Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005, s. 155-158
Izabela Duda1, Konstancja Grzybowska1, Adam Rudnik2, Anna Skorupa1, Ewa Karpel1
Intubacja dotchawicza u chorych z akromegalią
Endotracheal intubation in acromegalic patients
1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
2 Katedra i Klinika Neurochirurgii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Bażowski
Summary
Background. Airway management may be difficult in acromegalic patients due to the protrusion of the jaw, and thickening and coarsening of the soft tissues of the face and throat. Myocardial involvement includes cardiac hypertrophy/myopathy and hypertension. The purpose of the study was to assess conditions for intubation, success rate and circulatory response to rocuronium-facilitated intubation. Methods. 30 patients, scheduled for hypophyseal tumour resection, were equally divided into 2 groups. Group A consisted of 15 acromegalic patients; group B (15 non-affected patients) served as controls. Rocuronium (0.8 mg kg-1) was used for neuromuscular relaxation. We assessed the possibility of manual ventilation via a face mask, and conditions for intubation using the Cormack scale. Heart rate and arterial blood pressure were noted before anaesthesia (T1), after induction (T2), during direct laryngoscopy (T3), and 1 and 3 minutes after intubation (T4 and T5). Results. In 10 acromegalic patients, ventilation via a face mask was difficult, requiring the assistance of a second anaesthetist. Patients in both groups were intubated without major difficulty. Blood pressure increased significantly after intubation in both groups, and there was no difference between the groups. Discussion and conclusion. manual ventilation via a face mask was the main problem in the acromegalic patients. Contrary to other reports we did not experience any problems during intubation. Rocuronium, because of its rapid onset of action, can be recommended for intubation in acromegalic patients.
Czynności związane z laryngoskopią i intubacją dotchawiczą mogą spowodować zmiany w układzie krążenia, jak zwolnienie, przyspieszenie lub zaburzenia miarowości rytmu serca, upośledzenie przewodnictwa wewnątrzsercowego oraz niedokrwienie mięśnia sercowego. Jest to szczególnie istotne u chorych obciążonych kardiologicznie, a także w grupie operowanych z powodu patologii wewnątrzczaszkowej. Ciśnienie systemowe wzrasta średnio o 20-30 mm Hg i może być przyczyną udaru mózgu lub niebezpiecznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego [1]. Zmiany krążeniowe związane z intubacją są wynikiem pobudzenia układu współczulnego poprzez mechaniczne drażnienie błony śluzowej części krtaniowej gardła, krtani oraz tchawicy. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych zmian jest istotnie wyższe w przypadku trudnej intubacji. Wśród przyczyn utrudniających lub uniemożliwiających intubację dotchawiczą wymienia się anomalie anatomiczne w obrębie twarzoczaszki, m.in. akromegalię. W akromegalii występuje przerost kości twarzy, przede wszystkim żuchwy, duży i szeroki nos, grube wargi i duży język, przerost podniebienia miękkiego, migdałków i nagłośni [2, 3]. Te zmiany anatomiczne utrudniają wentylację przez maskę twarzową oraz intubację dotchawiczą. Jednocześnie akromegalii często towarzyszy nietolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze, powiększenie tarczycy i kardiomiopatia [4]. Z tych powodów intubacja dotchawicza u chorych z akromegalią zwiększa ryzyko okołooperacyjne.
W celu uzyskania optymalnych warunków do intubacji najczęściej stosowanym środkiem zwiotczającym mięśnie poprzecznie prążkowane było do niedawna suksametonium, środek obarczony istotnymi działaniami niepożądanymi [5]. Szybkim, porównywalnym do suksametonium początkiem działania charakteryzuje się rokuronium. Ponadto rokuronium nie wywiera klinicznie istotnego wpływu na układ krążenia [6, 7].
Celem pracy była ocena warunków intubacji oraz reakcji krążeniowej na laryngoskopię i intubację u chorych z akromegalią, u których w indukcji znieczulenia zastosowano rokuronium.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach badanie przeprowadzono u chorych w wieku powyżej 18 lat, znieczulanych do operacji usunięcia gruczolaka przysadki mózgowej przez zatokę klinową. Podzielono ich na dwie grupy: grupa A obejmowała 15. chorych z akromegalią, grupa B – 15. chorych bez zaburzeń endokrynologicznych. Do badania nie kwalifikowano osób z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, otyłością (BMI>30), uprzednio notowanymi trudnościami w intubacji i w klasyfikacji ogólnej oceny stanu zdrowia wg ASA>3.
W badaniu przedoperacyjnym oceniano stosunek wielkości języka do jamy gardła wg skali Mallampatiego oraz stan uzębienia. Wszyscy chorzy otrzymywali w okresie przedoperacyjnym krótko działające kortykosteroidy. W premedykacji porannej podawano doustnie 7,5 mg midazolamu (Dormicum, Roche, Szwajcaria). Po preoksygenacji (natlenianie 100% tlenem przez 2 min) do indukcji znieczulenia stosowano tiopental (Thiopental, Bochemie, Austria) i fentanyl (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) dożylnie, w dawkach należnych. Po zniknięciu odruchu rzęsowego podawano dożylnie rokuronium (Esmeron, Organon Teknika, Holandia) w jednorazowej dawce 0,8 mg kg-1 i prowadzono wentylację tlenem przez maskę twarzową. Za trudną wentylację uznawano taką, w czasie której saturacja spadała poniżej 90% i/lub nie uzyskano zapisu krzywej kapnografii. 60 s po podaniu rokuronium podawano dożylnie fentanyl w dawce 0,1 mg i przystępowano do intubacji, którą przeprowadzał w każdym przypadku ten sam specjalista anestezjolog. Intubację oceniano jako trudną w przypadku konieczności zastosowania więcej niż jednej próby i/lub użycia prowadnicy bougie.
U wszystkich chorych stosowano standardowe monitorowanie obejmujące pomiar ciśnienia tętniczego automatyczną metodą nieinwazyjną, EKG – odprowadzenia II i V5 z analizą odcinka ST, wysycenie tlenem krwi włośniczkowej metodą pulsoksymetryczną oraz końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla..
Ocenie poddano:
1) warunki wentylacji przez maskę oraz warunki laryngoskopii wg skali Cormacka-Lehane (tab. I),
Tab. I. Skala Cormacka i Lehane´a [16]
Stopień I pełna ekspozycja szpary głośni
Stopień II widoczne tylko spoidło tylne szpary głośni
Stopień III widoczna nagłośnia, niewidoczna szpara głośni
Stopień IV nagłośnia i szpara głośni niewidoczne
Trudności w intubacji stwierdza się w stopniu III i IV.
2) czas laryngoskopii i intubacji oraz stopień trudności procedury,
3) reakcję układu krążenia na indukcję znieczulenia i intubację tchawicy na podstawie analizy monitorowanych parametrów w następujących punktach czasowych:
T1 – parametry wyjściowe,
T2 – po uśpieniu, bezpośrednio przed podaniem rokuronium,
T3 – intubacja,
T4 – 1 min po intubacji,
T5 – 3 min po intubacji.
Wyniki pomiarów przedstawiono w postaci wartości średniej i odchylenia standardowego oraz poddano analizie statystycznej przy użyciu testu t-Studenta dla prób zależnych powiązanych oraz testu c2 dla prób niepowiązanych przy poziomie istotności p<0,05.
WYNIKI
Badaniami objęto łącznie 30 osób. W grupie A (10 kobiet, 5 mężczyzn) średni wiek chorych wynosił 48,8±17,8 lat a w grupie B (6 kobiet i 9 mężczyzn) 52,4±20,1 lat. Rozkład chorych wg płci i wieku nie różnił się znamiennie między grupami. Wszyscy chorzy w grupie A mieli w ocenie wizualnej typowe cechy akromegalii: duży język, powiększenie żuchwy, grube rysy twarzy, powiększenie rąk i stóp. U wszystkich wykonano operację w znieczuleniu ogólnym.
W grupie A w 10 przypadkach w czasie wentylacji przez maskę mimo użycia rurki ustno-gardłowej w celu poprawy drożności dróg oddechowych, nie zdołano uzyskać zapisu kapnografii. U 3 z tych chorych było konieczne trzymanie maski obiema rękami. Wentylację prowadził anestezjolog asystujący. W grupie B u wszystkich chorych wentylację oceniono na dobrą, zgodnie z przyjętymi kryteriami. Obserwowana różnica była znamienna statystycznie. W żadnym przypadku w obu grupach nie zanotowano w czasie wentylacji przez maskę obniżenia SpO2 poniżej 95%.
U większości chorych warunki laryngoskopii wg Cormacka-Lehane oceniono na stopień I lub II bez znamiennych różnic między grupami. Jeden przypadek w grupie B oceniono na stopień III, stopnia IV nie stwierdzono w ani jednym przypadku w obu grupach.
Wszystkie intubacje w obu grupach przeprowadzono w czasie pierwszej próby, stosując w każdym przypadku laryngoskop Macintoshe´a z łyżką o największym rozmiarze. W jednym przypadku w grupie A konieczny był ucisk chrząstki tarczowatej w celu uwidocznienia krtani. Czas intubacji mierzony od rozpoczęcia laryngoskopii do wprowadzenia rurki dotchawiczej był podobny w obu grupach i wynosił od 5 do 20 s.
Ciśnienie tętnicze krwi wzrosło w czasie intubacji i obniżyło się znamiennie bezpośrednio po indukcji znieczulenia w porównaniu z wartościami wyjściowymi w obu grupach chorych. Większą amplitudę zmian obserwowano w grupie A. Nie zanotowano natomiast istotnych różnic w wartościach ciśnienia tętniczego krwi między grupami w badanych punktach pomiarowych (ryc. 1 i 2). Zmiany częstości akcji serca przebiegały podobnie w obu grupach (ryc. 3). W grupie A w jednym przypadku obserwowano obniżenie odcinka ST o 1,8 mm z jednoczesnym przyspieszeniem akcji serca o 22 min-1, wzrostem wartości ciśnienia tętniczego: skurczowego o 36 mm Hg i rozkurczowego o 22 mm Hg. Obniżenie ST ustąpiło samoistnie, bezpośrednio po indukcji znieczulenia, równolegle z obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.
Ryc. 1. Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi w badanych punktach pomiarowych.
Ryc. 2. Rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi w badanych punktach pomiarowych.
Ryc. 3. Częstość akcji serca w badanych punktach pomiarowych.
DYSKUSJA
Wentylację z użyciem maski twarzowej określa się mianem trudnej, gdy konieczne jest wykonywanie dodatkowych rękoczynów i stosowanie rurki ustno-gardłowej w celu utrzymania drożności dróg oddechowych [8]. U chorych z akromegalią przerost żuchwy powoduje zwiększenie odległości między wargami a fałdami głosowymi. Trudności w prowadzeniu wentylacji pogłębia duży język, powiększenie małżowin nosowych oraz zapadanie się tylnej i bocznych ścian części krtaniowej gardła do światła krtani. Schmitt i wsp. [9] opisują utrudnioną wentylację z użyciem maski u 10% chorych z akromegalią w 128-osobowej grupie badanej. W badaniu własnym trudną wentylację przez maskę zanotowano jedynie w grupie chorych z akromegalią w 3 przypadkach czyli u 20% znieczulonych.
Według ASA intubację dotchawiczą ocenia się jako trudną, gdy zabieg trwa ponad 10 min i wymaga więcej niż trzech prób [8]. Występowanie trudnej intubacji opisywane jest przez różnych autorów w 0,05-18% przypadków, natomiast u chorych z akromegalią w 10-30%, czyli istotnie częściej [2, 15].
W przedstawianej pracy nie odnotowano trudnej, przedłużonej intubacji, chociaż w jednym przypadku warunki laryngoskopii oceniono na III stopień wg Cormacka. Hakala i wsp. [10] porównywali warunki intubacji u chorych z akromegalią przy użyciu laryngoskopu i fibroskopu. Trudności w uwidocznieniu strun głosowych dotyczyły równolegle obu technik. W 5 przypadkach na 15 obserwowanych nie uwidoczniono strun głosowych w czasie laryngoskopii z użyciem typowego laryngoskopu Macintosha. Również Seidmann i wsp. [11] w badaniu 28 chorych z akromegalią, w 3 przypadkach zastosowali w celu intubacji fibroskop z powodu trudnych warunków anatomicznych.
Czynności związane z laryngoskopią i intubacją mogą wywołać zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w wyniku pobudzenia układu współczulnego przez mechaniczne drażnienie krtani łyżką laryngoskopu, prowadzące do uwolnienia katecholamin. Ten niekorzystny efekt może być niebezpieczny u chorych z akromegalią, gdyż notuje się u nich wzrost zachorowalności i śmiertelności na tle krążeniowym w wyniku kompensacyjnego przerostu serca. W 50% przypadków akromegalii towarzyszą zmiany w układzie krążenia objawiające się m.in. podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi [4]. W przedstawianym badaniu w obu grupach obserwowano istotny, chwilowy wzrost wartości ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca w czasie intubacji. Jedynie u 2 chorych z akromegalią w czasie intubacji wartości ciśnień przekroczyły 160/90 mm Hg z przemijającym obniżeniem ST u jednego z nich. Mogło to być wynikiem z jednej strony gorszych warunków wentylacji i laryngoskopii, a z drugiej strony obniżonej kondycji układu krążenia. Seidmann i wsp. [11] w oparciu o retrospektywne badanie operowanych chorych z akromegalią nie stwierdzili znamiennych różnic w występowaniu zaburzeń hemodynamicznych, chociaż były one częściej obserwowane w porównaniu z chorymi grupy kontrolnej.
Na stopień reakcji krążeniowej w czasie laryngoskopii i intubacji ma wpływ, oprócz czynności manualnych, farmakologiczna indukcja znieczulenia, m.in. wybór środka zwiotczającego. Rokuronium nie wywiera klinicznie istotnego wpływu na układ krążenia, a jego najbardziej istotną cechą jest szybki początek działania w porównaniu z pozostałymi niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi. Obserwowane przez nas trudności w prowadzeniu wentylacji przez maskę u chorych z akromegalią potwierdzają konieczność uzyskania dobrych warunków do intubacji w krótkim czasie. Warunki te po zastosowaniu rokuronium u wszystkich chorych zostały przez nas ocenione jako bardzo dobre. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy [12, 13, 14]. Schmitt i wsp. [9] oraz Seidmann i wsp. [11] swoje obserwacje dotyczące intubacji u akromegalików prowadzili używając suksametonium. Hakala i wsp. [10] w akromegalii stosowali niedepolaryzujące środki zwiotczające: wekuronium, pankuronium lub rokuronium, nie oceniając warunków intubacji w zależności od użytego środka.
Wnikliwa ocena przedoperacyjna i starannie przeprowadzona indukcja znieczulenia w przypadkach przewidywania trudności w intubacji pozwala na zmniejszenie odsetka niepowodzeń [15]. W przedstawionej pracy istotnym czynnikiem zwiększającym szanse przeprowadzenia bezpiecznej indukcji był drugi lekarz anestezjolog asystujący w czasie indukcji znieczulenia.
WNIOSKI
1. W przewidywaniu trudności przy intubacji tchawicy u chorych z akromegalią należy w czasie indukcji znieczulenia ogólnego zapewnić optymalne warunki sprzętowe i osobowe.
2. Rokuronium z uwagi na szybki początek działania wydaje się być dobrym środkiem zwiotczającym w tej grupie chorych.
Piśmiennictwo
1. Low JM, Harvey JT, Prys-Roberts C, Dagnin OJ: Studies of anaesthesia in relation to hypertension. Br J Anaesth 1986; 58: 471-477.
2. Smith M, Hirsch N: Pituitary disease and anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 85: 3-14.
3. Dougherty T, Cronau L.: Anesthetic implication for surgical patients with endocrine tumors. Int Anesthesiol Clin 1998; 36: 31-44.
4. Ciulla M, Arosio M, Barelli M, Paliotti R, Porretti S, Valentini P, Tortora G, Bounamici V, Moraschi A, Capiello V, Magrini F: Blood pressure – independent cardiac hypertrophy in acromegalic patients. J Hypertens 1999; 17: 1965-1969.
5. Rawicz M: Zmierzch suksametonium? Anest Inten Terap 2001; 33: 67-72
6. Rawicz M, Jaranowska D: Nowe środki zwiotczające. Anest Inten Terap 1998; 30: 41-48.
7. Martin R, Carrier J, Pirlet M, Claprood Y, Tetrault J: Rocuronium is the best non-depolarizing relaxant to prevent succinylocholine fasciculations and myalgia. Can J Anaesth 1998; 45: 521-525.
8. American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway: Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.
9. Schmitt H, Buchfelder M, Radespiel-Troger M, Fahlbusch R: Difficult intubation in acromegalic patients. Anesthesiology 2000; 93: 110-114.
10. Hakala P, Randell T, Valli H: Laryngoscopy and fibreoptic intubation in acromegalic patients. Br J Anaesth 1998; 80: 345-347.
11. Seidmann P, Kofke W, Policare R, Young M: Anaestetic complication of acromegaly. Br J Anaesth 2000; 84: 179-182.
12. Eikermann M, Peters J: Nerve stimulation at 0,15 Hz when compared to 0,1 Hz speeds the onset of action of cisatracurium and rocuronium. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 170-174.
13. Schlaich N, Mertzlufft F, Soltesz S, Fuchs-Buder T: Remifentanil and propofol without muscle relaxants or with different doses of rocuronium for tracheal intubation in outpatient anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 720-726.
14. Sparr H, Leo C, Ladner E, Deusch E, Baumgartner H: Influence of anaesthesia and muscle relaxation on intubating conditions and sympathoadrenal response to tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1300-1307.
15. Janssens M, Hartstein G: Management of difficult intubation. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 3-12.
16. Cormack RS, Lehane J: Diffucult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralny Szpital Kliniczny Śl.AM,
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
e-mail: kait@csk.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005