Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2005 » Rola i miejsce anestezjologa w leczeniu chorób nowotworowych za pomocą brachyterapii
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 125-129
Ewa Wojcieszek

Rola i miejsce anestezjologa w leczeniu chorób nowotworowych za pomocą brachyterapii

Anaesthetic management of patients undergoing brachytherapy for neoplastic diseases. A review
Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach dyrektor: prof. dr hab. n. med. B. Maciejewski
Summary
Brachytherapy is a method frequently used for radiotherapy of various tumours, during which seeds or sources are placed in or near the tumour itself, giving a high radiation dose to the tumour while reducing the radiation exposure to the surrounding healthy tissue. Various techniques are used, depending on the dose of radiation: LDR (low dose rate), MDR (medium dose rate) HDR (high dose rate). During the PDR (pulse dose rate) a radioactive pellet is pushed into tissue under computer control. The computer controls how long the pellet stays and where it releases its radiation. Brachytherapy can be used as a sole treatment or as part of a complex therapy, and can be used for palliative care. It is used to treat many types of cancer including uterine cancer, digestive tract cancer, neck tumours, lung cancer or sarcomas. Radioactive material can be implanted permanently, or be pushed temporarily into tissue under computer control. The latter can be painful and unpleasant, requiring multiple injections, and anaesthesia or sedation may be necessary. Various types of brachytherapy and possible anaesthetic techniques are discussed.
Podstawą współczesnej onkologii jest leczenie skojarzone. Wybór strategii leczenia oraz realizacja poszczególnych jej etapów wymaga udziału i współpracy lekarzy z innych dyscyplin medycyny [1]. Postępy w chirurgii, anestezjologii i intensywnej terapii znacząco zwiększyły bezpieczeństwo leczenia chorych na nowotwór [1].
Obecnie w skład zespołu przygotowującego chorego do leczenia promieniami wchodzą nie tylko radioterapeuci i fizycy opracowujący plany rozkładu dawki, również lekarz anestezjolog staje się niezbędnym członkiem tego zespołu. Wprowadzanie źródła promieniotwórczego w wyznaczony obszar guza jest niejednokrotnie zabiegiem bolesnym i stresującym dla pacjenta, dlatego wymaga znieczulenia. Anestezjolog jako członek zespołu planującego i wykonującego brachyterapię powinien poznać jej zasady, a u każdego chorego plan leczenia, zastosowaną technikę i sposób zakładania aplikatorów. Znajomość tych warunków pozwala na bardziej indywidualny dobór techniki znieczulenia lub sedacji [2, 3].
Brachyterapia (BRT) jest metodą kontaktową radioterapii i polega na umieszczeniu źródła promieniotwórczego w guzie w bezpośrednim jego sąsiedztwie (BRT śródtkankowa) lub w świetle narządu, np. w przełyku, jamie macicy czy oskrzelu (BRT dojamowa) [2, 3]. Ze względu na różnorodność aktualnie stosowanych źródeł promieniowania brachyterapię można klasyfikować w czterech kategoriach w zależności od mocy dawki wybranego źródła promieniowania. I tak wyróżnia się brachyterapię z użyciem źródeł o niskiej, średniej lub wysokiej mocy dawki (LDR, MDR, HDR) oraz brachyterapię pulsacyjną, w której dawki planowane są w formie pulsacyjnej w regularnych odstępach czasowych [2, 3, 4, 5].
Brachyterapia może być stosowana jako samodzielna metoda leczenia lub w skojarzeniu z chirurgią (np. śródoperacyjnie), radioterapią i chemioterapią. Istotna korzyść wynikająca z użycia brachyterapii wiąże się z możliwością zaplanowania i podania wysokiej dawki w ograniczonym obszarze, poza którym gradient dawki gwałtownie spada w krótkiej odległości od źródła promieniowania i spadek ten jest znacznie większy niż w przypadku napromieniania z odległości. To znacznie ogranicza ryzyko ostrych i późnych odczynów popromiennych w zdrowych tkankach otaczających guz nowotworowy. Drugim niemniej ważnym atrybutem brachyterapii jest znaczne skrócenie całkowitego czasu leczenia, z tygodni (jak w przypadku radioterapii) do dni a nawet godzin [2, 3, 4, 5]. W codziennej praktyce klinicznej znajduje ona zastosowanie w leczeniu nowotworów narządu rodnego, przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego, nowotworów regionu głowy i szyi, i nowotworów skóry, jak również w leczeniu raka oskrzela, czy mięsaków tkanek miękkich [4, 5, 6, 7].
Technika leczenia za pomocą brachyterapii jest realizowana dwoma sposobami, przez aplikację implantów stałych lub zastosowanie aplikatorów czasowych.
Implanty stałe tzw ziarna lub nici (nazwy związane są z wyglądem źródła promieniowania) wprowadza się bezpośrednio do tkanki nowotworowej. Problemem tej metody jest konieczność wielokrotnego wkłuwania w tkanki chorego licznych źródeł promieniowania, co jest bardzo bolesne i znacznie obniża komfort leczenia. Znieczulenie staje się w tej sytuacji warunkiem koniecznym, ponieważ umożliwia bezbolesne ale i precyzyjne umieszczenie źródeł w wyznaczonym obszarze [2, 8, 9,10] (ryc. 1, 2).
Ryc. 1. Brachyterapia raka stercza. Widoczne aplikatory, umieszczone w gruczole poprzez krocze, część z nich połączona z aparatem do brachyterapii, po prawej stronie zdjęcia.
Ryc. 2. Brachyterapia nowotworów w obrębie głowy i szyi. Radiogram dokumentujący pozycję prowadnic do implantów czasowych.
Dzięki rozwojowi technologii, aplikatory czasowe są wprowadzone za pomocą techniki zdalnego sterowania źródeł ( afterloading). Polega ona na założeniu w okolicę leczoną pustych prowadnic, zaopatrzonych w znacznik pozwalający na radiologiczą weryfikację ich lokalizacji. Po opuszczeniu przez personel kabiny terapeutycznej, wprowadzenie źródeł promieniowania do miejsc przeznaczenia jest już zdalnie sterowane. Taka technika umożliwiła użycie źródeł o wysokiej mocy dawki, co istotnie skróciło czas leczenia, bez narażenia personelu na promieniowanie jonizujące. Przykładem zastosowania tej metody jest leczenie raka trzonu macicy. Dawka terapeutyczna dla brachyterapii LDR wymaga ponad 100 godzin leczenia, podczas gdy terapia HDR jedynie kilkudziesięciu minut. Przez frakcjonowanie dawki czas pojedynczego seansu nie przekracza 10 minut [2, 3, 4, 5,].
W przypadku brachyterapii nowotworów narządów jamy brzusznej np. trzustki, stercza, kończyn lub mięsaków tkanek miękkich, prowadnice są zakładane w okolicę po usunięciu guza nowotworowego śródoperacyjnie [2, 3, 7].
Brachyterapia LDR jest stosowana w leczeniu nowotworów w obrębie miednicy małej, czego klasycznym przykładem jest rak szyjki macicy. W znieczuleniu wprowadza się do macicy lub pochwy aplikatory na okres 15-72 godzin. Problemem staje się zabezpieczenie przeciwbólowe chorych na tak długi czas, związane z koniecznością utrzymania niewygodnej, praktycznie nieruchomej pozycji w łóżku, w celu zachowania niezmienionego położenia aplikatora [2, 3, 5, 11].
Do tego typu leczenia kwalifikowane są zarówno chore młode, zaliczane do I lub II grupy wg skali ASA, jak i starsze, których stan fizyczny oceniany jest na III lub IV stopień. W związku z tym, że leczone chore przebywają w izolowanych pojedynczych pokojach, kłopotliwa staje się również opieka nad nimi.
Na czas wprowadzania aplikatora można stosować różne rodzaje znieczulenia, zarówno sedację, jak znieczulenie wziewne podtlenkiem azotu. Znieczulenie zewnątrzoponowe, krzyżowe lub ciągłe w odcinku lędźwiowym okazało się szczególnie przydatne ze względu na możliwość kontynuowania go do końca leczenia promieniami. Alternatywą mogłaby być analgezja kontrolowana przez pacjenta, należy jednak rozważyć ryzyko powikłań związanych z wystąpieniem depresji oddechowej, a także nudności i wymiotów [2, 6].
Dobre utlenowanie guza odgrywa niepoślednią rolę w osiągnięciu pozytywnych rezultatów leczenia. Hipoksja tkankowa wiąże się przede wszystkim ze wzrostem promieniooporności guza nowotworowego. Pomiaru stopnia utlenowania tkanek dokonuje się zazwyczaj przed znieczuleniem, aby dodatek tlenu w mieszaninie oddechowej nie fałszował wyników, chociaż najprawdopodobniej znieczulenie ogólne propofolem nie wpływa na utlenowanie tkanek leczonej okolicy. Znieczulenie podpajęczynówkowe, przez swoje działanie na układ wegetatywny, poprawiając przepływ przez naczynia obejmujące leczoną okolicę może mieć wpływ na poprawę stanu jej utlenowania. Opierające się na tej przesłance, badania stężenia tlenu w tkankach leczonego guza nie wykazały jednak oddziaływania znieczulenia przewodowego na poprawę utlenowania tkanek [11].
Chorzy w czasie długotrwałej brachyterapii LDR są pod stałym nadzorem i opieką personelu medycznego. Dzięki zastosowaniu techniki afterloading możliwe jest przerwanie leczenia w każdej chwili, w celu wykonania zabiegów pielęgnacyjnych lub podania posiłku [2].
Brachyterapia MDR jest aktualnie stosowana rzadko, przy czym ze względu na wyższą niż dla LDR moc dawki czas leczenia jest skrócony. Zastosowanie leczenia frakcjonowanego kilkoma powtarzalnymi dawkami skraca czas każdej frakcji do kilku godzin. To z kolei poprawia komfort leczenia; równocześnie skróceniu ulega znieczulenie przy każdej frakcji, co nie pozostaje bez wpływu na jego prowadzenie i całkowitą dawkę użytych leków, a tym samym na ewentualne powikłania [12].
Brachyterapia HDR jest obecnie powszechnie stosowana w wielu ośrodkach, ze względu na znaczne skrócenie czasu napromieniania oraz zapewnienie wysokiej precyzji i zgodności między planowanym i zastosowanym w leczeniu rozkładem dawki. Poprawie ulega również komfort leczenia chorych, ze względu na możliwość prowadzenia leczenia ambulatoryjnego. Zakładanie aplikatorów odbywa się w zależności od wskazań i leczonej okolicy w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub w sedacji midazolamem i fentanylem. Po usunięciu aplikatorów nie obserwuje się dolegliwości bólowych wymagających specjalnego postępowania. Czas leczenia jest krótki: dla poszczególnych frakcji liczony w minutach [2, 3, 4,6].
Powszechnie uznana jest zasada stałej obecności anestezjologa przy znieczulonym oraz konieczność zachowania czujności i kontroli parametrów życiowych chorego. Od jego doświadczenia i szybkiej reakcji zależy prawidłowy przebieg znieczulenia, bez powikłań [13]. W przypadku radioterapii konieczne są jednak odstępstwa od tej zasady, które wymusza specyfika leczenia promieniami. Podczas leczenia promieniami personel musi opuścić kabinę terapeutyczną, pozbawiając znieczulonego chorego bezpośredniej opieki anestezjologicznej. W takiej sytuacji zapewnienie choremu bezpieczeństwa stanowi dużą trudność dla anestezjologa. W kabinie leczniczej znajdują się źródła gazów, a także aparat do znieczulenia wyposażony w układy monitorujące podstawowe parametry życiowe, co umożliwia przeprowadzenie bezpiecznego znieczulenia ogólnego. Dzięki rozwojowi techniki, przy użyciu kamer i systemu monitorów możliwa jest, z sąsiedniego, odizolowanego pomieszczenia, stała obserwacja pacjenta oraz kontrola podstawowych parametrów życiowych. Istnieje także możliwość przerwania napromieniania w dowolnym momencie i szybkie dotarcie do chorego [14] (ryc. 3).
Ryc. 3. Sterownia kabiny terapeutycznej w pracowni brachyterapii. Od lewej: monitor z podglądem na leczonego chorego, monitor z podglądem na pozycje prowadnic w czasie seansu leczniczego, monitor parametrów życiowych, monitor z widokiem na całą kabinę terapeutyczną. Poniżej zestaw głośników do stałej komunikacji głosowej z chorym. Na stole aparatura sterująca przebiegiem brachyterapii.
W brachyterapii HDR raka odbytu, sromu, stercza czy prącia stosuje się znieczulenie ogólne, podpajęczynówkowe w odcinku lędźwiowym lub blok siodłowy. Według własnego doświadczenia znieczulenie przewodowe wydaje się szczególnie przydatne, ponieważ chorzy dobrze je tolerują, a pozostawienie przytomnego chorego w kabinie leczniczej jest bezpieczniejsze niż znieczulonego ogólnie [2, 4, 5, 6, 11].
Znieczulenie miejscowe jest zalecane u chorych, u których w brachyterapii stercza stosuje się stałe implanty jodowe. Skraca się wówczas czas ekspozycji personelu na promieniowanie jonizujące, a chorzy nie wymagają szczególnego przygotowania z wyjątkiem zabezpieczenia dostępu dożylnego i wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. Po założeniu implantów mogą być przekazani do wykonywania dalszych procedur związanych z leczeniem promieniami [8, 15]. Z ankiety przeprowadzonej wśród chorych poddawanych brachterapii prostaty tą właśnie metodą i dotyczącej rodzaju znieczulenia wynika, że tylko 9% spośród 55 badanych danych opowiedziało się za znieczuleniem ogólnym [16].
Brachyterapię stosuje się również z powodzeniem w leczeniu nowotworów głowy i szyi zarówno pierwotnych jak i nawracających [7, 17, 18, 19]. Wprowadzanie aplikatorów i niektóre etapy leczenia odbywają się w znieczuleniu ogólnym. Z własnych doświadczeń wynika, że jednym z problemów prowadzenia znieczulenia u tych chorych jest intubacja tchawicy. Guzy obejmujące dno jamy ustnej, język na całej jego długości, zmiany nowotworowe dotyczące podniebienia, migdałków, zatok przynosowych – mogą zmieniać stosunki anatomiczne i stanowiąc mechaniczną przeszkodę utrudniać nie tylko intubację, ale także wentylację [19, 20, 21] (ryc. 4).
Ryc. 4. Brachyterapia nowotworów w obrębie głowy i szyi. Radiogram dokumentujący umieszczenie prowadnic do implantów czasowych w dnie jamy ustnej i języku.
W wielu przypadkach intubacja tchawicy nie stwarza problemów. Jednak u chorych po leczeniu operacyjnym i radioterapii trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych zależą od zakresu operacji i rozległości zmian popromiennych, w związku z czym należy zachować szczególną czujność, co potwierdzają również doświadczenia własne [21]. W większości przypadków, ze względu na leczoną okolicę konieczna jest intubacja przez nos [19].
W przewidywaniu trudności z utrzymaniem u znieczulonego chorego drożności dróg oddechowych, proponowana jest indukcja wziewna i intubacja tchawicy przy zachowaniu samoistnego oddechu, co minimalizuje niebezpieczeństwo wystąpienia całkowitej niedrożności dróg oddechowych [22]. Można próbować intubacji tchawicy pod kontrolą fibroskopu, co jednak wymaga specjalistycznego sprzętu i dodatkowych umiejętności. U niektórych chorych konieczne jest planowe założenie tracheostomii [23, 24, 25]. U chorych, którzy są leczeni brachyterapią frakcjonowaną i mają na kilka dni wszyte prowadnice przez dno jamy ustnej do guza w obrębie języka, migdałka lub gardła, ogromny problem stanowi odżywianie i towarzyszący ból. W wymienionych przypadkach proponowane jest żywienie przez sondę, żywienie pozajelitowe lub – jeśli to możliwe – stosowanie dostępnych w handlu płynnych odżywek [17, 19].
Mimo że techniki znieczulenia stosowane w brachyterapii są ogólnie przyjęte w praktyce anestezjologicznej, wydaje się słuszne zwrócenie uwagi na pewne odrębności i problemy, z jakimi może się spotkać anestezjolog należący do zespołu leczącego metodą brachyterapii (tab. 1). Piśmiennictwo krajowe i międzynarodowe jest bogate w doniesienia dotyczące skuteczności brachyterapii i radioterapii. Opracowania dotyczące udziału anestezjologa są nieliczne i fragmentaryczne, co skłania do szerszej dyskusji nad problemami związków anestezjologii z radioterapią.
Tab. I . Proponowane postępowanie anestezjologiczne w zależności od zastosowanej techniki leczenia brachyterapią.
Typ brachyterapii w zależności od mocy dawkiRodzaj implantuUproszczony opis proceduryProponowane postępowanie anestezjologiczne
LDRImplanty stałe (brachyterapia śródtkankowa)Jednorazowa implantacja źródła promieniowania, które pozostaje w leczonej tkanceZnieczulenie na okres wszczepiania implantów
Implanty czasowe (brachyterapia dojamowa)Jedno- lub wielokrotne aplikowanie źródła promieniowania do jam ciała (np. kanał szyjki lub jama macicy), czas leczenia liczony w godzinachZnieczulenie na czas wprowadzania źródła promieniowania, a także na okres pomiędzy poszczególnymi frakcjami (znieczulenie przewodowe lub analgezja i sedacja)
HDRImplanty śródtkankoweTechnika 1. Założenie na stałe prowadnic (drenów) przez które aplikuje się izotop w regularnych frakcjach
Technika 2. Do każdej frakcji leczenia wykonuje się wkłucie prowadnic
Jednorazowe znieczulenie ogólne lub przewodowe (jeżeli leczenie dotyczy okolic głowy i szyi żywienie przez sondę lub odżywkami, zabezpieczenie przeciwbólowe). Do każdej frakcji znieczulenie ogólne lub przewodowe
Implanty dojamoweWielokrotne aplikowanie źródła promieniowania do jam ciała (np. kanał szyjki lub jama macicy), czas leczenia liczony w minutach Sedacja lub znieczulenie miejscowe
Implanty doprzewodoweNa ogół jednokrotna aplikacja źródła promieniowania do światła naczyń - technikami znanymi z kardiologii inwazyjnej, czas leczenia krótkiZnieczulenie miejscowe
Piśmiennictwo
1. Zacherl J, Jakesz R: Stand der chirurgischen Studien in der Onkologie, Teil 1. Chirurg 2000; 71: 646-657.
2. Smith MD, Todd JG, Symonds RP: Analgesia for pelvic brachyterapy. Br J Anaesth 2002; 88: 270-276.
3. Yasuo Yoshioka, Takayouki Nose, Ken Yoshida, Takehiro Inoue, Hideya Yamazaki, Eiichi Tanaka, Hiroya Shiomi, Atsushi Imai, Satoaki Nakamura, Shigetoshi Shimamoto, Toshihiko Inoue: High-dose-rate interstitial brachytherapy as a monotherapy for localized prostate cancer. Treatment description and preliminary results of a phase I/II clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 675-681.
4. Kolotas C, Roddiger S, Strassmann G, Martin T, Tselis N, Aebersold DM Baltas D, Zamboglou N: Palliative interstitial HDR brachytherapy for reccurent recta cancer. Implantation techniques and results. Strahlenther Onkol 2003; 179: 458-463
5. Martinez AA, Kestin LL, Sromberg JS, Gonzales JA, Wallace M, Gustafson GS, Edmunson GK, Spencer W, Vicini F: Interim report of image-guided conformal high-dose-rate brachytherapy for patients with unfavorable prostate cancer: the William Beaumont phase II dose-escalating trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 343-352.
6. Petereit DG. Sarkaria JN. Chappell RJ: Perioperative morbidity and mortality of high-dose-rate gynecologic brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 1025-1031.
7. Nag S Cano ER, Demanes DJ, Puthawala AA, Vikram B: The American Brachytherapy Society recomendation for high-dose-rate brachytherapy for head-and-neck carci-noma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 1190-1198.
8. Mueller A, Wallner K, Corriveau J, Arthurs S, Gwinn M, Sutlief S: A reappraisal of local anesthesia for prostate brachy-therapy. Radiother Oncol 2003; 67: 309-312.
9. Beyer DC, Shapiro RH, Puente F: Real-time optimized intraoperative dosimetry for prostate brachytherapy: a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 1583-1589.
10. Sharkey J, Chovnick SD, Behar RJ, Perez R, Otheguy J, Rabinowitz Sole Z, Huff W, Cantor A, Steele J, Webster C, Donohue M: Evolution of techniques for ultrasound-guided palladium 103 brachytherapy in 950 patients with prostate cancer. Tech Urol 2000; 6: 128-134.
11. Weitmann HD, Gustorff B, Vaupel P, Knocke TH, Potter R: Oxygenation status of cervical carcinomas before and during spinal anesthesia for application of brachyterapy. Strahlenther Oncol 2003; 179: 633-640.
12. Rembielak A, Białas B, Rutkowski T: Evaluation of MDR brachytherapy and teletherapy results in patients with advanced cervical cancer. Nowotwory 2000; 50: 8-11.
13. Zauder HL: Current Questions in patient safety: leaving patients unattended. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1988; 3: 9-16.
14. Kotsch E, Rassow J, Sauerwein W, Eigler FW, Sack H, Stocker L: Besondere Aspekte bei Planung und Nutzung einer Elektronenlinearbeschleuniger-Anlage für intra-operative Strahlentherapie (IORT). Strahlenther Onkol 1992; 168: 541-551.
15. Gray G, Wallner K, Roof J, Corman J: Cystourethroscopic findings before and after prostate brachytherapy. Techn Urol 2000; 6: 109-111.
16. Smathers S, Wallner K, Simpson C, Roof J: Patient perception of local anesthesia for prostate brachytherapy. Semin Urol Oncol 2000; 18: 142-146.
17. Zackrisson B, Mercke C, Strander H, Wennerberg J, Cavallin-Stahl E: A systematic overview of radiation therapy effects in head and neck cancer. Acta Oncol 2003; 42: 443-461.
18. Subir N, Tippin D, Grecula J, Schuller D: Intraoperative high-dose-rate brachyterapy for paranasal sinus tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 155-160.
19. Supkis DE, Dougherty TB, Nguyen DT, Cagle CK: Anesthetic management of the patient undergoing head and neck cancer surgery. Int Anesthesiol Clin 1998; 36; 21-29.
20. Law SC, Lam WK, Ng MF, Au SK, Mak WT, Lau WH: Reirradiation of nasopharyngeal carcinoma with intracavitan mold brachytherapy; an effective means local salvage. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 1095-1113.
21. Tomioka T, Ogawa M, Sawamura S, Hayashida M, Hanaoka K: A case of post-radiationtherapy patient with difficulty in intubation unexpected preoperatively. Masui 2003; 52: 406-408.
22. Mostafa SM, Atherton AM: Sevofluran for difficult tracheal intubation. Br J Anaesth 1997; 79: 392-393
23. Takenaka I, Aoyama K, Nakamura M, Fukuyama H, Urakami Y, Takenaka Y, Kadoya T: Oral styletted intubation under video control in a patient with large mobile glottic tumor and a difficult airway. Can J Anaesth 2002; 49: 203-206.
24. Ihom G, Ronayne M, Cunningham AJ: Prediction of difficult tracheal intubation. Eur J Anaesthesiol 2003, 20; 31-36.
25. Galinski M, Adnet E, Tran D, Karyo Z, Quintard H, Delletre D, Leby E, Guignard B, Lebrault C, Chauvin M: Disposable laryngoscope blades do not interfere with ease of intubation in scheduled general anaesthesia patients. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 731-735.
Adres do korespondencji:
Centrum Onkologii, Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-100 Gliwice
e-mail: ewojcieszek@io.gliwice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies