Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 2/2003 » Ocena skuteczności i tolerancji powtórnej kuracji interferonowej u dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Izabela Szczygielska

Ocena skuteczności i tolerancji powtórnej kuracji interferonowej u dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B

The efficacy and tolerance of interferon retreatment in children with chronic hepatitis B

z Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego im. Dzieci Warszawy w Warszawie
Dyrektor Szpitala: lek. Marek Mokrowiecki

Streszczenie
20 children with chronic hepatitis B after the first, non effective treatment with recombinant interferon alfa received second therapy with modified scheme; that is 6 MU, 3 times a week for 24 weeks. The seroconversion HBeAg/HBeAb was obtained in 12 patients (60%) only one had negative HBV-DNA in serum, none had HBs seroconversion. Second modified interferon retherapy in children with chronic hepatitis B seems to be more effective but stall the observation is limited.

Słowa kluczowe: chronic hepatitis B, interferon treatment, children.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Jak pielęgnować dziecko z chorobą zakaźną

Mikrobiologia lekarska

Choroby zakaźne i pasożytnicze

Wstęp

Mimo stałego postępu wiedzy medycznej, nadal jednym z większych problemów epidemiologicznych naszego wieku jest przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Obecnie liczbę zakażonych HBV ocenia się na świecie na około 300 mln (5).

Polska jest krajem zaliczanym do regionów o średniej endemiczności występowania zakażeń HBV. Badania epidemiologiczne wskazują, że 1,5-2% populacji jest zakażona HBV (3), a odsetek dzieci chorujących przewlekle szacuje się na 1-2,4%, przy czym w grupach ryzyka (dzieci z domów dziecka lub dzieci wielokrotnie hospitalizowane) dochodzi nawet do 7-11% (2).

Od lat poszukiwano efektywnej terapii przewlekłego zapalenia wątroby typu B.

Stosowano leczenie immunostymulujące jak i immunosupresyjne. Efekty jednak nigdy nie były dostatecznie zadowalające. W końcu lat 80. jedynym lekiem o uznanej skuteczności był interferon alfa (IFN).

W Polsce pierwsze próby stosowania interferonu u dzieci podjęto w 1990 roku. Na szerszą skalę rozpoczęto leczenie od 1994 roku. Terapię prowadzono w 21 referencyjnych ośrodkach (ogółem do 1997 roku leczono 1688 dzieci). Skuteczność leczenia IFN oceniana na podstawie serokonwersji HBeAg/HBeAb oraz normalizacji aktywności aminotransferaz, w tej grupie pacjentów wynosi ok. 51,5% (9). Przy czym częstość samoistnej eliminacji antygenu HBe i wytwarzania przeciwciał anty HBe jest określana prze Sochę i wsp. na 14,5% w skali roku u dzieci z przewlekłym, przetrwałym zapaleniem wątroby i około 20% u dzieci z przewlekłym, aktywnym zapaleniem wątroby (7).

Nadal jednak, mimo stosowanego leczenia, pozostaje liczna grupa pacjentów z czynną replikacją HBV. Z tego powodu w 1998 roku podjęto próbę powtórnej kuracji interferonem (reterapię) u dzieci, które nie odpowiedziały pozytywnie na pierwszą kurację.

Piętnaście z 21 ankietowanych ośrodków polskich stosowało u dzieci powtórną kurację interferonem. Reterapia w większości przypadków nie różniła się od pierwszej kuracji. Jedynie w kilku szpitalach zmodyfikowano dawkę, czas trwania kuracji lub rodzaj preparatu (9).

Cel pracy

Celem pracy była ocena skuteczności i tolerancji powtórnej kuracji interferonem prowadzonej wg zmodyfikowanego schematu 6 MU, 3 razy w tygodniu, przez 24 tygodnie.

Materiał i metoda

Badaniem objęto 20 dzieci w wieku 6-16 lat (średnia wieku 11,6), w tym 14 chłopców (70%) i 6 dziewczynek (30%). Wszyscy pacjenci byli po pierwszej, nieskutecznej kuracji interferonem (nie uzyskano serokonwersji HBeAg/HBeAb połączonej z normalizacją aktywności aminotransferaz w ciągu co najmniej roku).

Pierwsza kuracja była prowadzona wg standardowego schematu tzn. 3 MU, 3 razy w tygodniu, przez 20 tygodni, łącznie 60 iniekcji.

U wszystkich pacjentów przed włączeniem reterapii stwierdzono markery czynnej replikacji wirusa (HBsAg (+), HBeAg (+), HBV-DNA met. PCR w surowicy wykrywalny) oraz podwyższoną aktywność aminotransferaz od 1,5 do 10 razy powyżej normy.

U 15 pacjentów (75%) dokonano powtórnej oceny histopatologicznej wątroby, która wykazała istnienie aktywnego procesu zapalnego (70% preparatów – przewlekłe zapalenie o średnim nasileniu). W zmodyfikowanym systemie wg Knodella aktywność histologiczną oceniono grading (stopień zapalenia): od 8 do 14 pkt., staging (stopień włóknienia): od 2 do 3 pkt. U 10 pacjentów (67%) stwierdzono wyraźną progresję zmian zapalnych, u 5 (33%) obraz histopatologiczny był porównywalny z pierwszą biopsją wątroby.

Pacjenci leczeni byli IFN w dawce 6 MU, 3 razy w tygodniu przez 24 tygodnie, łącznie 75 iniekcji. Otrzymali więc dwukrotnie wyższą dawkę interferonu, a okres leczenia był dłuższy o 4 tygodnie. Średnia dawka IFN wynosiła 5,5 MU/m².

W trakcie kuracji, regularnie co 6 tygodni, kontrolowano: aminotransferazy, morfologię, wskaźnik protrombinowy, proteinogram oraz oceniano niepożądane objawy terapii. Okres obserwacji po zakończeniu leczenia wynosi: 12 miesięcy u 6 pacjentów (30%), 18 miesięcy u 4 pacjentów (20%) i 2 lata u 10 pacjentów (50%). U wszystkich po zakończeniu leczenia oraz po 6, 12, 18 i 24 miesiącach od zakończenia kuracji oznaczono aktywność aminotransferaz, proteinogram, wskaźnik protrombinowy oraz markery replikacji wirusa (HBsAg, HBeAg). Badanie genetyczne wirusa (HBV-DNA met. PCR) oznaczono po zakończeniu kuracji oraz po 12, 18 i po 24 miesiącach od zakończenia reterapii. U jednego pacjenta po 12 miesiącach od zakończenia drugiej kuracji wykonano kontrolną biopsję wątroby.

Wyniki

Serokonwersję HBeAg/HBeAb uzyskano u 12 pacjentów (60%). Tylko u jednego dziecka (5%) stwierdzono brak w surowicy HBV-DNA. U żadnego dziecka nie wystąpiła serokonwersja w układzie HBs.

U 15 pacjentów (75%) nastąpiła normalizacja aktywności aminotransferaz, która u 14 (70%) utrzymuje się przez cały okres obserwacji. U jednego dziecka po przejściowej normalizacji zaobserwowano ponowny wzrost wartości AspAt i ALAT (ryc. 1).

Ryc. 1. Zmiany średniej aktywności ALAT w czasie obserwacji.

Wśród 8 pacjentów (40%), którzy nie odpowiedzieli serokonwersją HBeAg/HBeAb na reterapię, u 2 (10%) zauważono obniżenie się (w porównaniu z badaniem wyjściowym) aktywności aminotransferaz do wartości prawidłowych.

U wszystkich pacjentów nie stwierdzono istotnych różnic w wartościach wskaźnika protrombinowego i proteinogramu przed i po leczeniu.

U jednego dziecka po 12 miesiącach od zakończenia kuracji wykonano kontrolną biopsję wątroby, uzyskując dalszą progresję zmian histopatologicznych.

Objawy niepożądane w trakcie reterapii nie były nasilone, podobne do tych, jakie opisywano w trakcie pierwszej kuracji: gorączka, bóle kostno-stawowe, obniżone łaknienie, rozdrażnienie, przejściowa trombocytopenia. U jednego dziecka reterapię przerwano z powodu utrzymującej się małopłytkowości.

Omówienie

Zdania klinicystów na temat reterapii inerferonem są podzielone. Wg raportu grupy ESPGHAN opublikowanego w Madrycie w 1997 roku reterapia u dzieci jest niewskazana (4). Polska grupa hepatologiczna, podczas Warsztatów Hepatologicznych (Bielsko-Biała, maj 2001), ustaliła, że w przypadku dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, u których przeprowadzone uprzednio leczenie interferonem alfa zakończyło się niepowodzeniem, efekt ponownej kuracji interferonowej jest niepewny(8).

Schneiberg ze Śląskiego Centrum Pediatrii korzystny efekt reterapii inerferonem uzyskała jedynie u 20,41% pacjentów. U większości (46,7% pacjentów) nie obserwowała wyraźnych korzyści płynących z zastosowania powtórnej kuracji interferonem (6). Stosowana dawka IFN w tym ośrodku wynosiła 3 MU, przez 20 tygodni.

Wyniki w omawianej grupie pacjentów charakteryzują się wysoką, pozytywną odpowiedzią na reterapię interferonem. Serokonwersję z towarzyszącą normalizacją aktywności transaminaz uzyskano u 60% pacjentów. Czy korzystnego efektu powtórnej kuracji IFN należy upatrywać w zastosowaniu dwukrotnie wyższej dawki leku i dłuższym czasie stosowania kuracji (24 tyg.)?

Według raportu EUROHEP, opublikowanego w 1999 r., wśród dorosłych chorych poddanych reterapii wg schematu 9 MU, 3 razy w tygodniu przez 6 miesięcy, uzyskano aż w 33,3% serokonwersję połączoną z eliminacją HBV-DNA i normalizacją poziomu aminotransferaz, w porównaniu do 10% samoistnej serokonwersji w grupie kontrolnej (1).

Wnioski

Reterapia interferonem przeprowadzona w dawce 2-krotnie wyższej niż pierwsza kuracja budzi pewne nadzieje. Należy się jednak zastanowić, czy koszt kuracji, droga podania i objawy uboczne powinny skłaniać klinicystów do stosowania tej metody terapii u dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Niebezpieczne infekcje odzwierzęce

Woda mydło i zdrowy rozsądek

Gruźlica dziecięca

Piśmiennictwo

1. Carreno V. et al.: Retreatment of chronic hepatitis Be positive patiens with recombinant interferon alpha-2a. The European Concerted Action on Viral Hepatitis (EUROHEP). Hepatology 1999, 30:277-282. 2. Chmurska-Motyka T: Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1999. 3. Fitz S.D., Van Damme P.: Prevention and control of hepatitis in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States. Meeting Report 1996, Siofok, Hungary. 4. Jara P., Bortolotti F.: Interferon alpha treatment in childhood: a consensus advice based on experience in European children. JPGN 1999, 29:125-126. 5. Lok A.S.F. et al.: Hepatitis B infection: pathogenesis and manegment. J. Hepatol. 2000, 23 (supl. 1):89-97. 6. Schneiberg B. i wsp.: Skuteczność powtórnej terapii interferonowej u dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2000, 3, 2:207-210. 7. Socha J. i wsp.: Chronic hepatitis B in Polish children. Interaction 1993, 4:16-18. 8. Służewski W., Gładysz A.: Stanowisko Polskiej Grupy Hepatologicznej odnośnie leczenia dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby. Warsztaty Hepatologiczne – Bielsko-Biała, 24-26 maja 2001; Ped. Praktyczna 2001, 9, 2:37-41. 9. Woynarowski M.: Poglądy na leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u dzieci w Europie Zach. i w Polsce. Hepatologia Polska 1998, 5(supl. 3):27-33.

Nowa Pediatria 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2003:

- reklama -