Układ krążenia, a stan dermatologiczny u chorych z twardziną ograniczoną

Twardzina obejmuje grupę schorzeń, dla których charakterystyczne są dwa zjawiska: zaburzenia naczyniowe i włóknienie. Wyróżniamy dwie podstawowe odmiany sklerodermii: postać układową (sclerodermia systemica, SSc) oraz postać ograniczoną (sclerodermia circumscripta, morphea). W postaci ograniczonej, która jest najczęstszą chorobą tkanki łącznej u dzieci (1, 2) uważa się, że schorzenie dotyczy wyłącznie skóry, tkanki podskórnej, czasami mięśni (3). Jest to jednak opinia dyskusyjna, gdyż istnieją doniesienia o zaburzeniach funkcji tarczycy, serca i nerek u chorych z twardziną ograniczoną. Postaci ograniczonej rzadziej towarzyszą zaburzenia immunologiczne (głównie ANA – przeciwciała przeciwjądrowe rejestrowane w około 30% przypadków, szczególnie w przebiegu sclerodermia linearis, morphea generalisata, disabling pansclerotic morphea).

Twardzina ograniczona występuje najczęściej pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Natomiast 15% chorych stanowią dzieci poniżej 10 roku życia (4, 5). Klinicznie u pacjentów obserwujemy stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska na skórze, barwy żółtej lub porcelanowobiałej, otoczone fioletową obwódką, świadczącą o aktywności procesu chorobowego, ustępujące z pozostawieniem przebarwień lub odbarwień.

Przed paru laty ukazały się prace, w których stwierdzono dość liczne zaburzenia w układzie krążenia dzieci ze skórnymi postaciami sklerodermii. Wykazano u nich częste zaburzenia rytmu, niedomykalności zastawek, czy nawet sugerowano zdanie, że być może, częściej chorzy z twardziną mają wrodzone wady układu krążenia. Inni autorzy uważają, że postać ograniczona choroby, to nie puste słowa, ale naprawdę postać dotykająca jedynie tkanek powierzchownych. Może więc tamta opinia, o nierzadkiej patologii krążeniowej u dzieci chorych na sklerodermię ograniczoną wynikała chociażby ze zbyt drobiazgowego ich badania? Aby zweryfikować podejrzenie częstej patologii układu krążenia u dzieci chorujących na ograniczone postaci twardziny, postanowiliśmy ponowić u nich badania kardiologiczne po paru latach oraz ocenić ewentualną zależność pomiędzy zmianami stanu dermatologicznego, a progresją zmian w układzie krążenia.

Celem pracy była porównawcza ocena układu krążenia u pacjentów ze skórną postacią sklerodermii, u których podobne badania wykonane były w latach 1990-1993 oraz szukanie korelacji pomiędzy zmianami skórnymi, a zmianami w układzie krążenia u tych chorych.

Przebadano 32 pacjentów – 20 (62,5%) dziewczynek i kobiet i 12 (37,5%) chłopców i mężczyzn, co stanowiło około 74,4% spośród pacjentów badanych przed 10 laty. Wiek pacjentów wynosił 11-31 lat (średnio 18,4 lat +/- 3,9). Czas choroby wynosił 7-20 lat (średnio 10,3 lat +/- 3,4). U 26 (81,25%) rozpoznanie dermatologiczne to sclerodermia circumscripta, u 2 (6,25%) – sclerodermia en coup de sabre, u 1 – hemiatrophia faciei, u 1 – sclerodermia circumscripta linearis, u 2 (6,25%) – sclerodermia circumscripta disseminata (ryc. 1). Pacjenci byli leczeni w Klinice Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach oraz w Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej.

Kontrolne badania układu krążenia przeprowadzono w Klinice Kardiologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach w latach 1999-2000. U chorych wykonano: badanie fizykalne, zapis EKG, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera (Reynolds), test wysiłkowy na bieżni ruchomej według protokołu Bruce´a, badanie echokardiograficzne oraz badanie Doppler´a (Acuson). Wyniki badań porównano z wynikami sprzed 10 laty u tych samych osób chorych.

Oceny zmian stanu dermatologicznego dokonano w Klinice Dermatologii na podstawie badania fizykalnego, szczegółowego wywiadu, istniejącej dokumentacji fotograficznej (od roku 1990) oraz wpisów w historiach chorób i kartotekach leczenia ambulatoryjnego. Stan dermtologiczny opisywano, jako poprawę” w przypadku zmniejszenia liczby ognisk, braku stwardnień oraz obserwacji jedynie przebarwień i odbarwień. Stan stacjonarny opisywano w przypadku istnienia stałej liczby ognisk z obecnością stwardnień, bez zwiększenia ich ilości. Pogorszenie zmian polegało na pojawianiu się świeżych ognisk chorobowych (z fioletową obwódką zapalną) lub powiększaniu się starych. U chorych wykonano także badania radiologiczne klatki piersiowej (zdjęcie w projekcji P-A), zdjęcia porównawcze dłoni i górnego odcinka przewodu pokarmowego, celem wykluczenia zmian narządowych poza układem krążenia oraz badanie surowicy krwi w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych (laboratorium Nadzieja” w Warszawie). W badaniach statystycznych stosowano poziom istotności p(a)=0,05. Do analizy użyto testu niezależności chi².

W zapisie standardowym EKG prawidłowy zapis rejestrowano w 17 (53,1%) przypadkach, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) – u 12 (37,5%) chorych, inne zmiany w zapisie EKG zarejestrowano u 3 (9,37%) badanych. Były to: RBBB w połączeniu z tachykardią zatokową, z niemiarowością zatokową oraz z blokiem A-V I stopnia (ryc. 2).W czasie 24-godzinnego badania holterowskiego, brak odchyleń od normy obserwowano u 25 (80,6%) chorych, zaburzenia rytmu serca stwierdzono w 6 (19,4%) przypadkach (1 zapis nie został poddany ocenie ze względu na złą jakość techniczną). Zaburzenia miały charakter skurczów dodatkowych nadkomorowych, komorowych oraz tachykardii zatokowej (ryc. 3). W czasie próby wysiłkowej, wyniki prawidłowe uzyskano u 29 (90,6%) badanych i tylko u 3 (9,37%) prowokowano zaburzenia rytmu. U jednego chorego po wysiłku V stopnia zarejestrowano pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe oraz okołozatokowe wędrowanie rozrusznika (rytm zatokowy miarowy powrócił po 2 minutach, 30 sekundach od zakończenia testu). W drugim przypadku, przed wysiłkiem rejestrowano pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe, natomiast przy wysiłku IV stopnia nasiliły się zaburzenia rytmu, o podobnym charakterze, jak przed wysiłkiem. U trzeciego chorego skurcze dodatkowe nadkomorowe prowokowano przy wysiłku V stopnia (ryc. 4). W badaniu echokardiograficznym i dopplerowskim u 1 chorego stwierdzono niewydolność zastawki trójdzielnej i u innego – niewydolność zastawki trójdzielnej w połączeniu z niewydolnością zastawki półksiężycowatej pnia płucnego. U 93,75% chorych nie stwierdzono odchyleń od normy podczas echokariografii (ryc. 5). Podczas badania dermatologicznego poprawę stanu skóry, w porównaniu ze stanem sprzed 10 laty, stwierdzono u 5 (15,6%) chorych (3 kobiety i 2 mężczyzn), pogorszenie – u 15 badanych – (10 kobiet i 5 mężczyzn). U pozostałych chorych nie obserwowano zmian obrazu dermatologicznego choroby. U żadnego chorego nie rejestrowano odchyleń od normy w badaniach radiologicznych klatki piersiowej, dłoni i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przeciwciała ANA, o mianie od 160 do 1280, rejestrowano u 6 (18,75%) chorych (wyłącznie u kobiet) (ryc. 6).

Twardzina ograniczona dotyczy głównie osób młodych pomiędzy 20 i 40 rokiem życia. Naszą grupę badaną stanowią natomiast osoby (w większości już dorosłe), u których schorzenie ujawniło się znacznie wcześniej w dzieciństwie. Średnia ich wieku wynosiła obecnie 18,4 lat. W badaniach przeprowadzonych wcześniej, ta średnia wynosiła 10,6 lat, a średni czas trwania choroby już wynosił 3,17 lat (6). Według Braun-Falco i wsp. twardzina ograniczona tylko w 15% przypadków, cierpiących na nią dzieci, jest rozpoznawana poniżej 10 roku życia. Wśród naszych badanych ponad 62% stanowiły kobiety i dziewczynki. W poprzednim badaniu (przed 10 laty) ten procent był jeszcze większy – dziewczynki stanowiły ponad 74% grupy badanej. W grupie badanej, podobnie, jak 10 lat wcześniej, rozpoznaniem dominującym była sclerodermia circumscripta, która to postać choroby jest opisywana, jako najczęstsza. Układ krążenia jest jednym z efektorów zmian narządowych w przebiegu twardziny i progresja zmian w tym układzie może świadczyć o tendencji do uogólniania się choroby. Zmiany w układzie krążenia w przebiegu twardziny układowej były wielokrotnie opisywane (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). W naszej grupie badanej, rozpoznania zmian kardiologicznych w badaniu EKG postawiono u 47% pacjentów. Jednak u 37% był to niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, traktowany jako granica pomiędzy patologią i fizjologią i tylko w tym wypadku wynik był znamiennie wyższy u chorych z twardziną niż u osób zdrowych. W grupie kontrolnej przed 10 laty rejestrowano go w około 20% przypadków. W pierwotnym badaniu nieprawidłowości w badaniu EKG występowały u 77,5% dzieci, z czego niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa stanowił około 10%. Morelli i wsp. (15) opisują 48,7% chorych z twardziną układową, u których stwierdzono zmiany w zapisie EKG. W tych badaniach również najczęściej występował niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Oram i wsp. (16) sugerują wzrost częstości zmian w układzie krążenia wraz z czasem trwania choroby. Średni czas choroby u naszych chorych wynosił 10,3 lat, co może jest za krótkim okresem do pełnego rozwoju zmian widocznych w EKG. W czasie 24-godzinnego badania EKG metodą Holtera u 80% naszych badanych nie rejestrowano obecnie odchyleń od normy. 10 lat temu zapis prawidłowy uzyskano u 55% dzieci badanych i u 75% kontrolnych. Najczęściej stwierdzaliśmy niegroźne arytmie nadkomorowe. Rokas i wsp. (17) rejestrowali zaburzenia rytmu o charakterze częstoskurczów nadkomorowych u 83% dorosłych chorych z twardziną. Ten sam autor opisuje zmiany przewodnictwa w obrębie przedsionków oraz wydłużenie czasu przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Podobne wyniki podaje Mizuno i wsp. (18) oraz Morelli i wsp. Zmiany w układzie krążenia u dorosłych z twardziną mogą mieć charakter kardiomiopatii. Szczególnie częsta jest jej forma przerostowa. W badaniu przed 10 laty stwierdzono znamienny statystycznie wzrost wskaźnika masy lewej komory, co można było uznać za preludium” kardiomiopatii przerostowej w wieku dorosłym (19). Inne stwierdzone wtedy nieprawidłowości miały charakter niedomykalności zastawkowych. Obecne rejestrowano znaczniej mniej zmian, co prawdopodobnie związane jest z weryfikacją poglądów na interpretację wyników tego badania w okresie ostatnich 10 lat. Natomiast u 2 naszych chorych stwierdzono zmiany o charakterze niedomykalności zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego, które mogą być spowodowane rozszerzeniem pierścieni zastawkowych w przebiegu schorzenia. W poprzednim badaniu odsetek niedomykalności był dużo wyższy – około 40%. Wyniki z roku 2000 odpowiadają wynikom grupy kontrolnej z roku 1990 (u 6,7% badanych stwierdzono patologie zastawek). Wyniki próby wysiłkowej w obu badaniach były zbliżone. W pierwszym badaniu nie wykazano różnicy pomiędzy wynikiem próby u dzieci z twardziną, a grupą kontrolną. Teraz także nie obserwowano u chorych na twardzinę ograniczoną obniżonej wydolności fizycznej.

Oceniając stan dermatologiczny, u prawie 47% chorych stwierdzono progresję zmian skórnych. U nieco mniejszej grupy stan określano jako stacjonarny. Poprawę zgłaszało jedynie około 16% chorych. U żadnego chorego nie wykazano zmian narządowych poza układem krążenia. Przeciwciała ANA rejestrowano w około 19% przypadków (w piśmiennictwie opisywano częstość występowania ANA u około 30% chorych z twardziną ograniczoną).

Wyniki badania dermatologicznego świadczą o tendencji do progresji zmian skórnych w czasie ostatnich lat.

Natomiast nie wykazano tendencji do pogłębiania się zmian w obrębie układu krążenia. Celowym wydaje się powtórzenie badania w przyszłości, gdyż, jak sugerują niektórzy autorzy, istotne zmiany w układzie krążenia mogą pojawiać się dopiero w 2-5 dekadzie trwania choroby.