Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 130-136
Elżbieta Sokół-Kobielska
Od kurary do esmeronu – czy to przepaść, czy tylko różnica?*)
From curare till esmerone – does it make a big difference?
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Rybicki
Summary
Traditional balanced anaesthesia comprises sleep, analgesia and muscle relaxation. Prior to the introduction of neuromuscular blocking drugs, muscle relaxation to facilitate surgical access was achieved by using deep inhalational or intravenous anaesthesia. Widespread use of relaxants in anaesthesia started in Canada in 1942 when Griffith and Johnson applied curare during surgery of the patient who underwent appendicectomy. The first reported use in Europe of curare was in 1946 by Gray and Halton. One year later the muscle relaxation was introduced in Poland by Stanisław Aleksander Pokrzywnicki – the first Polish qualified anaesthesiologist. Only when muscle relaxants became available was it possible to perform tracheal intubation easily and the patient could be maintained at lighter level of general anaesthesia. Once the use of curare became accepted as a means of producing relaxation during anaesthesia the search started for alternative more specific drugs. Nowadays curare is no longer in use being replaced by modern relaxants. Their usefulness in clinical practice is determined by better pharmacokinetic and phamacodynamic properties and less side-effects. How big is the difference between curare and modern neuromuscular blocking agents? The question is still opened.



Od czasu zastosowania eteru dwuetylowego w 1846 r., żadna substancja farmakologiczna nie spowodowała tak wielkiego przewrotu w medycynie jak kurara. Przekształciła ona głęboko anestezjologię i przyczyniła się do rozwoju wszystkich dziedzin chirurgii. Intubacja tchawicy przestała być sztuką, zarezerwowaną dla nielicznych; stała się rękoczynem dostępnym każdemu lekarzowi. Skomplikowane operacje odbywać się mogły w płytkiej anestezji wziewnej lub dożylnej.
Idealne znieczulenie zrównoważone ( balanced anaesthesia wg Lundy´ego) składa się z trzech podstawowych elementów (ryc. 1): zniesienia świadomości, zniesienia bólu, zniesienia ruchów i napięcia mięśni szkieletowych [1]:
Ryc. 1. Elementy znieczulenia zrównoważonego.
Zwiotczenie uzyskać można dzięki głębokiej anestezji wziewnej albo przez podanie odpowiedniego preparatu blokującego przepływ bodźców powodujących skurcz mięśni (tab. I).
Tab. I. Rodzaje bloku nerwowo-mięśniowego.
BlokCzynnik wywołujący
Depolaryzacyjnysuksametonium, dekametonium
Niedepolaryzacyjnyd-tubokuraryna i pochodne aminosteroidy, benzyloizochinoliny
Podwójny - dwufazowysuksametonium, dekametonium (charakterystyczny dla miastenii)
Mieszanyśrodek depolaryzujacy + niedepolaryzujacy
Nieacetylocholinowyprokaina, jad botulinowy, obniżenie stężenia wapnia, stężenie potasu, magnezu w surowicy
Antycholinesterazowyneostygmina, mestinon, edrofonium
Niekompetencyjny
Najstarszym i najdłużej stosowanym w praktyce klinicznej środkiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe była (w niektórych krajach trzeciego świata pozostaje nadal) kurara – alkaloid zawarty w roślinach obszaru podzwrotnikowego. Jej właściwości wykryte zostały równolegle w Ameryce Południowej, Afryce i Azji Południowo-Wschodniej. Myśliwi z plemion zamieszkujących te trzy kontynenty posługiwali się nią w niemal identyczny sposób. Europejczycy zetknęli się z kurarą (a niejednokrotnie ucierpieli od niej wskutek zranienia) podczas podbojów Ameryki Południowej.
W 1516 r. Angherius – opisał kurarę jako substancję zatrutych strzał, służących do polowania na zwierzynę i do walki z wrogami. Raleigh sprowadził ją, jako ciekawostkę, do Europy. W 1780 roku zakonnik Fontana odkrył, że kurara nie działa na nerwy i „oszczędza” serce, ale eliminuje reakcje mięśni. W latach 1811-1812 Brodie oraz Waterton i Sibson badając właściwości tego środka wykazali, że porażone zwierzę można uratować dzięki sztucznej wentylacji płuc. Waterton wysunął przypuszczenie, że kurara mogłaby być przydatna w leczeniu tężca, nie miał jednak okazji potwierdzenia swej hipotezy w praktyce. Już w 1850 r. Bernard zidentyfikował styk nerwowo-mięśniowy i opisał mechanizm porażenia przez kurarę mięśni szkieletowych żaby. Szczegółową budowę połączenia nerwu i mięśnia badał Kuhn w 1862 r. Przez następne 60 lat kurara była stosowana wyłącznie w celach doświadczalnych.
Po raz pierwszy w chirurgii kurarę zastosował na początku XX wieku Lawen, fizjolog z Lipska, w celu uzyskania zwiotczenia mięśni brzucha. Artykuł opublikowany po niemiecku nie wzbudził zainteresowania. Dostępne w tym czasie preparaty kurary zawierały mieszaninę różnych alkaloidów; dopiero w 1935 roku King wyodrębnił d-tubokurarynę. W 1938 r. cierpiący na stwardnienie rozsiane Freeman wygłosił pogląd, że środek ten mógłby być przydatny w leczeniu stanów spastycznych. Już w rok później Bennett zastosował kurarę podczas elektrowstrząsów. Psychiatrzy przyjęli tę metodę, co więcej, podawali neostygminę, gdy zwiotczenie utrzymywało się zbyt długo.
23 stycznia 1942 r. naczelny anestezjolog Szpitala Homeopatycznego w Montrealu – Griffith oraz rezydent w tym szpitalu Johnson zastosowali d-tubokurarynę do intubacji i zwiotczenia mięśni podczas operacji wyrostka robaczkowego. Trwała II wojna światowa, która omijając Kanadę, nie utrudniła dalszych badań klinicznych. Doniesienie Griffitha i Johnsona o wykorzystaniu kurary u 25 chorych stało się przełomem w praktyce anestezjologicznej. Pierwszą publikację europejską ogłosili Gray i Halton w Wielkiej Brytanii dopiero w 1946 r. [2, 3].
W Polsce zwiotczenie mięśni w czasie znieczulenia zastosowano po raz pierwszy dwa lata po zakończeniu II wojny światowej. Do kraju powrócił z Wielkiej Brytanii uczestnik walk Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie, lekarz legendarnego Dywizjonu Poznańskiego 302, a następnie Polskiego Skrzydła Myśliwskiego – Stanisław Aleksander Pokrzywnicki, uczeń sir Roberta Macintosha, pierwszy polski wyszkolony anestezjolog. Znieczulenia ogólne wykonywali wówczas w kraju sanitariusze i siostry zakonne. Stosowano eter dwuetylowy metodą otwartą lub półotwartą kroplową. Nie było zainteresowania nowoczesną, złożoną anestezją. Doktor Pokrzywnicki osiadł w rodzinnym Kutnie, gdzie w końcu zezwolono mu na praktyczne wykorzystanie wiedzy nabytej w Anglii. 1 grudnia 1947 r., zaledwie 5 lat po „premierze” światowej i rok po publikacji europejskiej, kurara została po raz pierwszy podana podczas operacji w Polsce. Oto wrażenia operującego chirurga dr Józefa Malinowskiego: „Od początku zadziwiał mnie przebieg operacji, szczególnie w momencie, gdy po otwarciu otrzewnej zobaczyłem jelita, które wyglądały jak porażone i nie utrudniały pracy chirurgowi. Jak zazwyczaj spojrzałem, co robi anestezjolog, przeraziłem się – chory nie oddychał, doktor Pokrzywnicki oddychał za niego!! Spytał mnie spokojnie, czy jelita mi nie przeszkadzają i poradził, bym kontynuował operację, a nie interesował się znieczuleniem; chirurg nie jest już za nie odpowiedzialny. Operacja wydawała mi się nadzwyczaj łatwa. Po raz pierwszy operowałem w takim komforcie.”
Od 1 grudnia 1947 r. do 15 stycznia 1949 r. dr Pokrzywnicki zastosował kurarę u 75 chorych znieczulanych do operacji: korekcji wady serca metodą Blalocka, wycięcia płata płuca, wycięcia przełyku, resekcji żołądka, cięcia cesarskiego i innych. W premedykacji stosował morfinę i atropinę. Wprowadzał do znieczulenia pentotalem 300-500 mg i d-tubokuraryną 15 mg. Do znieczulenia stosował eter dwuetylowy, pentotal, podtlenek azotu lub trójchloroetylen. Wentylację wspomaganą lub kontrolowaną mieszaniną bogatą w tlen prowadził aparatami Oxford Vaporiser, McKesson lub Heidbrinck, po intubacji tchawicy. Czas trwania operacji wynosił od 30 min do 5 godz., średnio 3,5 godz. Do zniesienia działania kurary stosował neostygminę 2-3 mg po uprzednim podaniu atropiny. Dr Pokrzywnicki stwierdził, że zastosowanie d-tubokuraryny pozwalało na zmniejszenie zużycia środków znieczulenia ogólnego, co sprzyjało szybkiemu wybudzeniu się chorych, ze znamiennie rzadszym występowaniem nudności i wymiotów. Obserwacje te zaowocowały uzyskaniem stopnia naukowego doktora nauk medycznych przyznanego po raz pierwszy w Polsce anestezjologowi [4, 5].
Budowa chemiczna środka farmakologicznego, jego farmakokinetyka i farmakodynamika decydują o losach w ustroju a co za tym idzie, o przydatności klinicznej [6, 7].
W 1906 r. Hunt i Taveau zsyntetyzowali estry kwasu bursztynowego, a wśród nich suksametonium. Opisali jego wpływ na czynność serca, natomiast nie zwrócili uwagi na właściwości zwiotczające, ponieważ królik, obiekt ich badań otrzymał uprzednio kurarę. Dopiero w 1960 r. Bovet, laureat Nagrody Nobla, wprowadził do codziennej praktyki ten rewelacyjny, szeroko stosowany dotychczas, depolaryzujący środek zwiotczający [5].
Kolejne badania nad środkami porażającymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe podjęto w latach 60. XX wieku, gdy zwrócono uwagę na zwiotczenie wywoływane przez malleotynę, której rdzeń chemiczny miał budowę steroidową. W 1964 r. Hewitt i Savage opisali właściwości aminosteroidów. Badania nad malleotyną doprowadziły do zsyntetyzowania pankuronium i wekuronium. Powstała cała grupa środków zwiotczających, które na boczny tor odsunęły suksametonium i d-tubokurarynę.
W 1983 r. Booij i Crul ogłosili swoisty „dekalog” zwiotczenia mięśni szkieletowych:
Cechy idealnego środka zwiotczającego:
– niedepolaryzacyjny mechanizm działania,
– szybki początek zwiotczenia,
– krótki czas trwania, szybkie ustępowanie działania,
– brak kumulacji w ustroju,
– brak aktywnych metabolitów,
– brak niepożądanego wpływu na układ sercowo – naczyniowy,
– nieuwalnianie histaminy,
– odwracanie działania przez inhibitory esterazy choinowej,
– znaczna siła działania.
Klasyczny podział środków zwiotczających mięśnie szkieletowe wyróżniał:
Środki depolaryzujące: dekametonium, suksametonium.
Środki niedepolaryzujące: d-tubokuraryna, mefenezyna (Tolserol), dwumetyloeter d-tubokuraryny, sześciometylenokarbaminocholina (Imbretil), toksyferyna, alkuronium (Alloferyna), gallamina (Flaksedil).
Churchill-Davidson dokonał istotnych badań styku nerwowo-mięśniowego; wyróżnił i stworzył charakterystyczne cechy wywołanego bloku:
Cechy bloku depolaryzacyjnego:
– drżenia pęczkowe,
– jednakowe przewodzenie bodźca przy niskiej i wysokiej częstotliwości stymulacji,
– brak torowania potężcowego,
– potęgowanie bloku przez leki antycholinesterazowe.
Cechy bloku niedepolaryzacyjnego:
– brak drżeń pęczkowych,
– wygaszanie przy dużej i małej częstotliwości stymulacji,
– torowanie potężcowe,
– odwracanie bloku przez leki antycholinesterazowe.
Churchill-Davidson określił również czynniki, które decydują o kolejności porażenia mięśni:
– dawka środka zwiotczającego,
– wielkość jednostki ruchowej – im mniejsza, tym szybciej,
– ukrwienie,
– umiejscowienie anatomiczne mięśni – im bliżej aorty, tym szybciej,
– różnice wrażliwości mięśni – mięśnie tzw. czerwone są mniej wrażliwe [8].
Obecnie podział na środki depolaryzujące i niedepolaryzujące pozostaje aktualny, ale w tej ostatniej grupie istotne znaczenie ma budowa chemiczna. Stosowane środki zwiotczające należą do dwóch grup: aministeroidów i benzyloizochinolonów [9].
Aminosteroidy: pankuronium (Pavulon), wekuronium (Norcuron) dakuronium, rokuronium (Esmeron), terkuronium, rapakuronium (Raplon).
Benzyloizochinolony: atrakurium (Tracrium), miwakurium (Miwacron), doksakurium, cisatrakurium (Nimbex),
W klinicznej ocenie środków zwiotczających uwzględnia się ich farmakokinetykę i farmakodynamikę [10, 11]. Czas działania i stopień blokady określane są na podstawie relaksografii i akceleromiografii. W charakterystyce danego środka istotne są:
– parametry farmakologiczne:
ED90 lub ED95 – dawka środka wywołująca zmniejszenie odpowiedzi na bodziec skurczowy w 90 lub 95%,
Vdss – objętość dystrybucji – objętość płynów i tkanek, do których dociera środek,
Cl – klirens – objętość osocza, jaka „oczyszcza się” z danego związku w czasie 1 min,
Cpss(50) – stężenie środka w osoczu, przy którym wielkość skurczu mięśnia w odpowiedzi na bodziec wynosi 50%,
T1/2b – półokres działania – odzwierciedla zmniejszenie stężenia w osoczu w następstwie rozkładu i wydalania preparatu,
T0 – czas wystąpienia działania – od podania środka do osiągnięcia maksymalnego bloku,
T1 – czas działania – od wystąpienia maksymalnego bloku do ustąpienia zwiotczenia w 25% (TOF25),
Ts – czas działania dawek dodatkowych,
RI75-25 – czas pomiędzy ustąpieniem bloku w 75% a ustąpieniem w 25% na podstawie akceleromiografii (TOF75-25)
RI90-25 – czas pomiędzy ustąpieniem bloku w 90% i w 25% na podstawie akceleromiografii (TOF90-25);
– stopień zwiotczenia mięśniowego – brane są pod uwagę między innymi: warunki intubacji oraz wskaźnik bloku nerwu X czyli stosunek dawki środka zwiotczającego wywołującej przyspieszenie czynności serca do dawki zwiotczającej,
– objawy uboczne,
– drogi eliminacji,
– produkty przemiany i ich działanie.
Przy wyborze środka zwiotczającego rozważyć należy przede wszystkim jego zalety i wady, a także wiek i stan ogólny chorego, rodzaj i czas trwania zabiegu, leki i środki stosowane podczas anestezji oraz przyjmowane przewlekle.
WADY I ZALETY ŚRODKÓW ZWIOTCZAJĄCYCH
Środki o depolaryzacyjnym mechanizmie działania
Dekametonium – opisane przez Barlowa i Inga oraz Patona i Zaimis w 1940 r., zastosowane było podczas znieczulenia przez Organe´a. Nie znalazło szerszego uznania, posłużyło natomiast Churchill-Davidsonowi do badań nad cechami bloku nerwowo-mięśniowego.
Suksametonium – opisane przez Boveta i wsp. we Włoszech oraz Philipsa w USA w 1949 r., podane po raz pierwszy w Europie w 1951 r. przez Thesleffa w Szwecji oraz Mayrhoffera w Austrii, w USA w 1952 r. przez Bourne´a i Foldera. Jest nadal powszechnie stosowane, zwłaszcza podczas szybkiego wprowadzania do znieczulenia u chorych z pełnym żołądkiem oraz w sytuacjach, gdy przewidywane są trudności w intubacji [12, 13]. Jego niepożądane cechy są jednak tak znaczące, że według opinii światowych ekspertów, zsyntetyzowane obecnie nie znalazłoby miejsca w praktyce anestezjologicznej.
Zalety:
– doskonałe zwiotczenie,
– szybki początek działania,
– krótki czas uzyskania pełnego zwiotczenia,
– krótki czas trwania działania,
– samoistne ustępowanie bloku.
Wady:
– drżenia pęczkowe i ich następstwa: bóle mięśni, wzrost ciśnienia śródbrzusznego, wzrost ciśnienia śródgałkowego,
– uwalnianie potasu (znacznie wzmożone w oparzeniach, zmiażdżeniach, kwasicy, polineuropatiach, niedowładach),
– zwolnienie czynności serca wskutek pobudzenia nerwu X i receptorów muskarynowych,
– wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
– uwalnianie histaminy (niewielkie),
– możliwość wystąpienia hipertermii złośliwej,
– ampułkowanie w postaci suchej – konieczność rozcieńczania.
– przedłużone działanie w przypadku:
– bloku II fazy (miastenia),
– nieprawidłowych esteraz osoczowych (wada genetyczna),
– niskiego poziomu esteraz (choroby wątroby, niedożywienie),
– akumulacji sukcynylomonocholiny po dawkach powtarzanych.
Środki o niedepolaryzacyjnym mechanizmie działania
Stanowią podstawowy arsenał środków stosowanych podczas anestezji. W ciągu wielu lat syntetyzowano i opisywano coraz to nowe substancje w dążeniu do uzyskania preparatu o zadowalających cechach farmakologicznych. Większość ma znaczenie jedynie historyczne m.in: metokuryna, mefenezyna, imbretil, fazadynium, toksyferyna, gallamina, pipekuronium, dakuronium, terkuronium, rapakuronium. Całkowicie wycofana została z użycia d-tubokuraryna, ze względu na niepożądane działanie uboczne: wahania rytmu i częstości serca, spadek (niejednokrotnie głęboki) ciśnienia tętniczego krwi, rzutu serca i oporu obwodowego, blokady zwojów wegetatywnych i znaczne wydzielanie histaminy potęgujące zaburzenia hemodynamiczne i odpowiedzialne za częste występowanie kurczu głośni, oskrzeli, wysypki rumieniowatej [14]. Obecnie w powszechnym użyciu pozostają aminosteroidy: pankuronium, wekuronium i rokuronium oraz benzyloizochinoliny: miwakurium, atrakurium i cisatrakurium [15, 16].
Aminosteroidy
Pankuronium (Pavulon) – środek opisany w 1966 r. przez Bucketta i Bonta, zatosowany przez Bairda i Reida w 1967 r. Cieszy się wciąż uznaniem zwłaszcza kardioanestezjologów.
Zalety:
– dobre zwiotczenie,
– niewielkie wzmożenie wydzielania histaminy,
– przewidywalny, długi czas bloku nerwowo-mięśniowego, przydatny podczas długotrwałych operacji,
– wzrost rzutu serca – w opinii kardioanestezjologów korzystna stymulacja hemodynamiczna.
Wady:
– długi czas wystąpienia działania,
– przyspieszenie czynności serca wskutek zahamowania wychwytu zwrotnego amin katecholowych i słabego zahamowania czynności układu przywspółczulnego,
– wzrost ciśnienia tętniczego,
– możliwość zaburzeń rytmu serca i niemiarowości, głównie w postaci pobudzeń dodatkowych komorowych,
– wzmożone wydzielanie histaminy,
– kumulacja dawek powtarzanych,
– aktywne produkty rozpadu (3-OH pankuronium wykazuje 30% aktywności środka macierzystego),
– wydalanie metabolitów wyłącznie przez nerki,
– przedłużone zwiotczenie sięgające dni, a nawet miesięcy po przewlekłym stosowaniu.
Wekuronium (Norcuron) – opisany i zastosowany przez Booija i Crula w 1980 r. jest najczęściej stosowanym aminosteroidowym środkiem zwiotczającym.
Zalety:
– doskonałe zwiotczenie,
– przewidywalny czas trwania działania,
– wydalanie z moczem i żółcią,
– niewielki wzrost wydzielania histaminy,
– rzadkie występowania reakcji alergicznych.
Wady:
– długi czas wystąpienia zwiotczenia,
– zwolnienie czynności serca, zazwyczaj po wyż-szych dawkach,
– kumulacja dawek powtarzanych,
– znaczne, nawet 4-krotne przedłużenie czasu trwania bloku w chorobach wątroby,
– aktywne produkty rozpadu (3-dezacetylo wekuronium wykazuje 60% siły środka macierzystego),
– ampułkowanie w postaci suchej – konieczność rozcieńczania,
– reakcje alergiczne, objawy wzmożonego wydzielania histaminy – rzadko.
Rokuronium (Esmeron, Zemuron) – pochodna wekuronium, opisana przez Booijja. Zdobywa coraz więcej zwolenników [17, 18, 19].
Zalety:
– doskonałe zwiotczenie,
– czas wystąpienia działania tym krótszy, im wyż-sza dawka początkowa,
– możliwość intubacji w czasie poniżej 60 s; przydatny do „ rapid sequence intubation ”,
– wydłużenie czasu działania proporcjonalne do wysokości dawki,
– szybkie ustępowanie bloku – korzystny RI90-75,
– dobra sterowność czasem wystąpienia i czasem trwania działania,
– brak aktywnych produktów przemiany,
– brak kumulacji po dawkach powtarzanych,

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Handbook of clinical Anesthesia. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2003.
2. Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA: Kompendium anestezjologii. PZWL, Warszawa 1981.
3. Calverey RK: Anesthesia as a specialty: past, present and future; in: Clinical anesthesia (Ed: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK), JB Lippincoot Comp, Philadelphia 1989.
4. Szymańska-Kowalska M, Sokół-Kobielska E: The use of curare in Poland – a historical outline. The 4th International Symposium on the History of Anaesthesia, Hamburg 1997: 176.
5. Hűgin W: Anesthesia – discovery, progress, break through. Roche, Basel 1989.
6. Viby-Mogensen J: Clinical assessment of neuromuscular transmission. Br J Anaesth 1982; 54: 209-221.
7. Viby-Mogensen J: Pharmacokinetic studies of neuro-muscular blocking agents – good clinical research practice. Acta Anesthesiol Scand 2000; 44: 1169-1190.
8. Wylie WD, Churchill-Davidson HC: Anestezjologia prak-tyczna. PZWL, Warszawa 1975.
9. Lebowitz PhW, Ramsey FM: Muscle relaxants; in: Clinical anesthesia (Ed: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK), JB Lippincoot Comp, Philadelphia 1989.
10. Aitkenhead AR, Smith G: Podręcznik anestezjologii. Atena, Poznań 1995.
11. Danysz A, Gryglewski R: Farmakologia. PZWL, Warszawa 1977.
12. Williams CH: Effects of intravenously administered succynylcholine on cardiac rate, rhythm and arterial blood pressure in anesthetized man. Anesthesiology 1961; 22: 947-950.
13. Roth F, Wuthrich H: The clinical importance of hyperkalaemia following suksamethonium administration. Br J Anaesth 1969; 41: 311-315.
14. Matteo RS: Pharmacokinetics of d-tubocurarine in man. Anesthesiology 1980; 52: 421–424.
15. Omoigui S: Leki anestezjologiczne. a-Medica Press, Bielsko-Biała 1995.
16. Hans P, Bonhomme V: Muscle relaxants in neurosurgical anaesthesia: a critical appraisal. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 600-605.
17. Wołoszczuk-Gębicka B: Wpływ wstępnej dawki wekuronium na rozwijanie się zwiotczenia i warunki intubacji po podaniu intubacyjnej dawki rokuronium u dzieci. Anest Inten Terap 2002; 32: 79–85.
18. D´Honneur, Kirov K, Slavov V: Effects of an intubating dose of succynylcholine and rocuronium on the larynx and diaphragm – an electromyographic study in humans. Anesthesiology 1999; 90: 951-955.
19. Blunk JA, Seifert F, Schmetz M, Reeh PW, Koppert W: Injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of nociceptive nerve endings. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 245–253.
20. Wright P: A pharmacodynamic explanation for the rapid onset/offset of rapacuronium bromide. Anesthesiology 1994; 81: 1110–1115.
21. Moerer O, Baller C, Hinz J, Buscher H, Crozier TA: Neuromuscular effects of rapacuroniumon on the diaphragm and skeletal muscles in anaesthetized patients. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 883-887.
22. Ledowski T, Wulf H, Ahrens K, Weindlmayr-Goettel M, Kress HG, Geldner G, Scholz J: Neuromuscular block and relative concentrations of mivacurium isomers under isoflurane versus propofol anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 821-825.
23. Tokarz A: Cisatrakurium w dawce intubacyjnej 0,2 mg/kg mc u pacjentów z otyłością znacznego stopnia, podawane na wagę należną. Anest Inten Terap 2002; 34: 15-19.
24. Sator-Katzenschlager SM, Oehmke MJ, Kontaratos M, Wedrich A, Heine G, Weinstabl C: Effect of different doses of cisatracurium on intraocular pressure in sedated patients. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 823-828.
25. Misiołek H: Znieczulenie chorych z myasthenia gravis do zabiegu usunięcia grasicy metodą wideoendoskopową. Anest Inten Terap 2002; 39: 117-120.
26. Cammu G, de Keersmaecker K, Casselman F, Coddens J, Hendrickx J, van Praet F, Deloof T: Implications of the use of neuromuscular transmission monitoring on immediate extubation in off-pump coronary artery bypass surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 884-890.
Adres do korespondencji:
Wojskowy Instytut Medyczny
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005