Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 142-148
Tomasz Pytrus
Czynniki etiologiczne ostrych biegunek u dzieci
Etiological factors of acute gastroenteritis in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
In the work the most important enteric pathogens of acute gastroenteritis in children are presented. Epidemiology, clinical symptoms and methods for diagnosis of particular pathogens are described. Rotavirus is a leading etiologic agent of severe gastroenteritis in young children in the community and in the hospital, bacterial agents are detected rarely.
Słowa kluczowe: acute diarrhoea, children, etiology.
Badania nad etiologią biegunek prowadzone były już w XIX wieku, udowodniono wówczas zakaźne podłoże takich chorób jak czerwonka bakteryjna, dur brzuszny czy cholera, dopiero jednak w naszym stuleciu, a szczególnie w latach dwudziestych rozpoczął się intensywny postęp w tej dziedzinie. W pracach tych brali udział również autorzy polscy (Brokman, Brudziński). Biegunki infekcyjne cechują się bardzo dużą różnorodnością regionalną oraz zmiennym w czasie występowaniem danego czynnika etiologicznego. Niektóre drobnoustroje występują tylko na określonych obszarach (np. cholera w krajach azjatyckich (Indie, Pakistan, Bangladesz, Półwysep Arabski), inne rozprzestrzenione są na całej kuli ziemskiej (np. zakażenia wirusowe). W ostatnich latach w związku z dużymi ruchami migracyjnymi ludności, łatwym przemieszczaniem się między oddalonymi od siebie rejonami świata, specyfika ta uległa zatarciu. W dalszym ciągu jednak częstość niektórych zakażeń jest większa na pewnych obszarach kuli ziemskiej jako następstwo określonych warunków klimatycznych, sposobu żywienia, trybu życia oraz higieny. Największa zapadalność występuje w okresie noworodkowym oraz niemowlęcym, kiedy to z powodu obniżonej odporności, dużej chwiejności metabolicznej ustroju oraz niedojrzałości czynnościowej wielu narządów i układów, łatwo może dojść do nieodwracalnego zachwiania homeostazy ustrojowej. W toku postępowania diagnostycznego niezwykle istotne jest ustalenie etiologii choroby, choć w pierwszym etapie terapia ma charakter objawowy i ma na celu korekcję powstałych zaburzeń metabolicznych. Pomimo stosowania, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, szerokiej diagnostyki mikrobiologicznej, wirusologicznej oraz serologicznej w wielu przypadkach nie udaje się w sposób ostateczny ustalić etiologii choroby biegunkowej, nawet w ośrodkach o najszerszych możliwościach diagnostycznych odsetek dzieci, u których choroba biegunkowa ma nieustaloną etiologię dochodzi do 30% ogółu przypadków. Nie jest również możliwe pewne ustalenie czynnika etiopatogenetycznego na podstawie wywiadu, danych epidemiologicznych oraz objawów klinicznych, ale niektóre informacje mogą być istotne przy ustalaniu wstępnego rozpoznania. Rycina 1 przedstawia czynniki etiologiczne ostrej biegunki u 973 dzieci w wieku do 5 lat hospitalizowanych w II Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia we Wrocławiu w latach 1992-2001. W badanym okresie u 510 dzieci (52,4%) rozpoznano biegunkę rotawirusową (HRV), częstość tego zakażenia wahała się od 28,2% w roku 1992 do 62,1% w roku 2001. Zakażenia bakteryjne przewodu pokarmowego rozpoznano u 157 dzieci (16,1%), udział poszczególnych czynników wynosił odpowiednio: Salmonella spp. – 7,8%, Campylobacter spp. – 4,9%, Escherichia coli-EPEC – 2,4%, Yersinia spp. – 1,1%. Nie udało się ustalić czynnika etiologicznego u 307 dzieci (31,5%).
Ryc. 1 Czynniki etiologiczne ostrej biegunki u dzieci hospitalizowanych w II Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia we Wrocławiu w latach 1992-2001.
Jak wynika z przedstawionej ryciny oraz bardzo wielu opracowań, głównym czynnikiem etiologicznym ostrej biegunki u małych dzieci są rotawirusy, w badanym okresie wykazano ponad dwukrotny wzrost liczby zakażeń rotawirusowych. Znaczenie czynników bakteryjnych jest mniejsze i nie przekracza 20% ogółu przypadków w danym roku. Dzieci, u których czynnik etiologiczny nie został określony wymagają poszerzenia diagnostyki o badania bakteriologiczne, wirusologiczne oraz inne.
BIEGUNKI WIRUSOWE
Już wcześniej wiadomo było, że niektóre wirusy np. Enterowirusy (ECHO, Coxackie, Polio), mogą torować drogę zakażeniom przewodu pokarmowego w sposób analogiczny, jak w zakażeniach układu oddechowego.
Rotawirusy
W połowie lat 70-tych ukazała się praca Bishopa na temat enteropatogennych wirusów z grupy rotawirusów, jednak pierwszy opis kliniczny schorzenia przedstawił w 1929 roku Zahorsky nazywając obserwowany zespół objawów „winter vomiting disease” (4). W oparciu o immunogenne właściwości proteiny VP6, która stanowi główne białko wewnętrznego kapsydu, rotawirusy zostały podzielone na 7 grup: A, B, C, D, E, F, G. Dalszy podział dokonano na podstawie proteiny VP7 (białko antygenowe zewnętrznego kapsydu) wydzielając 14 serotypów G (G1-14) oraz białka VP4, które dzieli rotawirusy na dalsze 12 serotypów P (P1-12) (27). Dla człowieka najbardziej patogenne są rotawirusy grup A, B i C, a szczególnie G1-4, pozostałe są przyczyną jedynie 5% biegunek u dzieci. Grupa A powoduje zachorowania głównie u niemowląt i dzieci starszych. Rotawirusy grupy A dzielą się na dwie podgrupy. Podgrupa II rzadziej wywołuje wymioty, częściej gorączkę i jest bardziej zjadliwa od podgrupy I. Grupa B i C atakuje ssaki, a w ostatnich latach była izolowana u dzieci i dorosłych głównie w Chinach. Grupa B rotawirusów dodatkowo uważana jest za czynnik mogący powodować zarośnięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zakażeniu tą grupą rotawirusów zwykle towarzyszy miernego stopnia uszkodzenie wątroby w postaci podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych. Sugeruje się udział rotawirusów w patogenezie takich zespołów chorobowych jak: zespół Rey´a, zespół hemolityczno-mocznicowy, NEC, zapalenie trzustki z hypoglikemią, zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych oraz zespół nagłej śmierci dziecka (SIDS). Ball i wsp. (2) wykazali, że rotawirusy są zdolne do produkcji niestrukturalnej proteiny NSP4, którą uważa się za pierwszą zdefiniowaną wirusową enterotoksynę. Jest ona 22-aminokwasowym peptydem zwiększającym napływ jonów Ca w Ca-zależnym kanale wapniowym, czego efektem jest zwiększona sekrecja chloru do światła jelita i biegunka. Obecnie wiadomo, że rotawirusy stanowią w 50 do 70% przypadków przyczynę choroby biegunkowej (25, 30, 37, 48). Do zakażenia dochodzi na drodze kontaktów bezpośrednich, najczęściej drogą fekalno-oralną, przez zainfekowaną wodę, prawdopodobna jest również transmisja drogami oddechowymi (zakażenie kropelkowe). Największa zapadalność to okres od 6 do 24 miesięcy życia, szczyt zachorowań przypada na zimowe miesiące roku i często ma charakter epidemiczny, powodując zakażenia wewnątrzszpitalne (tab. 1 – str. 144) (13, 35, 36). Większą zachorowalność obserwuje się wśród chłopców. Infekcja ma zwykle ostry przebieg, trwa od 5 do 8 dni, często doprowadzając do zaburzeń metabolicznych, wymagających hospitalizacji i nawadniania pozajelitowego. W obrazie klinicznym dominują wymioty i biegunka, gorączka nie jest wysoka. Notowane są jednak przypadki o bardzo ciężkim przebiegu, mające charakter martwiczego lub krwotocznego zapalenia jelit, które mogą doprowadzić do zgonu dziecka. Udowodniono, że karmienie naturalne i czas pierwszego karmienia istotnie wpływją na zmniejszenie zapadalności na zakażenie rotawirusowe oraz powodują złagodzenie przebiegu klinicznego w przypadku infekcji. Badania Linhares wykazały, że szczyt zachorowań u dzieci karmionych sztucznie ma miejsce w pierwszym miesiącu życia, natomiast pośród karmionych naturalnie w 6 miesiącu życia. W siarze i w mleku aż do 9 miesiąca laktacji stwierdzono obecność przeciwciał neutralizujących HRV w klasie IgA. Szczególnie dużo przeciwciał zawiera pokarm kobiecy w ciągu pierwszych pięciu dni laktacji. Większa zapadalność ma miejsce w krajach o wysokim standardzie życia oraz w środowisku miejskim (32). Badania potwierdziły dużą częstość zakażeń wewnątrzszpitalnych (ryc. 2) zakażeń bezobjawowych oraz możliwość nosicielstwa (36). Wydalanie wirusa ma miejsce przed pojawieniem się objawów klinicznych (na 5 dni przed wystąpieniem choroby u 23% dzieci wirus jest wykrywany w kale), jak i po ustąpieniu objawów biegunkowych (po 2 tygodniach u 11% dzieci badanie kału na obecność rotawirusów wypadało dodatnio). Przebyte zakażenie powoduje narastanie miana swoistych przeciwciał. W ostatnich latach prowadzone są również prace nad produkcją szczepionki przeciwwirusowej przy zastosowaniu rotawirusów zwierzęcych, stanowiąc sposób czynnej immunoprofilaktyki stosowanej u niemowląt. Program wdrażania szczepień anty-HRV stanowi jeden z priorytetów WHO (21, 48).
Tabela 1. Cechy charakterystyczne najczęściej występujących zakażeń wirusowych przewodu pokarmowego, powodujących ostrą biegunkę.
KlinikaRotawirusNorwalkAdenowirusAstrowirusCaliciwirus
sezonowość - szczyt zachorowańzimowo-wiosennalatobrakwiosenno-letnialetnio-jesienna
wiek dzieci6-24 m-cdzieci starsze0-24 m-c0-24 m-cdo 6 m-ca
droga zakażeniapokarmowa, kropelkowa?pokarmowapokarmowa, kropelkowapokarmowa, kropelkowapokarmowa, kropelkowa
okres wylęgania1-3 dni12-24 h8-10 dni24-36 h12 h
wymioty+++++++++
gorączka+++++++
biegunkawodnistawodnistawodnistawodnistawodnista
krew w stolcu-----
infekcja górnych dróg oddechowychczęsto (20-40%)rzadkorzadkorzadkoczęsto
zakażenia szpitalneczęsterzadkiedość częsteczęsteczęste
Ryc. 2. Wewnątrzszpitalne zakażenia rotawirusowe u dzieci hospitalizowanych w II Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia we Wrocławiu w latach 1992-2001.
Norwalk
Wirusy DNA wywołujące ostrą biegunkę u dzieci od 2 do 5 roku życia, często o charakterze epidemicznym, mogą być również przyczyną „biegunki podróżnych”, zwykle po spożyciu skorupiaków morskich (zakażenie drogą fekalno-oralną). Objawy kliniczne zakażenia pojawiają się po krótkim (12 h) okresie wylegania i utrzymują się od 24 do 72 godzin. Choroba przebiega łagodniej niż zakażenia rotawirusowe. Nasilenie zachorowań występuje w okresie letnim, podczas gdy biegunkę rotawirusową cechuje zimowo-wiosenna sezonowość. W trakcie zakażenia narasta miano swoistych przeciwciał, które jednak nie zabezpieczają przed reinfekcją, a jedynie łagodzą objawy ponownego zakażenia (16, 22, 23, 28, 39, 45).
Adenowirusy
Od dawna znana była rola adenowirusów w patogenezie chorób układu oddechowego. Za infekcje przewodu pokarmowego odpowiadają zakażenia szczepami 40 i 41, które określane są jako „jelitowe”, w 7-9% przypadków ostrej biegunki w kale izolowano cząstki adenowirusa, a w surowicy stwierdzano swoiste przeciwciała. Zakażenie dotyczy głównie niemowląt oraz małych dzieci, zwykle młodszych niż w przypadku infekcji rotawirusowych, okres wylęgania wynosi od 8 do 10 dni. Objawy chorobowe dotyczą jednocześnie przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego (nieżyt nosa, zapalenie gardła, zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc), wykazana została protekcyjna rola karmienia naturalnego. W diagnostyce stosowane są testy lateksowe, testy ELISA oraz mikroskopia elektronowa (23, 28, 38, 48).
Astrowirusy
Stanowią po rotawirusach i zakażeniach adenowirusowych trzeci co do częstości występowania wirusowy czynnik etiologiczny. Infekcja dotyczy zwykle dzieci poniżej 2 roku życia, przebiega łagodniej niż zakażenie rotawirusowe, ma charakter samoograniczający, rzadko wymaga leczenia szpitalnego. Szczyt zachorowań ma miejsce w okresie niemowlęcym z sezonowością od marca do czerwca (11). Okres wylęgania jest krótki i wynosi zwykle 24-36 godzin, z wiekiem w surowicy narasta miano specyficznych przeciwciał świadczących o dość częstym zakażeniu bezobjawowym (52%). W grupie dzieci powyżej 4 roku życia wykazano obecność swoistych przeciwciał u 71% dzieci. Diagnostyka jest możliwa przy pomocy mikroskopii elektronowej lub metodą ELISA (11, 23, 34).
Calicivirus
Biegunka obejmuje głównie niemowlęta oraz małe dzieci, szczyt zachorowań ma miejsce do 6 miesiąca życia. Diagnostyka oparta jest o zastosowanie mikroskopii elektronowej. Szczyt zachorowań obserwuje się w miesiącach letnio-jesiennych, infekcja cechuje się łagodnym przebiegiem, a towarzyszą jej często zwiewne wysypki. Powszechne są również zakażenia bezobjawowe oraz obecność w surowicy swoistych przeciwciał (20, 23, 43).
Inne sporadycznie rozpoznawane zakażenia wirusowe, powodujące ostrą biegunkę u dzieci, są wywoływane przez koronawirusy, parwowirusy, torowirusy i wirus Breda (40).
BIEGUNKI BAKTERYJNE
Escherichia coli
Pałeczki z grupy E. coli od dawna znane są bakteriologom i pediatrom bowiem uważane są za główny czynnik etiologiczny tzw. biegunki podróżnych (ang. travel diarrhoea). W ostatnich latach wyodrębniono z jednolitej grupy drobnoustrojów szczepy o odmiennych właściwościach epidemiologicznych i chorobotwórczych. Obecnie możemy wyróżnić 5 podstawowych serotypów, są to szczepy enteropatogenne (EPEC), częsta przyczyna biegunek okresu niemowlęcego. Powodują bowiem uszkodzenie mikrokosmków i objawy zespołu zaburzeń wchłaniania. Szczepy enterotoksyczne (ETEC), podstawowa przyczyna „biegunki podróżnych” oraz biegunek u niemowląt w krajach Trzeciego Świata. Szczepy enteroinwazyjne (EIEC) powodujące ciężką, zwykle krwawą biegunkę z gorączką, bólami brzucha oraz objawami toksemii. Ponadto wyróżnić możemy szczepy enterokrwotoczne (EHEC) o obrazie klinicznym podobnym do shigellozy, co zwykle jest związane z produkcją swoistej enterotoksyny (Shiga-like toxin 1/verotoxin-1/), która jest prawie identyczna do produkowanej przez S. dysenteriae typ 1 (Shiga toxin). Szczep Escherichia coli 0157:H7 jest uważany za jeden z podstawowych czynników bakteryjnych wywołujących zespół hemolityczno-mocznicowy u dzieci, może być również przyczyną innych powikłań. Werotoksyna, prawdopodobnie, powoduje zahamowanie biosyntezy białka i śmierć komórki. Ostatnią grupę stanowią szczepy enteroadherentne (EAEC), których rola patogenetyczna badana jest w ostatnich latach. Z powodu dużej immunogenności toksyn produkowanych przez bakterie z grupy E. coli mleko ludzkie, a szczególnie siara zawiera bardzo duże ilości swoistych przeciwciał z klasy IgA działających neutralizująco na wymienione toksyny (7, 8, 26, 28, 50).
Salmonella
Pałeczki z rodzaju Salmonella stanowią jeden z najpoważniejszych problemów epidemiologicznych, w 2-10% przypadków są one przyczyną ostrej biegunki u dzieci. Zakażenie Salmonella typhi wywołujące dur brzuszny oraz Salmonella paratyphi powodujące dury rzekome od dawna straciło swoje znaczenie, a ich miejsce zajęły Salmonellozy odzwierzęce. Szczep Salmonella enteritidis stanowiący ponad 95% przypadków zakażeń Salmonella, jest nadal częstą przyczyną choroby biegunkowej u niemowląt, może być także źródłem lokalnych endemii w dużych skupiskach dziecięcych. Rezerwuarem są zwierzęta, a nośnikiem żywność zakażona odchodami zwierzęcymi, w której bakterie nie zostały unieszkodliwione poprzez obróbkę kulinarną. Na podstawie danych obligatoryjnej rejestracji, w Polsce rocznie notuje się od 30 000 do 50 000 zachorowań. Postacie kliniczne salmonellozy to najczęściej schorzenia jelitowe, ostre zatrucie pokarmowe lub nieżyt żołądkowo-jelitowy. W obrazie klinicznym choroby dominuje gorączka oraz biegunka, często krwawa. U około 70% pacjentów obserwuje się gorączkę w granicach 38,0-38,5°C. W grupie dzieci do roku życia w przebiegu zakażenia może dochodzić do bakteriemii, której częstość oceniana jest na 5-10%. Inne postacie kliniczne Salmonellozy to: zapalenie wsierdzia, zapalenie szpiku kostnego, zapalenie stawów (odczynowe u HLA-B27 dodatnich pacjentów), ropnie wątroby i śledziony oraz ropnie tkanek miękkich. Dodatkowym problemem jaki niesie ze sobą infekcja przewlekłe to nosicielstwo (3-5%). Zakażenie bezobjawowe połączone z wydalaniem zarazka z kałem wykrywane jest u 0,7% zdrowych badanych dla celów sanitarnych, 2,3% dzieci w związku z ich przyjmowaniem do szpitali lub sanatorium oraz u 5,2% osób będących w styczności z chorym. Zakażenie w postaci zatrucia pokarmowego po spożyciu zainfekowanych potraw (mleko, mięso, jaja) dotyczy dzieci starszych, zwykle ma charakter grupowy. W leczeniu ciężkich postaci stosowane są cefalosporyny III-generacji, ampicylina, amoksycylina, kotrimoksazol (7, 28, 29).
Wykazano również, że inne mikroorganizmy należące do tej grupy np. Proteus, Klebsiella, Enterobacter mogą być przyczyną biegunki.
Campylobacter
W 1977 roku ukazało się doniesienie Skirrow pt. „Campylobacter enteritis a new disease”, dokumentujące udział Campylobacter w etiologii biegunek u dzieci (41). Kampylobakterioza jest chorobą odzwierzęcą i znana była od dawna lekarzom weterynarii, a pierwsze przypadki u ludzi opisał już w 1947 roku Vincent. Choroba występuje na całym świecie, w Europie dominuje region Morza Śródziemnego. Objawy chorobowe wywołują gatunki: Campylobacter jejuni i Campylobacter coli (5, 6, 42). Gatunek Campylobacter laridis izolowany z organizmów zwierząt morskich, incydentalnie może być przyczyną choroby u ludzi. Większość zakażeń powoduje Campylobacter jejuni, udział C. coli stanowi zaledwie 5% ogółu zachorowań. Schorzenie trwa od 2 do 7 dni, z tendencją do samowyleczenia, cechuje się dość ciężkim przebiegiem, zwykle dotyczy dzieci kilkuletnich (24, 35). Po przechorowaniu pałeczki wydalane są z kałem przez okres 1 do 3 tygodni, w niewielkiej liczbie przypadków może dochodzić do uogólnionego zakażenia. Drobnoustroje mogą utrzymywać się w stolcu do 7 tygodni. W obrazie klinicznym dominuje biegunka, zwykle krwawa, z towarzyszącymi bólami brzucha. Ten ostatni objaw podaje ponad 90% starszych dzieci. Rzadko występującym powikłaniem jest również ostra polineuropatia typu Guillain-Barre, która jest określana jako tzw. Zespół Fishera (51). Inne możliwe powikłania to zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie węzłów chłonnych krezki (33). Uważa się, że częstość występowania krwawych stolców jest większa niż w przypadku pałeczek z grupy Salmonella i wynosi od 50 do 90% zachorowań. Obecnie uważa się, że Campylobacter obok patogennych szczepów E. coli jest najczęstszą przyczyną „biegunki podróżnych” (47). Największe nasilenie zachorowań występuje w letnich oraz jesiennych miesiącach roku. Możliwe są ponadto zachorowania okołoporodowe. Inny gatunek z rodzaju Campylobacter, Campylobacter fetus subs. fetus jest odpowiedzialny za oportunistyczne zakażenia o lokalizacji poza przewodem pokarmowym. Częstość zakażeń wywołanych przez bakterie z rodzaju Campylobacter jest szacowana od 6 do 40% z tendencją wzrostową, co stanowi wartość porównywalną z ilością infekcji spowodowanych przez bakterie z rodziny Enterobacteriacaeae. W leczeniu zastosowanie mają antybiotyki makrolidowe, tetracykliny oraz amoksycylina.
Yersinia
Zakażenia pałeczkami Yersinia, dotyczą przede wszystkim Yersinia enterocolitica oraz Yersinia pseudotuberculosis. Choroba ma obraz zbliżony do shigellozy i dotyczy głównie niemowląt, podczas gdy dzieci starsze prezentują zwykle inne postacie choroby (przewlekłe bóle brzucha, zmiany o typie rumienia guzowatego, zwiewne wysypki, niewyjaśnione stany gorączkowe, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego). Zakażenie nie wykazuje sezonowości, zwykle ma charakter odzwierzęcy, w obrazie klinicznym występuje gorączka, często obecne są krwawe stolce. Towarzyszące chorobie napadowe bóle brzucha (pseudoappendicitis) są związane z powiększeniem krezkowych węzłów chłonnych, co nierzadko może być przyczyną kwalifikacji do interwencji chirurgicznej. Zmiany morfologiczne w obrazie błony śluzowej jelita obserwowane w badaniach endoskopowych oraz obraz histopatologiczny jest podobny do zmian we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost leukocytozy oraz przesunięcie w lewo w rozmazie krwinek białych, a w kale zwiększone wydalanie leukocytów (9, 14, 31).
Czerwonka bakteryjna
Wywołana przez G-ujemne bakterie z rodzaju Shigella. W Europie najczęściej izolowane są S. sonnei, S. dysenteriae (dawnej S. shiga), S. flexneri oraz S. boydii. W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości zachorowań wywołanych przez S. sonnei oraz spadek S. flexneri. Około 30% zakażeń przypada na dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat, a czynnikiem decydującym jest sytuacja sanitarna. Szczyt zachorowań ma miejsce w okresie późnego lata i jesieni, zmiany zapalne dotyczą głównie jelita grubego (colitis) o obrazie krwawej biegunki z bolesnymi parciami na stolec i bólami brzucha. Objawy neurologiczne są najczęściej obserwowanymi objawami pozajelitowymi, dotyczą ok. 40% zakażonych dzieci. Charakteryzują się bólami głowy, występowaniem drgawek, śpiączką, splątaniem, halucynacjami. Powikłaniem jest odwodnienie z niewydolnością nerek, związane z nieadekwatnym wydzielaniem ADH i głęboką hiponatremią. Rzadko obserwowany zespół ciężkiego zatrucia (zespół Ekiri) z drgawkami, wysoką gorączką i zgonem. Działanie pałeczek jest wynikiem uwalniania na drodze autolizy endotoksyn, a w przypadku S. dysenteriae produkowanych egzotoksyn (3, 7, 28, 44).
Cholera
Chociaż ostatnia epidemia cholery miała miejsce w Polsce w 1920 roku to w związku z istnieniem stałych terenów endemicznych czynnik ten, szczególnie u osób powracających z tych terenów, musi być brany pod uwagę. Sporadycznie notowane są pojedyncze przypadki tzw. importowanej cholery. Chorobę cechuje bardzo burzliwy przebieg charakteryzujący się występowaniem wodnistej biegunki oraz tzw. ryżowe stolce. Wykazano, że mleko matek żyjących na terenach endemicznych zawiera duże ilości swoistych immunoglobulin z klasy IgA oraz IgM. Schorzenie jest klasycznym przykładem biegunki sekrecyjnej, w której działanie toksyny powoduje wystąpienie zjawiska enterosorpcji, prowadzącej do skrajnego odwodnienia i dyselektrolitemii. Działająca enterotoksyna powoduje nagromadzenie się cAMP, który hamuje resorbcję zwrotną sodu oraz chlorków w kosmkach i wzrost czynnego wydzielania sodu przez komórki krypt oraz przejście wody i elektrolitów do światła jelita. Inny drobnoustrój z rodzaju Vibrio, V. parahaemoliticus izolowany jest w rejonach nadmorskich z wody, ryb, skorupiaków, a zakażenie związane jest ze spożyciem surowych produktów spożywczych i występuje w krajach o takich tradycjach kulinarnych (Kraje Dalekiego Wschodu). Biegunka przebiega podobnie do czerwonki (15).
Bakterie beztlenowe
Biegunki wywołane bakteriami beztlenowymi są problemem sygnalizowanym szczególnie w latach ostatnich, co jest związane ze stosowaniem coraz bardziej skutecznej wielolekowej antybiotykoterapii, szczególnie doustnej (penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny), która zaburza równowagę mikrobiologiczną przewodu pokarmowego. Zakażenia o tej etiologii dotyczą głównie okresu noworodkowego oraz niemowlęcego, co należy wiązać z możliwymi drogami zakażenia (łożysko, zakażone wody płodowe). Chorobę cechuje bardzo ciężki przebieg, zwykle ma postać posocznicy z objawami zatrucia toksynami bakteryjnymi, któremu towarzyszy wrzodziejąco-martwicze lub rzekomo-błoniaste zapalenie jelit (enterocolitis pseudomembranosa). Najczęściej izolowane są szczepy Clostridium perfringens (Welchi), Clostridium butylicum oraz Clostridium difficile oporne na powszechnie stosowane antybiotyki. Rozpoznanie rzekomo-błoniastego zapalenia jelit wymaga wykrycia drobnoustrojów oraz stwierdzenia obecności toksyny. Leczenie z wyboru polega na stosowaniu wankomycyny oraz metronidazolu (7, 12, 28).
Gronkowce
Posocznicy gronkowcowej wywołanej przez Staphylococcus aureus bardzo często mogą towarzyszyć objawy biegunkowe, nierzadko o charakterze wrzodziejąco-martwiczego zapalenia jelit. Zakażenia wywołane Staphylococcus epidermidis dotyczą głównie noworodków i wcześniaków, cechuje je burzliwy przebieg, a powikłania ze strony przewodu pokarmowego (NEC) wpływają na rokowanie (17).
Inne, obecnie brane pod uwagę w etiologii biegunek czynniki bakteryjne to: Aeromonas hydrophila i Plesiomonas shigelloides. Bakterie z rodzaju Aeromonas rozpowszechnione są głównie w krajach azjatyckich, wywołują biegunki u dzieci do 2 roku życia, najwięcej zachorowań notuje się późną wiosną oraz w środku lata. Choroba przebiega dość łagodnie, obraz kliniczny nie jest specyficzny, często towarzyszy jej miernie nasilona gorączka oraz obecność krwi w stolcu. O rozpoznaniu decydują badania mikrobiologiczne. Większość szczepów jest niewrażliwych na ampicylinę. Zakażenia wywołane przez Plesiomonas shigelloides występują w Krajach Dalekiego Wschodu, dotyczą dzieci starszych i zwykle związane są ze spożyciem surowych owoców morza. Przebieg choroby jest dość ciężki, dominuje gorączka oraz nasilona często krwawa biegunka. W leczeniu stosuje się chinolony oraz cefalosporyny (19, 46, 49).
INNE CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
Chlamydie
Biegunki wywołane przez szczepy Chlamydia spotyka się zarówno u noworodków jak i dzieci starszych. Zakażenie ma miejsce w trakcie porodu, w wyniku kontaktu noworodka z zakażonym kanałem rodnym matki, lub też nabywane jest po porodzie na skutek przeniesienia infekcji przez zakażony personel lub chorą matkę. Zakażenie pochwy i odbytnicy stwierdza się u 14% dzieci urodzonych przez matki, u których wykazano zakażenie chlamydialne narządu rodnego (10).
Pasożyty
Należy wspomnieć o możliwości wywołania choroby biegunkowej przez inwazje pasożytnicze. Doskonale znana jest rola pierwotniaków z rodzaju Entameba w powstawaniu czerwonki pełzakowej. W naszych warunkach klimatycznych największe znaczenie ma infestacja pasożytnicza wywołana przez Giardia lamblia powodująca występowanie lambliozy. Choroba pośród różnych zespołów klinicznych może dać obraz ostrej lub przewlekającej się biegunki. Polska oraz kraje Europy Środkowo-Wschodniej stanowią najbardziej zagrożone rejony inwazji pasożytem. Bezobjawowe nosicielstwo jest bardzo częste, szczególnie wśród dzieci starszych.
Kryptosporidia
Nabierającym znaczenia w dobie AIDS zakażeniem pasożytniczym jest kryptosporidioza wywołana przez Cryptosporidium pasożyt z grupy kokcidiów. Pierwsze zachorowania rozpoznawano u ludzi po 1976 roku i dotyczyły one osób immunologicznie kompetentnych, występując endemicznie wokół ognisk odzwierzęcych. Trofozoity pasożyta mnożą się w enterocytach jelita cienkiego, które w trakcie inwazji ulegają zniszczeniu. Choroba cechuje się bardzo gwałtownym przebiegiem z biegunką, wymiotami oraz bólami brzucha. Częsty jest również przebieg łagodny lub bezobjawowy (1, 18).
Bardziej szczegółową charakterystykę poszczególnych zakażeń można znaleźć w przedstawionym poniżej piśmiennictwie.
Piśmiennictwo
1. Adams R.B. et al.: Cryptosporidium parvum infection of intestinal epithelium: morphologic and functional studies in an in vitro model. J. Infect. Dis., 1994, 169:170-176. 2. Ball J.M. et al.: Age-Dependent diarrhea induced by rotaviral nonstructural glycoprotein, Science, 1996, 272:101-104. 3. Bennish M.L. et al.: Death in shigellosis: incidence and risk factors in hospitalized patients. J. Infect. Dis., 1990, 161:500-505. 4. Bishop R.F. et al.: Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from children with acute nonbacterial gastroenteritis. Lancet, 1973, 2:1281-1285. 5. Blaser M.J. et al: Extraintestinal Campylobacter jejuni and Campylobacter coli infections: Host factors and Strain Characteristic. J. Infect. Dis., 1986, 153:552-559. 6. Blaser M.J., Reller R.B.: Campylobacter enteritis. N. Engl. J. Med., 1981, 305:1444-1452. 7. Burke V. et al.: The microbiology of childhood gastroenteritis: Aeromonas species and other infective agents. J. Infect, Dis., 1983, 148,:68-73. 8. Cimolai N. et al.: Risk factors for the progression of Escherichia coli 0157:H7 enteritis to hemolytic-uremic syndrome. J. Pediatr., 1990, 116:585-589. 9. Cover T.L., Aber R.C.: Yersinia enterocolitica. N. Engl. J. Med., 1989, 321:16-19. 10. Datta P. et al.: Infection and disease perinatal exposure to Chlamydia trachomatis in Nairobi/Kenya/. J. Infect. Dis., 1988, 158:524-529. 11. Dennehy P.H. et al.: A prospective case-control study of the role of astrovirus in acute diarrhea among hospitalized young children. J. Infect. Dis., 2001, 1,184(1):10-15. 12. Donovan T., Brett M.M.: Clostridium perfringens as a case of sporadic cases of diarrhea. J. Clin Microbiol., 1995, 43:442-447. 13. Dziechciarz P. i wsp.: Wewnątrzoddziałowe zakażenia rotawirusami. Ped. Pol., 1997, 82:499-502. 14. Ehara A. et al.: Age-dependent expression of abdominal symptoms in patients with Yersinia enterocolitica infection. Pediatr. Int., 2000, 42(4):364-366. 15. Fukuda J.M. et al.: Clinical characteristics and risk factors for Vibrio cholerae infection in children. J. Pediatr., 1995, 126:55-58. 16. Greenberg H.B. et al.: Norwalk virus in vomits. Lancet, 1979, 1:55-59. 17. Gruskav J.A. et al.: Staphylococcus epidermidis- associated enterocolitis. J. Pediatr., 1986, 109:520-525. 18. Guarino A. et al.: Human intestinal Cryptosporidiosis: Secretory diarrhea and enterotoxic activity in Caco-2 cells. J. Infect, Dis., 1995, 171:979-984. 19. Holmberg S.D., Farmer J.J.: Aeromonas hydrophila and Plesiomonas shigelloides as causes of intestinal infections: Rev. Infect. Dis., 1984, 6:633-637. 20. Honma S. et al.: Epidemiological study of prevalence of genogroup II human calicivirus (Mexico virus) infections in Japan and Southeast Asia as determined by enzyme-linked immunosorbent assays. J. Clin. Microbiol., 1998, 36(9):2481-2484. 21. Joenseuu J. et al.: Randomised placebo-controlled trial of rhesus-human reassortant rotavirus vaccine for prevention of severe rotavirus gastroenteritis. Lancet, 1997, 350:1205-1209. 22. Johnson P.C. et al.: Multiple-challenge study of host suspectibility to Norwalk gastroenteritis in USA adults. J. Infect. Dis., 1990, 161:18-21. 23. Kafetzis D.A. et al.: Epidemiology, clinical course and impact on hospitalization costs of acute diarrhea among hospitalized children in Athens, Greece. Scand. J. Infect. Dis. 2001, 33(9):681-685. 24. Karmali M.A., Fleming P.C.: Campylobacter enteritis in children. J. Pediatr., 1979, 94:527-533. 25. Kołakowska T. i wsp.: Rotawirusy jako czynnik etiologiczny ostrych zespołów biegunkowych niemowląt i małych dzieci woj. bydgoskiego. Przegl. Ped., 1994, 24:7-11. 26. Levine M.M.: Escherichia coli that cause diarrhea: Enterotoxigenic, Enteropathogenic, Enteroinvasive, Enterohemorrhagic and Enteroadherent. J. Infect. Dis., 1987, 155:377-382. 27. Mądry E. Krawczyński M.: Rotawirusy. Patofizjologia i klinika zakażenia, leczenie i zapobieganie. Ped. Pol., 2000, 74,(4):259-265. 28. McIver C.J. et al.: Diagnosis of enteric pathogens in children with gastroenteritis. Pathology, 2001, 33(3):353-358. 29. Miczek J. i wsp.: Zatrucia pokarmowe spowodowane przez pałeczki z rodzaju Salmonella. Przegl. Epid., 1991, 45:212-219. 30. Mrukowicz J.Z. et al.: Epidemiology and impact of rotavirus diarrhoea in Poland. Acta Paediatr. Suppl., 1999, 426:53-60. 31. Naqvi S.H. et al.: Presentation of Yersinia enterocolitica enteritis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993, 12(5):386-389. 32. Newburg D.S. et al.: Role of human-milk lactadherin in protectio against symptomatic rotavirus infection. Lancet, 1998, 351:1160-1164. 33. Perez-Perez G. et al.: Clinical and immunologic significance of Cholera-like toxin and cytotoxin production of Campylobacter species in patients with acute inflammatory diarrhea in the USA. J. Infect. Dis. 1989, 160:460-468. 34. Putzker M. et al.: Community acquired diarrhea-the incidence of Astrovirus infections in Germany. Clin. Lab., 2000, 46(5-6):269-273. 35. Pytrus T. et al.: Etiological factors in acute diarrhoeal disease in children up to three years of age, treated in the Department of Pediatrics and Gastroenterology in 1992-1996. Med. Sci. Monit., 1998, 4(4):688-692. 36. Pytrus T., Iwańczak F.: Ocena częstości występowania zakażenia rotawirusowego u dzieci i personelu Państwowego Domu Małych Dzieci. Ped. Współ. Gastronerol., Hepatol. i Żywienie D., 2000, 2:139-42. 37. Rytlewska M. et al.: Epidemiological and clinical characteristics of rotaviral diarrhoea in children from Grańsk, Gdynia and Sopot. Med. Sci. Monit., 2000, 6(1):117-122. 38. Saderi H. et al.: Incidence of enteric adenovirus gastroenteritis in Iranian children. J. Clin. Virol., 2002, 24(1-2):1-5. 39. Sakai Y. et al.: Clinical severity of Norwalk virus and Sapporo virus gastroenteritis in children in Hokkaido, Japan. Pediatr. Infect. Dis. J., 2001, 20(9):849-853. 40. Sizun J. et al.: Respiratory coronavirus infections in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001, 20(5):555-556. 41. Skirrow M.B.: Campylobacter enteritis a „new” disease. Br. Med. J., 1977, 2:9-11. 42. Stanley J. et al.: High-resolution of Campylobacter coli identifies clones of epidemiologic an evolutionary significance. J. Infect. Dis., 1995, 172:1131-1136. 43. Struve J. et al.: Nosocomial calicivirus gastroenteritis in a pediatric hospital. Pediatr. Infect. Dis. J., 1994, 13(10):882-885. 44. Stypułkowska-Misiurewicz H., Gonera E.: Czerwonka bakteryjna w roku 1992. Przegl. Epid., 1994, 48:89-93. 45. Talal A.H. et al.: Seroprevalence and seroincidence of Norwalk-like virus infection among Brazilian infants and children.: J. Med. Virol., 2000, 61(1):117-124. 46. Teka T. et al.: Aeromonas-associated diarrhoea in Bangladeshi children: clinical and epidemiological characteristics. Ann. Trop. Paediatr. 1999, 19(1):15-20. 47. Tenkate T.D., Stafford R.J.: Risk factors for campylobacter infection in infants and young children: a matched case-control study. Epidemiol. Infect.,2001, 127(3):399-444. 48. Waters V. et al.: Etiology of community-acquired pediatric viral diarrhea: a prospective longitudinal study in hospitals, emergency departments, pediatric practices and child care centers during the winter rotavirus outbreak, 1997 to 1998. The Pediatric Rotavirus Epidemiology Study for Immunization Study Group. Pediatr. Infect. Dis. J., 2000, 19(9):843-848. 49. Wong T.Y. et al.: Plesiomonas shigelloides infection in Hong Kong: retrospective study of 167 laboratory-confirmed cases. Hong Kong Med. J., 2000, 6(4):375-380. 50. Yatsuyanagi J. et al.: Characterization of enteropathogenic and enteroaggregative Escherichia coli isolated from diarrheal outbreaks. J. Clin. Microbiol., 2002, 40(1):294-297. 51. Yuki N. et al.: Fisher syndrome after Campylobacter jejuni enteritis: Human leukocyte antigen and the bacterial serotype. J. Pediatr., 1995, 126:55-57.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria