Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005, s. 170-174
Wiktor Szymanowicz, Maria Szłyk-Augustyn, Mariusz Steffek, Radosław Owczuk, Maria Wujtewicz
Ocena wpływu skojarzonego znieczulenia ogólnego i zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym na śródoperacyjną ciepłotę ciała u chorych w podeszłym wieku podczas operacji torakochirurgicznych
Perioperative hypothermia in the elderly. General versus combined general and thoracic epidural anaesthesia
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
Summary
Background. Anaesthesia and surgery may lead to significant core hypothermia, especially in the elderly. The aim of the study was to measure core and skin temperatures during combined general and combined general-epidural anaesthesia in elderly patients. Methods. 113 patients, aged 70±4 years, of both sexes, scheduled for thoracic tumour surgery, were allocated to two groups. The 74 patients in group A received general opioid-midazolam-nitrous oxide anaesthesia. In the 39 patients of group B, epidural catheters were introduced via the Th4 -Th5 interspace prior to induction and subsequent general anaesthesia was similar. The core and superficial temperatures were measured at induction and at 30, 60, 90, 120, 150, 180 and 210 minutes after. Results. In both groups significant hypothermia was observed, but there were no differences between the two groups. The core temperatures in groups A and B at the designated times were: 36.1±0.4 vs. 36.1±0.4; 35.8±0.6 vs. 35.7±0.5; 35.5±0.6 vs. 35.5±0.5; 35.4±0.6 vs. 35.5±0.6; 35.5±0.6 vs. 35.5±0.6; 35.4±0.7 vs. 35.5±0.7; 35.2±0.7 vs. 35.6±0.7; 35.4±0.6 vs 35.6±0.7, respectively. Conclusions. Elderly patients become hypothermic during prolonged surgery, regardless of the method of anaesthesia used. Careful monitoring and the use of a heating system are recommended.
Podczas zabiegów chirurgicznych często dochodzi do niezamierzonego ochłodzenia ciała operowanych, a głęboka ciepłota ciała poniżej 36°C uznawana jest za hipotermię [1]. Szczególnie narażeni na wystąpienie hipotermii są chorzy w podeszłym wieku, u których procesy termogenezy są niewystarczające dla pokrycia śródoperacyjnych strat ciepła, wynikających z rozległości operacji, rodzaju znieczulenia, i warunków otoczenia (klimatyzowana sala operacyjna) [2, 3, 4]. Znieczulenie ogólne powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, zarówno przez bezpośrednie działanie na poziomie mikrokrążenia, jak i poprzez wpływ na ośrodek termoregulacji [5, 6, 7]. Również znieczulenie przewodowe poprzez blokadę nerwów współczulnych prowadzi do rozszerzenia naczyń obwodowych [8]. Z jednej strony kompensacyjne obkurczanie naczyń obwodowych w celu zmniejszenia strat ciepła jest utrudnione, a z drugiej, u ludzi w wieku podeszłym reakcja ta jest wyzwalana w niższej ciepłocie ciała. Dlatego też straty ciepła u osób starszych mogą być większe niż u ludzi młodych [2, 3, 9]. Częste występowanie chorób układu krążenia w tej grupie chorych jest dodatkowym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu niekorzystnych następstw hipotermii w okresie pooperacyjnym [2, 10].
Celem pracy było zbadanie, jaki wpływ na straty ciepła u chorych w wieku powyżej 65 roku życia ma połączenie znieczulenia zewnątrzoponowego piersiowego ze znieczuleniem ogólnym.
METODYKA
Badaniami objęto chorych powyżej 65 roku życia zakwalifikowanych do planowych zabiegów chirurgicznych z powodu chorób nowotworowych śródpiersia oraz płuc i oskrzeli. Na wykonanie badań uzyskano zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej AM w Gdańsku (NKEBN/ 673/ 2003).
Do badań nie włączano chorych, u których stwierdzono podwyższoną ciepłotę ciała, nadczynność lub niedoczynność tarczycy oraz znaczne wyniszczenie wskutek choroby nowotworowej.
W zależności od wskazań klinicznych stosowano znieczulenie ogólne (grupa A) lub skojarzone – ogólne i zewnątrzoponowe (grupa B). Chorzy spełniali kryteria stanu fizycznego II i III stopnia wg klasyfikacji ASA.
Ciągłą rejestrację ciepłoty ciała prowadzono wykorzystując sprzęt firmy Datex-Ohmeda. Czujnik do pomiaru powierzchniowej ciepłoty ciała (TP) umiejscawiano na kończynach dolnych, a do pomiaru ciepłoty głębokiej (TG) – w nosogardle. Ciepłotę ciała oceniano: po indukcji znieczulenia oraz w 30, 60, 90, 120, 150, 180 i 210 min znieczulenia. Obliczano ponadto różnicę pomiędzy ciepłotą powierzchniową a głęboką (D t) w każdym z odstępów czasowych.
Przygotowanie do operacji i indukcja znieczulenia były jednakowe u wszystkich chorych. Na noc przed operacją otrzymywali oni 1 tabletkę estazolamu (Estazolam, Polfa Tarchomin, Polska). Rano w dniu zabiegu podawano domięśniowo petydynę (Dolargan, Polfa W-wa, Polska) w dawce 1 mg kg-1 i 5 mg midazolamu (Midanium, Polfa W-wa, Polska).
Indukcji znieczulenia dokonywano podając dożylnie tiopental (Thiopental, Biochemie, Austria) 3-5 mg kg-1, pankuronium (Pavulon, Organon, Holandia) 0,08-0,1 mg kg-1, fentanyl (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) 0,1 mg. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną podtlenku azotu i tlenu w stosunku 2:1. Do pogłębienia znieczulenia podawano dożylnie po 5 mg midazolamu. Środki zwiotczające podawano według wskazań klinicznych. Chorym w grupie A dodawano fentanyl w dawkach 0,05-0,1 mg w zależności od potrzeb.
Chorym z grupy B przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego zakładano cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej (ZO) w odcinku piersiowym na wysokości Th4 -Th7. Podawano 3 ml testową dawkę 2% lidokainy (Lignocainum hydrochloridum, Polfa W-wa, Polska), a po 10 min 0,5% bupiwakainę (Bupivacainum hydrochloridum, Polfa W-wa, Polska) w dawce 0,8-1 ml na segment i podłączano do cewnika ZO ciągły wlew 3-5 ml mieszaniny 0,125% bupiwakainy z fentanylem (5 ?g ml-1).
Wszyscy chorzy byli operowani w tych samych warunkach sali operacyjnej. Podczas zabiegu, u każdego rutynowo monitorowano podstawowe parametry krążenia i oddychania. Oceniano ilość utraconej krwi i przetoczonych płynów oraz diurezę. Pomiar ciepłoty ciała kończono w momencie zakończenia operacji. Po zabiegach chorych przewożono do sali wybudzeń, gdzie ich obserwowano do czasu pełnego wybudzenia.
Dla wszystkich parametrów mierzonych w badanych grupach określano charakter rozkładu cechy. Wyniki poszczególnych zmiennych o charakterze ciągłym (skala interwałowa) przedstawiano w postaci średniej i odchylenia standardowego a kiedy dotyczyło to wieku chorych – podawano również zakres danych. Zgodność rozkładów zmiennych z rozkładem normalnym weryfikowano testem zgodności Shapiro-Wilka. Do porównania parametrów wyrażonych w skali interwałowej o rozkładzie normalnym wykorzystano test t-Studenta. Do porównania parametrów o rozkładzie odbiegającym od rozkładu normalnego stosowano test U-Manna-Whitneya. Do porównania parametrów jakościowych (płeć, rodzaj zabiegów) użyto, zależnie od liczebności analizowanej grupy, testów c2 , c2 z poprawką Yatesa lub testu Fishera. W wymienionych analizach statystycznych za znamienny przyjęto poziom istotności p<0,05. Do analizy wieloczynnikowej pomiarów powtarzanych w czasie (ciepłota powierzchniowa, głęboka oraz różnica ciepłoty) wykorzystywano test analizy wariancji (test Friedmana-ANOVA) oraz test post-hoc Nermana-Keulsa. Obliczenia statystyczne wykonywano przy użyciu pakietu Statistica 6.0, (StatSoft, Inc., USA).
WYNIKI
Znieczulenie wykonano łącznie u 113 chorych: ogólne u 74 (grupa A), a skojarzone u 39 chorych (grupa B).
Obie grupy były porównywalne pod względem wieku, masy ciała i wzrostu. Rodzaj wykonywanych operacji i czas trwania znieczulenia przedstawia tabela I i II. Grupy A i B nie różniły się ilością użytego środka zwiotczającego stosowanego podczas pojedynczego znieczulenia: 7,93±1,89 vs 8,25±2,17 mg, odpowiednio (p=0,42). Śródoperacyjna utrata krwi, podaż płynów oraz diureza były porównywalne pomiędzy grupami, podobnie jak badane parametry hemodynamiczne oraz wysycenie hemoglobiny tlenem.
Tab. I. Dane demograficzne chorych (x±SD)
GRUPA A (n=74)GRUPA B (n=39)P
Wiek (lata)70?470?30,94
Masa ciała (kg)73?1073?120,99
Wzrost (cm)169?7169?70,78
ASA II 179
ASA III 5730
Tab. II. Rodzaj wykonywanych operacji i czas znieczulenia
RODZAJ ZABIEGUGRUPA A (n=74)GRUPA B (n=39)P
wycięcie płuca1980,54
wycięcie płata płuca38200,99
wycięcie segmentu płuca1370,96
operacja zwiadowcza klatki piersiowej440,57
Czas znieczulenia (min)167?50188?620,09
Ryciny 1, 2, 3 przedstawiają średnie wartości temperatury powierzchniowej, głębokiej oraz różnicy temperatur. Głęboka temperatura ciała obniżała się znamiennie od początku znieczulenia w obu grupach chorych, w stosunku do wartości wyjściowych. Nie stwierdzono jednak różnic istotnych statystycznie w zakresie temperatur głębokich pomiędzy grupami, podobnie jak nie znaleziono różnic międzygrupowych w zakresie temperatur powierzchniowych oraz różnicy temperatur.
Ryc. 1. Średnie wartości temperatury powierzchniowej (°C).
*p<0,05 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
**p<0,005 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
***p<0,0005 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
Ryc. 2. Średnie wartości temperatury głębokiej (°C).
*p<0,05 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
**p<0,005 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
***p<0,0005 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
Ryc. 3. Średnie wartości różnicy temperatur (°C).
*p<0,05 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
**p<0,005 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
***p<0,0005 w porównaniu z pomiarem wyjściowym
DYSKUSJA
Liczne dane z piśmiennictwa wskazują, że wystąpienie hipotermii w czasie zabiegów chirurgicznych jest zjawiskiem często obserwowanym [3, 5, 11, 14]. Również przeprowadzone badanie potwierdza, że u chorych operowanych zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i w znieczuleniu skojarzonym dochodzi do niezamierzonej utraty ciepła. U wszystkich badanych chorych głęboka ciepłota ciała utrzymywała się poniżej 36°C.
Połączenie znieczulenia zewnątrzoponowego z ogólnym jest coraz częściej stosowane u osób poddawanych operacjom w obrębie klatki piersiowej. Korzystne efekty kliniczne wynikające z zastosowania tej techniki nie budzą wątpliwości. Natomiast mechanizmy doprowadzające do śródoperacyjnych strat ciepła nie do końca są zbadane. Frank i wsp. [15] oceniali osobno wpływ znieczulenia ogólnego i zewnątrzoponowego na śródoperacyjną ciepłotę ciała w czasie zabiegów urologicznych, stwierdzając zbliżone wartości ciepłoty u badanych chorych w obu grupach. Joris i wsp. [14] u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej stwierdzili większe straty ciepła podczas znieczulenia skojarzonego niż ogólnego, co tłumaczyli rozszerzeniem naczyń kończyn dolnych. W przedstawionej pracy znieczulenie przewodowe miało wymiar odcinkowy i zakres jego działania był ograniczony tylko do klatki piersiowej. Wydaje się, że dzięki temu – w odróżnieniu od pracy Jorisa i wsp., którzy zastosowali znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym – nie obserwowano pogłębienia hipotermii.
Z klinicznego punktu widzenia obserwacja ta jest warta podkreślenia i ma szczególnie ważne znaczenie w odniesieniu do chorych w wieku podeszłym. Hipotermia w czasie zabiegów chirurgicznych prowadzi do wzrostu stężenia katecholamin we krwi, a następnie do tachykardii i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. W związku z częstszym występowaniem, u osób w podeszłym wieku, chorób układu sercowo-naczyniowego, te niekorzystne zaburzenia prowadzą do dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego dostawą, przyczyniając się do zwiększenia ryzyka zawałów serca oraz śmiertelności z przyczyn kardiologicznych [16, 17, 18, 19].
WNIOSKI
1. U osób w wieku podeszłym zastosowanie znieczulenia ogólnego jak i skojarzonego do zabiegów torakochirurgicznych prowadzi do niezamierzonej utraty ciepłoty ciała.
2. Śródoperacyjne straty ciepła podczas znieczulenia skojarzonego w odcinku piersiowym oraz podczas znieczulenia ogólnego nie różnią się istotnie.
Piśmiennictwo
1. Sessler DI: Perioperative heat balance. Anesthesiology 2000; 92: 578-595.
2. Kurtz KJ: Hypothermia in the elderly: the cold facts. Geriatrics 1982; 37: 85-93.
3. Kurz A, Plattner O, Sessler D I, Huemar G, Redl G, Lackner F: The threshold for thermoregulatory vasoconstiction during nitrous oxide/ isoflurane anesthesia is lower in elderly than in young patients. Anesthesiology 1993; 79: 465-469.
4. Muszkat M, Durst RM, Ben-Yehuda A: Factors associated with mortality among elderly patients with hypothermia. Am J Med 2002; 13: 234-237.
5. Segawa H, Mori K, Murakawa M, Kasai K, Shirakami G, Adachi T, Arai T: Isoflurane and sevoflurane augment norepinephrine responses to surgical noxious stimulation in humans. Anesthesiology 1998; 89: 1407-1413.
6. Kobayashi Y, Yoshida K, Wakasugi Y, Ito H, Okabe E: Effect of enflurane on contractile reactivity in isolated canine mesenteric arteries and veins. Anesth Analg 1990; 70: 530-536.
7. Xiong J, Kurz A, Sessler D, Plattner O, Christensen R, Dechert M, Ikeda T: Isoflurane produces marked and nonlinear decreases in the vasoconstriction and shivering thesholds. Anesthesiology 1996; 85: 240-245.
8. Veering B, Cousins M: Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anesthesia. Anesth Intensive Care 2000; 28: 620-635.
9. Frank S, Raja S, Bulcao C, Goldstein D: Age-related thermoregulatory differences during core cooling in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000; 279: 349-354.
10. Sessler DI: The thermoregulatory threshold in humans during halothane anesthesia. Anesthesiology 1988; 68: 836-842.
11. Kurz A, Sessler DI, Schroeder M, Kurz M: Thermoregulatory response thresholds during spinal anesthesia. Anesth Analg 1993; 77: 721-726.
12. Kasai T, Hirose M, Matsukawa T, Takamata A, Yaegashi K, Tanaka Y: Perioperative blood pressure and catecholamines related to hypothermia during general anesthesia. Acta Anesthesiol Scand 2003; 47: 208-212.
13. Szłyk-Augustyn M, Wujtewicz M, Steffek M, Suchorzewska J, Tomaszewski D, Kurowski K: Śródoperacyjna ocena ciepłoty ciała u chorych w podeszłym wieku poddanych operacjom torakochirurgicznym. Przegląd Lekarski 2002; 59: 249-251.
14. Joris J, Ozaki M, Sessler DI, Hardy AF, Lamy M, McGuire J, Blanchard D, Schroeder M, Moayeri A: Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during anesthesia. Anesthesiology 1994; 80: 268-277.
15. Frank SM, Shir Y, Raja SN, Fleisher LA, Beattie C: Core hypothermia and skinsurface temperature gradients. Epidural versus general anesthesia and the effects of age. Anesthesiology 1994; 80: 502-508.
16. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, Higgins MS, Olson KF, Kelly S, Beattie C: Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomized clinical trial. JAMA 1997; 277: 1127-1134.
17. Kurz A, Sessler DI, Narzt E, Bekar A, Lehhardt R, Huemer G, Lackner F: Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia. J Clin Anesth 1995; 7: 359-366.
18. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, Norris EJ, Perler BA, Williams GM, Gottlieb SO: Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischaemia. Anesthesiology 1993; 78: 468-476.
19. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, Fleisher LA, Gorman RB, Sitzmann JV, Raff H, Beattie C: The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia. Anesthesiology 1995; 82: 83-93.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Dębinki 7, 80- 211 Gdańsk
e-mail: r.owczuk@amg.gda.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005