Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 1/2003 » Cukrzyca insulinozależna typu 1 i autoimmunologiczne choroby tarczycy u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Leszek Szewczyk, Iwona Beń-Skowronek

Cukrzyca insulinozależna typu 1 i autoimmunologiczne choroby tarczycy u dzieci

The insulindependent diabets mellitus typ I and autoimmunological thyroid diseases in children

z Kliniki Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Leszek Szewczyk

Streszczenie
Type I diabets mellitus is frequently associated with autoimmune thyroid disease: Hashimoto thyroiditis occur in 40% children with IDDM, goiter in 20%, Graves´ disease in 0,5-7,0% diabebtic patients. Therefore monitoring for thyroid autoantibodies and routine thyroid function testing in children with IDDM should allow for early detection of such problems and prompt treatment.

Słowa kluczowe: IDDM, autoimmune thyroid diseases, Hashimoto thyroiditis, Graves´ disease.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Czy można żyć 150 lat?

Anatomia w treningu siłowym i fitness

Program zgrowia świętej Hildegardy z Bingen

Obserwacje kliniczne wskazują na współistnienie różnych endokrynopatii o podłożu autoimmunologicznym. Dotyczy to również cukrzycy typu 1 i chorób tarczycy. Pacjenci chorujący na cukrzycę insulinozależną typu 1 mają większe szanse na rozwój autoimmunologicznych chorób tarczycy (AITD). Ten typ autoimmunologicznej endokrynopatii występuje też najczęściej w rodzinach dzieci z IDDM (1). Poziomy autoprzeciwciał przeciwtarczycowych u dzieci, jak i u dorosłych z cukrzycą typu I są istotnie statystycznie wyższe niż w ogólnej populacji, co stwierdzono w licznych badaniach niezależnie od wieku, płci i pochodzenia etnicznego pacjentów (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Częstość występowania przeciwciał przeciwtarczycowych wahała się pomiędzy 20-30% u białych Amerykanów i pomiędzy 6,3-14,2% u Europejczyków, była niższa u Murzynów amerykańskich (4%-5,5%). Częstość występowania tych przeciwciał była wyższa u dzieci po dziesięciu latach trwania choroby niż w jej początkowym okresie (9). Autoprzeciwciała przeciwtarczycowe częściej występowały u dziewcząt (9%) niż u chłopców (5%) (3, 7). Wśród nich częściej spotykano przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO Ab) – niż przeciw tyreoglobulinie (TG Ab). TPO Ab zaś częściej występowały u dzieci z IDDM produkujących przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym żołądka (PCA) (3).

Zapalenie tarczycy typu Hashimoto

Thyroiditis Hashimoto występuje u około 40% dzieci z IDDM i jest najczęściej rozpoznawana jako niewielkie wole w stadium eutyreozy z wysokimi poziomami autoprzeciwciał przeciwtarczycowych we krwi. Przeciwciała przeciw TPO występują u 90%, zaś przeciw Tg u 50% pacjentów. Niedoczynność tarczycy rozwija się u ok. 1-3% dzieci IDDM (12) zaburzając wyrównanie cukrzycy zarówno w fazie subklinicznej, jak i klinicznej (11) – pacjenci skłonni są do nieuzasadnionych hypoglikemii ze względu na upośledzone mechanizmy metabolizmu glukozy: gorsze wchłanianie i spalanie w komórkach. W wieku dojrzałym po dłuższym czasie trwania choroby może rozwinąć się niedoczynność tarczycy u większej liczby chorych na cukrzycę insulinozależną. (10). Poziomy przeciwciał przeciwtarczycowych wykazują fluktuację na przestrzeni dłuższego czasu niezależnie od prowadzonego leczenia (12). Leczeniem z wyboru jest podawanie preparatów l-tyroksyny w dawkach substytucyjnych gwarantujących stan eutyreozy.

Wole proste

Wole proste, prawdopodobnie z niedoboru jodu występuje u ok. 20% pacjentów z cukrzycą insulinozależną (12), co odpowiada występowaniu w przeciętnej populacji. Ponadto niedobór jodu w organizmie wiąże się ze wzmożoną utratą tego pierwiastka z moczem związaną z nasileniem glukozurii, z monitorowaniem leczenia i stopniem wyrównania cukrzycy (13). Poprawa wyrównania metabolicznego reguluje wydalanie jodu z moczem, istniejące wole można zmniejszyć podając niewielkie dawki l-tyroksyny.

Choroba Graves-Basedowa

Nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Graves-Basedowa występuje u dzieci z IDDM statystycznie częściej niż w populacji dzieci bez cukrzycy. Jest ona opisywana u 0,5%-7% pacjentów cukrzycowych (3, 8, 10, 14, 15, 16). Oprócz niewielkiego zazwyczaj powiększenia tarczycy i wysokich poziomów przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH często obecne są przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO) i tyreoglobulinie (Tg) w wysokich mianach. Obserwuje się wówczas trudności w metabolicznym wyrównaniu cukrzycy. Za wzrost poziomu cukru we krwi w nadczynności tarczycy odpowiada opóźniona, nieadekwatna do stwierdzanej glikemii odpowiedź insulinowa, wzrost absorpcji glukozy z jelit, wzrost glukoneogenezy i zmniejszona synteza glikogenu w wątrobie (20). W przebiegu tyreotoksykozy dochodzi również do zwiększonej sekrecji hormonu wzrostu i hyperglukagonemii. Zwłaszcza wydzielany w nadmiarze hormon wzrostu jest odpowiedzialny za wzrost glikemii w przebiegu nadczynności tarczycy (21). W nadczynności tarczycy stwierdza się zwiększone zapotrzebowanie na insulinę z powodu oporności na insulinę i szybszej degradacji tkankowej insuliny (22).

Patogeneza autoimmunologicznych endokrynopatii

Autoimmunologiczne choroby tarczycy często obserwuje się po kilku latach trwania IDDM, ale mogą też ją poprzedzać (3, 11). Zwłaszcza wole obojętne, jak i nadczynność tarczycy należy uznać za czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 1 (23). Charakterystyczne jest występowanie autoimmunologicznych chorób tarczycy u innych członków rodzin dzieci a IDDM, co jest związane zwłaszcza z nosicielstwem genów HLA DQB1*0201 i DQB1*0302 (16).U chorych na cukrzycę typu 1, nosicieli tychże genów, występuje defekt w specyficznej antygenowej indukcji supresorowych limfocytów T (24). Badania ostatnich lat wykazały, że allele genu CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen – 4) na chromosomie 2 są odpowiedzialne za genetyczną predyspozycję do rozwoju zarówno cukrzycy typu 1 jak i AITD (25), natomiast region głównego układu zgodności tkankowej - HLA położony na krótkim ramieniu chromosomu 6, będący najważniejszym czynnikiem genetycznym predysponującym do rozwoju cukrzycy typu 1 w mniejszym stopniu jest odpowiedzialny za rozwój AITD (26). Występowanie cukrzycy typu 1 i nadczynności tarczycy może być związane również z zaburzeniami budowy chromosomu 18 (27, 28).W patogenezie cukrzycy insulinozależnej typu 1 jak i AITD istotną rolę odgrywają zaburzenia w komórkowym układzie immunologicznym. Obserwowano, że w rozwoju cukrzycy insulinozależnej decydująca rola przypada Th1 – pochodnym cytokinom pozapalnym - IFN-γ, TNF-α; natomiast w AITD istotniejsze są ochronne” cytokiny Th2-pochodne – IL-4, IL-10 (29, 30). Według najnowszych badań u podstaw rozwoju nieprawidłowych reakcji autoimmunologicznych mają leżeć zaburzenia regulacji apoptozy – opóźniony rozpad komórek (w przypadku nadczynności tarczycy gdzie obserwujemy podwyższone poziomy antyapoptotycznego białka Bcl 2) lub nasilona apoptoza (w przypadku thyroiditis Hashimoto) prowadzi do prezentacji antygenów rozpadających się komórek na powierzchni komórek dendrytycznych, a następnie do rozwoju reakcji autoimmunologicznych przeciw tym własnym antygenom (31, 32).

Współwystępowanie cukrzycy i autoimmunologicznych chorób tarczycy jest klasyfikowane jako typ 2 lub 3 wielogruczołowych chorób autoimmunologicznnych (PGADS – polyglandular autoimmune diseases). Jako typ 2 klasyfikuje się współistnienie autoimmunologicznych schorzeń nadnerczy i tarczycy lub trzustki, zaś jako typ 3 autoimmunologiczne zaburzenia tarczycy i inne endokrynopatie za wyjątkiem chorób nadnerczy (17). Ma ono swój model zwierzęcy – zmiany autoimmunologiczne występują w tarczycy u szczurów BB-DP (biobreeding diabetes – prone rat) w trakcie naturalnego rozwoju cukrzycy typu 1. (18), świadczyć to może o równoległości istniejących zaburzeń.

Przedmiotem licznych badań jest wykorzystanie markerów laboratoryjnych chorób autoimmunologicznych – autoprzeciwciał do predykcji ich rozwoju i ewentualnego wczesnego wkraczania z leczeniem. Dekarboksylaza kwasu glutaminowego (GAD), IA-2 i insulina są głównymi antygenami w cukrzycy insulinozależnej typu 1 (33). Przeciwciała przeciw nim mogą być wykorzystywane do potwierdzania rozpoznania, określania stadium rozwoju i przewidywania wystąpienia choroby u zdrowych dzieci. Wykładnikami narastania odpowiedzi immunologicznej przeciw komórkom beta wysp trzustkowych jest występowanie tych przeciwciał w okresie wczesnodziecięcym i dynamiczne narastanie ich miana (34, 35). Przeciwciała przeciwtarczycowe, zwłaszcza przeciw receptorowi dla TSH są uznanym wykładnikiem choroby Graves-Basedowa, zaś przeciwciała przeciw TPO – choroby Hashimoto, mają swoje miejsce zarówno w diagnostyce, monitorowaniu leczenia jak i przewidywaniu wystąpienia choroby tarczycy (36, 37). U dzieci z cukrzycą typu 1 zalecane jest systematyczne kontrolowanie wykładników autoimmunologicznych chorób tarczycy (38). Problemem praktycznego zastosowania predykcji wystąpienia chorób autoimmunologicznych jest brak skutecznych metod prewencyjnych – możliwe jest wyłącznie leczenie objawowe już po klinicznym ujawnieniu się zaburzeń czynności trzustki czy tarczycy.

Wniosek

U każdego dziecka z cukrzycą typu 1 należy monitorować czynność tarczycy oznaczając hormony tarczycy i poziom przeciwciał przeciwtarczycowych. Badania te powinny stanowić stały element monitorowania leczenia cukrzycy typu 1.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Nordic walking dla Ciebie

Ciało zna odpowiedź

Nordic Walking to proste

Piśmiennictwo

1. Gorsuch A.N. et al.: Evidence that type I diabetes and thyrogastric autoimmunity have different genetic determinants. Br. N. J. 1980, 1:145-147. 2. Neufeld M. et al.: Islet cell and other organ specific antibodies in U.S. Caucasian and blacs with insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes 1980, 29:589-592. 3. Riley W.J. et al.: Thyroid autoimmunity in insulin-dependent diabetes mellitus: the case for routine screening, J. Pediatr 1981, 98:350-354. 4. Clarke W.L.Scott J.: Thyroid autoimmunity in children with insulin-dependent diabetes mellitus, Diabetes in the Young 1990, 22:13-15. 5. Dorchy H. et al.: Subclinical thyroid hormone abnormalities in type I diabetic children and adolescents. Relationship to metabolic control. Acta Paediatr. Scand 1985, 74:386-389. 6. Kokkonen J. et al.: Organ specific autoantibodies in healthy and diabetic children and young adults, Acta Paediatr. Scand. 1982, 71:223-226. 7. Landin Olson M. et al.: Islet cell and other organ-specific antibodies in all children developing type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus in Sweden during one year and in matched controls. Diabetologia 1989, 32:387-393. 8. Lorini L. at al.: Autoimmunity in children with diabetes mellitus and in their relatives. Eur. J. Ped. 1986, 145:182-184. 9. Bright G.M. et al.: Organ specific autoantibodies in children with common endocrine diseases, J. Paediatr. 1982, 26:431-436. 10. Mc Kenna M. et al.: Screening for thyroid disease in children with IDDM, Diabetes care 1990,13:801-803. 11. Mohn A. et al.: The effect of subclinical hypothyroidism on metabolic control in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus Diabetic Med. 2002,19:70-73. 12. Lorini et al.: IDDM and Autoimmune Thyroid disease in the pediatric age group. J Pediatric Endocrinol. Metab. 1996, 9:89-94. 13. Steiss J.O. et al.: Thyroid gland ultrasound and urinary iodine excretion in children and adolescents with type I diabetes mellitus. Klin.Pediatr. 1996, 208:327-333. 14. Frasier S.D. et al.: Antithyroid antibodies in Hispanic patients wth type I diabetes mellitus AJDC 1986, 140:1278-1280. 15. Prina Cerai L.M. et al.: Prevalence of thyroid autoantibodies and thyroid autoimmune disease in diabetic children and adolescents. Diabetes Care 1994, 17:782-783. 16. Reasner C.A. et al.: Autoimmune thyroid disease and type I diabetes, Diabetes Rev. 1993, 16:404-405. 17. Santamaria P. et. al.: HLA-DQB1 – associated susceptibility that distinguishes Hashimoto´s thyroiditis from Graves Disease in type I diabetic patients, J.Clin. Endocrinol. Metab. 1994, 78:878-883. 18. Brosnan P. Riley W.: Autoimmune polyglandular syndrome. In: Sperling M. Ed. Pediatric Endocrinology. Philadelphia Saunders, 1996, 509-522. 19. Simonds P.J. et al.: Pre-autoimmune thyroid abnormalities in the biobreeding diabetes-prone (BBDP) rat: a possible relation with the intrathyroid accumulation of dendritic cell and the initiation of the thyroid autoimmune response, J.Endocrinol. 1998, 157:43-51. 20. Górska M. et al.: Wpływ L-tyroksyny na wychwyt insuliny przez perfundowaną wątrobę szczura. Endokrynol. Pol. 1991, 42:57-61. 21. Tosi F. et al.: Early changes in plasma glucagon and growth hormone response to oral glucosae in experimental hyperthyroidism. Metab. 1996, 45:1029-1033. 22. Lorini R. et al.: IDDM and autoimmune thyroid disease. J. Pediatr. Endocrinol. Metab 1996, 3, 9, Suppl. 1:89-94. 23. Baker J.R.: Autoimmune endocrine disease, JAMA 1997, 278:1931-1937. 24. Mukuta T. et al.: Activation of T lymphocyte subsets by synthetic TSH receptor peptides and recombinant glutamate decarboxylase in autoimmune thyroid disease and insulin dependent diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1995, 80:1264-1272. 25. Donner H. et al.: CTLA-4 alanine-17 confers genetic suscebility to Graves´disease and to type I diabetes mellitus. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997, 82:143-146. 26. Tomer Y. et al.: The immunogenetics of autoimmune diabetes and autoimmune thyroid disease, Trend Endocrinol. Metab. 1997, 8:63-70. 27. Nishimura Y. et al.: Anomaly of chromosome 18 complicated with diabetes mellitus and hyperthyroidism. Pediatr. Int. 1999, 41:177-80. 28. Dacou-Voutetakis C. et al.: Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) and autoimmune thyroiditis in a boy with a ring chromosome 18: Additional evidence of autoimmunity or IDDM genes on chromosome 18. J.Med. Genet 1999, 36:156-158. 29. Kallmann R.A. et al.: Systemic bias of cytokine production toward humoral immunity in Graves´disease. Diabetes 1997, 46:237-243. 30. Itoh M. et. al.: Production of IL-10 and IL-12 in CD40 and interleukin 4-activated mononuclear cells from patients with Graves disease, Cytokine 2000, 12:688-693. 31. Salmaso C. et al.: Regulation of apoptosis in endocrine autoimmunity: Insights from Hashimoto´s thyroiditis and Graves´disease. Ann.New York Acad.Sci 2002, 966:496-501. 32. Ogedegbe H.O.: Autoimmune diseases: A spectrum of diseases processes Lab.Med. 2001, 32:670-679. 33. Leslie et al.: Autoantigens IA-2 and GAD in type 1 (insulin dependent) diabetes Diabetologia 1999, 42:3-14. 34. Notkins A.L. Lernmark A.: Autoimmune type 1 diabetes resolved and unresolved issues. J.Clin. Ivest. 2001, 108:1247-1252. 35. Leslie R.D. Elliot R.B.: Early environmental events as a cause of IDDM. Evidence and implications. Diabetes 1994, 43:843-850. 36. Rapoport B., McLachlan S.M.: Thyroid autoimmunity. J. Clin. Invest 2001, 108:1253-1259. 37. Kordonouri O. et al.: Predictivity of thyroid autoantibodies for the development of thyroid disorders in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetic Med. 2002,19:518-521. 38. Holl R.W. et al.: Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Effect of age, gender and HLA type. Horm. Res. 1999, 52:113-118.

Nowa Pediatria 1/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003:

- reklama -