny, kromoglikanów na minimum 12 godzin.
    Dzięki staraniom Kaczmarskiego doszło do uruchomienia produkcji liofilizatów pokarmowych w Polsce i od kilku lat możliwe jest wykonywanie prób prowokacyjnych odpowiadające standardom światowym. Zgodnie z zaleceniem Zespołu Polskich Ekspertów, podwójnie ślepa próba kontrolwana placebo powinna być wykonywana w warunkach oddziałów wysoko specjalistycznych (1).
    W badaniach Matuszewskiej i Kaczmarskiego (21) przeprowadzonych w grupie 198 dzieci, u których na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, dodatnich badań alergologiczno immunologicznych rozpoznano nadwrażliwość pokarmową, potwierdzono próbami prowokacyjnymi alergię pokarmową u 41,8% badanych. Najczęściej kliniczne reakcje alergiczne zależne były od mleka krowiego, białka jaja, ryb. W badaniach własnych (22) potwierdzono rozpoznanie, względnie utrzymywanie się objawów alergii pokarmowej u 59,2% badanych dzieci poddanych próbom prowokacyjnym, reszta dzieci (40,8%) powróciła do diet naturalnych. Najczęstsze niepożądane reakcje po prowokacjach obserwowano ze strony skóry i układu pokarmowego. W badaniach Baechler i wsp. (20), gdzie badane dzieci poddawane próbom prowokacji podzielono na te, u których wywiad wskazywał na prawdopodobny natychmiastowy typ reakcji nadwrażliwości, dodatnie DBPCFC wykazano u 62,5%, w grupie dzieci z wywiadem wskazującym na podejrzenie późnej reakcji alergicznej dodatnie próby prowokacji wykazano tylko u 28,8%. W tych samych badaniach reakcje nadwrażliwości późnej na mleko wykazywały częściej dzieci młodsze w porównaniu z grupą dzieci starszych o częstszym natychmiastowym typie reakcji alergicznej.
    Całość przedstawionego kompleksowego postępowania diagnostycznego ma na celu wczesne rozpoznawanie alergii pokarmowej, ustalenie jednego lub więcej alergenów odpowiedzialnych za niepożądane reakcje kliniczne, a wprowadzenie właściwego leczenia dietami eliminacyjnymi może zapobiec groźnym powikłaniom wielonarządowym. Z drugiej strony, mając na uwadze nabywanie tolerancji pokarmowej wraz z wzrastaniem dziecka, powtarzanie prób prowokacyjnych jest konieczne celem określenia, czy można już zrezygnować z drogich, uciążliwych dla dziecka i rodziców diet eliminacyjnych i wrócić do diet naturalnych..
    LECZENIE DIETETYCZNE ALERGII POKARMOWEJ
    Dieta eliminacyjna jest jedynym przyczynowym leczeniem alergii pokarmowej. Ponieważ najczęstszym alergenem w wieku niemowlęcym i u małych dzieci jest mleko krowie, znajomość odpowiednich preparatów mlekozastępczych i zasad ich stosowania staje się podstawą właściwego leczenia dziecka. Aktualne zalecenia Zespołu Ekspertów w leczeniu alergii pokarmowej na białka mleka krowiego (1, 23):
  • najbardziej wskazane jest stosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białek zarówno kazeinowych (Nutramigen), jak i białek serwatkowych (Bebilon pepti, Bebilon pepti 2),
  • w przypadkach ciężkiej alergii przebiegającej z enteropatią, alergii wielonarządowej przebiegającej z objawami niedożywienia, zaleca się stosowanie hydrolizatów białkowych o znacznym stopniu hydrolizy, w których dodatkowo zmodyfikowano skład węglowodanów i tłuszczów (np. Bebilon pepti z MCT, Pregestimil),
  • w przypadku alergii pokarmowej opornej na leczenie hydrolizatami białkowymi o dużym stopniu hydrolizy, zaleca się stosowanie mieszanek elementarnych (Bebilon Amino, Neocate),
  • w leczeniu alergii pokarmowej nie należy stosować hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy typu HA oraz mleka innych zwierząt kopytnych np. kozy.
  • Odrębną grupę preparatów mlekozastępczych stanowią preparaty sojowe (Prosobee1 i 2, Bebilon sojowy 1 i 2, Isomil 1 i 2, Humana SL, Bebiko sojowe, Bebiko sojowe 2R). Z uwagi na możliwość uczulenia na soję wśród chorych z alergią na białka mleka krowiego, należy zachować szczególną ostrożność w stosowaniu tych preparatów. Preparatów sojowych nie zaleca się u dzieci, u których alergia manifestuje się biegunką i/lub enteropatią, a także u najmłodszych niemowląt poniżej 3 mies. życia (23).
    Czy należy kontynuować karmienie piersią u niemowląt z objawami alergii pokarmowej potwierdzonej przyczynowo ze składnikami diety matki?
    Tak, pod warunkiem prawidłowo ustawionej diety hypoalergicznej matki karmiącej. Dieta powinna być dobrana indywidualnie w oparciu o szczegółowy wywiad i potwierdzone przyczynowo produkty uczulające i/lub powinna eliminować tzw. silne alergeny pokarmowe jak mleko krowie, jaja, czekoladę, orzeszki ziemne, owoce cytrusowe (24).
    Dodatkowe zalecenia dietetyczne dla niemowląt karmionych naturalnie i sztucznie z alergią pokarmową są zbieżne i obejmują:
  • opóźnione wprowadzanie pokarmów stałych (niemlecznych) powyżej 6 mies. życia,
  • nowe pokarmy wprowadzamy pojedynczo, obserwując reakcję ze strony organizmu dziecka,
  • silne alergeny pokarmowe wprowadzamy powyżej 12 mies. życia.
  • LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ALERGII POKARMOWEJ
    Jeżeli zastosowane leczenie dietetyczne nie powoduje zadowalającej poprawy klinicznej, rozwijają się objawy kliniczne ze strony innych narządów w miarę wzrastania dziecka, możemy nasze postępowanie wzmocnić farmakologicznie. Najczęściej posługujemy się trzema grupami leków(1, 26):
  • leki przeciwhistaminowe: pierwszej generacji (np. Clemastin, Phenazolina, Diphergan, Hydroxyzyna) i drugiej generacji (Loratadyna, Cetryzyna),
  • preparaty o skojarzonym działaniu przeciwhistaminowym i przeciwalergicznym: (Ketotifen),
  • kromony: Nalcrom, CropozG (stosowane miejscowo, zapobiegające uwalnianiu mediatorów reakcji alergicznej typu I).
  • W leczeniu różnych form klinicznych nadwrażliwości pokarmowej szeroko wykorzystywany jest ketotifen. Można wspomóc działanie tego leku lekami przeciwhistaminowymi I i II generacji. Szczególnym wskazaniem są alergie pokarmowe z towarzyszącymi objawami atopowego zapalenia skóry, pokrzywki, alergicznego nieżytu nosa.
    Należy pamiętać, że błędem jest równoczesne podawanie dwóch leków antyhistaminowych.
    Piśmiennictwo
    1. Kaczmarski M. i wsp.: Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne, 2001, 8:26-34. 2. Kaczmarski M. i wsp.: Algorytmy postępowania diagnostycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997, 1:61-67. 3. Kaczmarski M., Matuszewska E.: Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci. Alergia Astma Immunol. 2000, 5:77-81. 4. Bischoff S.C. et al.: Allergy and the gut. Int. Arch. Allergy. Immunol. 2000, 121:270-283. 5. Sampson HA. et al.: American Gastroenterological Asociation tehcnical reviev on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 2001, 120:1026-1040. 6. Siwińska-Gołębiowska H. i wsp.: Rozpoznawanie alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum 1997; 1:53-60. 7. Sprikkelman A.B. et al.: Developmed of allergic disorders in children with cow"s milk allergy or intolerance in infancy. Clin. Exp. Allergy, 2000, 30:1358-1363. 8. Novemnre E., VierucciA.: Milk allergy/intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. Allergy, 2001, 56:suuppl:67:105-108. 9. Burks A.W. et al.: Atopic dermatitis and food hypersenstivity reactions. J. Pediatr. 1998, 132:132-136. 10. Sampson H.A.: Food alergy. Part 2: Diagnosis and management. J. Allergy Clin. Immunol.1999, 103:981-989. 11. Bock S., Sampson H.: Food Allergy in infancy. Ped. Clin. North Am. 1994, 41:1047-1067. 12. Malinowska E., Kaczmarski M.: Natywne skórne testy pokarmowe jako narzędzie diagnostyczne nadwrażliwości pokarmowej u najmłodszych dzieci. Klin. Ped. 2000, 8:210-213. 13. Mowszet K., Iwańczak F.: Ocena stężenia immunoglobuliny E w surowicy oraz wyników punktowych testów skórnych u dzieci do lat trzech z wywiadem alergicznym. Nowa Ped. 2000, 21:56. 14. Bock S.A., Atkins F.M.: Patterns of food hypersessitivity during sixteen years of double-blind placebo-controlled food challenges. J. Pediatr. 1990, 117:561-567. 15. Niggemann B. et al.: The atopy pach test (APT)-a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy, 2000, 55:281-285. 16. Roehr C.C. et al.: Atopy patch tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2001,107:548-553. 17. Wąsowska-Królikowska K. i wsp.: Oznaczanie całkowitych i swoistych IgE w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci. Int. Rev. All. Clin. Immunol.1997, 3 (suppl.2)84-85. 18. Hugh A., Sampson M.D.: Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2001, 107:891-896. 19. Hugh A. et al.: Relationship betwen food -specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J. Allergy Clin. Immunol.1997, 100:44-451. 20. Baehler P. et al.: Distinct patterns of cow´s milk allergy in infancy defined by prolonged, rwo-stage double blind, placebo-controled food challenges. Clin. Exp. Allergy, 1996, 26:254-261. 21. Matuszewska E., Kaczmarski M.: Próby prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii/nietolerancji pokarmowej u dzieci. Alergia Astma Immunol.1999, 4:245-249. 22. Mowszet K. Matusiewicz K.: Zastosowanie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u dzieci. Ped. Pol. 2002, (pracę wysłano do druku). 23. Kaczmarski M.: Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowych (Aktualizacja zaleceń Zespołu Ekspertów z 1997 r.). Standardy Medyczne 2001, 1:6-8. 24. Eljasiewicz E. i wsp.: Objawy kliniczne nadwrażliwości pokarmowej u dzieci karmionych piersią. Nowa Ped. 2000, 21:11-16. 25. Kaczmarski M.: Leczenie dietetyczne i farmakologiczne alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum, 1997, 1:68-75. 26. Kaczmarski M. i wsp.: Leki antyhistaminowe w pediatrii. Klin. Ped. 2000, 8:217-220.
    Nowa Pediatria 3/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria