© Borgis - Nowa Pediatria 2/2003, s. 133-138
Katarzyna Jończyk-Potoczna1, Iwona Ignyś2, Marian Krawczyński2
Zaparcia u dzieci
Constipation in children
1 z Zakładu Radiologii Pediatrycznej Katedry Radiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Bogdan Pawlak
2 z Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Marian Krawczyński
Streszczenie
The aim of the study was to describe diagnosis and treatment of constipation in children.
Zaparcia stolca, wg opinii specjalistów gastroenterologii dziecięcej, należą do najczęstszych nieprawidłowości, których próbę leczenia należy podjąć na szczeblu opieki podstawowej (12). Zgodnie z założeniami reformy służby zdrowia, należy dążyć do poprawy opieki medycznej poprzez szkolenia, a także racjonalizację zasad postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, czego skutkiem ma być m.in. optymalizacja kosztów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Prezentowana praca jest próbą przedstawienia patogenezy zaparcia stolca u dzieci z uwzględnieniem charakterystycznych cech obrazu klinicznego, jak też propozycją postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego na poszczególnych szczeblach opieki medycznej.
Zaburzenia oddawania stolca stanowią 10-25% chorób gastroenterologicznych u dzieci (1). Zaparcia występują u około 15% populacji dziecięcej, stanowiąc bardzo częsty powód niepokoju dzieci, rodziców i lekarzy (14). W krajach Europy Zachodniej są przyczyną około 5% wszystkich wizyt ambulatoryjnych i ponad 25% skierowań do gastroenterologów dziecięcych.
U podłoża zaparcia leżeć mogą zaburzenia metaboliczne, neurologiczne i endokrynologiczne. Dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych upatrywać można czynnościowego podłoża zaistniałych nieprawidłowości. Do najczęstszych postaci należą zaparcia nawykowe, uwarunkowane głównie nieprawidłowym stylem życia. Dotyczy to zarówno nawyków żywieniowych (diety ubogoresztkowe, niska podaż płynów), jak i małej aktywności fizycznej (3, 14). Nie bez znaczenia pozostaje też wpływ czynników psychicznych i socjoekonomicznych bezpośrednio oddziaływujących na rodziny i pacjentów.
Częstość oddawania stolca zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka – od około 4-5 razy dziennie w pierwszych tygodniach życia do 1-2 w wieku 2 lat. Również czas jelitowego przejścia masy pokarmowej z jamy ustnej do odbytu wydłuża się z 8 godzin w pierwszym miesiącu życia, 16 godzin w 2 roku życia do 26 godzin w wieku 10 lat.
Trudno o standardową definicję zaparcia, jest ono bowiem subiektywnym i niezbyt precyzyjnie określonym objawem, stąd pewne rozbieżności w jego ocenie (6). Najczęściej zaparcie definiuje się jako zwolnienie oraz utrudnienie pasażu jelitowego, co w konsekwencji prowadzi do oddawania zbitego i suchego stolca. Uwzględnia się również częstość defekacji, która może wahać się od 3 stolców na dobę do 1 na 3 dni i może wymagać wysiłku.
Z problemem zaburzeń oddawania stolca związane są jeszcze dwa terminy tj. brudzenie majteczek (soiling), określane jako niezależne od woli wyciekanie stolca oraz nietrzymanie stolca (encopresis), związane z zależnym lub niezależnym od woli oddawaniem normalnego stolca w majteczki, występujące po 4 roku życia, bez żadnej organicznej przyczyny. Nietrzymanie stolca występuje u 1,3% dzieci poniżej 7 lat i 1,5-7,5% dzieci w wieku szkolnym. Jest ono od 3 do 6 razy częstsze u płci męskiej niż żeńskiej (1).
Prawidłowe „trzymanie” stolca jest możliwe dzięki spoczynkowemu napięciu zwieracza wewnętrznego odbytu. Istotne znaczenie ma także czynność mięśnia łonowo- odbytniczego, który tworzy kąt 90° między odbytnicą a kanałem odbytu. Sygnałem do defekacji jest wypełnienie bańki odbytnicy. Jednak powtarzające się unikanie ewakuacji stolca prowadzi do rozciągnięcia ściany odbytnicy i zmniejszenia napięcia mięśniowego, czego konsekwencją może być popuszczanie lub nietrzymanie kału.
Szczególnie ważną rolę w homeostazie ekosystemu jelitowego odgrywają pałeczki kwasu mlekowego. Pałeczki kwasu mlekowego istotnie wpływają na regulację motoryki, stymulację sekrecji IgA, inaktywację karcynogenów i metabolizm kwasów żółciowych. Będąc jednocześnie antagonistami drobnoustrojów chorobotwórczych zapobiegają ich osiedlaniu i rozwojowi w układzie pokarmowym człowieka (2,15, 16).
Zaparcie nawykowe rozpoznawane jest zwykle u dzieci powyżej 3 roku życia. W tym wieku bowiem większość dzieci nabywa umiejętność świadomej kontroli odruchu defekacyjnego. Wpływ wielu czynników na utrwalenie nieprawidłowego rytmu wypróżnień utrudnia ustalenie przyczyn tego stanu i prawidłowe postępowanie.
Na poziomie opieki podstawowej współpraca lekarza z dzieckiem i jego opiekunami, może być efektywna przy założeniu dobrej znajomości zarówno samego pacjenta, jak i jego uwarunkowań rodzinnych. Długoterminowa opieka lekarza rodzinnego, bądź pediatry rejonowego, stwarza możliwość poznania środowiska rodzinnego i pozwala na wcześniejsze ukierunkowanie diagnostyki różnicowej i leczenia. Niemniej, bardzo ważna jest możliwość uzyskania porady psychologa, a w wielu przypadkach także rehabilitanta i dietetyka.
Postawienie rozpoznania zaparcia nawykowego, wymaga przede wszystkim od lekarza wykluczenia przyczyn organicznych. Do najczęstszych nieprawidłowości uwarunkowanych organicznie należą:
– wady anatomiczne przewodu pokarmowego,
– nieprawidłowości w regionie odbytnicy (pierścień odbytowo-odbytniczy, uchyłek odbytnicy, szczelina odbytu, zespół zstępującego krocza, wypadanie błony śluzowej lub zwieracza wewnętrznego odbytu),
– choroba Hirschsprunga i stany pokrewne,
– mukowiscydoza (niedrożność smółkowa),
– choroby układu nerwowego (neuropatie układu autonomicznego, uszkodzenia rdzenia kręgowego, przepuklina oponowo-rdzeniowa),
– choroby tkanki łącznej np. sklerodermia,
– choroby ogólnoustrojowe (niedoczynność tarczycy, mózgowe porażenie dziecięce, przewlekła samoistna hiperkalcemia, nadczynność przytarczyc, porfiria),
– opóźnienie rozwoju psychomotorycznego,
– zaparcia spowodowane przyczynami mechanicznymi (kamienie kałowe, zwężenia jelita w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna),
– ostre choroby jamy brzusznej (zapalenie dróg żółciowych, przydatków, kolka nerkowa).
Wśród przyczyn należy również rozważyć działanie jatrogenne, a w szczególności uboczny wpływ stosowanych leków (opiaty, leki psychotropowe, przeciwpadaczkowe, antycholinergiczne).
U około 80-90% dzieci z zaparciem nie wykrywa się przyczyny organicznej (10). Zadaniem lekarza opieki podstawowej jest skierowanie dziecka podejrzanego o schorzenie organiczne do specjalistycznej poradni gastroenterologicznej oraz jak najwcześniejsze rozpoczęcie postępowania diagnostyczno-leczniczego pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi.
Analizując podłoże zaparć nawykowych można wyróżnić następujące grupy czynników etiopatogenetycznych:
1) genetyczne,
2) psychogenne,
3) społeczne,
4) żywieniowe.
Oceniając rodzinne występowanie i skłonność do zaparć potwierdzono tło genetyczne w przypadku wrodzonego bezwładu okrężnicy (colonic inertia) oraz w przypadkach większej skłonności do zagęszczania kału. Również występowanie zaparć u bliźniąt może potwierdzać rolę czynnika genetycznego. Zwrócono także uwagę na rodzinne częstsze występowanie zaparć w linii żeńskiej.
Nieodłącznym elementem mającym wpływ na rozwój dziecka są jego warunki społeczne. Zaparcie pojawia się zarówno u dzieci rodzin najuboższych, jak i w grupie o najwyższej pozycji materialnej. Przemiany społeczne, takie jak: industrializacja, urbanizacja oraz emancypacja kobiet, wpływają na psychosomatyczną naturę dziecka.
Sygnał, jakim jest posiłek, powoduje uruchomienie cyklu przemian, których efektem końcowym jest oddanie stolca. W warunkach stresu emocjonalnego, dziecko zaciska zewnętrzny zwieracz odbytu i mięśnie pośladkowe tłumiąc odruch. Masy kałowe są
przesuwane do sklepienia odbytnicy, osłabiając defekację. Jednocześnie, pobudzony układ sympatyczny powoduje zmniejszenie napięcia błony mięśniowej okrężnicy oraz wzmożenie napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Dłuższy czas pasażu zwiększa wchłanianie zwrotne wody. Tym samym stolec staje się twardy, zbity, a jego wydalenie często trudne i bolesne (1). Stan ten może być uwarunkowany brakiem dostępu do toalety w przedszkolu czy szkole i/lub zniechęcającymi warunkami lokalowymi. Zdenerwowanie, nadpobudliwość rodziców, czy opiekunów przenosi się na ich dzieci, które często chcąc ułatwić życie sobie, bądź dorosłym, rezygnują z podstawowych fizjologicznych czynności. Bywają jednak sytuacje, w których nadmierne wymagania stawiane dziecku, jak chęć najszybszego odzwyczajenia od pieluszki, bądź ulubionego nocnika prowadzi do wytworzenia u niego patologicznych odruchów wstrzymywania defekacji.
Wpływ czynników socjalnych pozostaje w nierozerwalnym związku z grupą czynników psychologicznych. Kochająca się rodzina, pozytywne nastawienie rodziców do potrzeb potomstwa pozwala przezwyciężyć różnego rodzaju trudności.
U części dzieci z zaparciem pojawia się problem brudzenia majteczek. Stosowanie przez rodziców kar, postawa niechęci czy wręcz odtrącenia, pogłębia już istniejący problem. U około 40% dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca występują zaburzenia zachowania (19, 20). Obserwowano m. in. zahamowanie ekspresji i emocji u dzieci o szczególnie wzmożonej wrażliwości ogólnej lub nadwrażliwych na bodźce o silnym i długotrwałym zabarwieniu negatywnym (19). W każdej grupie wiekowej trudności z oddawaniem stolca, a szczególnie mimowolne zanieczyszczanie u starszych dzieci, są związane z bardzo dużym stresem. Towarzyszący defekacji ból oraz wysiłek potęgują nieprzyjemne doznania i nasilają już istniejące negatywne skojarzenia.
Dzieci z zaparciem nie stanowią jednorodnej klinicznie grupy różniąc się zarówno patogenezą, nasileniem procesu, jak i indywidualną reakcją na leczenie. Według Kamma (8) u co najmniej 12% dorosłych chorujących w dzieciństwie, proces ten nasila się w wieku dojrzałym. Także Solzi i Di Lorenzo (18) zwracają uwagę na korelację między nasileniem zaparcia w młodości i w późniejszym okresie życia. Dlatego też niezmiernie ważne jest zapobieganie zaparciom oraz szybka eliminacja przyczyn prowadzących do nich.
Czynniki żywieniowe należą do tych przyczyn zaparcia stolca, modyfikacja których wymaga zaangażowania całej rodziny pacjenta. Przyzwyczajenia dietetyczne kształtują w pewien sposób upodobania smakowe dziecka, uczą prawidłowych (albo złych) nawyków żywieniowych. Wielu autorów podkreśla konieczność spożywania błonnika, który jako materiał balastowy zwiększa masę stolca (5, 9, 11, 17). Żywność bogata w substancje resztkowe to przede wszystkim produkty poddane minimalnej obróbce przemysłowej. Nierozpuszczalne w wodzie włókno roślinne przyspiesza pasaż treści pokarmowej w jelicie cienkim i okrężnicy wpływając tym samym na objętość stolca, rytm wypróżnień oraz rozwój pożądanej flory jelitowej (5). Należałoby dążyć do spożycia około 25-35 g błonnika na dobę, przy jednoczesnej odpowiedniej do masy ciała dziecka podaży płynów (1-1,5 l/dobę). Zwiększanie ilości substancji balastowych przy braku adekwatnej ilości wody w diecie pogłębia zaparcia i powoduje efekt „błędnego koła”.
Szczególnie ważną rolę przypisuje się florze jelitowej, a zwłaszcza pałeczkom kwasu mlekowego. Coraz częściej przywiązuje się uwagę do terapii probiotykami. Do właściwości idealnego probiotyku należą:
– występowanie w przewodzie pokarmowym człowieka w warunkach naturalnych,
– odporność na działanie kwasu solnego i żółci,
– zdolność kolonizacji jelita,
– brak chorobotwórczości i toksyczności.
Do probiotyków należą drobnoustroje z rodzaju Lactobacillus, Bifidobacterium oraz Saccharomyces. Najczęściej stosowanymi są bakterie z rodzaju Lactobacillus. Prawidłowa mikroflora jelitowa wpływa także na wzmocnienie barier ochronnych organizmu, tworząc wraz z układem immunologicznym złożony system ochronny integralności organizmu m.in. poprzez wytwarzanie
związków o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwwirusowym, stymulację syntezy i zwiększoną sekrecję mucyn (17). Probiotyki powodują także zakwaszenie treści jelitowej, czego konsekwencją jest hamowanie wzrostu niektórych bakterii chorobotwórczych. Źródłem probiotyków mogą być produkty mleczne lub specjalne preparaty zawierające szczep lub szczepy wybranych bakterii Lactobacillus (Lakcid, Laktab, Trilac, Lactobif, Lacidofil). Włóknik, oligosacharydy i inulina stymulują wzrost i/lub
aktywność probiotyków.
Wymienione powyżej przyczyny zaparć nawykowych u dzieci często są wzajemnie uzależnione i nie można analizować ich oddzielnie. Stąd opiekę nad dzieckiem z zaparciem powinien przejąć zespół, obejmujący nie tylko pediatrę, ale także psychologa, dietetyka, jak również rehabilitanta. Oddziaływaniem takiego zespołu terapeutycznego należałoby objąć zarówno dziecko, jak i jego rodziców, bądź opiekunów, gdyż bez ich współpracy, zaangażowania i pełnego zrozumienia cały wysiłek skazany jest na niepowodzenie. W aktualnej sytuacji kontraktowania usług specjalistycznych jest to niezmiernie trudne do realizacji. Przy braku efektywności leczenia na szczeblu opieki podstawowej konieczna jest specjalistyczna konsultacja w poradni gastroenterologicznej, a niekiedy także hospitalizacja.
Uwzględniając czas trwania zaparć wyróżnia się:
a) zaparcia ostre, najczęściej (w przypadku bez przyczyny organicznej) w przebiegu znacznego odwodnienia, diety ubogobłonnikowej, stanów gorączkowych,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Abi-Hanna A., Lake A.M.: Zaparcia i nietrzymanie kału u dzieci. Ped. Dypl. 1999; 3 (2):26-33. 2. Bernet M.F. et al.: Lactobacillus acidophilus LA 1 blinds to cultured human intestinal cell lines and inhibits cell atachment and cell invasion by enterovirulent bacteria. Gut 1994; 35:483-89. 3. Clayden G.S.: Management of chronic constipation. Arch. Dis. Child. 1992; 67:340-348. 4. Dohil R.: Constipation and reversible urinary tract abnormalities. Arch. Dis. Child. 1994; 70:56-57. 5. Jarosz A.: Błonnik pokarmowy – jego rola i znaczenie. N. Med. 1996; 3(21):28-31. 6. Jończyk-Potoczna K. i wsp.: Zaparcia nadal aktualny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Nowiny Lek. 1998; 67 (6):758-764. 7. Jończyk-Potoczna K. i wsp.: Zaparcie jako wstępny objaw przewlekłych chorób jelita grubego u dzieci. Ped. Prakt. 2002; 10:49-53. 8. Kamm M.A.: Idiopathic constipation: any movement? Scand. J. Gastroenterol. 1992; 192, supl.:106-109. 9. Leung A. et al.: Constipation in children. Am. Fam. Phys. 1996; 54:611-618. 10. Loening- Baucke V.: Assessment, diagnosis, and treatment of constipation in childhood. J. Wound. Ostom. Nurs. 1994; 21:49-58. 11. Roma E. et al.: Diet and chronic constipation in children; the role of fiber. J. Ped. Gastrol. Nutr. 1999; 28:169-174. 12. Ryżko J., Socha J.: Organizacja opieki specjalistycznej w zakresie gastroenterologii w Polsce. N. Ped. 2000; 21:33-35. 13. Ryżko J. i wsp.: Ocena przydatności czasu pasażu jelitowego jako badania przesiewowego w diagnostyce zaparć stolca u dzieci. Gastr. Pol. 1995; 2 (2):161-169. 14. Ryżko J.: Zaparcia stolca u dzieci. Klin. Ped. 1998; 6, 1:23-6. 15. Schiller L.R.: Clinical pharmacology and use of laxatives and lavage solutions. J. Clin. Gastr. 1999; 28:11-18. 16. Socha J.: Mikroflora jelitowa a antybiotykoterapia. Ped. Pol. 1995; 70 (7):547-552. 17. Socha J. i wsp.: Leczenie dietetyczne zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Klin. Ped. 1998; 6, 1:28-32. 18. Solzi G., Di Lorenzo C.: Are constipated children different from constipated adults? Dig. Dis. 1999; 17:308-315. 19. Strzyżewska R. i wsp.: Psychologiczne aspekty u dzieci z zaparciami i popuszczaniem stolca. Ped. Prak. 1999; 7(1):77-83. 20. Sullivan P.B.: Pediatricians, approach to constipation. Curr. Paediatr. 1996; 6 (2):97-100.
