Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 168-173
Andrzej Stawarski
Diagnostyka i leczenie przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci
The diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
The principles of the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis in children are presented. The author recommend that children suspected of chronic pancreatitis should be diagnosed and next treated at the gastroenterologist centers with the possibility of complex diagnostic procedure including exocrine pancreatic function tests, imaging and endoscopic techniques.
Przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) jest ciągłym procesem zapalnym, prowadzącym do nieodwracalnych zmian morfologicznych trzustki (włóknienie) i stopniowego, postępującego upośledzenia jej czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej (4, 27).
Częstość występowania pzt w ogólnej populacji nie jest dokładnie określona, wg danych różnych autorów waha się pomiędzy 0,04% a 5%. Brak jest dokładnych danych dotyczących częstości występowania pzt w populacji dziecięcej, choć podkreśla się, że u dzieci choroba może występować częściej, niż jest rzeczywiście rozpoznawana. Na podstawie danych epidemiologicznych podkreśla się fakt stałego wzrostu zachorowań na pzt oraz stopniowego obniżania się wieku, w którym dochodzi do wystąpienia pierwszych objawów, a następnie rozpoznania tej choroby. Wpływ na to ma wiele czynników związanych m.in. ze stylem życia, sposobem odżywiania się, ale również z większą świadomością lekarzy i z coraz doskonalszymi metodami diagnostycznymi. Przyczyny pzt u dzieci są bardzo różnorodne, od defektów genetycznych (mutacje w genie CFTR odpowiedzialne za najczęstszą w wieku dziecięcym przyczynę niewydolności części zewnątrzwydzielniczej trzustki – mukowiscydozę, mutacje w genie kodującym trypsynogen kationowy znajdujący się na chromosomie 7q35, mutacje w genie SPINK1, inne), poprzez wrodzone defekty metaboliczne, wady rozwojowe trzustki (trzustka dwudzielna, trzustka obrączkowata), wady wrodzone przewodów trzustkowych i/lub dróg żółciowych, aż do etiologii zbliżonej do postaci występujących u ludzi dorosłych (1, 2, 20, 22, 24, 25, 27). Opracowane i zaproponowane zostały kryteria, na podstawie których ustala się rozpoznanie pzt oraz wyodrębnia się grupę pacjentów wysoce podejrzanych o istnienie tej choroby i w związku z tym wymagających dalszego monitorowania dla postawienia ostatecznej diagnozy (4). Kryteria rozpoznania pzt przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne przewlekłego zapalenia trzustki (wg Homma T., 4).
Poniższe kryteria stosuje się do pacjentów z objawami klinicznymi, sugerującymi przewlekłe zapalenie trzustki (pzt). Rozpoznanie pzt można postawić, gdy występuje u pacjenta co najmniej jedno z poniższych kryteriów. U pacjentów podejrzanych o pzt, bez typowych objawów klinicznych poniższe badania należy powtórzyć po kilku miesiącach od badań wykonanych po raz pierwszy. Kolejność procedur diagnostycznych została przedstawiona zgodnie z najczęściej stosowaną w praktyce klinicznej.
GrupaBadaniePrzewlekłe zapalenie trzustkiPrawdopodobne przewlekłe zapalenie trzustki
1a.UltrasonografiaObecność kamieni trzustkowych widocznych w postaci ognisk hiperechogennych z następowym cieniem akustycznym poza nimiObecność wewnątrztrzustkowych ognisk hiperechogennych, nieregularne poszerzenie przewodu trzustkowego lub zmiana kształtu trzustki wraz z jej nieregularnym obrysem zewnętrznym
1b.Tomografia komputerowaObecność kamieni trzustkowych uwidocznionych jako zwapnienia wewnątrztrzustkoweDeformacja kształtu trzustki oraz nierówne obrysy zewnętrzne narządu
2.Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna1) Nieregularne poszerzenie przewodów trzustkowych o różnym stopniu nasilenia obejmujące cały narząd, lub
2) Nieregularne poszerzenie przewodu Wirsunga i jego odgałęzień proksymalnie do miejsca całkowitego lub częściowego uniedrożnienia przewodu Wirsunga (z obecnością kamienia lub czopa proteinowego)
Nieregularne poszerzenie jedynie przewodu Wirsunga: stwierdzenie zmian sugerujących obecność wewnątrz przewodów trzustkowych niecieniujących kamieni lub czopów proteinowych
3a.Sonda sekretynowaNieprawidłowe niskie stężenie dwuwęglanów w połączeniu z niską aktywnością enzymów dwunastniczych w soku trzustkowym lub niską objętością soku trzustkowegoNieprawidłowe niskie stężenie dwuwęglanów w soku trzustkowym lub niska aktywność enzymów dwunastniczych w soku trzustkowym wraz z niską objętością soku trzustkowego
3b.Testy czynnościowe nieinwazyjne-Równoczesne stwierdzenie nieprawidłowości w teście NBT-PABA oraz niska aktywność chymotrypsyny w kale wykazane w dwóch badaniach wykonanych w odstępie kilku miesięcy
4.Badanie histopatologiczneNieregularne zwłóknienie z destrukcją i ubytkiem miąższu części zewnątrzwydzielniczej trzustki w materiale biopsyjnym lub śródoperacyjnym. Zwłóknienie ma charakter nieregularny i ogniskowy w przestrzeniach międzyzrazikowych. Obecność jedynie śródzrazikowego włóknienia nie jest swoista dla pzt.Zwłóknienie śródzrazikowe z obecnością co najmniej jednego z następujących objawów: ubytek miąższu zewnątrzwydzielniczego lub obecność torbieli rzekomych.
5.InneWykazanie czopów proteinowych, kamieni trzustkowych, hiperplazji i metaplazji nabłonka przewodów trzustkowych oraz torbieli trzustki-
OBJAWY KLINICZNE PZT
Objawy kliniczne pzt pojawiają się późno w przebiegu choroby, są mało charakterystyczne, a w momencie ustalenia prawidłowego rozpoznania nieodwracalne zmiany w trzustce są z reguły bardzo zaawansowane. Najczęściej obserwowanymi objawami klinicznymi są mało charakterystyczne przewlekłe bóle brzucha zlokalizowane najczęściej tuż powyżej pępka, rzadziej w lewym lub prawym podżebrzu, wzdęcia brzucha, nudności, wymioty, pogorszenie łaknienia, zahamowanie tempa przyrostu masy ciała lub nawet jej spadek. W przypadkach bardziej zaawansowanej choroby pojawia się biegunka tłuszczowa spowodowana upośledzeniem trawienia tłuszczy, znaczne zaś uszkodzenie trzustki prowadzić może do wystąpienia objawów cukrzycy (1, 10, 20, 23). Dla ustalenia rozpoznania pzt konieczne jest wykonanie badań oceniających morfologię oraz czynność trzustki (1, 10, 20). W tabeli 2 zestawiono badania najczęściej wykorzystywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki.
Tabela 2. Badania obrazowe i testy czynnościowe stosowane w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki (zmodyfikowane, w oparciu o [23]).
Badania obrazowe Testy czynnościowe 
Pośrednie Bezpośrednie
Inwazyjne (wymagające sondowania dwunastnicy)Nieinwazyjne
  • ultrasonografia
  • tomografia komputerowa
  • endoultrasonografia
  • magnetyczny rezonans
    jądrowy
  • cholangiopankreatografia 
    magnetycznego rezonansu  jądrowego
  • endoskopowa cholangio-
     pankreatografia wsteczna
  •  test Lundha i jego modyfikacje
  • oznaczanie laktoferyny
     i innych markerów
    proteinowych pzt w soku
  • dwunastniczym lub w soku trzustkowym
  • wydalanie tłuszczy w 3-dobowej zbiórce kału
  • test NBT-PABA
  • test pankreolaurylowy
  • test oddechowy z trójglicerydami znakowanymi 13C lub 14C
  • jontoforeza pilokarpinowa (przy 
     podejrzeniu mukowiscydozy)
  • aktywność trzustkowej elastazy-1
     w kale
  • aktywność trypsyny w kale
  • aktywność chymotrypsyny
     w kale
  • test sekretynowo-
    -pankreozyminowy
  • test sekretynowo-?
    -cholecystokininowy lub
    cholecystooktapeptydowy? (CCK-8)
  •  test sekretynowo-ceruleinowy
  • test sekretynowo-mombezynowy
  • trzustkowa elastaza-1 w soku
     dwunastniczym
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA TRZUSTKI
Dla oceny morfologii trzustki w diagnostyce pzt wykorzystuje się badania radiologiczne (przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, cholangiopankreatografia magnetycznego rezonansu jądrowego), badania ultrasonograficzne (klasyczna ultrasonografia przezbrzuszna, endoultrasonografia), oraz endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną.
Konwencjonalne badania radiologiczne
W przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej u dzieci z przewlekłym zapaleniem trzustki stwierdzić można obecność zwapnień zlokalizowanych w rzucie trzustki. Pojawiają się one z reguły u pacjentów z bardzo zaawansowaną niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki jako późne powikłanie tej choroby, ale można je stwierdzić również w okresie początkowym pzt, gdy nie stwierdza się jeszcze biegunki tłuszczowej (6, 10).
Rtg klatki piersiowej w przypadku wystąpienia zaostrzeń i/lub powikłań pzt pozwala na rozpoznanie m.in. obecności płynu w jamie opłucnowej, wolnego powietrza pod kopułami przepony lub objawów, ew. niedrożności jelit.
Ultrasonografia jamy brzusznej
Ultrasonografia klasyczna jest metodą obrazową z wyboru we wstępnej diagnostyce pzt u dzieci. Czułość badania usg w rozpoznawaniu pzt określa na ok. 60-70%. U chorych na pzt w obrazie ultrasonograficznym obserwuje się zwiększenie wymiarów trzustki, struktura miąższu narządu staje się nieregularna a echogeniczność globalnie podwyższona. W obrębie miąższu trzustki stwierdzić można obecność zwapnień, u ok. 40% pacjentów obserwuje się współistnienie ogniskowego powiększenia fragmentów narządu. Najbardziej charakterystycznym obrazem ultrasonograficznym w pzt jest stwierdzenie poszerzenia przewodu trzustkowego i obecności w nim zwapnień oraz obecności pseudotorbieli trzustki. Wszystkie powyższe zmiany są charakterystyczne dla zaawansowanych postaci pzt. Należy jednak pamiętać, że u wielu pacjentów, a szczególnie dzieci, w początkowym okresie pzt obraz ultrasonograficzny trzustki może nie wykazywać żadnych zmian. Ocena szerokości przewodu trzustkowego po stymulacji sekretyną umożliwia w części przypadków precyzyjniejsze rozpoznanie pzt (4, 6, 10, 15, 23).
Ultrasonografia endoskopowa (endoultrasonografia)
Endoultrasonografia umożliwia otrzymanie obrazów miąższu trzustki oraz przewodów trzustkowych o większej rozdzielczości i dokładności w porównaniu z klasycznym przezbrzusznym badaniem ultradźwiękowym. Pozwala ona więc na wykrycie zmian znacznie wcześniej niż w klasycznym badaniu usg. Jest to metoda jednakże sporadycznie wykorzystywana u dzieci, a ze względu na jej koszty i inwazyjność nie może stanowić badania screeningowego (8, 9, 10, 15, 26).
Tomografia komputerowa

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Barra E., Teisseyre M.: Przewlekłe zapalenie trzustki u dzieci, Standardy Med., 2000, 1:14-18. 2. Dodge J.A.: Paediatric and hereditary aspects of chronic pancreatitis., Digestion, 1998, 59 (supl.4): 49-59. 3. Dominguez-Munoz J.E., Malfertheiner P.: Optimized serum pancreolauryl test for dif-ferentiating patients with and without chronic pancreatitis., Clin.Chem., 1998, 44, 4: 869-75. 4. Homma T.: Criteria for pancreatic disease diagnosis: diagnostic criteria for chronic pancreatitis, Pancreas, 1998, 16, 3:250-254. 5. Ignyś I., Linke K.: Endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna i jej zastosowanie w chorobach trzustki u dzieci, Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 3:243-7. 6. Iwańczak F., i wsp.: Przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki u dzieci. Materiał własny., Gastroenterol.Pol.,2001,8, 1:87-91. 7. Kataoka K. i wsp.: Diagnosis of chronic pancreatitis using noninvasive tests of exocrine pancreatic function-comparison to duodenal intubation tests. Pancreas 1997, 15, 4:409-15. 8. Knox T.A.: Endosopic ultrasound., Surg. Endosc., 1998, 12:1088-90. 9. Kohut M.: Ultrasonografia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu chorób trzustki, Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 3:273-9. 10. Lankisch P.G., Banks P.A.: Pancreatitis., Springer – Verlag, Berlin Heidelberg, 1998. 11. Layer P. i wsp.: Pancreatic enzyme replacement therapy., Curr. Gastroenterol. Rep., 2001, 3:101-8. 12. Leodolter A. i wsp.: Porównanie dwóch bezzgłębnikowych testów czynnościowych w ocenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki małego i średniego stopnia, E.J.G.H., wydanie polskie, 2001, 4, 7:2-5. 13. Łaszewicz W.: Komentarz do: Leodolter A. i wsp.: Porównanie dwóch bezzgłębnikowych testów czynnościowych w ocenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki małego i średniego stopnia., E.J.G.H., wydanie polskie, 2001, 4, 7:6. 14. Małecka-Panas E. i wsp.: Porównanie wartości trzech pośrednich testów czynnościowych trzustki w zaawansowanej postaci przewlekłego zapalenia tego narządu – doświadczenia własne., Pol. Arch. Med. Wew., 1995, 94, 4:315-23. 15. Martinez-Noguera A.: Ultrasound of the pancreas: update and controversies., Eur. Radiol., 2001, 11:1594-1606. 16. Ochi K. et al.: Chronic pancreatitis: functional testing. Pancreas, 1998, 16, 3, 343-8. 17. Pavone P. et al.: MRI of the biliary and pancreatic ducts, Eur. Radiol., 1999, 9:1513-22. 18. Perelli L. i wsp.: Endoscopic treatment of chronic idiopathic pancreatitis in children., J. Ped. Surg., 1996, 31, 10:1396-1400. 19. Petersen C. et al.: Surgical therapy and follow – up of pancreatitis in children., J.P.G.N., 1997, 25:204-9. 20. Pietzak M.M., Thomas D.W.: Zapalenie trzustki u dzieci., Pediatr. po Dypl., 2001, 5, 4:16-24. 21. Robinson P.J.A., Sheridan M.B.: Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging., Eur. Radiol., 2000, 10:401-8. 22. del Rosario J.F. et al.: Chronic pancreatitis in a patient with cystic fibrosis and clinical pancreatic insufficiency., J. Pediatr., 1995, 126, 6:951-2. 23. Tytgat G.N.J., Bruno M.J.: Chronic pancreatitis., Times Mirror Internat. Publishers Limited, London, 1996. 24. Weizman Z.: An update on diseases of the pancreas in children., Curr. Opin. Pediatr., 1997, 9, 5:494-7. 25. Werlin S.L.: Disorders of the pancreas in children., Curr. Opin. Pediatr., 1998, 10, 5:507-11. 26. Wierzbicka-Paczos E., Butkiewicz J.: Przydatność endoskopowej ultrasonografii do diagnostyki chorób trzustki i dróg żółciowych., Gastroenterol. Pol., 1998, 5, 1:47-51. 27. Witt H., Becker M.: Genetics of chronic pancreatitis., J.P.G.N., 2002, 34:125-136.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria