Ganglioneuroblastoma – guz śródpiersia tylnego u 2,5-letniego chłopca

Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma i gangloineuroma są guzami współczulnego układu nerwowego. Guzy te najczęściej spotykamy w następujących lokalizacjach: szyja, tylne śródpiersie, nadnercza, przestrzeń zaotrzewnowa, miednica. Ganglioneuroblastoma w przeciwieństwie do neuroblastoma jest guzem bardziej dojrzałym i wyżej zróżnicowanym (ponad 50% utkania stanowi dojrzałe utkanie ganglioneuronalne), czego wynikiem jest jego mniejsza złośliwość nowotworowa . Ganglioneuroma jest najbardziej dojrzałą i zróżnicowaną postacią w tej grupie nowotworów. Neuroblastoma najczęściej jest rozpoznawany u najmłodszych dzieci (mediana wieku poniżej 2. roku życia), pozostałe bardziej dojrzałe guzy występują u starszych dzieci (mediana wieku około 7 lat) (1, 2).

2,5 letni chłopiec został przyjęty do oddziału pediatrycznego w ciężkim stanie ogólnym z powodu duszności i gorączki. Przy przyjęciu stwierdzono nieznaczne powłóczenie klatką piersiową przy oddychaniu po stronie prawej oraz stłumienie szmeru pęcherzykowego poniżej szczytu płuca prawego z towarzyszącym stłumieniem wypuku nad całym płucem. W wyjściowych rentgenogramach klatki piersiowej stwierdzono zacienienie pola środkowego płuca prawego zlewające się z sylwetką serca i zacierające zarys przepony, odpowiadające zapaleniu miąższu płucnego, z obecnością płynu w prawej jamie opłucnowej (ryc. 1).

Wskaźniki stanu zapalnego były wyraźnie podwyższone: OB 80 mm/h, CRP 18,7 mg%. W kontrolnych morfologiach krwi obwodowej obserwowano powoli narastającą niedokrwistość (Hb 9,8 g/dl). Leukocytoza była wyraźnie podwyższona (WBC 23,7 x 10³/?l). W rozmazie krwinek białych dominowały granulocyty (pałki 4%, segmenty 78%, limfocyty 12%, monocyty 6%). Saturacja krwi obwodowej wahała się w granicach 93-98%.

Zastosowana skojarzona antybiotykoterapia (cefalosporyna III generacji+aminoglikozyd) przyniosła częściową poprawę w postaci ustąpienia gorączki, obniżenia o około 2 cm linii stłumienia i pojawienia się szmeru pęcherzykowego i trzeszczeń w prawej okolicy pachowej.

Leukocytoza uległa wyraźnemu obniżeniu (WBC 5,4 x 10³/?l) z normalizacją obrazu odsetkowego krwinek białych. Posiewy bakteriologiczne krwi i badania serologiczne w kierunku atypowego zapalenia płuc wypadły negatywnie. Po 2 dniach poprawy nastąpiło ponowne pogorszenie ze wzrostem gorączki. Wobec podejrzenia obecności ciała obcego w drogach oddechowych chłopca mogącego być przyczyną nieskuteczności dotychczasowego leczenia, dziecko zostało przeniesione do oddziału pneumonologii celem rozszerzenia diagnostyki i leczenia. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej klatki piersiowej rozpoznano w dole płuca prawego przy tylniej ścianie ropień płuca o wymiarach 8 x 6,5 cm, otoczony dość grubą torebką ulegającą wzmocnieniu kontrastowemu oraz naciek zapalny w płucu prawym z obecnością wolnego płynu w prawej jamie opłucnowej (ryc. 2).

Wynik badania ultrasonograficznego okolicy śródpiersia tylnego nie wykluczał obecności zmiany litej z ogniskami nasilonego rozmiękania.

Wobec nieskuteczności dotychczasowej wielolekowej antybiotykoterapii i pogarszaniu się stanu ogólnego dziecka zastosowano do leczenia chloramfenicol, który nie przyniósł oczekiwanej poprawy. Chłopiec gorączkował, wysokie wskaźniki stanu zapalnego i zmiany radiologiczne w płucach nadal się utrzymywały. Z powodu narastającej anemizacji chłopiec wymagał przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Dziecko zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z powodu podejrzenia ciała obcego w prawym oskrzelu i obecności dużego ropnia płuca prawego.

W trakcie zabiegu (torakotomia przez łożysko 5 żebra bez resekcji) stwierdzono guz – torbiel cienkościenną, którą oddzielono od ściany klatki piersiowej w okolicy kręgosłupa i przełyku w śródpiersiu tylnym. Płat środkowy i tylny płuca prawego rozprężył się prawidłowo po usunięciu guza.

Wstępne rozpoznanie ciała obcego i ropnia płuca prawego nie potwierdziło się. Ostateczne rozpoznanie ustalono na podstawie badania histopatologicznego usuniętego guza tylnego śródpiersia – ganglioneuroblastoma, typ guzkowy, klasyczny (w guzie częściowo martwicze, częściowo żywe utkanie ganglioneuroblastoma, ogniskowo zatory w naczyniach poza główną masą guza). Wykonane badania immunohistochemiczne potwierdziły rozpoznanie (dodatnie odczyny: PCNA, MIB-1, ChgrA, S-100, NSE).

Po zabiegu operacyjnym chłopiec został przekazany do Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii w celu kontynuacji diagnostyki choroby nowotworowej i leczenia.

W celu określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej wykonano ponowną ocenę dotychczas wykonanych badań obrazowych oraz dodatkowe badania.

Dokonano oceny wyjściowego badania tomografii komputerowej klatki piersiowej stwierdzając:

– obecność guza położonego w prawej okolicy przykręgosłupowej,

– zmiany niedodmowe w płucu prawym,

– niewielką ilość płynu w prawej jamie opłucnowej.

Guz moduluje struktury śródpiersia, przekraczając linię środkową przedkręgosłupowo. Struktura guza torbielowato-lita, z przewagą zmian o gęstości ok. 24 j. Wyraźne odgraniczenie (torebka). Bez zwapnień.

W badaniach tomografii komputerowej i usg jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości.

W scyntygrafii (131J-MIBG) wykonanej po zabiegu operacyjnym nie uwidoczniono ognisk nieprawidłowego, zwiększonego gromadzenia znacznika w obrębie całego ciała.

W materiale z guza nie stwierdzono amplifikacji genu N-Myc. W zbiórce dobowej moczu stwierdzono podwyższone wydzielanie katecholamin (dopamina, noradrenalina, nieznacznie VMA).

W szpiku dziecka nie napotkano komórek przerzutowych, a jedynie stwierdzono znacznie zwiększony odsetek komórek kwasochłonnych (ok. 30%). Podobnie w rozmazie krwinek białych komórki kwasochłonne stanowiły 20% przy liczbie krwinek białych 8,8 x 10³/?l. Nie potwierdzono obecności zakażeń pasożytniczych u chłopca. Eozynofilowy odczyn ustąpił samoistnie po około 4 tygodniach obserwacji.

Wobec braku możliwości oceny stopnia zaawansowania nowotworu przed zabiegiem operacyjnym (rozpoznano wstępnie ropień płuca) i nieradykalności zabiegu pod względem onkologicznym oraz brakiem chemioterapii przedoperacyjnej zakwalifikowano dziecko do leczenia jak dla III stopnia zaawansowania klinicznego. Zastosowano chemioterapię wg schematu CAV (cyklofosfamid, adriamycyna, vincrystyna) (3). Uzyskano pełną remisję choroby nowotworowej, w której chłopiec pozostaje ponad 3 lata. Rozwija się prawidłowo pod względem fizycznym i psychicznym. W kontrolnych badaniach obrazowych (TK i rtg klatki piersiowej) obraz narządów klatki piersiowej przedstawia się prawidłowo. Chłopiec pozostaje w stałej obserwacji w poradni onkologicznej, celem oceny stopnia remisji nowotworu oraz występowania odległych powikłań po przebytym leczeniu onkologicznym. Aktualne rokowanie co do zdrowia chłopca jest pomyślne.

Za wstępnym rozpoznaniem ropnia płuca prawego w przebiegu zapalenia płuc przemawiał obraz kliniczny choroby (gorączka, zmiany osłuchowe i opukowe płuc). Wyjściowe wyniki badań obrazowych (TK) sugerowały obecność dużego ropnia w śródpiersiu tylnym po stronie prawej. Obraz ten powstał w wyniku nasilonych zmian martwiczych w obrębie guza nowotworowego, spowodowanych obecnością zmian zatorowych i niedokrwiennych w obrębie guza. Rozległa martwica guza prawdopodobnie była również przyczyną przejściowej eozynofilii.

Wysokie wskaźniki stanu zapalnego (CRP, OB) z wysoką leukocytozą (z nasilonym odczynem granulocytarnym) wyraźnie wskazywały na zapalny charakter toczącego się procesu. Brak charakterystycznych zwapnień w tomografii komputerowej i zdjęciach rtg klatki piersiowej nie wskazywał na możliwość obecności guza typu neuroblastoma.

W tylnym śródpiersiu najczęściej rozwijają się guzy pochodzenia nerwowego, stanowią około 20% wszystkich guzów i torbieli w śródpiersiu (2). Obraz radiologiczny guza złośliwego jest podobny do niezłośliwego. Strukturę guza pochodzenia nerwowego można rozpoznać jedynie w wyniku badania histopatologicznego (4). Obok typowych dla tego umiejscowienia guzów pochodzenia nerwowego w śródpiersiu tylnym może występować wiele zmian nowotworowych o innej strukturze np. mięsaki Ewinga, chłoniaki i rhabdomyosarcoma (2). W śródpiersiu tylnym mogą sporadycznie występować łagodne guzy tkanek miękkich, takie jak włókniaki, tłuszczaki, kłębczaki, które radiologicznie trudno je zróżnicować. Nieprawidłowa masa w śródpiersiu tylnym u dzieci może również mieć nienowotworowy charakter. Za objawy guza tylnego śródpiersia może być odpowiedzialna przepuklina oponowa, ropnie opadowe w przebiegu gruźlicy, wole tarczycy zstępujące z górnego śródpiersia, gruczolakami przytarczyc, ostre i przewlekłe zapalenie śródpiersia, zmiany popromienne śródpiersia, krwiaki śródpiersia i torbiele. Poszerzenie śródpiersia może być spowodowane powiększeniem serca lub naczyń śródpiersia (4). W diagnostyce zmian nowotworowych tylnego śródpiersia duże znaczenie ma tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pozwalają one na dokładne określenie stosunku guza do struktur kostnych, żeber i kręgosłupa, a także rdzenia i nerwów rdzeniowych (4, 5). U dzieci z neuroblastoma scyntygrafia (MIBG) pozwala na zlokalizowanie guza pierwotnego i ewentualnych odległych przerzutów (5).

Guzy z układu współczulnego często maja charakter wydzielniczy. Ponad 95% guzów typu neuroblastoma ma wzmożoną sekrecje katecholamin. W początkowym etapie diagnostyki guzów tylnego śródpiersia przed zastosowaniem inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych, stwierdzenie podwyższonego poziomu katecholamin i ich metabolitów w moczu pozwala na postawienie wstępnego rozpoznania guza o typie neuroblastoma (2). Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym, badaniach cytogenetycznych oraz poszukiwaniu onkogenu N-myc, którego zwiększona liczba kopi stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy (2).