Krwawienie do rdzenia kręgowego i przestrzeni zewnątrzoponowej jako powikłanie leczenia heparyną i znieczulenia zewnątrzoponowego – opis przypadku

Krwawienie do struktur kanału kręgowego można podzielić na samoistne i jatrogenne, w tym związane z działaniami anestezjologicznymi. Krwiaki samoist-ne występują z przybliżoną częstością co najmniej 1: 100 000 osób/rok [1, 2].Głównymi czynnikami predysponującymi do ich powstania są: urazy, wady naczyniowe i zaburzenia krzepnięcia. Według Tryby [3, 4] centralna blokada nerwowa jest obarczona ryzykiem krwawienia do przestrzeni kanału kręgowego określonym na 1:150 000 w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego i 1:220 000 podpajęczynówkowego. Prawdopodobieństwo to zostało ustalone na podstawie analizy 850 000 znieczuleń zewnątrzoponowych i 650 000 podpajęczynówkowych wykonanych u pacjentów bez i z zaburzeniami krzepnięcia. Liu i Mulroy [5] ryzyko to określają odpowiednio na 1:200 000 i 1:320 000. Zestawienie dokonane przez Vandermeulena i wsp. [6], obejmujące wszystkie doniesienia o krwiakach kanału kręgowego po blokadach centralnych w latach 1906-1994, donosi o 61 takich przypadkach, w tym o 42, w których stwierdzono zaburzenia hemostazy. U 32 chorych, u których zakładano cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, krwiak wystąpił w 15 przypdkach po jego usunięciu, przy czym w 9 przypadkach stwierdzono obecność heparyny w surowicy krwi znieczulanych i to w stężeniach terapeutycznych.

Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa zwiększa ryzyko wystąpienia krwiaka do 1:70 000 w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego i 1:100 000 podpajęczynówkowego (gdy nakłucie jest krwawe odpowiednio 1:8700 i 1:13000) [7]. Wprowadzenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej zwiększa kilkunastokrotnie ryzyko krwawienia, a momentem szczególnie niebezpiecznym jest jego usunięcie [8]. Paraplegia spowodowana uciskiem krwiaka na struktury nerwowe jest potencjalnie odwracalna, pod warunkiem szybkiego wykonania laminektomii. W przeciwieństwie do tej sytuacji, samoistne krwawienie do rdzenia kręgowego doprowadza do jego rozmiękania ( haematomyelia), co ogranicza możliwości terapii.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku krwawienia do przestrzeni kanału kręgowego, obejmującego współistnienie zmian krwotocznych rdzenia, będących powikłaniem stosowania heparyny, jak i krwiaków w przestrzeni zewnątrzoponowej związanych z usunięciem cewnika.

Chora 52-letnia, została przyjęta do szpitala z powodu ostrego niedokrwienia lewej kończyny dolnej spowodowanego niedrożnością ramienia rozwidlonej protezy aortalno-biodrowej. Zakwalifikowana została do leczenia operacyjnego w znieczuleniu zewnątrzoponowym. W tym celu w przestrzeni międzykręgowej L₂ -L₃ , umieszczono cewnik zewnątrzoponowy i podano 12 ml 2% roztworu lidokainy (Lignocainum hydrochloricum, Polfa Warszawa, Polska). Nakłucie było bezkrwawe, a chora przed zabiegiem nie otrzymywała leków przeciwzakrzepowych. Po 40 min rozpoczęto zabieg usunięcia zakrzepu. W 20. i 40. min operacji podano dożylnie po 2500 j. heparyny. Leczenie heparyną (Heparinum, Polfa Warszawa, Polska) w ciągłym wlewie 1000 j h^-1 kontynuowano w okresie pooperacyjnym. Badanie układu hemostazy przy przyjęciu do szpitala wykazało między innymi: krwinki płytkowe 259 G l^-1, INR 1,1, APTT 29,7 s, fibrynogen 3,36 g l^-1. W pierwszej dobie, w kolejnych badaniach wykonanych co 6. godz., wartość APTT wynosiła: 29 s, 31 s, 98 s, 164 s; w drugiej dobie odpowiednio: 79 s, a następnie powyżej 300 s w trzech kolejnych oznaczeniach. Zatrzymano wlew heparyny na okres 2 godz., a następnie kontynuowano go z szybkością 500 j h^-1. Wartość APTT po 6 godz. wynosiła 156 s. Dyżurny chirurg, ze względu na zgłaszane przez chorą bóle pleców i lewego uda, usunął cewnik zewnątrzoponowy po 20 godz. od jego założenia. Dobę później chora zaczęła zgłaszać skargi na silne bóle głowy, którym towarzyszyła sztywność karku oceniana na 3 palce. Konsultujący neurolog zinterpretował te dolegliwości jako zespół popunkcyjny. Po kolejnych 8 godz. u chorej wystąpiło porażenie wiotkie kończyn dolnych i niedowład kończyn górnych, bardziej nasilony po lewej stronie oraz rozszczepienne zaburzenia czucia sięgające do poziomu czwartego kręgu piersiowego. Objawom tym towarzyszyła obwodowa hipodynamiczna niewydolność oddechowa. Odstawiono wlew heparyny i podano 50 mg siarczanu protaminy (Protamine, Roche, Francja). Uzyskano obniżenie APTT do 38,2 s. Wykonano tomografię komputerową głowy i kręgosłupa, która wykazała obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej oraz brak znamion ucisku i przemieszczeń rdzenia. Neurochirurg rozpoznał krwawienie śródrdzeniowe i podpajęczynówkowe. Wdrożono leczenie metyloprednizolonem (Solu-Medrol, Pharmacia, Polska), w dawce początkowej 30 mg kg^-1 a następnie we wlewie ciągłym 5,4 mg kg^-1 h^-1przez okres jednej doby. W dniu następnym wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), które uwidoczniło w dolnym odcinku szyjnym oraz na poziomie 12 i 5 segmentu piersiowego rdzenia ogniska krwotoczne, ponadto krwiaki zewnątrzoponowe: jeden od poziomu C₆ doTh₃ , o długości 8 cm i wymiarach: strzałkowym – 6 mm, poprzecznym – 15 mm, drugi od poziomu Th₁₀ do Th₁₂ o długości 55 mm i wymiarach: strzałkowym – 5 mm, poprzecznym – 11 mm, a także niewielką ilość wynaczynionej krwi pomiędzy 4 a 9 segmentem piersiowym. Nie stwierdzono cech ucisku rdzenia. Neurochirurg podtrzymał rozpoznanie rozmiękania rdzenia i nie stwierdził wskazań do leczenia operacyjnego. Stan chorej w ciągu doby uległ poprawie, ustąpiły niedowłady kończyn górnych i zaburzenia oddychania. Po tygodniu wycofały się zaburzenia czucia, a po upływie dwóch dalszych powróciło napięcie mięśniowe. Po dwóch miesiącach rehabilitacji chora poruszała się samodzielnie za pomocą kul i została wypisana ze szpitala. Dalsze usprawnianie prowadzone ambulatoryjnie doprowadziło do możliwości samodzielnego poruszania się. Hospitalizowana ponownie po sześciu miesiącach z powodu niedrożności tętnicy podkolanowej i niedokrwienia lewego podudzia. Wykonano wówczas amputację na wysokości uda.

U chorej leczonej wlewem niefrakcjonowanej heparyny usunięto cewnik zewnątrzoponowy. Było to postępowanie niezgodne z obowiązującymi wytycznymi międzynarodowymi i krajowymi. Konferencja Uzgodnień ASRA zaleca w takich przypadkach usunięcie cewnika po co najmniej 3 godz. od zakończenia infuzji heparyny, pod warunkiem normalizacji czasu kaolinowo-kefalinowego [9], a aktualne wytyczne polskie – po upływie 4 godz. [10]. Konieczność wykonania tego zabiegu uzasadniono bólami spowodowanymi drażnieniem przez cewnik korzeni nerwowych. Nie konsultowano tej decyzji z anestezjologiem. Tymczasem krwiaki w przestrzeni zewnątrzoponowej nie powodowały ucisku rdzenia, a objawy neurologiczne wynikały z jego rozmiękania w przebiegu krwawienia. Czynnikiem predysponującym do wystąpienia krwiaka była poheparynowa dysfunkcja układu krzepnięcia. O pełnym zablokowaniu układu hemostazy świadczą wyniki badań układu krzepnięcia, a szczególnie wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego powyżej 300 s przez okres kilkunastu godzin.

Ryzyko istotnych powikłań krwotocznych podczas wlewu heparyny wynosi 1,8% i jest zależne od stopnia wydłużenia czasu kaolinowo-kefalinowego [11]. Dwukrotne jego wydłużenie zwiększa to ryzyko trzykrotnie, a trzykrotne aż ośmiokrotnie [12]. Dlatego też opracowano standardy leczenia heparyną, jak choćby powszechnie akceptowany normogram Raschke [13]. Z drugiej jednak strony istnieją doniesienia podważające zależność pomiędzy wydłużeniem APTT, a zagrożeniem powikłaniami krwotocznymi [14].

O kluczowej roli heparyny w powstaniu zaburzeń neurologicznych w omwianym przypadku świadczy ponadto fakt wieloogniskowości zmian krwotocznych, stwierdzanych w rdzeniu i w przestrzeni nadoponowej oraz wystąpienie krwawienia podpajęczynówkowego. Trudno określić, które krwiaki w przestrzeni nadoponowej powstały bezpośrednio po usunięciu cewnika, a które z powodu zaburzeń hemostazy. Brak krwiaka na wysokości implantacji cewnika świadczy raczej o drugiej możliwości. Obraz kliniczny w postaci porażenia wiotkiego, arefleksji, upośledzenia czynności zwieraczy i rozszczepiennych zaburzeń czucia, charakterystyczny dla zmian śródrdzeniowych, dobrze korelował z wynikiem badania (MRI). Badanie to w tym przypadku było niezwykle cenne, gdyż pozwoliło ustalić dominującą przyczynę deficytu neurologicznego i przesądziło o terapii.

Leczenie rozmiękania rdzenia polega na podawaniu kortykosteroidów, a przebieg kliniczny jest raczej łagodny, w przeciwieństwie do uszkodzenia rdzenia spowodowanego długotrwałym uciskiem. Podobnie było i w tym przypadku: po kilku miesiącach stan neurologiczny chorej powrócił do wyjściowego.

Przedstawiony opis wydaje się pouczający z kilku powodów. Wskazuje, jak ważna jest w procesie leczenia prawidłowa komunikacja pomiędzy lekarzami różnych specjalności.

Zwraca uwagę na ryzyko krwawienia do OUN podczas stosowania heparyny oraz na konieczność dokładnego monitorowania układu hemostazy podczas tej terapii, a także potrzebę szczegółowej diagnostyki przyczyny zaburzeń neurologicznych w aspekcie zarówno prawidłowego leczenia jak i rozgraniczenia ewentualnej odpowiedzialności zawodowej.