Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 128-131
Franciszek Iwańczak, Barbara Iwańczak
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt
The functional gastrointestinal disorders in infants
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
In the present work functional disturbances of the gastrointestinal tract infants was discussed. To the most common disturbances belong infant reguritation, gastro-oesophageal reflux, infant rumination syndrom, intestinal colic and functional constipation.
Najczęstszymi objawami zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego u niemowląt są: ulewania, refluks żołądkowo-przełykowy, kolka jelitowa, zespół przeżuwania oraz zaparcia.
ULEWANIA NIEMOWLĄT
Ulewaniem (regurgitatio) nazywamy cofanie się do jamy ustnej lub wylewanie na zewnątrz niewielkich ilości połykanego pokarmu, w czasie karmienia lub po jego zakończeniu. Jest ono niezależne od naszej woli, występuje wbrew fali perystaltycznej przełyku. Ulewanie należy odróżnić od wymiotów, które są gwałtownym opróżnianiem treści żołądka na zewnątrz, zależnym od ośrodkowego układu nerwowego, w następstwie działania bodźców mechaniczno-chemicznych z gardła, jelita, dróg żółciowych, dróg moczowych, opłucnej, serca, lub bodźców wzrokowych, zapachowych, smakowych i psychogennych. Ulewania należy także odróżnić od niemowlęcego zespołu przeżuwania (ruminatio) oraz od odpływu (refluksu) żołądkowo-przełykowego, w czasie którego treść z żołądka dostaje się tylko do przełyku.
Niekiedy ruchy antyperystaltyczne obejmują także dwunastnicę i treść z dwunastnicy jest zarzucana do żołądka a następnie do przełyku. Mówimy wówczas o refluksie dwunastniczo-żołądkowo-przełykowym.
Ulewania, wymioty, przeżuwania, refluks żołądkowo-przełykowy, refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy, mogą świadczyć o chorobie refluksowej przełyku u dzieci (3, 5, 6, 8).
Ulewanie występuje głównie u noworodków i niemowląt, pojawia się po posiłkach, nie powoduje objawów chorobowych, czas jego trwania jest krótki, rzadko występuje w czasie snu i ustępuje wraz z wiekiem niemowlęcia. Przyczyną pojawienia się ulewania jest brak dostatecznie wykształconej bariery antyrefluksowej, na którą składa się odpowiednie napięcie dolnego zwieracza przełyku, odnóg przepony, ostry kąt żołądkowo-przełykowy (kąt Hisa), odpowiednia długość odcinka brzusznego przełyku, skuteczne samooczyszczanie przełyku. Dolny zwieracz przełyku stanowi obszar zwiększonego ciśnienia oddzielającego przełyk od żołądka. Jak wykazały badania Boix-Ochoa i Canalsa mechanizm antyrefluksowy dolnego zwieracza przełyku staje się wydolny dopiero około 5-7 tygodnia życia. Wówczas ciśnienie dolnego zwieracza przekracza 5 mmHg i jest nieco wyższe niż w żołądku (1, 2). Natomiast prawidłowe ciśnienie dolnego zwieracza u dzieci starszych wynosi od 10 do 30 mmHg. Jeżeli ulewanie nie prowadzi do upośledzenia odżywiania, nadmiernej pobudliwości i niepokoju dziecka, czy częstych, nawracających chorób układu oddechowego, można je traktować jako objaw fizjologiczny.
W 1999 r. zostały opublikowane kryteria rzymskie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, w których ulewania niemowlęce zostały zaliczone do zaburzeń czynnościowych, podobnie jak niemowlęcy zespół przeżuwania (3, 8).
Kryteria diagnostyczne:
1. Ulewania, które powtarzają się co najmniej dwa razy dzienne, przez co najmniej trzy tygodnie.
2. Wiek dziecka wynosi od 1 do 12 miesięcy, nie występują inne choroby.
3. Nie występują: wymioty, wymioty krwiste, zachłyśnięcie, bezdech, zahamowanie prawidłowego przyrostu masy ciała i długości oraz nieprawidłowa pozycja ciała.
4. Nie ma dowodów potwierdzających obecność choroby metabolicznej, mogącej być wytłumaczeniem obserwowanych objawów.
Na ogół ulewania ustępują samoistnie wraz z dojrzewaniem bariery antyrefluksowej i wzrostem napięcia dolnego zwieracza przełyku oraz przyjęciem przez dziecko pozycji pionowej przez większą część dnia. Ulewania mogą być ograniczone poprzez właściwe karmienie, używanie odpowiednich smoczków, prawidłowe odbijanie powietrza połkniętego w czasie i po jedzeniu, karmienie mieszankami zagęszczonymi lub mieszankami antyrefluksowymi, które gęstnieją w żołądku. Można też podać leki prokinetyczne poprawiające motorykę i napięcie dolnego zwieracza przełyku.
Utrzymywanie się lub nasilanie ulewań przemawia za patologią, wymagającą konsultacji specjalistycznej i szczegółowej diagnostyki, zwłaszcza u niemowląt z nawracającymi zapaleniami oskrzeli i płuc, niepokojem, słabym przyrostem masy ciała, niedokrwistością. Powyższe objawy mogą być podstawą do rozpoznania choroby refluksowej przełyku (6).
REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY
Refluksem żołądkowo-przełykowym nazywamy samoistny odpływ treści żołądkowej do przełyku, wbrew jego fali perystaltycznej. Skład treści refluksowej może się zmieniać i zawierać ślinę, połknięte jedzenie, wydzielinę żołądkową, trzustkową lub żółciową. Zawiera więc kwas solny, enzymy trawienne i wiele innych składników uszkadzających błonę śluzową przełyku. Odróżniamy refluks żołądkowo-przełykowy fizjologiczny i patologiczny.
Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy występuje głównie u noworodków i niemowląt, pojawia się po posiłkach, nie powoduje objawów chorobowych, czas jego trwania jest krótki, odbywa się bez wysiłku i ustępuje wraz z wiekiem, u większości dzieci w pierwszym roku życia. Przyczyną refluksu u noworodków i niemowląt, podobnie jak ulewania, jest niedostatecznie wykształcona bariera antyrefluksowa. Pojedyncze, krótkotrwałe epizody refluksu żołądkowo-przełykowego w ciągu dnia występują w każdym wieku i nie powodują objawów chorobowych. Badanie 24-godzinnej pH-metrii przełyku, które można korelować z innymi objawami, przyjmowanymi posiłkami lub lekami, pozwoliło na zróżnicowanie refluksu fizjologicznego i patologicznego (9, 11). Podstawą do rozpoznania refluksu patologicznego jest zwiększona liczba refluksów żołądkowo-przełykowych w ciągu 24 godzin, wydłużony czas ich trwania oraz zwiększony odsetek czasu trwania pH poniżej 4,0 w przełyku. Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy może powodować zmiany zapalne błony śluzowej przełyku, krtani, oskrzeli, płuc, zaburzenia rytmu serca, niedożywienie i jest podstawą do rozpoznania choroby organicznej jaką jest choroba refluksowa przełyku (4, 6, 11).
Chorobą refluksową przełyku (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) nazywamy zespół objawów klinicznych i zmian morfologicznych, które powstają jako następstwo patologicznego odpływu treści żołądka do przełyku. Etiopatogeneza choroby refluksowej przełyku jest złożona, nie do końca poznana i zależy od wielu czynników. Wymienia się wśród nich: przejściowe spadki (relaksacje) napięcia dolnego zwieracza przełyku, niskie napięcie dolnego zwieracza, zjawisko dryfującego ciśnienia w dolnym zwieraczu, które polega na stopniowym obniżaniu się tego ciśnienia do wartości niższej niż w żołądku, zaburzenia w napięciu odnóg przepony zaburzone opróżnianie żołądka oraz powstanie wysokiego ciśnienia w żołądku po wypiciu pokarmu. Ponadto, w patogenezie choroby zasadniczą rolę odgrywa działanie na przełyk kwaśnej treści żołądka z enzymami trawiennymi, względnie żółcią oraz zaburzenie mechanizmów oczyszczających przełyk (11).
Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku opiera się na wywiadzie, badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, 24-godzinnej pH-metrii przełyku, ewentualnie na badaniu radiologicznym lub scyntygraficznym górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Wewnątrzprzełykowa 24-godzinna ocena pH jest najbardziej czułym i specyficznym testem diagnostycznym. Badanie to pozwala na ocenę:
1. Liczby epizodów refluksów kwaśnych, zasadowych lub mieszanych w ciągu 24 godzin.
2. Liczbę epizodów refluksów powyżej 5 min.
3. Najdłuższy czas trwania refluksu (min.).
4. Odsetek czasu z pH poniżej 4,0 (%).
5. Odsetek czasu z pH poniżej 4,0 w zależności od pozycji ciała (%).
Należy ponadto podkreślić, że 24-godzinna pH-metria pozwala ustalić korelacje pomiędzy zarzucaniem treści żołądka a objawami choroby oraz wpływ czynników prowokujących i nasilających refluks np. pozycja ciała, posiłki, leki. Pomaga również w różnicowaniu choroby refluksowej przełyku z innymi chorobami przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu krążenia.
Leczenie choroby refluksowej przełyku możemy podzielić na leczenie zachowawcze i chirurgiczne. W leczeniu zachowawczym, w zależności od wieku dziecka, należy uwzględnić odpowiednie ułożenie dziecka, częstsze spożywanie posiłków i ich zagęszczenie. U dzieci starszych stosowana dieta powinna być bogatobiałkowa, niskotłuszczowa, bez napojów gazowanych. U dzieci z alergią pokarmową należy eliminować nietolerowane składniki pokarmowe. Leczenie farmakologiczne ma na celu poprawę napięcia dolnego zwieracza przełyku, przyspieszenie oczyszczania przełyku i opróżniania żołądka, zmniejszenie wydzielania i aktywności soku żołądkowego oraz poprawę koordynacji motorycznej przewodu pokarmowego. W tym celu stosuje się leki osłaniające i zobojętniające kwas solny, hamujące wydzielanie żołądkowe oraz leki prokinetyczne.
W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym, częstych zaostrzeń i powikłań choroby, stosuje się leczenie chirurgiczne, mające na celu wzmocnienie dolnego zwieracza przełyku (fundoplikacja).
W leczeniu choroby refluksowej przełyku należy także pamiętać o zwalczaniu zaparć, otyłości oraz innych czynników nasilających zarzucanie żołądkowo-przełykowe.
ZESPÓŁ PRZEŻUWANIA U NIEMOWLĄT
Zespół przeżuwania u niemowląt jest rzadko występującym zaburzeniem czynnościowym, polegającym na zamierzonym, nawykowym zarzucaniu pokarmu z żołądka do jamy ustnej, przeżuwaniu i ponownemu połykaniu. Kryteriami diagnostycznymi tego zespołu są:
1. Występowanie przez okres co najmniej 3 miesięcy stereotypowych zachowań, które rozpoczynają powtarzające się skurcze mięśni brzucha, przepony i języka, z następowym cofaniem się treści żołądka do jamy ustnej. Zawartość żołądka zostaje w jamie ustnej przeżuta i ponownie połknięta.
2. Dotyczy niemowląt w wieku 3 do 8 miesięcy.
3. Nie stwierdza się poprawy po zastosowaniu leczenia jak w chorobie refluksowej, po zastosowaniu leków cholinergicznych, karmieniu przez zgłębnik, lub gastrostomię.
4. Nie ma takich objawów jak nudności lub niepokój dziecka.
5. Opisane zaburzenie nie występuje w czasie snu.
Dziecko z tym zespołem ulega szybko niedożywieniu i wyniszczeniu, które zagraża jego życiu. Przeżuwanie prowokowane przez samo dziecko często obserwuje się u dzieci upośledzonych umysłowo i często występuje nawet w obecności opiekunów.
Leczenie powinno obejmować zarówno dziecko jak i jego opiekunów. Należy zapewnić niemowlęciu obecność stymulującego otoczenia i dobrego kontaktu z opiekunami, opieki pełnej ciepła. U dziecka z upośledzonym rozwojem umysłowym wskazana jest terapia behawioralna z zastosowaniem wzmocnienia pozytywnego, często z zastosowaniem technik awersyjnych.
KOLKA JELITOWA
Kolka jelitowa jest zespołem objawów polegających na napadowym bólu brzucha oraz silnym płaczu niemowlęcia, który nie daje się ukoić, z podkurczaniem nóżek, często z wzdęciem brzucha i zwiększoną ilością gazów jelitowych. Kryteriami diagnostycznymi tego zespołu są:
1. Wymienione dolegliwości pojawiają się pomiędzy 3 dniem a 3 tygodniem życia i występują zwykle w godzinach wieczornych.
2. Utrzymują się co najmniej przez 3 godziny dzienne, minimum przez 3 dni w tygodniu, przez ponad 3 tygodnie.
3. Ustępują samoistnie w 3-4 miesiącu życia.
Kolki niemowlęce występują u 10-40% niemowląt. Jednak najczęściej mają charakter łagodny i nie trwają tak długo jak w wymienionym powyżej zespole. Dotychczas nie udało się powiązać występowanie kolek z jednym czynnikiem etiopatogenetycznym. Wśród przyczyn wymienia się nieodpowiednią technikę karmienia, połykanie dużej ilości powietrza w czasie karmienia, niedokarmianie lub przekarmianie niemowlęcia, nietolerancję laktozy, nadmierną fermentację jelitową, nadwrażliwość na białko mleka krowiego, białko sojowe lub inne składniki pokarmowe. Na występowanie kolki u niemowlęcia może mieć wpływ uszkodzenie błony śluzowej jelita lub jego niedojrzałość fizjologiczna, stany lękowe matki, czynniki stresowe w rodzinie.
W każdym przypadku kolki jelitowej niezmiernie ważnym jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu i dokładne zbadanie dziecka, co pozwoli na wczesne wykrycie poważnych stanów chorobowych takich jak niedrożność jelit, wgłobienie, uwięźnięcie przepukliny, zapalenie uszu, choroby nerek.
W leczeniu podstawową sprawą jest wytłumaczenie rodzicom natury i przejściowego charakteru dolegliwości. Po wykluczeniu organicznych przyczyn nadmiernego płaczu niemowlęcia, należy sprawdzić czy dziecko jest prawidłowo karmione i pielęgnowane. U dzieci żywionych mieszankami należy mieszanki mleczne lub sojowe zastąpić hydrolizatami białka, w celu potwierdzenia lub wykluczenia wpływu tych mieszanek na kolkę jelitową.
ZAPARCIA CZYNNOŚCIOWE U NIEMOWLĄT
W klasyfikacji rzymskiej zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego omówione zostały zaburzenia defekacji, wśród których wyróżniono: dyschezję czyli bolesną defekację u niemowląt (infant dyschezia), zaparcie czynnościowe (functional constipation), czynnościowe zatrzymanie stolca (functional fecal retention) oraz nieretencyjne zanieczyszczanie się, popuszczanie stolca (nonretentive fecal soiling).
Zaparciami czynnościowymi u niemowląt i małych dzieci określamy zaburzenia w oddawaniu stolca, gdy przynajmniej przez 2 tygodnie wypróżnieniom towarzyszy oddawanie kamieni kałowych, stolców bardzo twardych, peletkowatych, lub co najmniej 2 twardych stolców w ciągu tygodnia, a nie stwierdza się przy tym obecności wad anatomicznych, zaburzeń endokrynologicznych lub metabolicznych.
Czas przechodzenia pokarmu przez przewód pokarmowy, liczba wypróżnień, konsystencja, masa i objętość stolca zmieniają się wraz z wiekiem dziecka. Do 3 miesiąca życia średni czas pasażu wynosi 8,5 godzin, a liczba dzienna wypróżnień wynosi 1-7. W wieku 4-24 miesięcy czas pasażu wynosi ok. 16 godzin, dla dziecka w wieku 3-13 lat 26 godzin, u młodzieży i osób dorosłych 30-48 godzin. Wydłużeniu czasu pasażu towarzyszy stopniowa redukcja liczby dziennych wypróżnień do 1-2 dziennie. Niemowlę karmione piersią oddaje kilka stolców dziennie, a zaparcia występują rzadko. Niemowlę karmione sztucznie oddaje stolec 1-2 razy dziennie lub co drugi dzień.
Do czynników sprzyjających występowaniu zaparcia stolca u niemowląt i małych dzieci należy zaliczyć: czynniki dietetyczne, zmianę warunków życia, stosowane leki, nieprawidłowości w zakresie odbytnicy oraz choroby metaboliczne, endokrynne, układu nerwowego, tkanki łącznej. Wśród czynników dietetycznych należy wymienić zbyt krótki okres karmienia naturalnego, zmianę karmienia naturalnego na sztuczne, zbyt wczesne wprowadzanie preparatów mleka krowiego, małą ilość wypijanych płynów, niedobór węglowodanów, błonnika, alergię i nietolerancję pokarmową, wczesne wprowadzanie pokarmów stałych. Z innych czynników należy wymienić unieruchomienie dziecka, tłumienie przez dziecko odruchu parcia, powodujące czynnościowe zaczopowanie jelita.
Powstawaniu zaparcia stolca może towarzyszyć zwiększona, osłabiona, a także prawidłowa czynność motoryczna jelita grubego.
W okresie niemowlęcym do najbardziej istotnych czynników sprzyjających czynnościowym zaparciom stolca zalicza się: karmienie sztuczne, nieprawidłową dietę dziecka tzn. niedostateczną ilość pożywienia lub płynów, dietę zbyt bogatą w tłuszcze lub białko, zaniedbania środowiskowe oraz czynniki psychogenne. Bolesna lub utrudniona defekacja może powodować tłumienie odruchu parcia, zagęszczenie i twardnienie mas kałowych oraz czynnościowe zaczopowanie jelita.
Diagnostyka czynnościowych zaparć stolca oparta jest na wywiadzie lekarskim, badaniu przedmiotowym i badaniu per rectum. Szybkiej diagnostyki wymagają dzieci, u których stwierdzamy obecność objawów ostrzegawczych (red flags), do których zaliczamy (10):
1. wczesny początek dolegliwości;
2. opóźnione oddanie smółki przez noworodka (ponad 90% noworodków oddaje smółkę w pierwszych 24 godzinach);
3. brak wyraźnych objawów powstrzymywania defekacji;
4. brak zanieczyszczania się kałem;
5. obecność objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
6. macalne masy kałowe nie tylko w rzucie odbytnicy;
7. upośledzony rozwój fizyczny dziecka;
8. choroby pęcherza moczowego;
9. nieskuteczne próby leczenia konwencjonalnego;
W tych przypadkach należy bezwzględnie przeprowadzić pełną diagnostykę kliniczną z badaniem rtg przeglądowym jamy brzusznej i kontrastowym jelita grubego, rekto- i kolonoskopię, manometrię odbytnicy, badania laboratoryjne z oznaczeniem hormonów tarczycy, stężenia wapnia, elektrolitów i magnezu w surowicy, stężenia chlorków w pocie, badania diagnostyczne układu moczowego, badanie histopatologiczne bioptatu błony śluzowej jelita grubego. U każdego noworodka, który nie oddaje smółki należy podejrzewać niedrożność jelit lub wadę rozwojową przewodu pokarmowego.
Leczenie zaparć powinno być rozpoczęte wcześnie, gdyż zaparcia nie leczone mają tendencję do samopogłębiania się z obniżeniem czucia wypełnienia odbytnicy oraz tłumieniem odruchu parcia na stolec.
W leczeniu zaparć czynnościowych u niemowląt staramy się przede wszystkim usunąć nieprawidłowości w żywieniu. Zwiększamy ilość płynu, cukru, zalecamy dietę bogatoresztkową, podajemy laktulozę. Wlewki czyszczące i czopki doodbytnicze (glicerynowe) stosujemy doraźnie, nie częściej niż wymaga tego konieczność.
Brak efektu leczenia, nasilanie się zaparć, zahamowanie przyrostu masy ciała jest wskazaniem do badania i leczenia specjalistycznego.
Piśmiennictwo
1. Boix-Ochoa J., Canals J.: Maturation of the lower esophagus. J. Pediatr. Surg. 1976, 11:749-756. 2. Boix-Ochoa J.: The physiologic approach to the management of gastric esophageal reflux. J. Pediatr. Surg. 1986, 21:1032-1039. 3. Drossman D.A.: The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999, 45:(suppl. II), II1-II5. 4. Fyderek K.: Choroba refluksowa i inne zaburzenia motoryki przełyku u dzieci. Medycyna Praktyczna, Kraków, 1998. 5. Iwańczak F. i wsp.: Odpływ dwunastniczo-żołądkowy u dzieci. Przegl. Ped., 1993, 23, supl. 3:183-188. 6. Iwańczak B.: Korelacja kliniczno-morfologiczna choroby refluksowej przełyku u dzieci. Rozprawa habilitacyjna. Biblioteka AM, Wrocław, 1999. 7. Klauser A.G.: Symptoms in gastroesophageal reflux disease. Lancet 1990, 335:205-208. 8. Rasquin-Weber A. et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders. Gyt. 1999, 5 (suppl. II), II60-II68. 9. Semeniuk J. i wsp.: Alergia pokarmowa – czynnik przyczynowy wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego u dzieci. Terapia, 1998, 5:16-19. 10. Solzi G., Di Lorenzo C.: Ave constipated children different from constipated addults? Dig. Dis. 1999, 17:308-315. 11. Vandenplas Y., Sacre L.: Continuous 24-hour esophageal pH monitoring in 285 asymptomatic infants 0-15 months old. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1987, 6:220-224.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria