Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 1/2003 » Zmiany w układzie krążenia u dzieci z kłębuszkowym zapaleniem nerek

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Aldona Siwińska, Waldemar Bobkowski, Jacek Zachwieja, Małgorzata Piątkowska-Kopczyk, Janusz Maciejewski

Zmiany w układzie krążenia u dzieci z kłębuszkowym zapaleniem nerek

Cardiovascular manifestations in children with glomerulonephritis

z Kliniki Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Aldona Siwińska

Streszczenie
Introduction: In the course of glomerulonephritis (GN) the changes in circulatory system are observed. The aim of the research was the evaluation of circulatory system in children with GN (including lupus erythematosus and the other forms of GN).
Materials and methods: The sample group was 30 children with GN aged 5-14 years old (age?SD: 9.3?1.2, 14 males and 16 females). The study group consisted of 10 patients with lupus erythematosus and 20 patients with different diseases. The data from the review, physical examination of circulatory system, ECG, 24-hour Holter monitoring, chest X-Ray and Doppler echocardiography were considered. Control group consisted of 50 healthy children.
Results: Ventricular arrhythmias (Lown 1 and 2) appeared in 30% of patients with GN, supraventricular arrhythmias in slightly more then 30%. In 30% of the patients the I degree of atrio-ventricular block occurred. In children with GN the increased diameters any hypertrophy of the left ventricle (LV) occurred, of greater significance in patients with lupus GN. The diastolic malfunction of LV occurred as well. The disturbances in relaxation of the LV were found in children with GN as compared with control group. These disturbances were greater in patients with lupus GN. In 30% the pericarditis and in 15% the mild mitral regurgitation occurred.
Conclusions: 1. The children with GN require cardiological care due to common coexistence of disturbances in cardiovascular system. 2. The patients with lupus GN require extraordinary cardiological care. 3 The pericarditis, hypertrophy and the disturbances of diastolic function of LV are the most common disturbances in circulatory system in children with GN, especially with lupus GN. 4. In 30% of the patients with GN the arrhythmias, not requiring any treatment, occur. 5. The monitoring of blood pressure is required due to arterial hypertension in 60% of patients with GN.

Słowa kluczowe: glomerulonephritis, circulatory system, children.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Interna dla stomatologów

Gospodarka wodno elektrolitowa i kwasowo zasadowa w stanach fizjologii i patologii

Pielęgniarstwo internistyczne

WSTĘP

Istotą glomerulopatii są procesy chorobowe toczące się na podłożu zmian strukturalnych i czynnościowych zapoczątkowanych w kłębuszkach nerkowych i rozszerzających się na cały miąższ nerki. W patogenezie większości z nich znaczącą rolę odgrywają reakcje zapalne, stąd nazwa kłębuszkowe zapalenie nerek (k.z.n.). Objawy kliniczne tych schorzeń są niespecyficzne, rozwijają się najczęściej wolno, mając często przez wiele tygodniu charakter utajony (1, 2).

Glomerulopatie mogą wystąpić w przebiegu chorób układowych (3, 4). W ich powstaniu uwzględnia się podłoże autoimmunologiczne. Do takich schorzeń należą między innymi toczniowe zapalenie nerek (5, 6, 7, 8). Objawy ze strony nerek występują u około 2/3 dzieci z toczniem trzewnym. Nefropatia w przebiegu tocznia należy do najczęstszych zapaleń nerek, jednakże u większości chorych objawy nerkowe nie są pierwszymi symptomami tej choroby. Toczeń jest chorobą wieloukładową, stąd proces chorobowy obejmować może także układ sercowo-naczyniowy (9, 10, 11, 12).

CEL PRACY

Nieinwazyjna ocena układu krążenia u dzieci z k.z.n, w tym z toczniowym k.z.n i innymi postaciami k.z.n.

MATERIAŁ

Badaniami objęto 30 dzieci w wieku 5-14 lat (śr. 9,3?1,2; 16 dziewcząt i 14 chłopców) z k.z.n., leczonych w latach 1997-2002 w Klinice Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W grupie tej było 10 dzieci z k.z.n w przebiegu tocznia układowego oraz 20 dzieci w przebiegu innych k.z.n. Badanie przeprowadzono w dniu przyjęcia do Kliniki. U żadnego dziecka nie stwierdzono wrodzonej wady serca oraz wykładników niewydolności nerek. Grupę kontrolną stanowiło 50 dzieci zdrowych (27 dziewcząt i 23 chłopców) w wieku 9,5?1,3 lat. Nie stwierdzono istotnej różnicy wieku oraz rozkładu płci pomiędzy badanymi grupami.

METODY BADAŃ

Uwzględniono wyniki badania podmiotowego, przedmiotowego układu krążenia, ekg, 24-godzinne monitorowanie czynności serca metodą Holtera, rtg klatki piersiowej oraz echokardiografii dopplerowskiej.

Analiza statystyczna

Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano z wykorzystaniem programu Statistica. Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartość średnią ? 1 odchylenie standardowe. Znamienność różnic sprawdzano testem t-Studenta i analizy wariancji. Za znamienny przyjęto poziom istotności p<0,05.

WYNIKI

U wszystkich dzieci z k.z.n. stwierdzono w wywiadzie obrzęki, najczęściej w obrębie podudzi, stóp oraz powiek. U 2/3 badanych występowało nadciśnienie tętnicze (tab. 1). Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami była mała tolerancja wysiłku oraz uczucie duszności. Bóle w klatce piersiowej zgłaszała 1/3 badanych, w tym połowa dzieci z toczniowym k.z.n. U ponad 1/3 stwierdzono w wywiadzie kołatania i niemiarową czynność serca.

Tabela 1. Badanie podmiotowe dzieci z k.z.n.

Badany wskaźnik	Dzieci z k.z.n. (n=30)	Toczniowe k.z.n. (n=10)	Inne k.z.n. (n=20)
Bóle w klatce piersiowej	10	5	5
Mała tolerancja wysiłku	27	9	18
Zasłabnięcia	4	1	3
Duszność	21	6	15
Nadciśnienie tętnicze	20	8	12
Kołatanie, niemiarowa praca serca	14	5	9
Obrzęki	30	10	20
Czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia rozpoznania	8-42 dni (19,6?4,5)	9-42 dni (21,3+6,6)	8-34 dni (15,3?4,2)

W chwili przyjęcia do Kliniki u wszystkich dzieci stwierdzono obrzęki, u 2/3 nadciśnienie tętnicze. Objawy jawnej niewydolności serca manifestowało tylko 2 badanych (tab. 2).

Tabela 2. Badanie podmiotowe dzieci z k.z.n.

Badany wskaźnik	Dzieci z k.z.n. (n=30)	Toczniowe k.z.n. (n=10)	Inne k.z.n. (n=20)
Objawy niewydolności serca	2	1	1
Nadciśnienie tętnicze	20	8	12
Obrzęki	30	10	20
Powiększenie wątroby	6	3	3

U większości chorych stwierdzono elektrokardiograficzne cechy przerostu lewej komory (LV, left ventricle), u niespełna 2/3 cechy przerostu prawej komory (tab. 3). U ponad 2/3 stwierdzono zaburzenia okresu repolaryzacji (ryc. 1 – str. 32). Komorowe zaburzenia rytmu (Lown1 i 2) stwierdzono u mniej niż 2/3 chorych U nieco ponad 2/3 badanych występowały pojedyncze pobudzenia przedwczesne nadkomorowe. U 1/3 chorych stwierdzono blok przedsionkowo-komrowy I°.

Tabela 3. Ekg oraz badanie holterowskie u dzieci z k.z.n.

Badany wskaźnik	Dzieci z k.z.n. (n=30)	Toczniowe k.z.n. (n=10)	Inne k.z.n. (n=20)
Cechy przerostu lewej komory	25	10	15
Cechy przerostu prawej komory	16	6	10
Zaburzenia okresu repolaryzacji	22	10	12
Komorowe zaburzenia rytmu serca	10	6	4
Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca	11	4	6
Zaburzenia przewodzenia (blok AV I°)	11	5	5

Ryc. 1. Ekg dziecka z toczniowym k.z.n. Przerost LV, zaburzenia okresu repolaryzacji.

U większości chorych stwierdzono radiologiczne cechy przerostu LV (ryc. 2), u nieco ponad 1/3 cechy powiększenia obu komór. U 1/3 badanych wysunięto podejrzenie obecności płynu w worku osierdziowym (tab. 4).

Ryc. 2. Rtg klatki piersiowej dziecka z toczniowym k.z.n. Powiększenie LV.

Tabela 4. Rtg klatki piersiowej p-a i boczne z kontrastem w przełyku u dzieci z k.z.n.

Badany wskaźnik	Dzieci z k.z.n. (n=30)	Toczniowe k.z.n. (n=10)	Inne k.z.n. (n=20)
Powiększenie lewej komory	25	3	10
Powiększenie prawej komory	4	1	3
Powiększenie obu komór	13	6	7
Podejrzenie płynu w worku osierdziowym	10	4	6

W badaniu echokardiograficznym u żadnego z badanych nie stwierdzono wrodzonej wady serca. U 1/6 stwierdzono niedomykalność zastawki mitralnej I-II° (tab. 5). Stwierdzono wyższe wartości LVEDVI, LVESVI, LVMI oraz RVEDVI u dzieci z k.z.n. w porównaniu z grupą kontrolną (p<0,05). Parametry te były istotnie wyższe u dzieci z toczniowym k.z.n. w porównaniu z dziećmi z innymi postaciami k.z.n. (p<0,05).

Tabela 5. Badanie echokardiograficzne u dzieci z k.z.n.

Badany wskaźnik	Dzieci z k.z.n. (n=30)	Toczniowe k.z.n. (n=10)	Inne k.z.n. (n=20)	Grupa kontrolna (n=50)
LVEDVI (cm³/m²)	91,7 ? 6,8	94,5 ? 7,6	89,65 ? 6,5	70,43 ? 4,99
LVESVI (cm³/m²)	31,4 ? 2,5	35,6 ? 3,35	29,45 ? 2,03	21,66 ? 2,36
RVEDVI (cm³/m²)	72,6 ? 5,7	73,5 ? 8,9	69,70 ? 4,5	57,13 ? 7,25
LVMI (g/m2)	85,7 ? 5,1	89,5 ? 4,0	76,7 ? 5,5	66,46 ? 4,71
LVEF (%)	58,4 ? 7,5	56,6 ? 7,8	60,6 ? 6,6	69,22 ? 7,60
LVSF (%)	30,5 ? 2,3	29,9 ? 1,8	31,5 ? 2,5	39,93 ? 3,89
MV E/A	1,23 ? 0,07	1,10 ? 0,05	1,45 ? 0,08	1,98 ? 0,12
MV DCT (ms)	162,5 ? 4,2	169,7 ? 4,2	155,6 ? 3,8	135,0 ? 4,0
LV IVRT (ms)	69,6 ? 5,4	70,3 ? 6,5	61,3 ? 4,4	58,0 ? 5,0
Płyn w worku osierdziowym (n)	10	6	4	-
Niedomykalność zastawki mitralnej (n)	5 (I-II°)	3 (I-II°)	2 (I-II°)	-

LVEDVI – wskaźnik objętości końcoworozkurczowej LV; LVESVI – wskaźnik objętości końcowoskurczowej LV; RVEDVI - wskaźnik objętości końcoworozkurczowej RV; LVMI – wskaźnik masy LV; LVEF- frakcja wyrzucania LV; LVSF – frakcja skracania LV; MV E/A: stosunek wczesnej do przedsionkowej fazy napływu mitralnego; MV DCT – czas deceleracji; LV IVRT – czas relaksacji izowolumetrycznej.

Wartości wskaźników funkcji skurczowej (LVEF i LVSF) były istotnie niższe u dzieci z k.z.n. w porównaniu z dziećmi zdrowymi (p<0,05). Stwierdzono ponadto niższe wartości tych wskaźników u dzieci z toczniowym k.z.n. w porównaniu z dziećmi z innymi postaciami k.z.n. (p<0,05).

U dzieci z k.z.n. stwierdzono zaburzenia funkcji rozkurczowej LV. Zaburzenia relaksacji były większe u chorych z toczniowym k.z.n. w porównaniu z dziećmi z innymi postaciami k.z.n. (p<0,05).

U około 2/3 chorych stwierdzono obecność płynu w worku osierdziowym (ryc. 3).

Ryc. 3. Badanie echokardiograficzne u dziecka z toczniowym k.z.n. Przerost LV. Zapalenie osierdzia (płyn w worku osierdziowym). LV: lewa komora; RV: prawa komora; LA: lewy przedsionek; RA: prawy przedsionek.

OMÓWIENIE

Częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego waha się od 4-250 zachorowań na 100 000 osób (3). Toczeń układowy obejmuje układ sercowo-naczyniowy z różną częstością i różnym nasileniem, a choroby serca są trzecią pod względem znaczenia (po zakażeniach i chorobach nerek) przyczyną zgonu wśród tych chorych. Najistotniejszymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, związanego z toczniem, są wady zastawkowe, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, choroba wieńcowa oraz zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (1, 2, 3).

Istotą tocznia układowego jest reaktywność immunologiczna przeciw własnym antygenom ustroju. Przypuszcza się, że patogennymi dla tocznia są autoprzeciwciała przeciw kwasom nukleinowym i towarzyszącym im białkom (1, 3). W patogenezie chorób serca w przebiegu tocznia uwzględnia się przewlekłe zapalenie śródbłonka naczyń krwionośnych, osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia, układu bodźco-przewodzącego lub płatków zastawek w efekcie odkładania się kompleksów immunologicznych i aktywacja dopełniacza. Niektóre badania wskazują na to, iż uszkodzenie serca mogą powodować przeciwciała antyfosfolipidowe.

W badanej przez nas grupie chorych z k.z.n., które było schorzeniem dominującym, zapaleniu nerek towarzyszyły objawy kardiologiczne. Obserwowano różnice w ich nasileniu zależne od podłoża k.z.n.

Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami była mała tolerancja wysiłku oraz uczucie duszności. Bóle w klatce piersiowej zgłaszała 1/3 badanych, w tym połowa dzieci z toczniowym k.z.n. U ponad 1/3 stwierdzono w wywiadzie kołatania i niemiarową czynność serca.

Choroby mięśnia sercowego u dzieci z toczniem układowym mają trojaką etiologię (3). Najczęściej występuje pierwotne, ostre, przewlekłe lub nawracające zapalenie mięśnia sercowego. Zapalenie mięśnia sercowego stwierdza się w badaniach sekcyjnych nawet u 80% pacjentów z toczniem, natomiast jedynie 20% przypadków może zostać wykrytych klinicznie. Zapalenie mięśnia sercowego jest zwykle łagodne i nie powoduje zaburzeń czynności skurczowej lewej komory. W sporadycznych przypadkach obserwuje się ciężką kardiomiopatię rozstrzeniową.

U większości badanych dzieci z k.z.n. stwierdzono elektrokardiograficzne cechy przerostu LV, u niespełna 2/3 cechy przerostu prawej komory. U ponad 2/3 stwierdzono zaburzenia okresu repolaryzacji. W badaniu echokardiograficznym, w całej badanej grupie stwierdzono zwiększenie wymiarów i przerost LV, większego stopnia u chorych z toczniowym k.z.n. niż u chorych z innymi postaciami k.z.n. Stwierdzono także zaburzenia funkcji rozkurczowej LV. Zaburzenia relaksacji były większe u chorych z toczniowym k.z.n. niż u chorych z innymi postaciami k.z.n.

Częstość występowania zaburzeń rytmu serca u chorych z k.z.n. nie jest znana. U chorych z toczniem układowym, w czasie epizodów ostrego zapalenia osierdzia może dojść do migotania lub trzepotania przedsionków. Niekiedy ostre zapalenie mięśnia sercowego u tych chorych przebiega z komorowymi zaburzeniami rytmu lub zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego (3,12). W badanej grupie dzieci, komorowe zaburzenia rytmu (Lown 1 i 2) stwierdzono u 1/3 chorych, natomiast u nieco ponad 1/3 badanych występowały pojedyncze pobudzenia przedwczesne nadkomorowe. U 1/3 chorych stwierdzono ponadto blok przedsionkowo-komorowy I°.

U żadnego z badanych dzieci nie stwierdzono istotnej wady zastawkowej, która z punktu klinicznego stanowi najczęstszy i najważniejszy z przejaw zajęcia układu sercowo-naczyniowego (1, 2, 3). Wiąże się to prawdopodobnie z czasem obserwacji w badanej grupie dzieci. Badania przedstawione w obecnej pracy przeprowadzono w pierwszych tygodniach choroby. Wady zastawkowe występują częściej u dzieci, które chorują na toczeń dłużej niż 5 lat (3).

Objawowe zapalenie osierdzia stwierdza się najczęściej w okresach zaostrzeń tocznia. U niektórych chorych może dojść do bezobjawowego zajęcia osierdzia, co miało miejsce u większości dzieci przez nas badanych. W grupie badanych dzieci u około 1/3 stwierdzono obecność płynu w worku osierdziowym. U żadnego z nich nie wystąpiły objawy tamponady serca.

Całkowita 10-letnia przeżywalność chorych z toczniem układowym wynosi około 75% (1, 2, 3). Jeśli dochodzi do objawiającego się klinicznie zajęcia nerek i serca, rokowanie pogarsza się. Towarzyszące k.z.n. objawy ze strony układu krążenia stwierdzono w obu badanych grupach dzieci z k.z.n, były one jednak bardziej nasilone u chorych z toczniem układowym niż u chorych z innymi postaciami k.z.n. Wskazuje to na konieczność monitorowania układu krążenia u dzieci z k.z.n., zwłaszcza w przebiegu tocznia układowego, nawet wtedy, gdy początkowo zmian w sercu nie stwierdza się.

WNIOSKI

1. Dzieci z k.z.n. wymagają opieki kardiologicznej ze względu na częste współistnienie zmian w układzie sercowo-naczyniowym. 2. Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z toczniowym k.z.n. 3. Do najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości w układzie krążenia u dzieci z k.z.n., zwłaszcza toczniowym k.z.n, należy zapalenie osierdzia oraz przerost i zaburzenia funkcji rozkurczowej LV. 4. Występujące w początkowym okresie choroby zaburzenia rytmu serca mają charakter łagodny i nie wymagają leczenia farmakologicznego. 5. Dzieci z k.z.n. wymagają monitorowania ciśnienia tętniczego ze względu na często występujące u tych chorych nadciśnienie tętnicze.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Interna t.1/3

Diagnostyka internistyczna

Interna Harrisona tom 3 + DVD

Piśmiennictwo

1. Hruby Z.: Choroby nerek obejmujące pierwotnie kłębuszki nerkowe (glomerulopatie). Hruby Z. Nefrologia praktyczna. PZWL 2001, 75-122. 2. Wierzchowska-Słowiaczek E., Ogarek I.: Kłębuszkowe zapalenie nerek. Klinika Pediatryczna 2001, 9:35-37. 3. Roldan C.A., Crawford M.H.: Choroby tkanki łącznej a serce. Crawford MH. Kardiologia. PZWL 1995, 545-573. 4. Wilkosz K., Stec Z.: Nerki w chorobach układowych. Klinika Pediatryczna 2001, 9:38-45. 5. Zwolińska D. i wsp.: Toczeń układowy u dzieci. Pol. Merkuriusz Lek. 2000, 8:454-456. 6. Yang LY. et al.: Lupus nephritis - a review of 167 patients. Pediatrics 1994, 94: 335-340. 7. Bagi N. et al.: Lupus nephritis in children: a longitudinal study of prognostic factors and therapy. J. Am. Soc. Nephrol. 1996, 7:924-929. 8. Durlik M.: Nefropatia w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Klinika 1992, 1:42-43. 9. Badui E. et al.: Cardiovascular manifestations in systemic lupus erythematosus. Prospective study of 100 patients. Angiology 1985, 36:431-441. 10. Moiseev V.S.,Tareeva I.E.: Cardiovascular aspects of systemic lupus erythematosus pathology. Kardiologiia 1980, 20:30-34. 11. Roldan C.A. et al.: An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 1996, 335:1424-1330. 12. Lagana B. et al.: Heart rate variability and cardiac autonomic function in system lupus erythematosus. Lupus 1996, 5:49-55.

Nowa Pediatria 1/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003:

- reklama -