Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2002, s. 273-276
Ewa Kniat-Mijal
Choroby śródmiąższowe płuc u dzieci – problemy diagnostyczne i leczenie
Interstitial lung diseases in children – diagnostic problems and therapy
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
Interstitial lung diseases consist of the differentiated nosological entities which are similar to a certain degree in respect of pathogenesis and clinical symptoms. Considering their characteristics, poor prognosis and diagnostic and therapeutic difficulties those diseases are the increasing social and public problem.
Śródmiąższowe choroby płuc są grupą bardzo zróżnicowanych jednostek chorobowych, które są w pewnym stopniu podobne pod względem patogenezy, objawów klinicznych, obecności restrykcji w badaniu czynnościowym układu oddechowego, zmian rozsianych w obrazie radiologicznym klatki piersiowej i poważnego rokowania.
Proces chorobowy dotyczy tkanki śródmiąższowej, która wypełnia przestrzeń mieszczącą się pomiędzy nabłonkiem pęcherzyków płucnych a śródbłonkiem naczyń włosowatych (1, 2, 3), oraz tkanki łącznej w obrębie płuc, obejmującej naczynia i oskrzela. W pojęciu tym nie mieści się przestrzeń w obrębie pęcherzyka płucnego, a wiadomo, że wiele chorób śródmiąższowych płuc zaczyna się właśnie od zapalenia o tej lokalizacji. Z tego względu niektórzy autorzy (4) proponują zamiast pojęcia śródmiąższowa choroba płuc nazwę rozsiana choroba płuc, obejmującą zespoły chorobowe, w których występują rozsiane zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, a początek choroby może zaczynać się od zapalenia pęcherzyków płucnych lub zapalenia naczyń.
Wobec stałego postępu cywilizacji i wzrastającego zanieczyszczenia atmosfery, płuca są narażone na działanie licznych czynników uszkadzających. Szczególnie te cząsteczki, które mając wymiar cząsteczek mniejszy niż 5 ?m, są zdolne, (pomimo różnych mechanizmów obronnych w płucach), do depozycji w pęcherzyku płucnym, powodując liczne reakcje patologiczne (5), w konsekwencji prowadzące do zwłóknienia płuc, które staje się narastającym problemem klinicznym i społecznym.
Oprócz czynników zewnętrznych do zwłóknienia płuc u dzieci mogą doprowadzić wszystkie infekcje oskrzelowo-płucne spowodowane wirusami, bakteriami, grzybami i pierwotniakami, również choroby tkanki łącznej (kolagenozy), choroby nowotworowe, ziarniniaki płuc. Przyczyną zwłóknienia płuc mogą być pyły nieorganiczne, organiczne (antygeny ptasie), gazy przemysłowe, leki, metale ciężkie, promienie Roentgena (6).
Do zwłóknienia płuc może dojść w przebiegu takich chorób jak: proteinoza, kamica pęcherzyków płucnych, hemosyderoza samoistna, zespół Goodpasture´a.
Patogeneza chorób śródmiąższowych płuc
Patogeneza śródmiąższowych chorób płuc jest bardzo różna. W części z nich czynnik przyczynowy jest znany a w innych nieznany. W przypadkach chorób śródmiąższowych o znanej przyczynie o rozwoju choroby decydować muszą dodatkowe czynniki, gdyż wiadomo, że nie wystąpią one u wszystkich osób narażonych (7). Prawdopodobny jest udział czynników genetycznych, za czym mogą przemawiać opisywane w literaturze przypadki samoistnego zwłókniającego zapalenia pęcherzyków płucnych i sarkoidozy występujące rodzinnie oraz włóknienia płuc, do którego dochodzi w pewnych chorobach uwarunkowanych genetycznie (7, 8). Dla wszystkich chorób śródmiąższowych płuc wspólny jest stan przewlekłego zapalenia z nagromadzeniem dużej ilości aktywnych komórek, które wydzielają liczne cytokiny będące bodźcem do namnażania fibroblastów i produkcji kolagenu (5). Wzrasta jego ilość i zmienia się jego skład: zwiększa się stosunek kolagenu typu I do III. Proces ten jest modyfikowany przez komórki zapalne wędrujące do płuc i rozmnażające się w nich. Pierwotnym elementem w śródmiąższowych chorobach płuc jest uszkodzenie pęcherzyka płucnego lub naczynia włosowatego (9, 10). Uszkodzenie pęcherzyka prowadzi do stanu zapalnego i obrzęku, zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych i dochodzi do napływu do płuć elementów komórkowych i osocza krwi (10). Komórki te na terenie płuc ulegają aktywacji i wydzielają szereg cytokin, które powodują lokalne rozmnażanie dalszych komórek, co potęguje stan zapalny, który prowadzi do zmian w prawidłowej strukturze płuc pod postacią włóknienia i nieprawidłowej czynności oddechowej (10, 11).
Podział chorób śródmiąższowych u dzieci
Liczni autorzy próbują od dawna dokonać klasyfikacji śródmiąższowych chorób płuc opierając się na różnych kryteriach uwzględniających przebieg kliniczny, badania histopatologiczne, oceny płukania oskrzelikowo-pęcherzykowego itp.
We wczesnych latach osiemdziesiątych dla grup chorób śródmiąższowych rozwijających się bez widocznych przyczyn, przyjęto określenie idiopatyczne (ILD – idiopathic lung disease) (6).
W 1997 roku Katzenstein podał kolejną klasyfikację śródmiąższowego zapalenia płuc (6):
– zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP – usual interstitial pneumonia),
– złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (DIP – desquamative interstitial pneumonia),
– zapalenie oskrzelików oddechowych – śródmiąższowa choroba płuc (RB-ILD – respiratory bronchiolitis – interstitial lung disease),
– ostre śródmiąższowe zapalenie płuc, choroba Hammana-Richa (AIP – acute interstitial pneumonia, Hamman-Rich disease),
– nieswoiste śródmiąższowe włóknienie płuc (NSIF – nonspecyfic interstitial fibrosis).
Równie ważny i praktycznie przydatny dla klinicysty wydaje się podział kliniczny na dwie grupy chorób o znanej i nieznanej etiologii (5).
Choroby śródmiąższowe płuc o znanej etologii:
  • zespół aspiracyjny;
  • przewlekłe infekcje;
  • – wirusowe (adenowirusy),
    – bakteryjne (Chlamydia, Mycoplasma, Mykobakterium),
    – grzybicze (Aspergillus, Histoplasma),
    – pasożytnicze (Pneumocystis carini),
  • dysplazje oskrzelowo-płucne;
  • zawodowe (środowiskowe);
  • alergiczne zewnątrzpochodne zapalenie pęcherzyków płucnych;
  • leki (np. nitrofurantoin);
  • promienie jonizujące;
  • tlen w wysokich stężeniach;
  • opary chemiczne;
  • pyły mineralne.
  • Choroby śródmiąższowe o nieznanej etiologii:
  • zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc;
  • złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc;
  • limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc;
  • śródmiąższowe choroby płuc towarzyszące schorzeniom autoimmunologicznym i procesom nowotworowym
  • hemosyderoza płuc;
  • histiocytoza płuc;
  • kamica pęcherzykowa;
  • choroby naczyń płucnych;
  • choroby układu limfatycznego – lymangiomatosis;
  • sarkoidoza;
  • zarostowe zapalenie oskrzelików;
  • pęcherzowa proteinoza;
  • zespół skórno-mięśnowy.
  • Częstość występowania wyżej wymienionych jednostek chorobowych jest różna. Najczęściej rozpoznawane jest alergiczne zewnątrzpochodne zapalenie pęcherzyków płucnych, w drugiej kolejności samoistne śródmiąższowe zapalenie płuc z następowym włóknieniem. Rzadziej spotykane są przypadki hemosyderozy płuc, kamicy pęcherzowej, lipoproteinozy płuc.
    Rozpoznawanie chorób śródmiąższowych płuc
    Do grupy chorób śródmiąższowych płuc zalicza się obecnie ponad 100 jednostek chorobowych. Rozpoznanie konkretnej jednostki chorobowej stwarza niejednokrotnie bardzo duże trudności. Spowodowane są one w wielu wypadkach podobnym obrazem klinicznym, radiologicznym, zaburzeniami czynnościowymi w układzie oddechowym. Postępowanie diagnostyczne wymaga zebrania dokładnego wywiadu, który powinien zawierać:
    – nawracanie lub przewlekanie się procesów zapalnych oskrzelowo-płucnych,
    – duszność – początkowo po wysiłku, w późniejszym okresie spoczynkowa,
    – kaszel – najczęściej suchy,
    – gorączka, dreszcze, ubytek masy ciała (5).
    Dodatkowo ustalenia wymaga kontakt z alergenami (kontakt w miejscu zamieszkania z kurami, kaczkami, gołębiami, zgniłym sianem, czynnikami drażniącymi).
    Kolejnym problemem jest ustalenie czy chory choruje na choroby tkanki łącznej. Również ważnym jest spectrum pobieranych leków, (12, 13, 14).W przypadku pacjentów poddanych leczniczej radioterapii należy rozważyć możliwość zmian popromiennych. U dzieci, które przebyły epizod niewydolności oddechowej i były leczone dużymi dawkami tlenu należy rozważyć zwłóknienie płuc po ARDS lub toksycznego uszkodzenia tlenem (15).
    Astma oskrzelowa u dziecka w wywiadzie, u którego nasila się duszność i w obrazie radiologicznym klatki piersiowej występują rozsiane zmiany mogą sugerować alergiczną postać aspergillozy.
    Przewlekłe zmiany w obrębie narządu wzroku (z niedrożnością przewodu nosowo-łzowego, wytrzeszczem gałki ocznej, zapaleniem nadtwardówki), mogą nasuwać podejrzenie ziarniniakowatości Wegenera.
    W badaniu przedmiotowym stwierdza się palce pałeczkowate, sinicę, początkowo ograniczoną do okolic warg i nosa, później uogólnioną. Osłuchiwaniem stwierdza się trzeszczenia u podstawy płuc. U dzieci z hipoksemią i nadciśnieniem płucnym można stwierdzić wzmożenie II tonu nad tętnicą płucną i objawy prawokomorowej niewydolności serca (5).
    Jednak w wielu chorobach śródmiąższowych, w tym w sarkoidozie i w alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych, badanie klatki piersiowej może nie wykazywać żadnych odchyleń od stanu przedmiotowego. Dlatego pewne elementy wskazujące rozpoznanie mogą wynikać z badania innych narządów i układów np.: zmiany w obrębie górnych dróg oddechowych, szczególnie owrzodzenia lub perforacje w obrębie przegrody nosowej mogą sugerować rozpoznanie ziarniniakowatości Wegenera (16). Nadciśnienie tętnicze może występować jako jeden objaw w chorobach tkanki łącznej, zespole Goodpasture´a i w zapaleniu naczyń (2). Natomiast zespół nerczycowy towarzyszy najczęściej toczniowi układowemu lub chorobom śródmiąższowym wywołanym przez stosowanie leków (12, 13). Objawy neurologiczne mogą występować szczególnie w kolagenozach, ziarniniakowatości Wegenera i w niektórych chorobach genetycznie uwarunkowanych (17, 18).
    Postępowanie diagnostyczne w chorobach śródmiąższowych płuc
    We wszystkich chorobach śródmiąższowych płuc na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej najczęściej stwierdza się zmiany rozsiane, zmiany linijne i siateczkowe (5). Zmiany o charakterze siateczkowym z obecnością drobnych torbielek są charakterystyczne dla końcowego okresu zwłóknienia często określanego terminem „płuco jak plaster miodu”(4,19). Zmiany te najczęściej lokalizują się w dolnych partiach płuc. Natomiast w górnych polach płucnych występują zmiany w alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych, sarkoidozie, beryliozie.
    Znacznie bardziej czuła i specyficzna od konwencjonalnego badania radiologicznego klatki piersiowej, jest tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) (20, 21). Badanie to pozwala wykryć zmiany u chorych, u których są one niewidoczne na konwencjonalnym zdjęciu radiologicznym (21). W przebiegu chorób śródmiąższowych w HRCT można wykryć 4 typy zmian: – obraz matowej szyby, który odpowiada ostrej lub aktywnej postaci choroby śródmiąższowej przebiegającej z wysiękiem w pęcherzykach płucnych, zacienienia siateczkowe – odpowiadające zgrubieniom przegród międzypłacikowych, które są charakterystyczne w początkowym okresie włóknienia lub gromadzenia się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych płuc (20, 21), – zmiany torbielowate o cienkich lub grubszych ścianach odpowiadają zwykle dokonanemu zwłóknieniu i obrazowi płuca „jak plaster miodu” (13). Poszczególne obrazy są na tyle charakterystyczne, że można na ich podstawie postawić rozpoznanie w około 76% przypadków (5).
    Cechą charakterystyczną dla chorób śródmiąższowych jest pogorszenie wymiany gazowej. Może dochodzić do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (lub arterializowanej krwi żylnej) początkowo wyłącznie po wysiłku, a następnie w spoczynku. Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu przebiega w chorobach śródmiąższowych bez podwyższenia ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla. Stwierdzana jest alkaloza oddechowa (22, 23). Badania czynnościowe układu oddechowego wykazują obniżenie rozciągliwości miąższu płucnego – obniżenie podatności statycznej płuc na rozciąganie, obniżenie pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc, restrykcję tkanki płucnej, również obniżona jest pojemność dyfuzyjna dla CO oraz tzw. wskaźnik Krocga (skorygowany wskaźnik transferu CO względem objętości pęcherzykowej) (5). Istnieją choroby, w których przeważa obturacja drzewa oskrzelowego. Należą do nich choroby śródmiąższowe z eozynofilią płucną (24) oraz alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Należy podkreślić że u chorych w pierwszym okresie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych badanie czynnościowe może nie wykazywać żadnych odchyleń.
    Pewne odchylenia w wynikach badań labolatoryjnych, ale niespecyficzne, mogą sugerować rozpoznanie choroby śródmiąższowej płuc o określonej etiologii. Obecność niedokrwistości hemolityczej może wskazywać na choroby tkanki łącznej, może występować w zespołach polekowych i w zwłókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych (2). Obecność niedokrwistości z niedoboru żelaza może przemawiać za zespołem krwawienia pęcherzykowego, hemosyderozą. Eozynofilia jest charakterystyczna w pewnych zespołach polekowych i alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych (24, 25).
    W wielu chorobach śródmiąższowych stwierdza się obecność niespecyficznych autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych, dotyczy to w szczególności chorób tkanki łącznej, zapaleń naczyń i zwłókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych (19).
    Wykorzystanie płukania oskrzelikowo-pęcherzykowego pozwoliło na znaczny postęp w rozpoznawaniu zjawisk immunologicznych toczących się na terenie płuc oraz patogenezy wielu chorób śródmiąższowych. BAL w wątpliwych przypadkach jest badaniem pomocniczym w postawieniu rozpoznania. Wiadomo, że w chorobach śródmiąższowych płuc dochodzi do zwiększenia liczby komórek na ich terenie i do zmian w ich proporcjach (26). Postawienie ostatecznego rozpoznania, nie jest możliwe na podstawie analizy elementów komórkowych uzyskanych za pomocą BAL-u.
    U dzieci w wyjątkowych wypadkach, gdy obraz choroby budzi wątpliwości, lub wymaga wprowadzenia leczenia immunosupresyjnego, pobierany jest wycinek z tkanki płucnej. Wyboru miejsca pobrania wycinka dokonuje się na podstawie obrazu radiologicznego i obrazu wysokorozdzielczej tomografii komputerowej. Aktualnie wycinki pobiera się przez torakoskop (pod kontrolą wzroku). Pomimo że, wycinek daje ostateczne potwierdzenie toczącego się włóknienia płuc, pobrania ich wykonuje się wyjątkowo.
    W zaawansowanych etapach choroby w obrazie radiologicznym stwierdza się obecność cech nadciśnienia płucnego wymagającego potwierdzenia w Ekg i badaniu echokardiograficznym z oceną metodą Dopplera (5).
    Stosowane leczenie w chorobach śródmiąższowych płuc
    Wiadomo że rokowanie w chorobach śródmiąższowych płuc u dzieci jest bardzo poważne, ale po zastosowaniu właściwego leczenia obserwuje się dość długie remisje. W przypadku ostrych przypadków alergicznego zewnątrzpochodnego zapalenia pęcherzyków płucnych wystarczające jest przerwanie kontaktu ze szkodliwym alergenem. Jeżeli choroba trwa dłuższy czas, izolacja jest często niewystarczająca. Rutynowym postępowaniem w chorobach śródmiąższowych jest zastosowanie kuracji kortykosteroidami systemowymi jak i wziewnymi. Najczęściej stosuje się prednizon (Encorton) w dawce początkowej 1 mg/kg na dobę nie więcej niż 40 mg/dobę w jednej porannej dawce. Po 4 tygodniach wykonuje się badania czynnościowe w połączeniu z obrazem klinicznym, ustępowanie zmian jest podstawą redukcji dawki, w każdym przypadku indywidualnie do dawki 7,5 mg/dobę przez 3-4 miesięcy. Dawki podtrzymujące podaje się do 12 miesięcy (5). W przypadku braku poprawy obrazu klinicznego i badań czynnościowych oraz obrazu radiologicznego podaje się cyklofosamid. Działanie jego polega na redukcji liczby limfocytów i granulocytów w chorobowo zmienionej tkance płucnej. Lek podaje się w dawce 0,5-1 mg/24h łącznie z prednizonem. Ocenia się skuteczność terapii po 6 miesiącach. W niektórych przypadkach podaje się azatioprynę lub arechinę łącznie z prednizonem (6). Również stosuje się leki poprawiające równowgę oksydacyjno-antyoksydacyjną – beta-karoten lub Vit C oraz leki stymulujące wytwarzanie endogennego surfaktantu (mucosolvan, ambrosol) (5).
    U dzieci z zaawansowanymi objawami choroby stosuje się tlenoterapię, leki nasercowe.
    Choroby śródmiąższowe płuc ze względu na swój postępujący charakter, poważne rokowanie, trudności diagnostyczne stanowią narastający problem społeczny. Duże nadzieje dla chorych niesie przeszczep płuc, zwłaszcza u dzieci, gdyż jednym z przeciwwskazań jest wiek powyżej 55 lat. Zachęcające wyniki przeszczepów w zwłóknieniu płuc uzyskuje się w grupie wiekowej 6-18 lat, a roczne przeżycie wynosi 56-67%, a 3-letnie 48% (6).
    Piśmiennictwo
    1. Schwarz. M.I.:Clinical overwiew of interstitial lung disease. W: Schwarz MI, King TE: Interstitial Lung Disease. Mosby, St. Louis. 1994, 1. 2. Hasleton P.S., Curry A.: Anatomy of the lung. W: Hasleton PS: Spencer´s pathology of the lung. McGraw Hill, New York 1996, 1. 3. Schwarz M. et al.: Infiltrative and interstitial lung disease. W: Murray JF, Nadel JA: Textbook of Respiratory Medicine. Saunders Comp, Philadelphia, 1994, 1803. 4. Prakash UBS: Intestitial lung disease. W: BurtonGG, Hodgkin JE, Ward JJ: Respiratory care a guide to clinical practice. Lippincott, Philadelphia, 1997, 1069. 5. Stankiewicz J. i wsp.: Choroby śródmiąższowe płuc u dzieci. Klinika Pediatryczna Vol.6 No.3, 1998, 320. 6. Ziółkowski J. i wsp.: Choroby śródmiąższowe płuc. W: Milanowski A.: Choroby układu oddechowego PZWL Warszawa 2000, 232-243. 7. Lympany P.A, du Bois R.M.: Diffuse lung disease: product of genetic susceptibity and enviromental encounters. Thorax, 1997, 52:92. 8. Magato Y.N., Raghu G.: Genetic predisposition of idiopathic pulmonary fibrosis. Curr Opin Pulm Med., 1997, 3:336. 9. Coker R.K., Laurent G.J.: Pathogenesis of pulmonary fibrosis: implictions for pharmacological intervention. W: Walters EH, du Bois RM: Immunology and management of interstital lung diseases. Chapman a Hall London 1995, 19. 10. Rochester C.L., Elias J.A.: Cytokines and cytokine networking in the phatogenesis of intersitial and fibrotic lung disorders. Semin Respir Med., 1993,14, 389. 11. Sharma |Om P.: Idiophatic pulmonary fibrosis, Curr Opin Pulm Med., 1996, 2:343. 12. Limper A.H., Rosenow E.C.: Drug- induced interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med.,1996, 2:396. 13. Wiatr E.: Odczyny polekowe w układzie oddechowym. W: Rowińska- Zakrzewska E, Kuś J.: Choroby układu oddechowego. PZWL, Warszawa 1997, 418. 14. Rosenow E.C., Martin W.J.: Drug induced interstitial lung disease. W: Schwarz MI, King TE: Interstitial Lung Disease. Mosby St. Louis 1993, 255. 15. Katzenstein A. – L.A.: Katzenstein and Askin´s surgical pathology of non neoplastic lung disease. WB Saunders Comp, Philadelphia 1997, 14. 16. Wiatr E.: Samoistne zapalenia naczyń płucnych. W: Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J: Choroby układu oddechowego. PZWL 1997, 432-450. 17. Rowińska-Zakrzewska E.: Sarkoidoza. W: Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J: Choroby układu oddechowego. PZWL Warszawa 1997 334-345. 18. Meleniewska-Maciszewska A.: Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu chorób tkanki łącznej. W: Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J: Choroby Układu Oddechowego. PZWL, Warszawa 1997, 346-355. 19. King Te Jr, Shaw R.: Cryptogenic Fibrosing alveolitis and cryptogenic organizing pneumonia. W: Walters EH, du Bois RM: Immunology and management of interstitial lung diseases. Chapman a Hall, London 1995, 61. 20. Walters E.H. et al.: Clinical investigation of interstitial lung disease. W: Walters EH, du Bois RM: Immunology and management of interstitial lung disease. Chapman a Hall London 1995, 37. 21. Greaves S.M., Batra P.: High- resolution computed tomography magnetic resonance imaging and positron emission tomograhy in interstital lung disease. Curr Opin Med., 1995, 351. 22. Rowińska-Zakrzewska E.: Rzadkie choroby układu oddechowego, w: Chorobach układu oddechowego, red. Rowińska-Zakrzewska E, Kuś j, PZWK Warszawa 1997, 391. 23. Green R.J. et al.: Pulmonary capillaritis and alveolar haemorrhage. Chest, 1996, 110:1305. 24. Allen J.N., Davis W.B.: Eosinophilic lung disease, State of the Art. Am J Respir Crit Care 1994, 150:1423. 25. Rowińska-Zakrzewska E.: Eozynofila płucna. W: Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J.: Choroby układu oddechowego. PZWL Warszawa 1997, 383. 26. Thomson A.B. et al.: Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. W: Schwarz MI, King TE: Interstitaial lung disease. Mosby, St Louis 1993, 119.
    Nowa Pediatria 4/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria