Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2003, s. 128-132
Monika Serafin1, Henryka Dąbrowska2
Trądzik zwyczajny – etiopatogeneza i leczenie
Acne vulgaris – etiology and treatment
1 z Oddziału II Szpitala Dermatologicznego im. Św. Łazarza WPZDOZ w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. J. Wnorowski
2 z Oddziału III Szpitala Dermatologicznego im. Św. Łazarza WPZDOZ w Warszawie
Ordynator Oddziału: doc. E. Maciejowska
Streszczenie
Acne vulgaris is the most frequent dermatosis of adolescence, the etiology is complex. The long course of this disorder is a main therapeutic problem. The mildest cases may respond to topical treatment such as antibiotics, benzoil peroxide, azelaic acid or retinoic acid. Most severely affected patients need systemic treatment with antibiotics or isotretinoin.
Trądzik zwyczajny (Acne vulgaris) jest najczęstszą dermatozą w wieku młodzieńczym. Charakteryzuje się obecnością zaskórników, grudek, krostek i torbieli ropnych umiejscowionych w okolicach łojotokowych.
Szacuje się, że występuje u 80-100% osób w wieku 11-30 lat, zmiany zaskórnikowe i krostkowe można stwierdzić też u noworodków, trądzik u niemowląt oraz w okresie przedpokwitaniowym. Szczyt zachorowań przypada między 14 a 17 rokiem życia u dziewcząt i między 16 a 19 rokiem życia u chłopców. W większości przypadków występuje w postaci łagodnej lub średnio nasilonej, ale w 15% przebieg jest ciężki. Między 22 a 23 rokiem życia zmiany zaczynają ustępować. W części przypadków (ok. 10%) mogą utrzymywać się powyżej 30 roku życia.
ETIOPATOGENEZA
Etiopatogeneza trądziku jest złożona, główną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne oraz zmiany hormonalne zachodzące w okresie dojrzewania, które powodują:
– zwiększenie aktywności gruczołów łojowych i wzrost wydzielania łoju,
– wzmożone rogowacenie ujść mieszków włosowych, co prowadzi do zablokowania gruczołów łojowych,
– namnażanie się beztlenowych bakterii Propionibacterium acne w obrębie zaczopowanych przewodów gruczołów łojowych,
– powstawanie nacieków zapalnych w otoczeniu gruczołów łojowych.
Znaczenie czynników genetycznych nie jest do końca jasne. Uważa się, że skłonność do powstawania trądziku dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący z różną penetracją genów. Od tej osobniczej skłonności zależy wielkość gruczołów łojowych, nasilenie łojotoku, ilość receptorów dla androgenów oraz aktywność enzymu 5α reduktazy. Jeśli u obojga rodziców stwierdzano trądzik, to prawdopodobieństwo, że u ich dziecka wystąpią zmiany wynosi ok. 50%. Zwykle zależność ta jest bardziej wyraźna w przypadku trądziku o ciężkim przebiegu.
- Wpływ hormonów, głównie androgenów, został potwierdzony w powstawaniu zmian trądzikowych. Wzrost ich wydzielania w okresie pokwitania powoduje powiększenie i wzmożone wydzielanie gruczołów łojowych. Największe znaczenie ma tutaj testosteron oraz powstający pod wpływem 5α reduktazy jego aktywny metabolit dihydrotestosteron DHT. Receptory dla androgenów znajdują się w obrębie gruczołów łojowych, mieszkach włosowych oraz w skórze.
- Wysoki poziom androgenów w surowicy zdaje się być odpowiedzialny za powstawanie późnego i długo się utrzymującego trądziku u kobiet powyżej 30 rż. U dziewcząt 14-17-letnich nie stwierdzono korelacji między stężeniem androgenów a nasileniem zmian. Za wpływem hormonów mogłoby świadczyć obserwowane u ok. 60-70% dziewcząt nasilenie trądziku w okresie przedmiesiączkowym, jednak mechanizm tego zjawiska nie jest jasny (2).
- Za rolą zwiększonej aktywności 5α reduktazy przemawia występowanie wykwitów trądzikowych w miejscach wzmożonej ekspresji tego enzymu oraz przeciwtrądzikowy wpływ substancji hamujących działanie 5α reduktazy, jak np.: cynk, witamina B6, kwas azelainowy.
- Jednym z najważniejszych czynników jest ilość i ekspresja receptorów dla dihydrotestosteronu, co może powodować wzmożoną reaktywność przy fizjologicznym poziomie androgenów (2).
Zbliżone działanie do androgenów wykazuje progesteron, ale w prawidłowym stężeniu nie wywiera wpływu na gruczoły łojowe, dopiero duże dawki mogą spowodować efekt pobudzający. Fizjologiczny poziom estrogenów nie działa na gruczoły łojowe, a podwyższenie stężenia obniża ich aktywność.
W powstawaniu wykwitów trądzikowych ma znaczenie nie tylko zwiększone wydzielanie łoju ale i jego skład. W zaczopowanych gruczołach łojowych, pod wpływem enzymów uwalnianych przez Propionibacterium acne powstają wolne kwasy tłuszczowe w wyniku hydrolizy trójglicerydów znajdujących się w wydzielinie gruczołów łojowych. Wolne kwasy tłuszczowe mają działanie drażniące, co wzmaga skłonność do rogowacenia w obrębie ujść mieszków włosowych.
Obecnie podkreśla się także znaczącą rolę kwasu linolowego, odpowiedzialnego za prawidłowy rozwój i przyleganie korneocytów w przewodach gruczołów. Przy obniżeniu zawartości kwasu linolowgo dochodzi do nasilonego i nieprawidłowego rogowacenia w ujściach mieszków włosowych. Prowadzi to do zaczopowania ujść mieszków przez masy rogowe, z poszerzeniem przewodów wyprowadzających i niemożności wydalania łoju.
Powstają tzw. mikrozaskórniki (microcomedones), które zapoczątkowują rozwój wykwitów trądzikowych. Wraz z dalszym poszerzaniem się przewodów gruczołów łojowych powstają małe, niezapalne żółtawe grudki, podobne do prosaków, lepiej widoczne po naciągnięciu powierzchni skóry, tzw. zaskórniki zamknięte (whitehead). Przy dalszym poszerzaniu się ujść gruczołów powstają zaskórniki otwarte (blackhead), ciemne zabarwienie na jego szczycie zależy od utleniania się mas rogowych oraz obecności melaniny (3).
W obrębie zaczopowanych gruczołów łojowych powstaje idealne środowisko do rozwoju beztlenowych bakterii Propionibacterium acne, które są obecnie uważane za jedyny czynnik bakteryjny wpływający na rozwój trądziku. W obrębie zmian trądzikowych stwierdza się także bakterie tlenowe Staphylococcus epidermidis i drożdżaki lipofilne Pityrosporum ovale, lecz występują one także na skórze osób zdrowych.
Bakterie Propionibacterium acne odgrywają zasadniczą rolę w powstawaniu zmian zapalnych w trądziku. Wydzielają one czynniki chemotaktyczne, które przyciągają leukocyty wielojądrzaste (PMN) formujące naciek zapalny. Neutrofile fagocytują bakterie i powodują uwalnianie enzymów hydrolitycznych niszczących ściany gruczołu. Zawartość gruczołów łojowych przedostaje się do skóry właściwej, wywołuje reakcje typu ciała obcego i nasila odczyn zapalny z gromadzeniem się komórek jednojądrzastych, a następnie makrofagów i komórek olbrzymich.
W zapoczątkowaniu reakcji zapalnej odgrywa rolę proces immunologiczny wywołany przez swoiste przeciwciała skierowane przeciw antygenom Propionibacterium acne. Do zmian zapalnych może dojść także bez zniszczenia ściany gruczołu łojowego (3).
INNE CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG TRĄDZIKU
W powstawaniu zmian trądzikowych mogą odgrywać też rolę dodatkowe czynniki takie jak leki, pewne preparaty antykoncepcyjne, hormony sterydowe, anaboliki, lit, jod, barbiturany, witamina B12, leki przeciwpadaczkowe.
Wpływ diety na pogorszenie trądziku stwierdza się tylko u ok. 5% chorych i dotyczy głównie spożywania węglowodanów.
W okresie letnim ok. 60% chorych zauważa poprawę, ale 20% zgłasza pogorszenie po opalaniu, szczególnie przy zwiększonej wilgotności otoczenia.
Stres jest częstą przyczyną pogorszenia trądziku, ale nie udowodnioną naukowo.
POSTACI KLINICZNE TRĄDZIKU
Wykwitem podstawowym w trądziku jest zaskórnik, początkowo zamknięty a potem otwarty, wtórnie w wyniku stanu zapalnego powstają grudki, krostki oraz torbiele ropne.
Charakterystyczne jest zajęcie okolic łojotokowych, czyli twarzy, skóry pleców i klatki piersiowej.
W zależności od nasilenia i charakteru morfologicznego zmian wyróżniamy następujące odmiany kliniczne:
- Trądzik zaskórnikowy (acne comedonica), zmiany zwykle słabo nasilone, z przewagą zaskórników zamkniętych lub otwartych o średnicy od 1 do 3 mm. Umiejscawia się głównie na twarzy, rzadziej na plecach, pojawia się w okresie pokwitania i ustępuje po kilku latach trwania;
- Trądzik grudkowo-krostkowy (acne papulopustulosa) poza zaskórnikami pojawiają się wykwity zapalne w postaci czerwonych grudek i krostek średnicy kilku milimetrów;
- Trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa) częstszy u chłopców, obok zaskórników, grudek i krostek występują głębsze zmiany typu guzów i ropnych torbieli wypełnionych treścią ropną lub ropno-krwistą. Cysty przebijają się na zewnątrz, tworząc przetoki. Gojenie następuje z pozostawieniem blizn.
W zależności od przewagi poszczególnych wykwitów można wyodrębnić postać guzkowo-torbielowatą (acne nodulo-cystica), postać skupioną (acne conglobata), gdy zmiany mają tendencje do zlewania się, postać odwróconą (acne inversa), zajmującą nietypowe okolice: pachowe, pachwinowe, pośladki;
- Trądzik bliznowcowy (acne keloidea) charakteryzuje się powstawaniem przerosłych blizn w obrębie gojących się zmian trądzikowych, zwykle towarzyszy acne phlegmonosa lub acne conglobata, często umiejscawia się na plecach i karku.
- Trądzik o ostrym przebiegu z objawami ogólnymi (acne fulminans) jest rzadką odmianą występującą wyłącznie u młodych mężczyzn. Jest wynikiem hiperergicznej reakcji organizmu na antygeny Propionibacterium acne, czasami może wystąpić po zażywaniu anabolików. Wykwity skórne są typu acne phlegmonosa lub acne conglobata z rozpadem i objawami krwotocznymi. Początek jest nagły, z wysoką gorączką trwającą co najmniej 7 dni, ogólnym złym samopoczuciem, bólami stawowymi (stawy barkowe, mostkowo-obojczykowe), bólami kończyn dolnych. W badaniach dodatkowych stwierdza się: leukocytozę, podwyższone OB, hipergammaglobulinemie, obecność krążących kompleksów immunologicznych. W badaniu Rtg widoczne są ogniska osteolizy w stawach mostkowo-obojczykowych (2, 3).
Acne excoriee jest specyficzną odmianą występującą u młodych dziewcząt w wyniku prób mechanicznego usuwania zmian trądzikowych, które są zwykle bardzo dyskretne, natomiast dominują wydrapania, przebarwienia i blizny (11).
LECZENIE
Leczenie miejscowe
W przypadku łagodnego lub średnio nasilonego trądziku poprawę przynosi zwykle leczenie miejscowe, które powinno być prowadzone systematycznie także po ustąpieniu zmian w celu utrzymania uzyskanego efektu.
Stosowane od wiele lat związki siarki są obecnie mniej popularne ze względu na charakterystyczny zapach i mało atrakcyjną formę preparatów (papki) oraz wywieranie w części przypadków działania drażniącego i komedogennego.
Nadtlenek benzoilu ma właściwości keratolityczne, hamuje powstawanie zaskórników. Przy jego rozkładaniu uwalnia się tlen pogarszając warunki do wzrostu Propionibacterium acne, co wiąże się to ze zmniejszeniem hydrolizy trójglicerydów oraz spadkiem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, redukując zmiany zapalne.
Nadtelenek benzoilu występuje w postaci żelu, zawiesiny, kremu i płynu o stężeniu 3%, 4%, 5% i 10%. Stosuje się go raz dziennie (wieczorem), rozprowadzając cienką warstwą na całej powierzchni chorej skóry. Przy dużych stężeniach może powodować odbarwienia odzieży. U osób o wrażliwej skórze może początkowo powodować wysuszenie i złuszczanie, dlatego lepiej rozpocząć terapię od niskich stężeń stosowanych co drugi dzień. Dobry efekt przynosi także w połączeniu z miejscowym stosowaniem erytromycyny.
Antybiotyki stosowane miejscowo stosuje się w przypadku występowania wykwitów zapalnych. Ich działanie związane jest głównie ze zmniejszaniem ilości zasiedlających mieszki Propionibacterium acne, hamują także chemotaksje neutrofilów przez co dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego. Antybiotyki stosowane miejscowo to głównie erytromycyna 2-2,5% i klindamycyna 1% w formie roztworów, żeli, kremów i zawiesin. Stosuje się je na całą powierzchnię zajętej skóry 1-2 razy dziennie. Zwykle są dobrze tolerowane i nie powodują objawów ubocznych.
Antybiotyki wchodzą także w skład złożonych preparatów do stosowania miejscowego w połączeniu z cynkiem lub pochodnymi kwasu witaminy A.
Retinoidy (pochodne kwasu witamin A) stosowane zewnętrznie normalizują procesy rogowacenia w ujściach mieszków włosowych, są skuteczne zwłaszcza przy dużej ilości zaskórników. Umożliwiają ewakuację wydzieliny łojowej oraz pośrednio zmniejszają ilość Propionibacterium acne. W początkowym okresie leczenia mogą powodować zaczerwienienie, złuszczanie, uczucie ściągnięcia i pieczenie skóry, a nawet zaostrzenie zmian chorobowych, dlatego powinno się rozpoczynać kuracje od stosowania raz dziennie w odstępach 2-3-dniowych. Zaleca się ich stosowanie wieczorem, chociaż światłouczulające działanie retinoidów nie zostało udowodnione.
Obecnie stosowanych jest kilka preparatów z pochodnymi kwasu witaminy A:
- Tretinoina (kwas α-trans witaminy A) w postaci roztworu 0,025%, 0,05%, 0,1% lub kremu 0,05%, 0,025% oraz w roztworze w połączeniu z 4% erytromycyną;
- Isotretinoina (kwas13-cis witaminy A) (o mniejszych właściwościach drażniących od tretinoiny), dostępna w formie 0,05% żelu i jako preparat złożony w połączeniu z 2% erytromycyną;
- Adapalen, syntetyczna pochodna kwasu witaminy, jest nowo wprowadzonym lekiem w postaci 0,1% kremu i żelu. Sporadycznie tylko wywołuje podrażnienie. Charakteryzuje się silnym działaniem przeciwzapalnym i powinowactwem do mieszków włosowych, co ułatwia jego penetrację do miejsc powstawania zmian trądzikowych. Ma zastosowanie także w terapii podtrzymującej gdy wystarczy stosowanie preparatu co trzeci dzień;
- Tazaroten dostępny pod postacią żelu o stężeniu 0,05%, 0,1% działa silnie przeciwzapalnie, normalizuje rogowacenie ujść mieszków włosowych. Niemniej w większym stężeniu dość często powoduje zaczerwienienie, złuszczanie i pieczenie skóry.
Kwas azelainowy jest dostępny w formie 20% kremu i żelu. Zalecany do leczenia łagodnych postaci trądziku. Działa przeciwbakteryjnie, keratolitycznie i przeciwzaskórnikowo. Zmniejsza aktywność 5α reduktazy. Ma hamujący wpływ na melanogenezę, co hamuje powstawanie przebarwień pozapalnych. Stosowany jest 2 razy dziennie na całą powierzchnie chorej skóry. Rzadko wywołuje podrażnienia i może być bezpiecznie stosowany w okresie letnim, ponieważ nie zwiększa wrażliwości na promieniowanie słoneczne.
Inną miejscową metodą leczenia trądziku jest stosowanie fototerapii tzw. Clear-Light. Wykorzystuje się niebieskie światło widzialne długości 420 nm, które jest pochłaniane przez porfiryny obecne wewnątrz Propionibacterium acne. Przekształcone pod wpływem promieniowania porfiryny powodują rozpad komórek bakterii.
W przypadku istnienia pojedynczych ropnych cyst lub trądziku bliznowaciejącego można stosować doogniskowe wstrzykiwanie kortykosteroidów – triamcinolonu w stężeniu 2,5 mg/ml w ilości 0,025-0,1 ml. Leczenie to należy prowadzić ostrożnie, aby uniknąć powikłań w postaci zaników skóry.
Wszystkie wyżej wymienione preparaty mają zastosowanie w leczeniu łagodnego i średnio nasilonego trądziku zaskórnikowego i grudkowo-krostkowego. Mogą być zalecane w monoterapii lub kojarzone ze sobą – nadtlenek benzoilu z antybiotykiem lub retinoidy z antybiotykiem. Nie należy łączyć nadtlenku benzoilu z retinoidami ze względu na nakładające się działanie drażniące.
Rozpoczynając leczenie miejscowe należy uświadomić pacjentowi konieczność systematycznego stosowania leków, aplikacji preparatów na całą powierzchnię zajętej skóry, a nie punktowo na poszczególne wykwity i kontynuowania terapii nawet po uzyskaniu poprawy. Aby zmniejszyć ryzyko powstawania podrażnień zaleca się łagodne preparaty do zmywania twarzy i delikatne osuszanie skóry bez nadmiernego tarcia.
Leczenie ogólne
Leczenie ogólne dotyczy pacjentów z trądzikiem o ciężkim przebiegu, ze znacznym odczynem zapalnym, obecnością zmian guzkowych i naciekowych oraz o średnio nasilonym przebiegu nie poddającym się leczeniu miejscowemu (tab. 1).
Tabela 1. Preparaty stosowane w leczeniu trądziku.
Związki siarki:Acnesulph - emulsja - 10% siarka strącona
Dermaknel - krem - 4% siarka strącona
Nadtlenek benzoilu:Benzacne - żel - 5% i 10% nadtlenek benzoilu
Acneroxid - żel - 5% i 10% i emulsja 4%; nadtlenek benzoilu
Brevoxyl - żel - 4% nadtlenek benzoilu
Aknefug-oxid - żel - 3% nadtlenek benzoilu
Antybiotyki stosowane miejscowo:Aknemycin - maść i płyn - 2% erytromycyna
Davercin - płyn i żel - 2,5% erytromycyna
Dalacin T - płyn, emulsja, żel - 1% klindamycyna
Clindacne - żel - 1% klindamycyna
Retinoidy stosowane miejscowo:Retin A - krem - 0,05% i 0,025 tretinoina
Atrederm - płyn - 0,025%, 0,05% i 0,1% tretinoina
Differin - żel, krem - 0,1% adapalen
Isotrex - żel - 0,05% isotretinoina
Zorac - żel - 0,1% i 0,025% tazaroten
Preparaty złożone:Aknemycin plus - płyn - 4% erytromycyna i 0,025% tretinoina
Isotrexin - żel - 2,0% erytromycyna i 0,05% isotretinoina
Zineryt - proszek i rozpuszczalnik do przygotowania roztworu - 4% erytromycyna i 1,2% octan cynku
Retinoidy stosowane ogólnie:isotretinoina - Roaccutane kaps. 0,01, 0,02 g
Leki antyandrogenowe:Spionolactone - Verospiron tabl. 0,025 g, kaps. 0,05 g, 0,1 g
Spironol tabl. 0,025, 0,1 g
Diana 35 - 2 mg octan cyproteronu i 0,035 mg etynyloestradiolu
Do najczęściej stosowanych leków ogólnych zaliczamy: antybiotyki, retinoidy, antyandrogeny.
Antybiotyki
Tetracyklina jest nadal uważana za lek I rzutu w leczeniu ogólnym postaci grudkowo-krostkowych trądziku o średnio ciężkim nasileniu oraz w przypadku obecności większych zmian zapalnych typu cyst czy nacieków. Działa przeciwbakteryjnie – hamuje aktywność metaboliczną Propionibacterium acne oraz przeciwzapalnie przez zmniejszanie chemotaksji neutrofilów. Działanie fototoksyczne ogranicza możliwość jej stosowania w okresie letnim. Przeciwwskazana jest u dzieci poniżej 9 rż. z powodu możliwości powstania przebarwień zębów. Leczenie należy rozpoczynać od 1,0-2,0 g/dobę w 2 lub 3 dawkach, a po uzyskaniu poprawy stopniowo obniżać do 500-250 mg/dobę. Kuracja powinna trwać od 3 do 8 miesięcy. Tetracyklina lepiej wchłania się przyjmowana przed posiłkami i nie powinna być popijana mlekiem. Objawy uboczne dotyczące przewodu pokarmowego (nudności, bóle brzucha, biegunki) występują dość rzadko.
Z grupy tetracykliny stosowana jest także lepiej wchłaniająca się z przewodu pokarmowego minocyklina w dawce 100-200 mg/dobę i doksycyklina 100-200 mg/dobę.
Najnowszym preparatem z grupy tetracyklin jest limecyklina, która charakteryzuje się małymi właściwościami światłouczulającymii i może być stosowana w okresie letnim, pokarm nie wpływa na jej wchłanianie z przewodu pokarmowego, długi czas półtrwania pozwala na podawanie leku w 1 dawce/dobę.
Inne antybiotyki rzadziej stosowane w terapii ogólnej to: makrolidy – erytromycyna podawana w dawce od 1,0-1,6 g//dobę stopniowo po uzyskaniu poprawy obniżanej do 200-600 mg/dobę i roxitromycyna od 0,3 do 0,15 g/dobę, sulfonamidy – jak Co-trimoksazol 2 x 480 mg/dobę.
Metronidazol – to znaczy pochodną nitroimidazolu – stosuje się w dawce początkowo 3 x 500 mg/d następnie 2 x 500 mg. Należy pamiętać o jego działaniu światłouczulającym. W trakcie kuracji czasami występują objawy dyspeptyczne, którym można zapobiegać podając lek w trakcie posiłku.
Długość terapii powinna wynosić 4-8 tygodni, a w przypadku nawrotów kuracja może być powtarzana (3, 9, 11).
Retinoidy
Retinoidem stosowanym ogólnie w trądziku jest isotretinoina (kwas 13-cis witaminy A). Jest to jedyny lek, który może trwale zahamować rozwój zmian trądzikowych. Zmniejsza rogowacenie ujść, wielkość i aktywność gruczołów łojowych, hamuje chemotaksję neutrofilów, działa przeciwzapalnie i pośrednio przeciwbakteryjnie. Wskazaniem do jej stosowania jest trądzik ropowiczy, skupiony, ze skłonnością do tworzenia bliznowców, grudkowo-krostkowy, po 2 kuracjach antybiotykiem nie przynoszących zadowalającego efektu oraz w przypadku złego stanu psychicznego pacjenta spowodowanego trądzikiem.
Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, bilirubina, transaminazy, cholesterol, trójglicerydy) oraz w przypadku dziewcząt próbę ciążową. Teratogenne działanie izotretinoiny jest bezwzględnym wskazaniem do stosowania skutecznej antykoncepcji u dziewcząt w trakcie leczenia i dwa miesiące po jego zakończeniu.
Leczenie rozpoczyna się od 1 mg/kg mc./dobę, po uzyskaniu poprawy stopniowo obniża się dawkę aż do osiągnięcia łącznej dawki na kurację, powyżej 120 mg//kg mc./dobę, którą uznano za optymalną w uzyskaniu długotrwałej remisji. Zwykle leczenie prowadzi się od 4 do 8 miesięcy. Pogorszenie stanu skóry w pierwszych 4-8 tygodniach leczenia spowodowane jest rozpadem Propionibacterium acne. W czasie kuracji może wystąpić wysychanie błon śluzowych, zapalenie czerwieni warg, przerzedzenie włosów, bóle mięśniowe i stawowe, wzrost transaminaz i bilirubiny oraz zaburzenia lipidowe. Objawy te zależne są od stosowanej dawki i ustępują po jej zmniejszeniu, rzadko konieczne jest odstawienie leku. Kontrolne badanie parametrów wątrobowych, cholesterolu i trójglicerydów należy powtarzać co 4-6 tyg.
Obecnie obserwowana jest skuteczność przerywanego leczenia średnimi dawkami isotretinoiną – 7 dni terapii (0,5 mg/kg mc./dobę) i 3 tygodnie przerwy przez okres 6 miesięcy. Choć raczej ten sposób leczenia znajdzie zastosowanie u chorych powyżej 25 rż.
Antyandrogeny
Spionolakton jest lekiem moczopędnym, antagonistą aldosteronu, stosowany w leczeniu trądziku ze względu na blokowanie receptorów androgenowych oraz hamowanie 5-α reduktazy. Zaleca się go pacjentom powyżej 30 rż. w dawce 50-200 mg.
Preparat hormonalny zawierający octan cyproteronu i etinyloestradiol reguluje wydzielanie androgenów. Zalecany jest dziewczętom po 18 rż. po nieskutecznej terapii ogólnej antybiotykami. Wdrożenie go wymaga jednak zawsze konsultacji ginekologicznej.
Leczenie wspomagające
Witaminy o działaniu przeciwłojotokowym to: witamina PP w dawce 1200-1000 mg, witamina B2 – 18 mg, witamina C – 1000 mg, powinny być stosowane przez okres 6 miesięcy (11).
Sole cynku, które wpływają hamująco na aktywność enzymu 5-α reduktazy mogą być zalecane w dawce 200 mg dziennie przez kilka miesięcy.
Swoiste szczepionki zawierające Propionibacterium acne nie wykazują dużej skuteczności, tylko w 30% przypadków średnio nasilonego trądziku zauważono częściową poprawę. Autoszczepionki są przeciwwskazane.
W celu optymalizacji efektów terapeutycznych odpowiednie leczenie ogólne i miejscowe jest stosowane równocześnie szczególnie w cięższych postaciach trądziku.
Trądzik jest ważnym czynnikiem wpływającym na stan psychiczny pacjenta. Istnieją oczywiście indywidualne różnice w reakcji chorych na swój stan i w części przypadków nie są one proporcjonalne do nasilenia zmian skórnych. Obecność wykwitów w miejscach eksponowanych wywołuje lęk, frustracje i złość. Może wpływać na samoocenę pacjenta, poczucie braku akceptacji, komfort psychiczny, aktywność towarzyską oraz np. uprawianie sportu, ponieważ pacjent odczuwa niechęć przed rozbieraniem się we wspólnych przebieralniach.
Każda postać trądziku powinna być poddawana odpowiedniemu leczeniu i nie może być traktowana jako defekt kosmetyczny, który ustąpi wraz z wiekiem. Odpowiednie postępowanie należy wdrożyć już przy pojawianiu się niezapalnych zmian trądzikowych, co zapobiega rozwojowi grudek i krostek. W sytuacjach gdy zmiany skórne są nasilone należy rozważyć leczenie ogólne, które zapobiegnie powstaniu blizn. Niezwykle ważna jest współpraca z pacjentem i wyjaśnienie mu konieczności systematycznego i przewlekłego leczenia.
SZCZEGÓLNE POSTACIE TRĄDZIKU
Trądzik niemowlęcy (acne neonatorum). U ok. 20% noworodków występują zmiany typu dyskretnych zaskórników i prosaków na policzkach, w trądziku niemowlęcym pojawiają się dodatkowe wykwity grudkowo-krostkowe. Schorzenie to częściej dotyczy chłopców. Etiologia nie jest do końca poznana, uważa się, że wykwity trądzikowe powstają w wyniku stymulacji hormonalnej gruczołów łojowych przez androgeny dziecka lub matki przechodzące do płodu w okresie ciąży lub karmienia piersią. Wykwity powstają tuż po urodzeniu lub w pierwszych tygodniach życia. Mają charakter różowo-czerwonych grudek lub krostek, rzadziej zaskórników. Obejmują policzki, czasami brodę i czoło, nigdy nie pojawiają się na plecach lub klatce piersiowej jak w trądziku zwykłym.
Niekiedy acne neonatorum powstaje w wyniku stosowania olejów mineralnych do pielęgnacji niemowląt i odpowiada wtedy acne cosmetica.
Trądzik dziecięcy (acne infantilis) występuje rzadko, najczęściej pojawia się ok. 2 roku życia. Etiologia nie jest jasna, prawdopodobnie ma związek z przejściową aktywnością androgenów gonadowych lub nadnerczowych. Wykwity występują na policzkach w postaci grudek, krostek, czasami głębszych nacieków, które mogą ustępować z pozostawieniem blizn. W przypadku łagodnego przebiegu ustępują w ciągu kilku tygodni lub do 3 roku życia. U części chorych mogą trwać do okresu pokwitania. Przy nasilonych i długo trwających zmianach wskazana jest kontrola poziomu wydzielania 17-ketosteroidów i ew. dalsza diagnostyka endokrynologiczna.
Trądzik polekowy (acne medicamentosa). Stosunkowo rzadko występuje u małych dzieci. Zmiany trądzikopodobne powstają pod wpływem przyjmowania niektórych leków jak: kortykosteroidy, androgeny, hormonalne leki antykoncepcyjne, leki przeciwpadaczkowe (fenytoina), barbiturany, tuberkulostatyki, brom, jod, sole litu, cyklosporyna A, witaminy B1, B6, B12.
Trądzik kosmetyczny (acne cosmetica) związany ze stosowaniem preparatów pielęgnacyjnych zawierających lanolinę, wazelinę czy oleje mineralne. Ograniczony jest zwykle do twarzy, głównie występują zaskórniki otwarte i zamknięte, rzadko grudki i krostki (3).
Nowa Pediatria 2/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria