Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 159-162
Franciszek Iwańczak
Najczęstsze przyczyny chorób trzustki u dzieci
Most common etiology of pancreas diseases in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
The present work discusses the development in diagnostics and progress in the treatment of pancreas diseases, classification of pancreas diseases, the most common etiology, causes of acute and chronic pancreatitis.
Wiedza na temat budowy i chorób trzustki przez setki lat była bardzo uboga. Pierwszy opis tego narządu został dokonany w 250 r. p.n.e. przez Erasistratosa, przedstawiciela słynnej szkoły aleksandryjskiej. Trzustka, została opisana jako twór w całości mięsisty, skryty za żołądkiem, z grec. „pankreas” – cały z mięsa (ciała). Dopiero Wirsung w 1642 roku opisał przewód trzustkowy większy, noszący nazwę jego imienia, a w 1702 r. Santorini opisał przewód trzustkowy mniejszy, zakończony oddzielną brodawką w dwunastnicy. W 1664 r. Reignier de Graaf opisał sok trzustkowy i przypuszczalnie odkrył amylazę. W 1683 roku Jan Konrad Bruner przeprowadził doświadczenie na psach wycinając prawie całkowicie trzustkę u psów, nie stwierdzając natychmiastowego zgonu. W 1856 r. Claude Bernard po raz pierwszy wywołał ostre zapalenie trzustki u psów i opisał działanie lipazy.
W 1882 r. Blaser opisał martwicze zapalenie trzustki z martwicą tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej wyrażając pogląd, że stan ten prowadzi do śmierci. W 1886 r. Chiari z Pragi i w 1889 r. Fitz z Bostonu wykazali, że ostre martwicze zapalenie trzustki spowodowane jest samostrawieniem narządu.
W 1882 r. Minkowski i Mehring wykazali, że po całkowitym usunięciu trzustki rozwija się cukrzyca. Pozostawienie małej części trzustki zapobiega rozwojowi tej choroby. Rozpoczęto badania nad znalezieniem środka przeciwcukrzycowego w samej trzustce oraz rozpoczęto stosowanie preparatów trzustki. W 1921 r. Banting, Best, Macleod wyizolowali insulinę i zastosowali wyciąg wodny z trzustki do leczenia cukrzycy.
W latach 1966-1987 wprowadzono w różnych ośrodkach na świecie przeszczepianie trzustki. W Polsce pierwszy dokonał Zieliński (Szczecin) w 1987 r. (1, 6).
Dopiero w ostatnich dziesięcioleciach postęp jaki dokonał się w światowej nauce zwiększył naszą wiedzę na temat fizjologii komórki, diagnostyki, leczenia oraz uwarunkowań genetycznych chorób trzustki.
Wydzielanie enzymów trawiennych jest zasadniczą funkcją fizjologiczną trzustki. Wydzielanie trzustkowe pobudzane jest przez cholecystokinę, sekretynę, neurotransmitery takie jak acetylocholinę i wazoaktywny peptyd jelitowy, bombezynę czy substancję P. Insulina, naskórkowy czynnik wzrostu, somatostatyna spełniają ważną rolę regulującą. Wydzielanie trzustkowe kontrolowane jest przez złożone mechanizmy neurohormonalne (6, 10).
W warunkach fizjologicznych człowiek wydziela w ciągu doby od 1200 do 3000 ml soku trzustkowego, zawierającego płyn zasadowy oraz enzymy. Wodorowęglany warunkujące zasadowość soku trzustkowego, wydzielane są przez komórki śródpęcherzykowe i wyścielające przewody wstawkowe i wyprowadzające. Wytwarzają one pH odpowiednie do działania enzymów trzustkowych produkowanych przez komórki pęcherzykowe. Wydzielane w nadmiarze enzymy trzustkowe są niezbędne do prawidłowego trawienia w jelitach białek, tłuszczów i węglowodanów. Upośledzenie funkcji endokrynnej trzustki obserwuje się dopiero po uszkodzeniu około 90% miąższu. W zależności od stopnia pobudzenia czynności trzustki, stężenie białka w soku trzustkowym wynosi od 1 do 3 g/l. Sok trzustkowy zawiera głównie enzymy proteolityczne – 80%. Są to trypsyna, chymotrypsyna A i B, elastaza oraz karboksypeptydazy A i B. Ponadto sok trzustkowy zawiera enzymy lipolityczne (lipaza trzustkowa, fosfolipaza A i B oraz esterazy) i glikolityczne (alfa amylaza występująca w różnych postaciach izoenzymatycznych). Sok trzustkowy zawiera także nukleazy katalizujące hydrolizę kwasów nukleidowych (6, 10).
Choroby trzustki możemy podzielić na pięć zasadniczych grup (tab. 1 – str. 160).
Tabela 1. Podział chorób trzustki.
Grupa
1
2
3
4
5

Wrodzone nieprawidłowości anatomiczne trzustki
Wrodzone choroby trzustki
Zapalenie trzustki
Nowotwory trzustki (bardzo rzadko u dzieci)
Wtórna niewydolność trzustki w przebiegu innych chorób
Ad.1. Rozwój zarodkowy trzustki jest złożony. Obok różnych odmian unaczynienia trzustki i jej okolic, obserwujemy następujące nieprawidłowości rozwojowe trzustki:
a. Trzustka dwudzielna.
b. Trzustka obrączkowata.
c. Trzustka ektopiczna (w materiale sekcyjnym 0,55-13,7%, najczęściej w ścianie żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego).
Rzadziej występują:
d. Trzustka mała.
e. Agenezja trzustki.
f. Zespół trisomii D (ogon trzustki zrośnięty z miąższem wątroby).
Ad 2. Wrodzone choroby trzustki:
a. Mukowiscydoza (1/2000 noworodków).
b. Wrodzone zaburzenia czynności wydzielniczej:
– Zespół Shwachmanna-Diamonda (1/20 000).
– Zespół Johansona-Blizzarda.
c. Izolowane niedobory enzymów: lipazy, trypsynogenu, amylazy.
d. Wrodzone zapalenie trzustki (rodzinne zapalenie trzustki z/bez aminoacydurii, inne).
Najczęstszą chorobą trzustki wieku dziecięcego jest mukowiscydoza, która stanowi około 95% wszystkich chorób trzustki u dzieci. W dalszej kolejności należy wymienić zapalenie trzustki, które występuje z częstością około 1/7000 dzieci.
Mukowiscydoza, zwłóknienie torbielowate trzustki (cystic fibrosis) jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną autosomalnie recesywnie, nieuleczalną, prowadzącą do wczesnego zgonu. Jej przyczyną są mutacje genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), warunkujące nieprawidłową funkcję przezbłonowego transportu jonów, co prowadzi do zaburzeń czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego, zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym. Według badań Bożkowej, w Polsce częstość występowania mukowiscydozy wynosi 1:2000 żywo urodzonych noworodków. Częściej chorują chłopcy. U chorych najbardziej charakterystyczne zmiany stwierdza się w trzustce i płucach. W trzustce stwierdza się torbielowate poszerzenie przewodów trzustkowych wypełnione zagęszczonym śluzem, prowadzące do zaniku tkanki gruczołowej, nasilonym procesem włóknienia i naciekami komórkowymi. W płucach obserwuje się zmiany niedodmowo-rozedmowe związane z czopowaniem światła oskrzelików. Współistniejące zakażenia, przewlekły proces zapalny oskrzelików prowadzi do zmian destrukcyjnych, włóknienia i rozstrzeni oskrzeli (10, 11).
W przebiegu mukowiscydozy obserwujemy także zmiany w wątrobie, narządach płciowych, przewodzie pokarmowym.
Najczęstszymi postaciami choroby jest postać płucna, postać brzuszna oraz najczęstsza postać mieszana. W leczeniu chorych zaleca się dietę bogatoenergetyczną (białko 15%, tłuszcze 35-45%, węglowodany 45-50%), stałą podaż witamin, zwłaszcza rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), uzupełnianie enzymów trzustkowych (Kreon, Lipancrea, Panzytrat), antybiotykoterapię, leki mukolityczne i inne. W tabeli 2, przedstawiono zawartość enzymów trzustkowych w jednostkach FIP w jednej kapsułce różnych preparatów. Bardzo skoncentrowane preparaty enzymatyczne, zawierające w kapsułce powyżej 20 000 j FIP lipazy (Kreon 25 000) zaleca się u chorych dzieci po 10 roku życia, wymagających bardzo dużych dawek enzymów. Preparaty enzymów trzustkowych należy podawać w trakcie posiłków, najlepiej w dwu porcjach (na początku i w połowie posiłku), aby umożliwić jak najlepsze ich wymieszanie z treścią pokarmową. Nie wolno dodawać mikrogranulek do mieszanki mlecznej w butelce. Zalecane są następujące dawki enzymów w mukowiscydozie u dzieci:
Tabela 2. Zawartość enzymów trzustkowych w jednostkach FIB w jednej kapsułce różnych preparatów.
Nazwa preparatuLipazaProteazaAmylaza
Kreon 10 00010 0006009 000
Kreon 25 00025 000100018 000
Lipancrea 8 0008 0004505 750
Lipancrea16 00090011 500
Panzytrat 10 00010 0005009 000
Panzytrat 20 00020 000100018 000
– dla niemowląt: 2000-4000 j.FIP lipazy/120 ml mieszanki mlecznej lub jedno karmienie piersią,
– 1000 j.FIP lipazy/kg mc/posiłek u dzieci do 4 roku życia,
– 500 j.FIP lipazy/kg mc/posiłek u dzieci po 4 roku życia.
Preparatów enzymatycznych nie należy dodawać do soków, owoców, jarzyn i innych produktów beztłuszczowych. Za właściwą dawkę preparatów uznaje się taką dawkę, która zapewnia stałe zwiększanie masy ciała, normalizację stolców, ustąpienie wzdęcia brzucha. Należy podkreślić, że duże dawki preparatów enzymów trzustkowych mogą być czynnikiem ryzyka kolonopatii włókniejącej.
Inne wrodzone choroby trzustki występują rzadko. Zespół Shwachmanna-Diamonda występuje z częstością 1:20 000 dzieci. Również izolowane niedobory enzymów oraz wrodzone zapalenie trzustki występują rzadko.
Ad 3. Zapalenie trzustki występuje z częstością 1:7000 dzieci.
Według niektórych autorów dane te są zaniżone, a zapalenie trzustki u dzieci występuje znacznie częściej. Do najczęstszych przyczyn należy wirus nagminnego zapalenia przyusznicy (parotitis epidemica) i inne zakażenia wirusowe, urazy brzucha, w tym tzw. uraz rowerowy (uderzenie kierownicą w okolicę żołądka) oraz leki (tab. 3). Należy zaznaczyć, że około 25% przyczyn zapalenia trzustki u dzieci pozostaje niewyjaśniona (2-5, 7-9, 12-14).
Tabela 3. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki u dzieci.
ZakażeniaLeki i toksyny
Świnka 39%Alkohol (Ethanol/methanol)
RóżyczkaParacetamol
OdraKortykosterydy
Coxsackie BTiazydowe leki moczopędne
CMV, HSV-2Kwas walproinowy
Hepatitis BTetracykliny
CampylobacterSulfonamidy
CryptosporidiumCytostatyki
LeptospiraZwiązki fosforoorganiczne
MycoplasmaKwas borny
ToxoplasmosaSulfasalazyna
 Kwas etakrynowy
Mechaniczne i spowodowaneChoroby układowe
niedrożnościąChorobaLeśniowskiego-Crohna
Tępe urazy brzucha 14%Zespółhemolityczno-mocznicowy
(uraz rowerowy)Zespół Reyea
Kamica żółciowa, kamica trzustkowaSarkoidoza
Torbiele rzekome trzustkiToczeń trzewny układowy
Trzustka torbielowataChorobaSchoenleina-Henocha
Torbiel przewodu żółciowegoZespół Kawasaki
wspólnego 8%Guzkowe zapalenie tętnic
Glista, LambliozaNiedożywienie
ERCPNadczynność przytarczyc
Zaburzenie czynności zwieracza  
Oddiego  
WrodzoneRóżne
MukowiscydozaZabiegi operacyjne
Hiperlipidemie (typ I, IV, V)Wstrząs
Niedobór alfa 1-antytrypsynyPrzeszczepienie nerek
Rodzinne zapalenie trzustkiReakcja odrzucenia przeszczepu
 Cukrzyca insulinozależna
 Niedożywienie i realimentacja
Nieznane 25% 
Zapalenie trzustki dzielimy na:
a. ostre:
– postać obrzękowa,
– postać martwiczo-krwotoczna.
b. przewlekłe:
– postać przebiegająca z niedrożnością przewodów trzustkowych,
– postać przebiegająca ze zwapnieniami trzustki.
Postać obrzękowa ostrego zapalenia trzustki ma przebieg łagodny, z niewielką liczbą powikłań. W obrazie klinicznym dominują: silny ból brzucha promieniujący do łopatki, wymioty prowadzące do odwodnienia, gorączka i inne (tab. 3) oraz wzrost aktywności enzymów trzustkowych we krwi i w moczu. Stan chorego w pierwszej dobie choroby może być ciężki lub stosunkowo dobry. W następnych dobach stan pacjenta ulega poprawie, ustępują objawy kliniczne choroby. Jednak w następstwie intensywnych wymiotów nasilają się objawy odwodnienia o różnym stopniu nasilenia, które wymagają bezwzględnego wyrównania.
Postać martwiczo-krwotoczna charakteryzuje się ciężkim przebiegiem klinicznym, z dużą liczbą powikłań (torbiel rzekoma trzustki, przetoka trzustkowo-opłucnowa, ropień trzustki) i wysoką śmiertelnością. Wśród objawów dominuje silny ból brzucha, wymioty, objawy niedrożności jelitowej będące wskazaniem do interwencji chirurgicznej. W przebiegu tej postaci wyodrębnia się dwie fazy: wczesną – toksemiczną oraz późną nekrotyczną. W fazie toksemicznej następuje masywne uwalnianie enzymów i innych substancji powodujących zaburzenia hemostazy, niewydolność sercowo-naczyniową i oddechową, zaburzenia wodno-elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej i inne.
Faza nekrotyczna przebiega z powikłaniami septycznymi rozwijającymi się na podłożu martwiczej tkanki trzustkowej. Objawy choroby wywołane są nie tylko stanem zapalnym trzustki lecz także tkanek sąsiednich (obrzęk, martwica tłuszczowa, krwotoczna).
Patogeneza ostrego zapalenia trzustki nie jest do końca wyjaśniona. Przebieg choroby zależy w dużej mierze od rozwoju i nasilenia procesu zapalnego, powodującego uszkodzenie narządu oraz występowanie powikłań wielonarządowych. O ciężkości ostrego zapalenia trzustki decyduje intensywność odpowiedzi zapalnej, rodzaj i ciężkość uszkodzenia komórek pęcherzykowych trzustki. Badania doświadczalne sugerują istnienie ścisłej zależności pomiędzy martwicą, apoptozą a ciężkością tej choroby. Wykazano, że przewaga apoptozy nad martwicą powoduje zmniejszenie ciężkości ostrego zapalenia trzustki. Czynnikami zdolnymi do wywołania apoptozy komórek pęcherzykowych trzustki są reaktywne postacie tlenu i czynnik aktywujący płytki.
Przewlekłe zapalenie trzustki w porównaniu do ostrego zapalenia trzustki charakteryzuje się nieodwracalnymi zmianami morfologicznymi i stałym obniżaniem sprawności trzustki.
Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci:
1. Zakażenie wirusowe (u osób dorosłych – alkohol).
2. Hiperlipidemie (typ I, V).
3. Nieprawidłowości anatomiczne dróg żółciowych i przewodów trzustkowych.
4. Mukowiscydoza.
5. Niedożywienie.
6. Rodzinne zapalenie trzustki związane z nadczynnością przytarczyc.
7. Genetycznie uwarunkowane wapniejące zapalenie trzustki.
Należy zaznaczyć, że nieusunięcie przyczyny ostrego, nawracającego zapalenia trzustki (kamica, torbiel) może doprowadzić do nieodwracalnego, przewlekłego zapalenia trzustki.
Głównymi objawami klinicznymi przewlekłego zapalenia trzustki są:
1. Ból brzucha o zmiennym nasileniu, umiejscowieniu i promieniowaniu.
2. Biegunka tłuszczowa.
3. Przemijająca żółtaczka.
4. Ubytek masy ciała.
5. Przejściowy wzrost glikemii.
6. Cukrzyca.
Diagnostykę i leczenie chorób trzustki przedstawiono w oddzielnym doniesieniu.
Piśmiennictwo
1. Burnet J. et al.: Das Adenomyom des Magens (Pankreasheterotopie) – Kasuistik und Literaturűbersicht. Leber, Magen, Darm 1985, 15:152. 2. Eichelberger M.R. et alE.: Acute pancreatitis: the difficulties of diagnosis and therapy. J.Pediatr.Surg. 1982, 17:244-254. 3. Haddock G. et al.: Acute Pancreatitis in Children: a 15-year review. J.Pediatr. Surg. 1994, 29:719-712. 4. Iwańczak B., Iwańczak F.: Torbiele rzekome trzustki u dzieci. Ped. Pol. 1990, supl. 1:59-64. 5. Khan A.A., Ali L.: Tropical calcific pancreatitis and fibrocalculus pancreatic diabetes in Bangladesh. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997, 12, 548-552. 6. Kozuschek W. (Redaktor): Choroby trzustki, PZWL, Warszawa, 1999. 7. Okada A. et al.: Pancreatitis asociated with choledochal cyst and other anomalies in childhood. Br. J. Surg. 1995, 82, 6:829-832. 8. Petersen C. et al.: Surgical Therapy and Follow-up of Pancreatitis in Children. J. Ped. Gastroenterol. Nutr. 1997, 25:204-209. 9. Schittenbecher P.P., Dietz H.G.: Traumatic and non-traumatic pancretitis surgery. Eur. J. Pediatr. Surg. 1996, 6:86-91. 10. Socha J.: Choroby trzustki u dzieci. W J.Dzieniszewski, A. Gabryelewicz-Choroby trzustki, PZWL, Warszawa, 1991, 209-240. 11. Stawarski A., Iwańczak F.: Diagnostyka i leczenie chorób trzustki u dzieci. Nowa Pediatria, 2000, 4:29-32. 12. Tagge E.P. et al.: Pancreatic surgery in children. Curr. Opin. Pediatr., 1995, 7:342-348. 13. Uretsky G. et al.: Childhood pancreatitis: Amer. Family Physician, 1999, 59:2507-2512. 14. Weizman Z., Durie P.R.: Acute pancreatitis in childhood. J. Pediatr. 1988, 113:24-31.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria