Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2009, s. 19-26
*Anna Kamińska, Jarosław Sołtyski
Rozplemowe glomerulopatie u dzieci – wybrane zagadnienia
Proliferative glomerulopathies in children – selected aspects of the problem
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Maria Roszkowska-Blaim
Streszczenie
The problem of proliferative glomerulopathies in children is interested for nephrologists in last decade. There is opinion that diffuse proliferation of mesangium is a heterogenic disease, besides similar pathomorphological picture. In primary proliferative glomerulopathies, in glomerulus a general and a diffuse proliferation of cells and matrix of mesangium is observed and increased of mesangium cells is moderate. On immunofluorescency examination granular deposits of IgM, IgG, C3 complement, sometimes deposits of IgA, C1q, C4 are present in a single or a combine formation in mesangium. On electron microscopy examination, electron deposits of immunoglobulins or complement are present. Some authors question in selection of mesangio – proliferative glomerulonephritis as a separate nosologic unit. In their opinion profound investigation of kidney biopsy (IF, ME) can lead to a new recognition. Some authors treat mesangium proliferation as a separate pathomorphological abnormality with different clinical picture. In some others´ opinion a kind and an amount of mesangial deposits in IF examination have not influence on development of disease, results of the therapy and final prognosis. There is not a consensus on strategy of therapy in different kind of proliferative glomerulopathies.
The authors reviewed papers, where different clinical experiences on this subject are presented with different opinions about diagnosis, therapy and prognosis in proliferative glomerulopathies.
WSTĘP
W diagnostyce chorób miąższu nerek nastąpił znaczący postęp z chwilą wprowadzenia przezskórnej aspiracyjnej biopsji nerki. Zabiegi te zaczęto wykonywać na początku lat pięćdziesiątych u dorosłych, u dzieci w 1955 r. Udoskonalenie techniki pobrania materiału do badania i rozwój metod diagnostycznych spowodowały, że biopsja nerki pozwoliła na ustalenie rozpoznania, dokładną ocenę zmian patomorfologicznych, a przy powtarzaniu badania – na ocenę stosowanego leczenia i dynamiki procesu chorobowego (1, 2, 3).
Choroby kłębuszków nerkowych mogą mieć różnorodny charakter i nasilenie. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek jest procesem immunologiczno-zapalnym o zróżnicowanym obrazie patomorfologicznym i różnorodnym przebiegu klinicznym. Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek jest procesem chorobowym, dotyczącym pierwotnie kłębuszków nerkowych, zaś wtórne – dotyczy wielonarządowych lub wieloukładowych stanów chorobowych, w przebiegu których dochodzi również do zajęcia kłębuszków nerkowych (4, 5).
Jedną z postaci przewlekłych glomerulopatii jest mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek. Jest to heterogenna grupa pod względem klinicznym, natomiast charakteryzuje się podobnym obrazem patomorfologicznym. Może występować zarówno w postaci pierwotnej, jak i wtórnej.
– Postacie pierwotne:
– ustępujące poinfekcyjne kłębkowe zapalenie nerek,
– IgA nefropatia,
– IgM nefropatia,
– tylko z obecnością złogów C3 lub z C3 i IgG,
– bez immunoblobulin lub złogów C3.
– Towarzyszące chorobom układowym:
– SLE,
– bakteryjne zapalenie wsierdzia,
– z. Schoenleina-Henocha,
– mieszana choroba tkanki łącznej,
– barwnikowe zapalenie siatkówki.
Według różnych autorów, na podstawie uzyskanego bioptatu nerki, mezangialno-rozplemowe kłębkowe zapalenie nerek rozpoznaje się w 10-27% przypadkach w Europie, u 30% pacjentów – w krajach zachodnich i 40% – w Japonii. Jednakże na świecie najczęściej rozpoznawaną glomerulopatią, stanowiącą w różnych badaniach 10-40% wszystkich przypadków, jest nefropatia IgA (4).
Wyodrębnienie mezangialno-rozplemowego kłębkowego zapalenia nerek jako odrębnej jednostki patomorfologicznej wywołuje wśród badaczy wiele kontrowersji. Część z nich uważa, że rozplem mezangialny należy traktować jako postać samoistnego zespołu nerczycowego, za czym miałaby przemawiać obserwowana w powtarzanych biopsjach nerki ewolucja zmian patomorfologicznych – od zmiany minimalnej, poprzez rozplem mezangialny do ogniskowego szkliwienia kłębuszków nerkowych. Wielu autorów kwestionuje rozpoznanie mezangialno-rozplemowego kłębowego zapalenia nerek, gdyż po przeprowadzeniu dokładnych badań w mikroskopie immunofluorescencyjnym i elektronowym, zostaje postawione inne ostateczne rozpoznanie.
Według innych autorów, ze względu na różnorodny przebieg kliniczny mezangialno-rozplemowego kłębkowego zapalenia nerek, należy wyodrębnić tę postać glomerulopatii jako odrębną jednostkę patomorfologiczną (6, 7, 8, 9, 10).
Zmiany patomorfologiczne
Podstawową zmianą jest zwiększenie ilości komórek mezangium, której może towarzyszyć przybytek macierzy i poszerzenie przestrzeni mezangialnej. Zgodnie z wytycznymi WHO, konieczne jest stwierdzenie obecności co najmniej trzech lub więcej komórek w przestrzeni mezangialnej, dotyczące wszystkich lub prawie wszystkich kłębków (co najmniej 80%) (4). Przybytek komórkowości w danym kłębuszku jest bardziej lub mniej jednolity. Zwiększenie komórkowości charakteryzuje się różnym nasileniem, od niewielkiego do znacznego, zwykle obserwuje się niewielki lub umiarkowany przybytek ilości komórek mezangium. Na ogół nie występują zmiany w cewkach lub w śródmiąższu, ściany włośniczek mają grubość prawidłową.
W postaci pierwotnej mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek kłębuszki charakteryzują się uogólnionym i rozlanym rozplemem komórek mezangium z przybytkiem jego macierzy, liczba komórek mezangium jest zazwyczaj umiarkowanie zwiększona.
W obrazie immunofluorescencyjnym stwierdzić można obecność ziarnistych złogów IgM, IgG, frakcji C3 dopełniacza, czasem IgA, C1q, C4, występujących pojedynczo lub łącznie, zlokalizowanych w okolicy mezangium. W niektórych przypadkach nie występują żadne złogi.
W badaniu w mikroskopie elektronowym mogą być widoczne elektronowogęste złogi w mezangium, zwłaszcza w nefropatii IgA. W innych postaciach mezangialnorozplemowego kłębkowego zapalenia nerek w mikroskopie elektronowym można również stwierdzić obecność w mezangium elektronowogęstych złogów immunoglobulin czy dopełniacza (4, 5, 9, 10, 12).
Poznano wiele czynników, odgrywających rolę w patogenezie kłębuszkowych zapaleń nerek, ale nadal nie wszystkie mechanizmy pozostały wyjaśnione.
Uważa się, że za rozplem komórek mezangium odpowiedzialne są między innymi kompleksy immunologiczne. Część z nich przenoszona jest w formie rozpuszczalnej, ale wykazano również lokalne tworzenie kompleksów. W przypadku kompleksów krążących, różne czynniki wpływają na ich lokalizację w mezangium, m.in. wielkość kompleksów, warunki hemodynamiczne, zmiany w przepuszczalności ściany włośniczek. Uważa się, że za proliferację komórek mezangium odpowiedzialne są czynniki wzrostu komórkowego, pewną rolę odgrywają makrofagi. W jednym z badań interleukina 1 wraz z czynnikiem uwalnianym z płytek, in vitro wpływała na zwiększenie proliferacji komórek mezangium. Niezależnie od rodzaju czynnika uszkadzającego nerkę, odpowiedzią jest rozplem mezangium. Zaburzona równowaga między niekontrolowanym rozplemem komórek i apoptozą prowadzić może do postępu choroby (10, 13, 14, 15, 16).
Niektórzy badacze uważają, że rozplem mezangium koreluje z obrazem klinicznym, odpowiedzią na leczenie i ostateczne rokowanie, a rodzaj stwierdzanych złogów w badaniu immunohistologicznym nie wpływa na przebieg kliniczny pierwotnego mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek (17, 18).
Hui (17) analizował odpowiedź na leczenie Prednisonem i przebieg choroby u 82 dzieci z zespołem nerczycowym na podłożu zmiany minimalnej i dwu wariantów mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek: typ I – tylko ze zwiększeniem ilości komórek i macierzy mezangium i typ II – z włóknieniem w śródmiąższu, atrofią cewek, stwardnieniem kłębuszków i szkliwieniem. Oceniał również zależność odpowiedzi na leczenie i przebieg choroby od obecności złogów immunoglobulin i/lub dopełniacza. Wykazał, że obecność złogów nie wpływa na przebieg zespołu nerczycowego i odpowiedź na leczenie Prednisonem, zarówno na podłożu zmiany minimalnej, jak i w mezangialno-rozplemowym kłębuszkowym zapaleniem nerek (typ I i typ II).
W pracy Habib (18) oceniano wyniki 222 biopsji nerki u dzieci z zespołem nerczycowym: 122 ze zmianą minimalną, 10 – z rozlanym rozplemem mezangium i 90 z ogniskowym szkliwieniem kłębuszków nerkowych (11 wraz z rozplemem mezangium i 79 – bez rozplemu mezangium). U 125 dzieci w badaniu immunofluorescencyjnym nie stwierdzono obecności złogów i pacjenci ci stanowili grupę kontrolną. U 54 chorych stwierdzono obecność w mezangium złogów IgM, u 24 – IgG (wraz z C1q u 16), u 15 – złogi C3 i u 4 – dominowały złogi IgA. Nie obserwowano zależności między rodzajem złogów a odpowiedzią na wstępne leczenie Prednisonem i dalszy przebieg choroby.
Joh (7) uważa, że rozlany rozplem komórek mezangium jest heterogenną chorobą, pomimo podobnego obrazu patomorfologicznego w pierwszej biopsji nerki. Wykonanie kontrolnej biopsji nerki pozwala na ocenę nasilenia rozplemu mezangium, co jest istotnym wskaźnikiem rokowniczym.
Wśród pacjentów z mezangialno-rozplemowym kłębuszkowym zapaleniem nerek istotne jest wyodrębnienie grupy chorych zwiększonego ryzyka postępu choroby w kierunku schyłkowej niewydolności nerek. W pracy Vikse, analizując czynniki klinicze, jak i histopatologiczne bioptatu nerki, ustalono, że zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek wykazują młodsi pacjenci, chorzy z obniżonym poziomem albumin i obecnością wałeczków ziarnistych w moczu oraz z obecnością zmian w śródmiąższu (19).
Ustępujące ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek
Poinfekcyjne, popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, ze zwiększeniem ilości komórek mezangium, przybiera postać mezangialno-rozplemowego kłębkowego zapalenia nerek. W badaniu immunofluorescencyjnym można stwierdzić obecność złogów IgG i C3 w mezangium, w mikroskopie elektronowym – obecność gęstych złogów (20). Sporadycznie opisywane są przypadki nawrotów poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (21).
Nefropatia IgM
Nefropatia IgM została opisana prawie równocześnie przez Cohena i Bhasina w 1978 r. Badaniami objęto głównie dzieci i młodych dorosłych z zespołem nerczycowym, u części pacjentów z towarzyszącym krwinkomoczem. Wcześniej w 1974 r. van de Putte w swej pracy zwracał uwagę na częstą obecność złogów IgM u pacjentów z krwinkomoczem (22). W badaniach patomorfologicznych stwierdzano przybytek komórek mezangium we wszystkich kłębuszkach, w badaniu immunofluorescencyjnym – obecność w mezangium złogów IgM, w części przypadków: IgM wraz z C3, IgM, IgG i C3 lub IgM, IgA i C3, ale z przewagą złogów IgM. U około połowy chorych występowały także złogi C1q. U części pacjentów opisywano również obecność elektronowo-gęstych złogów w mezangium (23). Według części badaczy, obecność jedynie złogów IgM w mezangium u pacjentów z zespołem nerczycowym miałaby wiązać się z gorszym rokowaniem, częstszą sterydopornością i tendencją do progresji w kierunku szkliwienia kłębuszków nerkowych. Według innych autorów, obecność złogów IgM w mezangium u chorych z zespołem nerczycowym jest następstwem znacznej przepuszczalności błony filtracyjnej kłębuszka (24, 25, 26, 27, 28).
Większość opisywanych przypadków nefropatii IgM klinicznie przebiega z zespołem nerczycowym lub utrzymującym się białkomoczem albo z napadami krwiomoczu lub utrzymującym się izolowanym krwinkomoczem, niekiedy wraz z niewielkim białkomoczem (9, 24). U niektórych chorych obserwowano również podwyższone stężenia IgM w surowicy (29).
Znaczenie kliniczne i rokowanie w nefropatii IgM jest niejednoznaczne. Na podstawie wielu publikacji chorzy z nefropatią IgM stanowią niejednorodną grupę pod względem zarówno klinicznym, jak również patomorfologicznym i immunofluorescencyjnym. Wynika to z braku ujednoliconych kryteriów histopatologicznych w rozpoznaniu nefropatii IgM. Część badaczy rozpoznaje nefropatię IgM przy przybytku komórkowości mezangium, u części – to kryterium nie jest spełnione. Również pewne znaczenie mogą wynikać z różnic etnicznych. Różnorodny obraz kliniczny (zespół nerczycowy, białkomocz, krwiomocz, krwinkomocz), obecność różnych złogów (tylko IgM, wraz z innymi złogami, jak również brak złogów), nasilenie immunoreakcji (+1 – +4), lokalizacja złogów (w mezangium, wzdłuż pętli naczyniowych), obraz w mikroskopie świetlnym (prawidłowy, zmiany ogniskowe – segmentalny lub rozlany przybytek komórkowości, towarzyszące ogniskowe szkliwienie, brak lub obecność elektronowo-gęstych złogów) – to czynniki, które wpływają na przebieg kliniczny nefropatii IgM.
Saha (30) sugeruje, że nefropatia IgM przebiegająca ze znacznym białkomoczem lub zespołem nerczycowym i postać przebiegająca z krwinkomoczem, stanowią odrębne podgrupy. Postać z zespołem nerczycowym często manifestowała się zmianami morfologicznymi i tendencją do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, podczas gdy postać z krwinkomoczem wykazywała tendencję do samoistnej remisji i charakteryzowała się łagodnym przebiegiem.
W badaniach Mallymaki (31) oceniano obraz kliniczny, zmiany morfologiczne i czynniki prognostyczne u 110 chorych z nefropatią IgM. Podczas 15-letniego okresu obserwacji przewlekła niewydolność nerek wystąpiła u 36% pacjentów, schyłkowa – u 23%. Ustalonym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek było nadciśnienie tętnicze w czasie wykonywania biopsji nerki. Spośród parametrów histologicznych, najgorsze rokowniczo okazało się występowanie włóknienia w śródmiąższu.
Zeis (9) donosi, że w przebiegu nefropatii IgM u dzieci, przebiegającej z zespołem nerczycowym na podłożu zmiany minimalnej lub z rozplemem mezangium, w znacznym odsetku dochodzi do upośledzenia funkcji nerek z powodu ewolucji w FSGS.
Podobnie jak w innych pracach, Ji-Yun Y. wykazuje, że obecność lub nasilenie złogów IgM w mezangium nie wpływa na przebieg choroby i odpowiedź na sterydoterapię (32).
Ze względu na niejednolity obraz kliniczny i różnorodne zmiany patologiczne w przebiegu mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek próbowano wydzielać różne podgrupy.
Mustonen (33) zaproponował nazwę nefropatii IgA – IgM. różniącej się immunohistologicznie zarówno od nefropatii IgA, jak i IgM. Analizując wyniki biopsji, stwierdził 3 przypadki mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek ze szczególnym rodzajem złogów innunologicznych: IgA i IgM, podczas gdy złogi C3 były obecne w niewielkiej ilości, albo nie były obecne. W mikroskopie świetlnym stwierdzano zmiany od: umiarkowanego mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek do bardziej zaawansowanych postaci, jak stwardnienie kłebuszków. Manifestacją kliniczną u 2 chorych był krwinkomocz z białkomoczem, u 1 – izolowany białkomocz. Autorzy proponują wyodrębnienie nefropatii IgA – IgM spośród pierwotnych mezangialno-rozplemowych kłębuszkowych zapaleń nerek różniącej się immunohistologicznie zarówno od nefropatii IgA, jak i IgM.
Nefropatia IgG
Wśród mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek niektórzy wydzielają postać z dominującymi złogami IgG. Większość badaczy opisuje różnorodny obraz kliniczny: zespół nerczycowy, często sterydooporny, białkomocz nienerczycowy, krwinkomocz, ale według większości badaczy nefropatia ta charakteryzuje się względnie łagodnym przebiegiem (33, 34, 35).
Kano (34) opisuje pacjenta z rozpoznaniem nefropatii IgG, u którego wykonano 3 kolejne biopsje nerki. W wieku 8 lat u chorego stwierdzono przypadkowo krwinkomocz, nasilający się w przebiegu infekcji układu oddechowego. Pacjent leczony był głównie dipyridamolem. W trzeciej biopsji nerki zwiększyła się ilość złogów IgG, a znacznie zmniejszyła ilość komórek mezangium. Autorzy uważają, że wyniki trzech kolejnych biopsji nerki u tego pacjenta sugerują, że nefropatia IgG, przebiegająca z krwinkomoczem i niewielkim białkomoczem, charakteryzuje się względnie łagodnym przebiegiem histologicznym i klinicznym.
Yoshikawa (35) prezentuje 10 dzieci z nefropatią IgG. U 8 pacjentów stwierdzano obecność tylko złogów IgG, u 2 – przewagę złogów IgG w mezangium, obecność złogów C3 stwierdzano u 8 pacjentów. W mikroskopie świetlnym u wszystkich chorych stwierdzano uogólniony rozplem mezangium, z ogniskowym szkliwieniem – u 1 pacjenta. W mikroskopie elektronowym widoczne były złogi elektronowo-gęste w mezangium u wszystkich chorych. Klinicznie choroba manifestowała się: u 4 chorych zespołem nerczycowym sterydoopornym, u 6 – krwinkomoczem i białkomoczem. W dalszej obserwacji wszyscy pacjenci mieli prawidłową funkcję nerek, u 6 uzyskano remisję kliniczną, u 4 – utrzymywał się niewielki białkomocz i krwinkomocz. Autorzy uważają, że nefropatia IgG z rozlanym rozplemem mezangialnym i przewagą złogów IgG, charakteryzuje się różnorodnym obrazem klinicznym i względnie łagodnym przebiegiem.
Sato (36) omawia przebieg nefropatii IgG, którą rozpoznano u 6 chorych (na 1116 przypadków pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek, potwierdzonych w badaniu patomorfologicznym). U 3 pacjentów występował krwinkomocz, u 3 – epizody krwiomoczu i u 3 – również z umiarkowanym białkomoczem. Morfologicznie stwierdzano niewielkie lub ogniskowe/segmentalne zmiany. W badaniu immunofluorescencyjnym u wszystkich występowały złogi IgG, u żadnego – IgA ani IgM, u 4 – złogi C3 i u 3 – złogi C1q. W mikroskopie elektronowym potwierdzono obecność elektronowo-gęstych złogów w mezangium. Przebieg kliniczny tej nefropatii był łagodny. Autorzy potwierdzają doniesienia innych o niewielkich zmianach w badaniu moczu, niedużym nasileniu zmian w kłębuszkach, z dominującą obecnością złogów IgG i względnie łagodnym przebiegu choroby.
Niektórzy badacze donoszą jednak o cięższym przebiegu klinicznym i gorszym rokowaniu w przypadkach nefropatii IgG (37, 38).
Abu-Farsakh (37) opisuje 5 dzieci z zespołem nerczycowym na podłożu zmiany minimalnej, z obecnością złogów IgG (> lub =+2), bez przewagi lub obecności złogów IgA. Klinicznie u wszystkich dzieci stwierdzano zespół nerczycowy sterydozależny lub sterydooporny, w ciągu dalszej obserwacji 4 z nich było leczonych cyklosporyną lub lekami cytotoksycznymi. Autorzy uważają, że obecność złogów IgG u dzieci ze zmianą minimalną może prognozować cięższy przebieg kliniczny i konieczność stosowania bardziej agresywnego leczenia w celu uzyskania trwałej remisji.
Fakkhoruri (38) prezentuje 14 pacjentów z nefropatią IgG, w wieku 13-47 lat, średnia wieku 19 lat. Klinicznie choroba manifestowała się: białkomoczem u wszystkich chorych, krwinkomoczem – u 12, makroskopowym krwiomoczem – u 2, u 5 chorych stwierdzano nadciśnienie tętnicze od początku choroby. U wszystkich pacjentów w badaniu histologicznym bioptatu nerki stwierdzono różny stopień rozplemu mezangium i brak znaczącego przybytku komórkowości, obecność złogów IgG wraz ze złogami dopełniacza, głównie C3, obecnymi w większości przypadków. Po średnim okresie obserwacji 11 lat, u 7 chorych wystąpiła przewlekła niewydolność nerek, w tym u 4 – schyłkowa, 3 chorych miało prawidłową funkcję nerek. U 1 chorego, 4 lata po przeszczepie nerki, obserwowano nawrót choroby w grafcie, z obecnością złogów IgG. Dlatego też autorzy sugerują, że nefropatia IgG może nie mieć łagodnego przebiegu i może nawrócić w nerce przeszczepionej.
Mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek ze złogami C3 w mezangium lub ze złogami C3 i IgG
Opisywano przypadki mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek, ze zwiększeniem ilości komórek i macierzy mezangium, z obecnością ziarnistych złogów C3 w mezangium, bez obecności żadnych złogów immunoglobulin. Ta postać glomerulopatii manifestowała się krwinkomoczem o różnym nasileniu, utrzymującym się lub nawracającym, u części pacjentów z napadami krwiomoczu, u niektórych chorych z towarzyszącym białkomoczem nienerczycowym, charakteryzowała się dobrym rokowaniem.
U części pacjentów obserwowano obecność zarówno złogów C3, jak i IgG, bez złogów innych immunoglobulin, ze zmianami rozplemowymi w mezangium o charakterze uogólnionym lub ogniskowym i segmentalnym. U większości chorych manifestacją kliniczną był krwinkomocz lub krwiomocz, u części – z niewielkim białkomoczem. U kilku pacjentów opisywano występowanie zespołu nerczycowego. Uważa się, że ta postać mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek, z dominującą obecnością złogów IgG w mezangium, stanowi unikalną jednostkę chorobową pod względem klinicznym i patologicznym i charakteryzuje się łagodnym przebiegiem dobrym rokowaniem (39, 40).
Nefropatia C1q
Część badaczy spośród pierwotnego mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek wyróżnia postać z dominującymi złogami C1q, określając ją jako nefropatia C1q.
Nefropatia C1q jest kłębuszkowym zapaleniem nerek z obecnością złogów immunoglobulin i dopełniacza, z przewagą złogów C1q, przy braku klinicznych i laboratoryjnych cech tocznia układowego. W badaniu histologicznym stwierdzić można niewielki lub umiarkowany przybytek komórek i macierzy mezangium, z lub bez ogniskowego szkliwienia. Manifestacją kliniczną nefropatii C1q u starszych dzieci i młodych dorosłych jest najczęściej zespół nerczycowy, ze złą odpowiedzią na sterydoterapię, u części chorych – zespół nerczycowy sterydooporny lub z częstymi nawrotami. U niektórych chorych na początku choroby obserwuje się obniżony klirens kreatyniny, ale progresja w kierunki przewlekłej niewydolności nerek z reguły jest powolna (41, 42, 43, 44, 45).
Kersnik Levart (46) opisuje 12 chorych spośród 131 (9,16%), u których wykonano biopsję nerki, z rozpoznaniem nefropatii C1q, a wskazaniem do biopsji były: zespół nerczycowy – u 8, u 1 chorego – białkomocz nerczycowy i upośledzenie funkcji nerek, z postępem w kierunku schyłkowej niewydolności nerek, u 3 – krwinkomocz, nadciśnienie lub niewydolność nerek. Tylko 1 chory z zespołem nerczycowym wykazywał sterydowrażliwość, 4 – sterydozależność, a 3 – sterydooporność, ze złą odpowiedzią na leczenie innymi lekami immunosupresyjnymi i zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek.
Opisywane są również przypadki gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek w przebiegu nefropatii C1q (47). Nishida (48) opisuje przypadek samoistnej poprawy histologicznej w przebiegu nefropatii C1q, manifestującej się umiarkowanym białkomoczem i krwinkomoczem, u 17-letniej pacjentki.
Ponieważ nefropatia C1q stanowi niejednorodną, nie do końca poznaną i kontrowersyjną jednostkę chorobową, w wielu pracach próbowano ocenić częstość jej występowania, manifestację kliniczną i przebieg choroby.
Markowitz (49) spośród 8909 biopsji nerek przeanalizował wyniki 19 biopsji z rozpoznaniem nefropatii C1q. Kryteria rozpoznania nefropatii C1q obejmowały: dominujące lub współistniejące złogi C1q, obecność elektronowo-gęstych złogów w mezangium, brak klinicznych i serologicznych objawów tocznia układowego. W badanej grupie było 14 kobiet i i 5 mężczyzn, w wieku 3-42 lata, średnia wieku 24,2 lata. Klinicznie nefropatia C1q manifestowała się białkomoczem – u 78,9% chorych, zespołem nerczycowym – u 50%, niewydolnością nerek – u 27,8%, krwinkomoczem – u 22,2%. Na podstawie biopsji nerki u 17 chorych rozpoznano FSGS i u 2 – zmianę minimalną. U żadnego chorego nie stwierdzono hipokomplementemii lub choroby autoimmunologicznej czy infekcyjnej. We wszystkich bioptatach wykazano obecność towarzyszących złogów IgG, wraz z IgM u 84,2% pacjentów, IgA – u 31,6%, C3 – u 52,6%. 12 z 16 pacjentów, którzy pozostali pod dalszą obserwacją, byli leczeni immunosupresyjnie. U 1 pacjenta uzyskano całkowite ustąpienia białkomoczu, u 6 – częściową remisję. U 4 pacjentów z FSGS rozwinęła się przewlekła niewydolność nerek, z tego u 2 – schyłkowa. Na podstawie analiz statystycznych ustalono korelację wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek z atrofią cewek i włóknieniem śródmiąższu. Autor sugeruje, że obecność złogów C1q może być niespecyficznym markerem reakcji mezangium na zwiększony białkomocz kłębuszkowy.
W pracy Jennette (50) na podstawie oceny 800 biopsji nerek nefropatię C1q rozpoznano u 15 pacjentów. U wszystkich występował białkomocz (średnio 7,5 g/dobę), u 40% również krwinkomocz, bez obniżenia poziomu dopełniacza. U 9 chorych, leczonych sterydami, nie uzyskano całkowitego ustąpienia białkomoczu. Autorzy uważają, że nefropatia C1q, stanowiąc różnorodną jednostkę patologiczną, zwykle u starszych dzieci i młodych dorosłych powoduje wystąpienie sterydoopornego zespołu nerczycowego.
W innej pracy Jennette (51) oceniano częstość, lokalizację i nasilenie złogów C1q w 800 biopsjach nerek. Największe nasilenie złogów C1q obserwowano u chorych z rozplemowym i błoniastym toczniowym zapaleniem nerek, a także w nefropatii C1q, umiarkowane – w większości przypadków błoniasto-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek typ I. W nefropatii IgA złogi C1q były skąpe lub nie występowały, natomiast zaobserwowano częste występowanie samych złogów C1q lub C1q wraz z IgM i C3 w miejscach szkliwienia kłębuszków, a zwłaszcza w FSGS.
Welch (52) zastanawia się nad znaczeniem występowania zarówno złogów IgM, jak i C1q u pacjentów z nefropatią IgA. Przebadano 83 dzieci i dorosłych z nefropatią IgA, u 15 stwierdzono więcej niż ślad złogów IgM i C1q w mezangium. Spośród nich u 14 pacjentów w czasie wykonywania biopsji stwierdzano białkomocz. U pacjentów bez obecności złogów IgM i C1q w mezangium, białkomocz występował u 15%. U dzieci obecność tych złogów nie zależała od wieku w czasie rozpoznania, długości dalszej obserwacji czy aktualnej funkcji nerek. Autorzy uważają, że częste występowanie złogów C1q i IgM w nefropatii IgA prawdopodobnie jest wykładnikiem nasilonego białkomoczu w czasie biopsji i nie wpływa niekorzystnie na dalszy przebieg choroby.
Na podstawie badań przeprowadzonych u dzieci z białkomoczem, u większości o charakterze nerczycowym, Iskandar (53), rozpoznaje nefropatię C1q u 15 pacjentów. W 8 przypadkach nie stwierdzono zmian w badaniu histologicznym, zmiany ogniskowe i segmentalne wraz z rozplemem mezangium – u 3 dzieci i bez rozplemu – u 4. U wszystkich pacjentów badanie immunofluorescencyjne wykazało obecność złogów C1q w przewadze, ze zmienną ilością złogów immunoglobulin. W mikroskopie elektronowym u większości dzieci stwierdzano obecność elektronowo-gęstych złogów w mezangium. Autorzy uważają, że obecność złogów, z przewagą C1q, wiąże się z gorszą odpowiedzią na sterydoterapię, a ocena bioptatu nerki tylko w mikroskopie świetlnym, nie pozwoli na wyodrębnienie grupy chorych z nefropatią C1q.
W 1996 r. pojawiło się doniesienie Imai (54), opisujące 35-letniego chorego z ostrym kłębkowym zapaleniem nerek, zapaleniem naczyń i śródmiąższowym zapaleniem nerek, z hipokomplementemią, po infekcji górnych dróg oddechowych. W badaniu histologicznym stwierdzono mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek o umiarkowanym nasileniu, z obecnością złogów C1q (+3), IgG (+2), C3 (+2), IgA, IgM i fibrynogen – (ślad do +1), z naciekami z komórek jednojądrowych we wnęce kłębuszka, tętniczkach i cewce proksymalnej. Wykluczono toczeń układowy. Obraz kliniczny i wyniki biopsji różniły się od typowej nefropatii C1q. Autorzy taki obraz obserwowali tylko u tego chorego (na prawie 2800 biopsji), zatem czy jest to odmiana nefropatii C1q?
Nefropatia C 3
Część badaczy z grupy mezangialno-rozplemowych kłębkowych zapaleń nerek wyodrębnia te przypadki, w których dominuje obecność złogów C3 w mezangium, określając je jako nefropatia C3. U dzieci postać ta nie występuje często, nie ma ustalonych schematów leczenia i nie jest znane ostateczne rokowanie. Zaobserwowano, że u tych pacjentów częstą manifestacją kliniczną jest krwinkomocz (39).
Wg Yagi (55) nefropatia C3 u dzieci może klinicznie manifestować się w różnorodny sposób. Autor opisuje 4 pacjentów, u których występował krwinkomocz, krwiomocz i/lub białkomocz nienerczycowy, utrzymujący się od 3 do 8 lat. Również zmiany histopatologiczne mogą być niewielkie lub znacznie nasilone, co w omawianej pracy warunkowało, przy obserwowanej w czasie wykonywania biopsji upośledzonej funkcji nerek, konieczność agresywnego leczenia immunosupresyjnego. U chorych z niewielkim nasileniem zmian patomorfologicznych w czasie 10-letniej obserwacji przebieg kliniczny był łagodny, funkcja nerek prawidłowa.
Orfila (56) analizuje wyniki 222 biopsji nerek wykonanych u pacjentów z krwinkomoczem/krwiomoczem lub krwinkomoczem i białkomoczem. Dalszej ocenie poddano 31 pacjentów z izolowaną obecnością złogów C3 w mezangium. Manifestacją kliniczną u 5 chorych krwiomocz, u 12 – krwinkomocz i u 14 – białkomocz i krwinkomocz. W mikroskopie świetlnym obserwowano segmentalny przybytek macierzy mezangium, z ogniskowym i segmentalnym przybytkiem komórkowości. Po 3 latach obserwacji obraz kliniczny nie uległ zmianie.
Doi (57) w swej pracy podsumowuje znaczenie kliniczno-patologiczne obecności złogów C3d w mezangium, przy braku jakichkolwiek innych złogów. Izolowaną obecność złogów C3d stwierdzono w 55 z 242 ocenianych biopsji. Grupę tę stanowiło 12 pacjentów z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, 8 – z zespołem nerczycowym na podłożu zmiany minimalnej, 32 – z łagodnym nawracającym krwinkomoczem, 2 – z zespołem Bartter´a i 1 – z zespołem Reynauld´a. U żadnego chorego nie stwierdzano upośledzenia funkcji nerek, choroba charakteryzowała się łagodnym przebiegiem. W mikroskopie świetlnym stwierdzano zmiany od niewielkich do rozlanego mezangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek, ale u żadnego nie występowały półksiężyce, włóknienie, naciek w śródmiąższu. Autorzy sugerują, że izolowana obecność złogów C3d charakteryzuje się łagodnymi zmianami zarówno klinicznymi, jak i patologicznymi.
Podobnie Manno (58), analizując obraz kliniczny i zmiany patologiczne u pacjentów z izolowaną obecnością złogów C3 w mezangium, sugeruje, że nefropatia ta charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, z uwzględnieniem krótkiego czasu obserwacji. Grupę badaną stanowiło 12 spośród 157 chorych z pierwotnymi kłębuszkowymi zapaleniami nerek. Manifestacją kliniczną były: napady makroskopowego krwiomoczu i/lub utrzymującego się lub nawracającego krwinkomoczu i/lub białkomoczu. W mikroskopie świetlnym stwierdzano niewielkie zmiany, takie jak ogniskowy i segmentalny przybytek macierzy i komórek mezangium. Podczas dalszej obserwacji (średnio 25,5 miesięcy) u żadnego chorego nie obserwowano upośledzenia funkcji nerek.
Do innych wniosków dochodzi Calls Ginesta (59). Analizuje przebieg kliniczny nefropatii C3 u 11 chorych: u 3 pacjentów z białkomoczem, u 2 – z zespołem nerczycowym, u 5 – z krwinkomoczem i białkomoczem i u 1 – z izolowanym białkomoczem. W czasie dalszej obserwacji w ciągu 3 lat nie stwierdzono upośledzenia funkcji nerek, natomiast po 7 latach obserwacji – 4 z 5 chorych wymagało leczenia nerkozastępczego. Autorzy uważają, że opisywane dobre rokowanie tej glomerulopatii nie potwierdza się w obserwacji długoterminowej.
Mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek bez obecności złogów immunoglobulin i dopełniacza
U części pacjentów z mezangialno-rozplemowym kłębuszkowym zapaleniem nerek lub z uogólnionym przybytkiem komórek mezangium nie stwierdza się obecności żadnych złogów. Klinicznie ta postać manifestowała się u części – białkomoczem, u części – krwinkomoczem (60, 61).
Obraz kliniczny
Termin mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek oznacza morfologiczne uszkodzenie kłębuszka o różnej etiologii. Może towarzyszyć chorobom układowym, manifestować się jako nefropatia IgA, czy IgM. Obraz kliniczny może być różnorodny. U części chorych może manifestować się jako białkomocz o różnym stopniu nasilenia, często jako zespół nerczycowy, u niektórych – z towarzyszącym krwinkomoczem. U części pacjentów jedyną manifestacją kliniczną może być krwinkomocz i/lub napady krwiomoczu. U części chorych zmiany w moczu stwierdza się przypadkowo (10, 62, 63, 64).
Leczenie
Leczenie zależy od obrazu klinicznego. Według wielu autorów, obecność i rodzaj złogów na terenie mezangium nie wpływa na rodzaj leczenia. W leczeniu zespołu nerczycowego przebiegającego z rozplemem mezangium obowiązują zasady takie jak w leczeniu idiopatycznego zespołu nerczycowego.
W przypadkach białkomoczu nienerczycowego uzasadnione jest włączenie inhibitora konwertazy angiotensyny. Korzystne może być również wykorzystanie działania antyoksydacyjnego witaminy E oraz stabilizujących błonę komórkową, kwasów omega 3 nienasyconych (10, 65, 66, 67, 68).
Rokowanie
U dzieci z pierwotnym mezangialno-rozplemowym kłębkowym zapaleniem nerek, bez stwardnienia ogniskowego, rokowanie na ogół jest dobre. Lepsze rokowanie wykazują pacjenci z krwinkomoczem, a także z białkomoczem nienerczycowym. Rokowanie pogarsza wystąpienie stwardnienia ogniskowego (9, 15, 19).
Piśmiennictwo
1. Wyszyńska T, Tysarowska-Grabarczyk A: Wskazania, przeciwwskazania, technika wykonywania i powikłania biopsji nerki. Standardy medyczne 2001; 3: 1, Supl, 21-22. 2. Nammalwar BR, Vijayakumar M, Prahlad N: Experience of renal biopsy in children with nephrotic syndrome Pediatr Nephrol 2006; 21(2): 286-288. 3. Rychlík I et al.: The Czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the years 1994-2000 Nephrol Dial Transplant. 2004; 19 (12): 3040-3049. 4. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG: Primary glomerular diseases. In: Brenner B. Red. The kidney. 5th edition, Philadelphia, W.B., Saunders, 1995; 1392. 5. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG: Secondary glomerular diseases. W: Brenner B. Red. The kidney. 5th edition, Philadelphia, W.B., Saunders, 1995; 1498. 6. Ostalska-Nowicka D et al.: Is mesangial hypercellularity with glomerular immaturity a variant of glomerulosclerosis? Pediatr Nephrol 2007; 22 (5): 674-683. 7. Joh K, Matsuyama N, K: Nephrotic syndrome associated with diffuse mesangial hypercellularity: is it a heterogeneous disease entity? Am J Nephrol 1998; 18 (3), 214-220. 8. Waldherr R et al.: The significance of pure diffuse mesangial proliferation in children: a distinc entity. Am J Clin Pathol 1978; 10 (5): 171-9. 9. Zeis PM et al.: Glomerulopathy with mesangial IgM deposits: long-term follow up of 64 children Pediatr Int 2001; 43 (3): 287-292. 10. Sieniawska M: Mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek [W:] Nefrologia dziecięca red. Sieniawska M. I Wyszyńska. Ośrodek Informacji Naukowej "Polfa", Warszawa 2003; 193: 11. Heaf J, Lokkegaard H, Larsen S: The epidemiology and prognosis of glomerulonephritis in Denmark 1985-1997 Neprol Dial Transplant 1999; 14: 1889-1897. 12. Jones E, Magil A: Nonsystemic mesangiopathic glomerulonephritis with "full house" immunofluorescence. Pathological and clinical observation in five patients Am J Clin Pathol 1982; 78 (1): 29-34. 13. Niemir ZI et al.: In situ upregulation of IL-10 reflects the activity of human glomerulonephritides Am J Kidney Dis 1998; 32 (1): 80-92. 14. Abe K et al: Expression of decay accelerating factor mRNA and complement C3 mRNA in human diseased kidney Kidney Int 1998; 54 (1): 120-30. 15. Coppo R., Amore A.: New perspectives in treatment of glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2004; 19, 256-265. 16. Remuzzi G, Bertani T: Pathophysiology of progressive nephropathies N Engl J Med 1998; 339, 1448-1456. 17. Hui A et al.: Clinical features and glomerular immunofluorscence of renal biopsies from children with nephrotic syndrome due to minimal change disease and two variants of mesangial proliferative glomerulonephritis Int J Pediatr Nephrol 1984; 5 (1), 5-10. 18. Habib R et al.: Immunopathological findings in idiopathic nephrosis: clinical significance of glomerular "immune deposists" Pediatr Nephrol 1988; 2 (4), 402-408. 19. Vikse BE et al.: Prognostic factors in mesangioproliferative glomerulonephritis Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (9), 1603-1613. 20. Sorger K et al.: Subtypes of post-infectious glomerulonephritis: synopsis of clinical and pathological features Clin Nephrol 1982, 17 (3), 114-128. 21. Watanabe T, Yoshizawa N: Recurrence of acute poststreptococcal glomerulonephritis: Pediatr Nephrol. 2001; 16 (7): 598-600. 22. Van de Putte LBA, Brutel de la Riviere G, van Brieda Vriesman P.C: Recurrent or persistent hematuria. Sign of mesangial immune - complex deposition. N Engl J Med 1974; 290 (21), 1165-70. 23. Cohen AH, Border WA, Glassock RJ: Nephrotic syndrome with glomerular mesangial IgM deposits. Lab Invest 1978; 38 (5), 610-619. 24. Vilches AR, Cameron JS, Turner DR: Minimal change disease with mesangial IgM deposits. N Engl J Med 1980; 303 (25), 1480-1481. 25. Aubert J et al.: IgM-associated mesangial prolipherative glomerulonephritis and focal and segmental hyalinosis with nephrotic syndrome. Am J Nephrol 1985; 5 (6), 445-449. 26. Pardo V et al.: The clinical significance of mesangial IgM deposits and mesangial hypercellularity in minimal change nephrotic syndrome Am J Kidney Int 1984; 3 (4), 264-269. 27. Kopolovic J et al.: IgM nephropathy: morphological study related to clinical findings Am J Nephrol. 1987; 7 (4), 275-280. 28. Hirszel P et al.: Mesangial proliferative glomerulonephritis with IgM deposits. Clinicopathologic analysis and evidence for morphologic transitions Nephron 1984; 38 (2), 100-108. 29. Helin M et al.: Ig-M. Associated glomerulonephritis Nephron 1982; 31 (1), 11-16. 30. Saha H et al.: Clinical follow up of 54 patients with IgM-nephropathy. Am J Nephrol 1989; 9 (2), 124-128. 31. Mallymaki J., Saha H., Mustonen J., Helin H., Pasternack A. IgM nephropathy: clinical picture and long-term prognosis Am J Kidney Dis 2003; 41 (2), 343-350. 32. Ji -Yun Y et al.: No evidence for a specific role of IgM in mesangial proliferation of idiopathic nephrotic syndrome Kidney Int 1984; 25 (1), 100-106. 33. Mustonen J.T., Rantala I.S., Helin H.J., Pasternack A.I. IgA-IgM nepropathy. A subgroup of primary mesangial glomerulonephris Am J Clin Pathol 1991, 95 (6), 863-866. 34. Kano K, Ueda Y, Iidaka K, Ichimura T: Glomerulonephritis with predominant paramesangial IgG deposition Pathol Int. 1996, 46 (4), 306-309. 35. Yoshikawa N, Iijima K, Shimomura M, Nakamura H, Ito H: IgG-associated primary glomerulonephritis in children Clin Nephrol. 1994, 42 (5), 281-287. 36. Sato M., Kojima H., Nabeshima K., Nakajima Y., Koshikawa S.: Primary glomerulonephritis with predominant mesangial immunoglobulin G deposits - a distinct entity? Nephron 1993, 64 (1), 122-128. 37. Abu-Farsakh H et al.: Mesangial IgG in childhood minimal change disease: clinical relevance Clin Nephrol 1993; 39 (5): 245-249. 38. Fakkhoruri F et al.: Mesangial IgG glomerulonephritis: a distinct type of primary glomerulonmephritis. J Am Soc Nephrol 2002, 13 (2), 379-387. 39. Grekas D., Morley A.R., Wilkinson R., Kerr D.N: Isolated C3 deposition in patients without systemic disease. Clin Nephrol 1984; 21 (5), 270-274. 40. Glassock RJ: Natural history and treatment of proliferative glomerulonephritis. A review. Kidney Int 1985; (Suppl 17), 28, S 136-142. 41. Wong CS et al.: C1q nephropathy and minimal change nephrotic syndrome Pediatr Nephrol 2009; 24, (4): 761-767. 42. Vizjak A et al.: Pathology, clinical presentations, and outcomes of C1q nephropathy: J Am Soc Nephrol 2008; 19 (11): 2237-2244. 43. Hisano S et al.: Clinicopathologic correlation and outcome of C1q nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3, (6): 1637-1643. 44. Fukuma Y et al.: Clinicopathologic correlation of C1q nephropathy in children Am J Kidney Dis 2006; 47 (3), 412-418. 45. Roberti I, Baqi N, Vyas S, Kim DU: A single-center study of C1q nephropathy in children. Pediatr Nephrol. 2009; 24, 1: 77-82. 46. Kersnik Levart T et al.: C1Q nephropathy in children: Pediatr Nephrol. 2005; 20 (12): 1756-1761. 47. Strivastava T et al.: C1q nephropathy presenring a rapidly progressive crescentic glomerulonephritis Peditar Nephrol 2000; 14 (10-11), 976-979. 48. Nishida M et al.: Spontaneus improvement in a case of C1q nephropathy Am J Kidney Dis 2000; 35 (5): E22. 49. Markowitz GS et al.: C1q nephropathy: a variant of focal segmental glomerulosclerosis Kidney Int 2003; 64 (4): 1232-1240. 50. Jennette J.C., Hipp C.G.: C1q nephropathy: a distinct pathologic entity usually causing nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1985; 6 (2): 103-110. 51. Jennette JC, Hipp CG: Immunohistopathologic evaluation of C1q in 800 renal biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1985; 83 (4), 415-420. 52. Welch TR, McAdams J: Immunoglobulin M. and C1q mesangial labeling in IgA nephropathy Am J Kidney Dis 1998; 32 (4): 589-592. 53. Iskandar SS, Browning MC, Lorentz WB: C1q nephropathy: a pediatric clinicopathologic study. Am J Kidney Dis 1991; 18 (4), 459-465. 54. Imai H et al.: Pan-nephritis (glomerulonephritis, arteriolitis and tubulointerstitial nephritis) associated with predominant mesangial C1q deposition and hypocomplementemia: a variant type of C1q nephropathy? Am J Kidney Dis 1996; 27 (4), 583-587. 55. Yagi K et al.: Clinicopathologic features, outcome, and therapeutic interventions in four children with isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis Pediatr Nephrol. 2005; 20 (9): 1273-1278. 56. Orfila C, Pieraggi MT, Suc JM: Mesangial isolated C3 deposition on patients with recurrent or persistent hematuria. Lab Invest 1980; 43 (1), 1-8. 57. Doi T et al.: Clinicopathological study of patients with mesangial isolated C3d deposition in various glomerular diseases Nephron 1987; 46 (2), 188-193. 58. Manno C et al.: Clinicopathological fearures in patients with isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1990, 5, Suppl 1, 78-80. 59. Calls Ginesta J et al.: Long-term evolution of patients with isolated C3 mesangial glomerulonephritis Clin Nephrol 1995; 43 (4), 221-225. 60. Murphy W.M, Jukkola AF, Roy S: Nephrotic syndrome with with mesangial cell proliferation in children. A distinct entity? Am J Clin Pathol 1979; 72 (1), 42-47. 61. Waldherr R, Gubler MC, Levy M: The significance of pure diffuse mesangial proliferation in children: a distinc entity. Am J Clin Pathol., 1979; 72: 27. 62. Andal A et al.: Pure mesangial proloferative glomerulonephritis. A clinico-morphologic analysis and its possible role in morphologic transmition of minimal change leasion. Nephron 1989; 51 (3), 314 -319. 63. Uszycka-Karcz M et al.: Mesangial proliferative glomerulonephritis in children Int J Pediatr Nephrol 1982; 3 (4), 251-256. 64. Piqueras AI et al.: Renal biopsy diagnosis in children with hematuria Pediatr Nephrol 1998; 12 (5), 386-391. 65. Koppo R, Amore A: New perspectives in treatment of glomerulonephritis Pediatr Nephrol 2004; 19 (3), 256-265. 66. Ruggenenti P et al.: Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria Lancet 1999; 354, 359-364. 67. Maccondi D, Ghilardi M, Bonassi ME: Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on glomerular basement membrane permeability and distribution of zonula occludens-1 in MWF rats J Am Soc Nehrol 2000; 11(3): 477-89. 68. Ohtake T et al.: Pathological regression by angiotensin II type 1 receptor blockade in patients with mesangial proliferative glomerulonephritis Hypertens Res 2008; 31 (3): 387-394.
otrzymano: 2008-12-09
zaakceptowano do druku: 2009-01-08

Adres do korespondencji:
*Anna Kamińska
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: (0-22) 522-73-79 lub (0-22) 621-98-63
fax.: (0-22) 621-98-63
e-mail: nefrologia@litewska.edu.pl

Nowa Pediatria 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria