© Borgis - Nowa Pediatria 1/2003, s. 51-53
Joanna Pawłowska, Irena Jankowska, Mikołaj Teisseyre, Jerzy Socha
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby po transplantacji wątroby
Autoimmune hepatitis (AIH) in children after liver transplantation
z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Instytutu „Pomnika - Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha
Streszczenie
One of the late complications of liver transplantation is autoimmune hepatitis. It may occur in patients with previous autoimmune liver diseases (recurrence) or transplanted with other diagnosis (de novo). Especially in second group immunosupression may play a role as a predisposing factor.
Przeszczepianie wątroby jest metodą leczenia chorych z ostrą i przewlekłą niewydolnością wątroby. W miarę wydłużania się okresu obserwacji pacjentów po transplantacji wątroby zwiększyła się liczba doniesień o możliwych powikłaniach tego leczenia. Bezpośrednio po operacji, powikłania najczęściej związane są z wcześniejszym stanem zdrowia pacjenta i problemami przedoperacyjnymi takimi jak: niedożywienie, uogólnione zakażenia, niewydolność nerek. Mogą być wynikiem niepodjęcia funkcji przez przeszczepiony narząd oraz powikłań chirurgicznych (krwawienia, zakrzepy naczyniowe). Główne przyczyny utraty przeszczepu i śmiertelności w tym okresie to pierwotne niepodjęcie funkcji przez przeszczepiony narząd, zakrzep tętnicy wątrobowej (znacznie rzadziej zakrzep żyły wrotnej), uogólnione zakażenie, niewydolność wielonarządowa.
Po pierwszym tygodniu, najczęściej występujące powikłania to: ostre odrzucanie, problemy związane z drogami żółciowymi (przetoki żółciowe, zespół zaczopowania dróg żółciowych), infekcje.
Późne powikłania mogą być związane z objawami ubocznymi immunosupresji, zakażeniami wirusowymi (CMV, EBV), chorobą limfoproliferacyjną, nawrotem choroby podstawowej, zwężeniami dróg żółciowych lub powikłaniami naczyniowymi.
Jednym z późnych powikłań transplantacji wątroby może być również autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW).
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby to choroba o nieznanej etiologii. Wśród najczęściej wymienianych czynników to toksyczne, chemiczne, infekcyjne oraz polekowe uszkodzenie wątroby (1).
Do zachorowania predysponuje uwarunkowana podatność do tworzenia autoprzeciwciał przeciw antygenom komórek wątrobowych, w której odgrywa rolę zdeterminowany defekt czynności supresorowej limfocytów T. Znana jest zwiększona zapadalność na choroby autoimmunologiczne wśród pacjentów z różnymi postaciami pierwotnych i wtórnych defektów immunologicznych (2). Zarówno u pacjentów z chorobą Wiskotta Aldricha i zespołem DiGeorga, jak również u chorych na AIDS stwierdza się zwiększoną częstość występowania anemii hemolitycznej i trombocytopenii o podłożu autoimmunologicznym.
Charakterystyczne dla AZW wyniki badań biochemicznych to wysokie stężenie gamma-globulin (> 20 g/l) i IgG >1600mg/dl oraz obecność w surowicy krwi krążących autoprzeciwciał. Do najczęściej stwierdzanych należą przeciwciała przeciw mięśniom gładkim SMA (ang.: smooth muscle antibody), przeciwjądrowe ANA (ang.: antinuclear antibody), przeciwciała przeciwko frakcji mikrosomalnej komórek wątrobowych i nerkowych anty-LKM-1 (ang.: anty-liver-kidney microsome antibody) oraz przeciwciała przeciwcytosolowe anty-LC1 (anti-liver cytosol type 1 antibody). W badaniu histologicznym wątroby widoczne są nacieki plazmocytarne i limfocytarne w przestrzeniach wrotnych oraz obraz martwicy „kęsowej”.
U pacjentów po transplantacji wątroby następuje zwiększona odpowiedź immunologiczna zarówno komórkowa, jak i humoralna, skierowana przeciwko obcym tkankom. W mechanizmach komórkowych główny udział biorą limfocyty T (CD4 i CD8), komórki NK, makrofagi i neutrofile, zaś w mechanizmach humoralnych przeciwciała i układ dopełniacza. Współcześnie stosowane leki immunosupresyjne mają na celu tłumienie reakcji immunologicznych. Odbywa się to głównie poprzez zahamowanie proliferacji limfocytów T i B, zablokowanie produkcji interleukiny 1, 2, 3, 4 i 6 oraz zahamowanie aktywności i migracji monocytów i makrofagów.
W ciągu ostatnich kilku lat stwierdzono zwiększoną produkcję autoprzeciwciał u pacjentów po przeszczepieniach narządowych, w tym szczególnie po transplantacji wątroby. Dotyczy to głównie ANA i SMA. Co ciekawsze, u większości pacjentów dodatnich po transplantacji, uprzednio nie występowały przeciwciała tkankowe (3). Dodatkowo potwierdzono to w badaniach eksperymentalnych na zwierzętach.
Częstość występowania przeciwciał podawana przez poszczególnych autorów znacznie się różni, co niewątpliwie związane jest z długością okresu obserwacji po przeszczepieniu, wyjściową przyczyną uszkodzenia narządu oraz mianem przeciwciał, które uznaje się za znamienne. Na podstawie obserwacji dużych grup pacjentów wyliczono prawdopodobieństwo występowania dodatnich autoprzeciwciał po transplantacji wątroby. Wyniosło ono 23%, 42%, 66% odpowiednio 6, 12, i 36 miesięcy po przeszczepieniu (4). Przeciwnie niż w klasycznym AZW dodatnie przeciwciała tkankowe częściej występowały u pacjentów płci męskiej. Nie stwierdzono wyraźnego wpływu wskazań do transplantacji, częstości występowania epizodów odrzucania, rodzaju immunosupresji ani ekspozycji na wirusowe zakażenia.
Rozpoznanie nawrotu AZW sugeruje wystąpienie biochemicznych objawów zapalenia wątroby, stwierdzenie podwyższonego stężenia gammaglobulin i IgG, dodatnich przeciwciał tkankowych i histologicznych zmian w badaniu biopsyjnym. U dzieci przy wcześnie rozpoznanym nawrocie AZW rzadko stwierdza się typowe objawy kliniczne.
Przypadek nawrotu AZW w przeszczepionej wątrobie po raz pierwszy opisał Nauberger u 26-letniej pacjentki w 18 miesięcy po transplantacji (5). Wkrótce ukazały się następne doniesienia.
Milkiewicz i wsp. w grupie 47 dorosłych pacjentów, u których transplantację wątroby wykonano z powodu marskości wątroby na tle AZW opisują nawrót choroby w przeszczepionej wątrobie u 25% pacjentów w czasie 6- 63-miesięcznej obserwacji (6). Wright i wsp. w porównywalnej liczebnie grupie 43 chorych stwierdzili nawrót AZW u 23% (7).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Woźniak M.: Autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Medical Sci. Rev. 2002, 2:49-57. 2. Sleasman J.W.: The association between immunodeficiency and the development of autoimmune disease. Adv. Dent. Res. 1996, 10:57-61. 3. Vergani D., Mieli-Vergani G.: Autoimmunity after liver transplantation. [w:] Liver Immunology. Red. MR. Gershwin, JM. Vierling, MP. Manns, Hanley & Belfus, Philadelphia, 2003,469-481. 4. Salcedo M. et al.: De novo autoimmune hepatitis after liver transplantation. J. Hepatol. 2001, 34:49. 5. Neuberger J. et al.: Recurrence of autoimmune chronic active hepatitis following orthotopic liver grafting. Transplantation 1984, 37:363-365. 6. Milkiewicz P. et al.: Recurrence of autoimmune hepatitis after liver transplantation. Transplantation 1999, 68(2):253-6. 7. Wright H.L. et al.: Disease recurrence and rejection following liver transplantation for autoimmune chronic active liver disease. Transplantation 1992, 53:136-139. 8. Birnbaum A.H. et al.: Recurrence of autoimmune hepatitis in children after liver transplantation. JPGN 1997, 25:20-25. 9. Jankowska I. i wsp.: Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w przeszczepionej wątrobie – opis przypadków. Ped. Pol. (w druku). 10. Hernanez H.M. et al.: Autoimmune hepatitis as a late complication of liver transplantation. JPGN 2001, 32:131-136. 11. Gupta P. et al.: De novo hepatistis with autoimmune antibodies and atypical histology. Transplantation 2001, 71: 664-668. 12. Alvarez F. et al.: International autoimmune hepatitis group report: reviev of criteria for diagnosis of autoimmune heaptitis. J. Hepatol .1999, 31:926-938.
