Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 3/2002 » Leczenie ostrych biegunek u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Tomasz Pytrus, Franciszek Iwańczak

Leczenie ostrych biegunek u dzieci

Management of acute gastroenteritis in children

z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak

Streszczenie
In the work the principles of diagnosis and therapeutic management of acute gastroenteritis in children are presented. Oral rehydration solutions, probiotics and early re-feeding, in the nutritional management are recommended.

Słowa kluczowe: acute diarrhoea, treatment, children.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Biegunki i zaparcia

Gastroenterologia i hepatologia kliniczna

Choroba Leśniewskiego-Crohna i inne nieswoiste zapalenia jelit

1. DEFINICJA

Ostrą biegunką nazywamy stan chorobowy, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej stolców płynnych lub półpłynnych w ciągu 24 godzin lub jeden tzw. stolec patologiczny, tzn. zawierający krew, śluz lub ropę. Bez względu na wiek dziecka i sposób żywienia ostrą biegunką określamy znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu i/lub zmianę konsystencji stolca na płynną lub półpłynną oraz każdy stolec patologiczny. Biegunką ostrą można również określić stan chorobowy, w którym zwiększa się objętość stolców, a masa stolca u niemowląt przekracza 10 g/kg mc/dobę, a u starszych dzieci powyżej 200 g/dobę. U niemowląt karmionych piersią stolce są częstsze i luźniejsze, u tych dzieci ostrą biegunką nazywamy stan, w którym dziecko oddało 6 lub więcej płynnych stolców w ciagu 24 godzin lub też gdy oddało jeden płynny stolec z domieszką składników patologicznych. Czas trwania biegunki ostrej nie przekracza 14 dni. Jeżeli biegunka ostra przedłuża się ponad 14 dni stan ten określamy biegunką przewlekłą (21). W piśmiennictwie anglojęzycznym używane jest określenie ostra choroba biegunkowa (ang. acute diarrhoeal disease), które informuje nas, że biegunka jest dominującym objawem choroby ogólnoustrojowej. Jest to znacznie lepsze określenie niż ostra biegunka (ang. acute diarrhoea), z którego nie wynika czy biegunka jest objawem towarzyszącym innej chorobie przewodu pokarmowego, czy innym chorobom, w przebiegu których występuje biegunka.

2. EPIDEMIOLOGIA

Ocenia się, że rocznie na ostrą biegunkę zapada około 500 milionów dzieci i jest ona przyczyną około 3,2 miliona zgonów dzieci w wieku poniżej 5 lat. Schorzenie to po infekcjach układu oddechowego jest najczęstszą chorobą wieku dziecięcego, jest przyczyną 25% zgonów dzieci do 5 roku życia w krajach rozwijających się. W Stanach Zjednoczonych, gdzie liczba epizodów biegunkowych w przeliczeniu na jedno dziecko waha się w granicach 1-5 rocznie, każdego roku umiera z tego powodu 500 dzieci, a wśród niemowląt biegunka jest powodem 10% zgonów, którym można zapobiec (8, 14). W Polsce w okresie ostatnich kilkunastu lat u dzieci poniżej 3 roku życia obserwuje się zmniejszenie częstości ostrych biegunek.

3. ETIOLOGIA OSTREJ BIEGUNKI

Pomimo stosowania, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, szerokiej diagnostyki, w wielu przypadkach nie udaje się w sposób ostateczny ustalić etiologii choroby, odsetek dzieci, u których biegunka ma nieustaloną etiologię przekracza 30%.

3.1 Czynniki etiologiczne ostrej biegunki.

3.2 Biegunki bakteryjne:

Salmonella (głównie S. enteritidis – 95% przypadków zakażeń).

Escherichia coli (szczepy: Enteropatogenne-EPEC, Enterokrwotoczne-EHEC, Enteroinwazyjne-EIEC, Enterotoksyczne-ETEC, Enteroagregacyjne-EAEC).

Campylobacter (C. jejuni, C. coli).

Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis).

Czerwonka bakteryjna.

Przecinkowce (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus).

Gronkowce.

Bakterie beztlenowe (Clostridium perfringens).

Aeromonas (A. hydrophila).

Plesiomonas (P. shigelloides).

3.3 Biegunki wirusowe:

Rotawirusy (A, rzadziej B i C).

Norwalk.

Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41).

Astrowirusy.

Caliciwirusy.

Koronawirusy.

3.4 Inne czynniki etiologiczne:

Pasożyty (Gardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Blastomyces hominis).

Chlamydie (Ch. trachomatis).

Kryptosporidia (Cryptosporidium parvum).

3.5 Diagnostyka różnicowa.

Szereg chorób może klinicznie manifestować się objawami ostrej biegunki, wymagają one różnicowania z biegunką infekcyjną:

1. Nieprawidłowości anatomiczne, np. wady przewodu pokarmowego, zespoły poresekcyjne (zespoły „krótkiego jelita”).

2. Biegunki polekowe – antybiotykoterapia!-enterocolitis pseudomembranosa.

3. Alergia pokarmowa, np. alergia na białko mleka krowiego, alergia na soję i inne.

4. Nietolerancje pokarmowe, np. nietolerancja dwusacharydów (laktoza, maltoza, sacharoza, trechaloza).

5. Endokrynopatie – np. nadczynność tarczycy, ch. Addisona.

6. Nieswoiste zapalenia jelit (Colitis ulcerosa, ch. Leśniowskiego-Crohna).

7. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego.

8. Zatrucia, np. metale, grzyby, substancje używane w gospodarstwie domowym.

9. Nowotwory, np. rakowiak, guz chromochłonny.

10. Zespół Schoenleina-Henocha.

11. Z. hemolityczno-mocznicowy.

12. Z. Stevensa-Johnsona.

Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej (standardy medyczne, cyt. za poz. 21).

biegunka krwista,

znaczna (> 5 w polu widzenia) liczba leukocytów w stolcu,

podejrzenie cholery, biegunka o ciężkim przebiegu (odwodnienie> 10% mc.),

biegunka przewlekająca się,

względy epidemiologiczne (dochodzenie epidemiologiczne w zatruciach pokarmowych).

40-60% przypadków biegunki ma nieustaloną etiologię.

Algorytm diagnostyczny umożliwiający wstępne ustalenie etiologii ostrej biegunki, opracowany na podstawie objawów klinicznych oraz wyników podstawowych badań laboratoryjnych u 280 dzieci w wieku do 3 lat, leczonych w II Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia z powodu ostrej biegunki przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Algorytm diagnostyczny do wstępnego różnicowania etiologii bakteryjnej i wirusowej ostrej biegunki u dzieci.

Czynnik etiologiczny	Temperatura ciała powyżej 38,1°C (% dzieci)	Bóle brzucha (% dzieci)	Krew w stolcu (% dzieci)	OB po 1 h powyżej 25 mm (% dzieci)	Liczba krwinek białych powyżej 1,5 x 10³(% dzieci)	Postacie młode granulocytów powyżej 3 (% dzieci)	Indeks m/d powyżej 0,05 (% dzieci)
E. coli-EPEC	56,0	14,7	2,9	8,8	14,7	32,35	55,8
S. enteritidis	68,6	31,4	28,6	34,3	11,4	48,57	57,14
S. typhimurium	39,2	26,0	34,8	34,7	13,0	52,17	69,56
C. jejuni	25,0	29,1	45,8	25,0	16,6	29,16	41,66
Rotawirusy	19,1	14,2	-	-	-	4,7	9,52
Etiologia nieznana	9,1	37,0	-	-	-	9,09	9,09

Podejrzenie etiologii bakteryjnej:

Podejrzenie etiologii wirusowej:

4. OBJAWY KLINICZNE

W obrazie klinicznym choroby dominują liczne płynne stolce, wymioty, brak łaknienia, cechy odwodnienia, ubytek masy ciała, a w dalszej kolejności mogą dołączyć się objawy ze strony OUN. Większość z nich ma charakter niespecyficzny i jest związana z odwodnieniem, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi oraz kwasowo-zasadowymi. Na podstawie nasilenia objawów klinicznych ostrą biegunkę możemy podzielić na:

biegunkę o przebiegu lekkim, która nie zaburza w sposób istotny stanu ogólnego dziecka,

biegunkę o przebiegu ciężkim, której towarzyszy znaczne odwodnienie, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej oraz zatrucie toksynami bakteryjnymi.

Odwodnienie

Ocena kliniczna stopnia odwodnienia została przedstawiona w tabeli 2, 3. (Wytyczne WHO, wg. Manual for the treatment diarrhoea). Ma ona znaczenie w kwalifikacji dziecka do określonego sposobu postępowania (leczenie doustne lub leczenie drogą nawadniania pozajelitowego).

Tabela 2. Objawy kliniczne w zależności od stopnia odwodnienia.

Analizowane objawy	Stopień odwodnienia
Analizowane objawy	(I) Brak objawów odwodnienia	(II) Odwodnienie nie wielkie lub umiarkowane	(III) Odwodnienie ciężkie
Stan ogólny	spokojne, przytomne	niespokojne, pobudzone	podsypiające lub nieprzytomne, wiotkie
Gałki oczne	prawidłowo napięte	zapadnięte	bardzo zapadnięte, podsychające
£zy	obecne	brak	brak
Jama ustna, język	wilgotne	sucha	bardzo suche
Pragnienie	pije normalnie nie jest spragnione	pije łapczywie, spragnione	pije słabo, niezdolne do samodzielnego picia
Skóra	fałd skórny rozprostowuje się szybko	fałd rozprostowuje się powoli	fałd rozprostowuje się bardzo powoli
Ubytek wagi (%)	<5	5-10	> 10
Niedobór płynów (ml/kg)	<50	50-100	> 100

Objawy "duże" odwodnienia

Objawy "małe" odwodnienia

Tabela 3. Objawy kliniczne w zależności od typu odwodnienia.

Parametr	Izoosmotyczne	Hipoosmotyczne	Hiperosmotyczne
Skóra - barwa	szara	szara	szara
Temperatura skóry	zimna	zimna	zimna lub gorąca
Napięcie	obniżone	bardzo obniżone	dość dobre
Skóra przy dotyku	sucha	lepka	pogrubiała, ciastowata
Błony śluzowe	suche	lekko wilgotne	wysuszone
Gałki oczne	zapadnięte, miękkie	zapadnięte, miękkie	zapadnięte
Ciemię	zapadnięte	zapadnięte	zapadnięte
Stan psychiczny	senność	senność, śpiączka	pobudzenie, rozdrażnienie
Tętno	szybkie	szybkie	umiarkowanie przyspieszone
Ciśnienie	niskie	bardzo niskie	umiarkowanie obniżone

Aby zakwalifikować dziecko do danej kategorii odwodnienia należ stwierdzić co najmniej 2 objawy wymienione w odpowiednim rzędzie w tym 1 „duży”.

Obliczanie zapotrzebowania podstawowego na wodę

Zapotrzebowanie podstawowe na wode zmienia się zależnie od od masy ciała dziecka (tab. 4.)

Tabela 4. Zapotrzebowanie na wodę w zależności od masy ciała dziecka.

Masa ciała dziecka	Zapotrzebowanie
0-10 kg masy ciała	100 ml/kg m. c.
10-20 kg masy ciała	1000 ml + 50 ml/kg m. c. powyżej 10 kg
Powyżej 20 kg m. c.	1500 ml + 20 ml/kg m. c. powyżej 20 kg
1500-2000 ml/m² powierzchni ciała

Dodatkowo należy uzupełnić ok. 100-200 ml płynów na każdy płynny stolec.

Dodatkowo należy uwzględnić perspiratio insensibilis (ml/kg m. c./24 h) (tab. 5).

Tabela 5. Straty wody związane z parowaniem w zależności od wieku dziecka.

Noworodek6 mies.	6 mies.-5 lat	5-10 lat	Młodzież
40	30	20	10

Cele nawadniania (wytyczne WHO):

1. Wyrównanie niedoboru wody i elektrolitów poprzez stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ang. oral rehydration solutions-ORS) lub drogą pozajelitową.

2. Uzupełnienie strat bieżących (biegunka, wymioty).

3. Pokrycie normalnego należnego dla wieku i wagi zapotrzebowania wodnego poprzez podaż płynów o małej zawartości Na (mleko matki, mieszanki modyfikowane, woda).

Zależnie od typu odwodnienia zmienia się zapotrzebowanie na płyny i elektrolity (tab. 6).

Tabela 6. Wielkość deficytu wody, sodu oraz potasu w zależności od typu odwodnienia.

Typ odwodnienia	Wielkość deficytu
Typ odwodnienia	Woda (ml/kg)	Na (mEq/kg)	K (mEq/kg)
Izonatremia	100-150	8-10	8-10
Hipernatremia	120-170	2-4	0-4
Hiponatremia	40-80	10-14	8-10

BIEGUNKA SEKRECYJNA I OSMOTYCZNA

Patomechanizm biegunki może być związany z działaniem substancji osmotycznych w świetle jelita bądź z nadmierną sekrecją do jelita elektrolitów oraz wody (tab. 7).

Tabela 7. Różnicowanie biegunki osmotycznej oraz sekrecyjnej.

Biegunka osmotyczna	Biegunka sekrecyjna
Zwykle związana ze spadkiem aktywności dwusacharydaz,np. laktazy oraz uszkodzeniem kosmków jelitowych	Związana z działaniem toksyn bakteryjnych, pobudzeniem cyklazy adenylowej. Błona śluzowa jelita zwykle jest prawidłowa
pH stolca <6? substancje redukujące> 0,5% „pułapka osmotyczna” 2 x (Na + K)> 140 mOsm/l stężenie Na stolca <70 mmol/ dobry efekt po wyłączeniu z diety dwucukrów	pH stolca> 6 substancje redukujące <0,5% „pułapka osmotyczna” 2 x (Na + K) <140 mOsm/l stężenie Na stolca> 70 mmol/l brak efektu leczenia żywieniowego

5. LECZENIE OSTREJ BIEGUNKI (STRATEGIA WHO)

Zapobieganie odwodnieniu poprzez wczesne podawanie płynów do nawadniania w warunkach domowych.

Leczenie doustnymi płynami glukozo-elektrolitowymi (ORS).

Nawadnianie dożylne w przypadkach ciężkiego odwodnienia.

Nieprzerwane żywienie doustne w czasie epizodu biegunki, wczesna realimentacja po chorobie (3-4 h od rozpoczęcia rehydratacji).

Stosowanie antybiotyków jedynie w określonych przypadkach.

Unikanie stosowania leków przeciwbiegunkowych.

Stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ORS) wywołało znaczny spadek śmiertelności dzieci (np. w USA o ok. 71%) oraz obniżenie kosztów leczenia (10-krotnie!) (1, 6, 9, 11).

Zalecenia WHO oraz UNICEF dotyczące składu ORS:

Na – 90mmol/l,

Glukoza – 111 mmol/l,

KCL – 20 mmol/l,

NaHCO³ – 30 mmol/l,

Cytrynian trójsodowy (lub NaHCO³), bardziej zalecany jest cytrynian ze względu na lepszy smak oraz niepożądane działania związane ze stosowaniem NaHCO³ (wysoka osmolarność).

Stanowisko Grupy Roboczej ds. Leczenia Ostrej Biegunki ESPGHAN – w krajach wysoko rozwiniętych wydaje się, że stężenie sodu 90 mmol/l w roztworach ORS jest za wysokie, co może powodować niepożądane działania związane z leczeniem (hipernatremia!). Bardziej wskazane jest stosowanie roztworów o stężeniu Na – 60 mmol/l.

Powszechnie dostępne oraz często zwyczajowo stosowane płyny do nawadniania doustnego np. soki owocowe, coca-cola, rosół z kury, nie powinny być stosowane ze względu na dużą zawartość sacharozy oraz hiperosmolarność, co może powodować biegunkę osmotyczną (np. osmolarność soku jabłkowego wynosi ok. 700 mosmol/l!) (10, 21).

5. ELEMENTY LECZENIA OSTREJ BIEGUNKI

1. Nawadnianie doustne lub w razie konieczności nawadnianie pozajelitowe z pełnym wyrównaniem deficytów:

wodnych,

zaburzeń elektrolitowych,

zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej.

2. Leczenie żywieniowe oraz wczesna realimentacja (3-4 h po rozpoczęciu nawadniania).

3. Stosowanie probiotyków.

4. Ograniczenie stosowania leków przeciwbakteryjnych (antybiotyki, inne chemioterapeutyki) zależnie od indywidualnych wskazań.

5. Stosowanie preparatów kaolinowo-pektynowych,

6. Przeciwwskazanie do stosowania leków hamujących motorykę przewodu pokarmowego.

5.1 Nawadnianie

Sposób postępowania u dziecka z ostrą biegunką jest uzależniony od stopnia odwodnienia oraz innych towarzyszących objawów klinicznych. Kwalifikując dziecko do odpowiedniego sposobu leczenia, poza stopniem odwodnienia, należy uwzględnić:

Wiek dziecka – łatwość skrajnego odwodnienia u niemowląt i dzieci poniżej 3 roku życia.

Występowanie wymiotów oraz gorączki.

Pozajelitowe objawy chorobowe.

Towarzyszące biegunce inne choroby.

Status socjoekonomiczny dziecka (czy rodzice wykupią leki i będą stosować je zgodnie z ordynacją lekarską?).

Algorytm postępowania leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia (tab. 8).

Tabela 8. Postępownie lecznicze u dzieci z ostrą biegunką w zależności od stopnia odwodnienia.

Sposób leczenia	Stopień odwodnienia
	I Ubytek masy ciała <5%deficyt płynów <50 ml/kg	II Ubytek masy ciała 5-10%deficyt płynów 50-100 ml/kg	III Ubytek masy ciała> 10%deficyt płynów>100 ml/kg
Nawadnianie	Leczenie domowe: ORS	4-6 h: Leczenie szpitalne- rehydratacja, następnie ORS	Leczenie szpitalne: Nawadnianie pozajelitowe, następnie ORS
¯ywienie	Dieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja	Dieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja oraz inne rodzaje żywienia po zakończeniu rehydratacji	Dieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja oraz inne rodzaje żywienia po zakończeniu rehydratacji
Probiotyki, np. Lactobacillus GG
Chemioterapeutyki - w wybranych przypadkach
Wysokokaloryczne żywienie do 2 tygodni po ustąpieniu choroby

Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia u dzieci.

Ryc. 2. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia u dzieci (c.d.).

Szczegółowe postępowanie w zależności od stopnia odwodnienia dzieci oraz zasady terapii z uwzględnieniem realimentacji przedstawiają ryciny (ryc. 1 i 2 – str. 154 i 155) (Cytowane za poz. 21: Szajewska H., Mrukowicz J, Albrecht P.: Ostra biegunka – diagnostyka i leczenie Standardy Medyczne, 2000, 3), ORS-DNP: doustny płyn nawadniający

Preparaty do nawadniania doustnego dostępne w Polsce:

Gastrolit – (tabletki, proszek) o zawartości Na 60 mmol/l – osmolarność ok. 240 mosmol/l.

Saltoral – zawartość Na 90mmol/l, osmolarność 310 mosmol/l.

Ziołolit.

DNP – doustny płyn nawadniający (WHO – ORS) osmolarność 330 mosmol/l,

HiPP ORS 200, osmolarność 240 msmol/l.

Płyny do nawadniania doustnego należy podawać małymi porcjami, lekko ochłodzone (lepsza tolerancja smaku) od chwili wystąpienia objawów biegunkowych. Wymioty nie są przeciwwskazaniem do nawadniania doustnego, zwykle ustępują w miarę poprawy stanu nawodnienia (9, 13, 20, 21).

Nawadnianie pozajelitowe

Nawadnianie tą drogą jest prowadzone zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami wyrównywania niedoborów płynów, elektrolitów oraz związków buforujących. Jest ono zwykle wstępnym sposobem nawadniania, jeśli nawadnianie doustne nie może być prowadzone. Posługujemy się bądź gotowymi roztworami do nawadniania, które stanowią mieszankę wody i elektrolitów (np. płyn wieloelektrolitowy, płyn pediatryczny), bądź też przygotowujemy na bazie glukozy roztwór (zwykle 5%) z dodatkiem elektrolitów dostosowany do indywidualnego zapotrzebowania chorego. Należy pamiętać, że stężenie roztworu do nawadniania pozajelitowego drogą wkłucia obwodowego nie może przekraczać 10-12% z powodu możliwych powikłań (zapalenie żył, hiperosmia). Jeśli istnieje konieczność podawania roztworów hiperosmotycznych (np. 20-40% roztwory glukozy) konieczne jest założenie wkłucia centralnego.

Wskazania do nawadniania dożylnego (Standardy Medyczne, cyt. za poz. 21):

biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem,

wstrząs,

chory nieprzytomny,

niedrożność przewodu pokarmowego,

uporczywe wymioty pomimo nawadniania doustnego,

niepowodzenie nawadniania doustnego zwykle związane z przejściową wtórną nietolerancją dwucukrów.

Wyrównywanie niedoborów elektrolitowych

Zapotrzebowanie dobowe oraz metabolizm sodu i potasu (tab. 9 – str. 155).

Tabela 9. Zapotrzebowanie dobowe oraz metabolizm sodu i potasu w ustroju.

Sód	Potas
Dzienne zapotrzebowanie: 2-4 mEq/kg/24h	Dzienne zapotrzebowanie: 1-4 mEq/kg/24h
Frakcja niewymienialna 1/3 związana z układem kostnym,2/3 frakcja wymienialna w przestrzeniach płynowych. U małych dzieci jest ona większa. Wchłanianie w jelicie cienkim. 95% Na wydala się przez nerki	Najważniejszy kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Wchłanianie odbywa się w jelicie cienkim - dyfuzja bierna. Wydalanie: 90% nerki, 10% przewód pokarmowy. Związek między stężeniem K, a gospodarką kwasowo-zasadową
Hiponatremia <135 mEq/l	Hipkaliemia <3,9 mEq/l
Hipernatremia> 148 mEq/l	Hiperkaliemia> 5,5 mEq/l

Należy pamiętać, że zaburzenia gospodarki kwasowo – zasadowej mogą powodować przesunięcia potasu w przestrzeniach płynowych organizmu oraz zmiany jego stężenia w surowicy.

Alkalizacja

Hipokaliemia

Hiperkaliemia

Kwasica

Bezmocz/skąpomocz są przeciwwskazaniem do podaży pozajelitowej preparatów potasu!

Zawartość podstawowych elektrolitów w roztworach dostępnych w Polsce:

Na:	1 ml 0,9% NaCl	dostarcza 0,15 mmol Na
	1 ml 10% NaCl	dostarcza 1,7 mmol Na
K	1 ml 7,5% KCl	dostarcza 1 mmol K
	1 ml 15% KCl	dostarcza 2 mmol K
Ca	1 ml 10% Calcium Polfa	dostarcza 0,2 mmol Ca

Wyrównywanie zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej

Najczęściej towarzyszącym ostrej biegunce zaburzeniem gospodarki kwasowo-zasadowej jest kwasica metaboliczna. Znacznie rzadziej zdarzają się inne zaburzenia np. alkaloza metaboliczna w przypadku uporczywych wymiotów, które doprowadzają do znacznej utraty kwaśnej treści żołądkowej. Wyrównywanie kwasicy polega na stosowaniu wodorowęglanu sodowego – NaHCO₃, który jest podawany na podstawie wyliczenia wzoru Astrupa.

Należna dawka NaHCO₃ (w mEq) = masa ciała (w kg) x BE x 0,3

BE-niedobór zasad w mEq

W użyciu jest roztwór 8,4% NaHCO₃, który w 1m zawiera 1 mEq wodorowęglanu.

Szczególne zasady postępowania w leczeniu odwodnienia hiperosmotycznego

Odwodnienie hiperosmotyczne należy do najtrudniejszych elementów leczenia. Towarzysząca jej hiperosmolarność powodować może uszkodzenie OUN z krwawieniem oraz zakrzepami. Często mogą występować drgawki podczas normalizacji stężenia sodu. Jest to związane ze wzrostem Na w komórkach mózgu i następczym przesunięciem do nich wody co powoduje obrzęk. Dodatkowo, często towarzyszy tego typu odwodnieniu znaczna hiperkaliemia oraz hiperglikemia (konieczność stosowania insuliny krótko działającej). Należy również pamiętać, że niedobór sodu jest względnie mały, a objętość płynu pozakomórkowego względnie dobrze zachowana.

Zasady:

Nawadnianie powolne, pod kontrolą badań. Zbyt szybkie nawadnianie może spowodować przewodnienie (wzrost objętości przestrzeni pozakomórkowej), objawy niewydolności krążenia oraz obrzęki.

Podawane są roztwory hipoosmotyczne lub 5% glukoza w ilości 60-75 ml płynu/kg/24 h, zawierające 25 mEq/l sodu.

Różnica stężenia sodu w surowicy nie może przekraczać 10 mEq/l/24 h.

Ograniczona podaż NaHCO₃ do wyrównywania kwasicy (zawiera ładunek sodu?(r)?wzrost Na w surowicy?(r)?hipernatremia).

5.2. Postępowanie dietetyczne – zalecenia ESPGHAN

Wiele randomizowanych badań klinicznych wykazało zalety wczesnego żywienia u dzieci z biegunką. Udowodniono również, że szybki powrót do normalnego żywienia po chorobie – wczesna realimentacja, skraca okres choroby oraz eliminuje powikłania (2, 4, 5, 6, 12, 16, 18, 19).

Wczesna realimentacja:

Zalety:

Zapobieganie niedoborom energetycznym i białkowym.

Sprzyja regeneracji nabłonka jelitowego.

Podtrzymuje aktywność dwusacharydaz jelitowych (laktaza!).

Zmniejsza przepuszczalność jelit.

Może powodować biegunkę osmotyczną w przypadku nietolerancji dwucukrów. W Polsce występuje ona u ok. 10% dzieci z biegunką rotawirusową. Wskazane wówczas jest zastosowanie preparatów niskolaktozowych (np. Humana MCT), jeśli występują objawy nietolerancji laktozy (pH stolca <5,5, ilość substancji redukujących> 0,5%) (3).

Możliwość nasilenia objawów alergii pokarmowej u dzieci z alergią na białka mleka krowiego. Wskazane karmienie piersią przez cały okres choroby.

5.3 Probiotyki i prebiotyki

Probiotyki: są to żywe mikroorganizmy, które podane drogą doustną mogą wywierać korzystny wpływ na organizm gospodarza poprzez modyfikowanie składu jego flory jelitowej. Są zwykle organizmami występującymi w przewodzie pokarmowym człowieka w warunkach normalnych. Muszą być oporne na działanie kwasu solnego oraz żółci oraz posiadać zdolność kolonizacji jelita.

Prebiotyki: to podlegające trawieniu składniki pokarmowe, które selektywnie pobudzają wzrost i/lub aktywność wybranych szczepów bakterii obecnych w przewodzie pokarmowym człowieka.

Synbiotyk: produkt spożywczy zawierający w swoim składzie zarówno probiotyk jak i prebiotyk.

Znaczenie probiotyków:

Stymulacja rozwoju korzystnej mikroflory jelitowej.

Produkcja substancji o charakterze antybiotyków.

Hamowanie rozwoju patogennej flory jelitowej – konkurencja z bakteriami chorobotwórczymi.

Stymulacja układu immunologicznego jelit – np. stymulacja przeciwciał IgA-anty HRV w surowicy.

Zakwaszanie treści jelitowej – powodują fermentację węglowodanów i spadek pH stolca.

Pośrednio zmniejszają przepuszczalność jelit dla endotoksyn – konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonkowych.

Hamują aktywność enzymów kałowych powodujących konwersję prokarcynogenów w karcynogeny.

Zapobieganie translokacji bakteryjnej. Translokacja bakteryjna: jest stanem migracji bakterii i ich toksyn przez ścianę jelita, powodując endotoksemię i bakteriemię. Jest ona możliwa jeśli niewydolne są bariery naturalne.

Wytwarzanie substancji o właściwościach cytoprotekcyjnych, np. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, arginina, glutamina, cysteina, poliaminy.

Obecnie najbardziej zalecanym jest szczep Lactobacillus casei GG (LGG). Bakteria ta pochodząca z przewodu pokarmowego człowieka jest oporna na działanie soku żołądkowego i kwasów żółciowych, wykazuje lepszą adherencję do komórek nabłonkowych niż inne szczepy Lactobacillus, ma zdolność trwałej kolonizacji przewodu pokarmowego. Szczepy Lactobacillus GG produkują substancje hamujące rozwój bakterii in vitro np.: Clostridium spp., Bacteroides spp., Bifidobacterium spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Enterobacteriacae. Nie wykazuje wpływu hamującego na rozwój innych typów pałeczek kwasu mlekowego! LGG redukuje zawartość b-glukuronidazy, markera metabolizmu bakterii w stolcach. Zmniejsza liczbę zakażeń szpitalnych wywołanych przez rotawirusy (6, 13, 15, 17) (tab. 10).

Tabela 10. Probiotyki dostępne w Polsce.

Drobnoustrój	Nazwa preparatu
Lactobacillus bifidus	Lactobif
Lactobacillus acidophilus	Lakcid, Lakcid forte
Lactobacillus bifidus Lactobacillus acidophilus Lactobacillus bugaricus	Trilac
Saccharomyces boulardi	Enterol

5.4 Stosowanie antybiotyków w biegunce

W postępowaniu leczniczym, obok wyrównywania zaburzeń, zawsze należy rozważyć potrzebę antybiotykoterapii w leczeniu znanego czynnika etiologicznego, chorób towarzyszących czy w profilaktyce powikłań szczególnie w grupie wcześniaków, noworodków donoszonych i niemowląt w pierwszych miesiącach życia. Jednocześnie należy pamiętać, że około 50-70% przypadków ostrej biegunki u dzieci poniżej 3 roku życia jest spowodowana przez rotawirusy. Biorąc to pod uwagę oraz możliwość szybkiej diagnostyki (już w pierwszej dobie leczenia!) powinno się unikać stosowania chemioterapeutyków w ostrej biegunce o ustalonej etiologii wirusowej. Natomiast często wskazana jest podaż antybiotyku w przypadku krawawej biegunki, szczególnie jeśli prawdopodobna jest bakteryjna etiologia choroby. Należy również pamiętać, że często zakażenie przewodu pokarmowego ma charakter mieszany, kiedy jednocześnie występuje wirusowy (np. rotawirus) i bakteryjny czynnik.

5.5 Preparaty adsorbujące-kaolinowo-pektynowe

Działanie:

Powleka i osłania błonę śluzową jelita.

Reaguje z glikoproteinami śluzu, zwiększając jego wytrzymałość na działanie czynników drażniących.

Adsorbuje toksyny oraz wodę.

Nie zmienia czasu pasażu jelitowego.

Nie wchłania się z przewodu pokarmowego.

Preparaty dostępne na rynku polskim:

Smektyn dwuoktanościenny (glinokrzemian) – preparat Smecta.

Węgiel lekarski – preparat Carbo medicinalis.

Atapulgit.

Leki absorbujące toksyny bakteryjne mają wpływ na zawartość wody w stolcu i jego masę. Mogą poprawiać konsystencję stolca oraz zmniejszać oddziaływanie toksyn bakteryjnych (1, 6, 7, 21). Badania Guarino i wsp. przeprowadzone na dużej liczbie dzieci z ostrą biegunką wykazały, że smektyn dwuoktanościenny (Smecta) skraca czas trwania biegunki i zapobiega przewlekaniu się choroby (7).

5.6 Leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego

Leki z tej grupy np. loperamid, opioidy, leki przeciwcholinergiczne są przeciwwskazane w terapii biegunki infekcyjnej u dzieci. Podobnie leki przeciwwymiotne, np. chloropromazyna (Fenactil), oraz leki przeciwydzielnicze np. salicylan bizmutu, szczególnie u dzieci poniżej 5 lat. Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie Loperamidu u małych dzieci, który chociaż skraca czas trwania ostrej biegunki często może wywoływać ciężkie objawy niepożądane w postaci depresji ośrodka oddechowego, śpiączki, niedrożności porażennej przewodu pokarmowego (1, 6, 21).

Tabela 11. Wskazania do empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (Standardy Medyczne, cyt. za poz. 21).

Wskazania	Leczenie	Uwagi
_* Gorączka> 38,0°C oraz wystąpienie przynajmniej 1 z następujących objawów1. krwista biegunka 2. obecność dużej liczby leukocytów w kale 3. obecność laktoferyny w stolcu	Kotrimoksazol 5-10 mg/kg/d w 2 dawkach (w przeliczeniu na trimetoprym) przez 3-5 dni Młodzież> 14 rż. fluorochinolon przez 3-5 dni Norfloksacyna 2 x 400 mg/d Ofloksacyna 2 x 300 mg/d	U niemowląt <3 mż. przy podejrzeniu posocznicy Salmonellozowej: Ceftriakson i.v.: 50-100 mg/kg/d Cefotaksym i.v.: 75-100 mg/kg/d

Tabela 12. Leki stosowane w terapii określonych zakażeń jelitowych "krwawa biegunka" - A manual treatment for diarrhoea, Geneva, 1990 r.

Zakażenie	Leki z wyboru	Leki drugiego rzutu
podejrzenie cholery	trimetoprym 5 mg/kg sulfametoksazol 25 mg/kg 2 x dziennie przez 3 dni	tetracyklina 12,5 mg/kg 4 x dziennie przez 3 dni furazolidon 1,25 mg/kg 4 x dziennie przez 3 dni
krwawa biegunka podejrzenie czerwonki	trimetoprym 5 mg/kg sulfametoksazol 25 mg/kg 2 x dziennie przez 3 dni	kwas nalidyksowy 15 mg/kg 4 x dziennie przez 5 dni ampicylina 25 mg/kg 4 x dziennie przez 5 dni
amebiaza	metronidazol 10 mg/kg3 x dziennie przez 5 dni (10 dni w ciężkich zakażeniach
gardiaza	metronidazol 10 mg/kg3 x dziennie przez 5 dni

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Żywienie człowieka Słownik terminologiczny

Zdrowa wątroba zdrowe jelita

Chirurgia Jelito cienkie Jelito grube

Piśmiennictwo

1. Armon K. et al.: An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch. Dis. Child., 2001, 85(2):132-142. 2. Booth I.W.: Dietary management of acute diarrhoea in childhood. Lancet, 1993, 17, 341(8851):996-997. 3. Brown K.H. et al.: Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics, 1994, 93:17-24. 4. Brown K.H.: Dietary management of acute diarrheal disease: contemporary scientific issues. J Nutr., 1994, 124(8 Suppl):1455-1460. 5. Gracey M.: Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy. Acta Paediatr., Suppl 1999, 88(430):110-26. 6. Guandalini S.: Treatment of acute diarrhea in the new millennium. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 30(5):486-489. 7. Guarino A. et al.: Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology Study Group for Smectite in Acute Diarrhea.: Smectite in the treatment of acute diarrhea: a nationwide randomized controlled study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) in collaboration with primary care pediatricians. SIGEP Study Group for Smectite in Acute Diarrhea.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001, 32(1):71-75. 8. Guerrant R.L.: Lessons from diarrheal disease: Demography to molecular pharmacology. J. Infect. Dis., 1994, 169:1206-1218. 9. Kaila M. et al.: Treatment of acute diarrhoea in practice.: Acta Paediatr., 1997, 86(12):1340-1344. 10. Kim Y. et al.: Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, (2):CD002847. 11. Ladinsky M. et al.: The cost effectiveness of oral rehydration therapy for U.S. children with acute diarrhea. Med. Interface, 1996, 9(10):113-119. 12. Lifshitz F., Maggioni A.: The nutritional management of acute diarrhea in young infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994, 19(2):148-150. 13. Rautanen T. et al.: Management of acute diarrhoea with low osmolarity oral rehydration solutions and Lactobacillus strain GG. Arch. Dis. Child., 1998, 79(2):157-160. 14. Richards L. et al.: Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993, 12(1):5-9. 15. Saavedra J.: Probiotics and infectious diarrhea. Am. J. Gastroenterol., 2000,95(1 Suppl):S16. 16. Sandhu B.K.: Early re-feeding in the management of acute diarrhoea. Acta Paediatr. 1995, 84(9):986-987. 17. Stolarczyk A. i wsp.: Probiotyki i prebiotyki w zapobieganiu i leczeniu chorób u dzieci. Terapia, 2002, 1(2):39-42. 18. Sullivan P.B.: Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition, 1998, 14(10):758-762. 19. Szajewska H., Albrecht P.: Wczesna czy późna realimentacja w ostrych biegunkach u dzieci. Ped. Pol., 1997, 72(2):129-133. 20. Szajewska H. et al.: Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 30(5):522-527. 21. Szajewska H. i wsp..: Ostra biegunka – diagnostyka i leczenie. Standardy Medyczne, 2000, 3.

Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt