Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2009, s. 27-32
*Piotr Skrzypczyk, Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska, Hanna Szymanik-Grzelak
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Acute glomerulonephritis
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Maria Roszkowska-Blaim
Streszczenie
Acute glomerulonephritis (AG) is a disease with an acute onset and, in most cases, self-limiting course. AG occurs most commonly as a consequence of group A beta-hemolytic streptococcus ( Streptococcus pyogenes) infection, rarely other infections (bacterial, viral and with protozoa). The pathogenesis of the disease has not been finally explained yet. According to the most popular theory immune complexes containing streptococcal antigens and antibodies are deposited in glomeruli with a consecutive complement system (mainly on alternative way) activation causing glomerulonephritis. In glomeruli generalized mesangial and endothelial cell proliferation, as well as infiltration with granulocytes is observed. The disease may develop after both pharyngitis or dermatitis caused by nephritogenic Streptococcus strains. AG symptoms are: hematuria (macroscopic hematuria in 30% of patients), proteinuria (most commonly subnephrotic proteinuria), different degree of edema, arterial hypertension and acute renal failure. In differential diagnosis other primary and secondary glomerulopathies with similar clinical course need to be taken into consideration. In most cases there are no indications to kidney biopsy. The treatment is only symptomatic (resting mode of life, fluid and sodium restrictions, diuretics and antihypertensive agents); rarely short-term renal replacement therapy is needed. Streptococcus eradication with penicillin is indicated.
In children AG has good outcome rarely leading to chronic kidney disease.
Wprowadzenie
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OKZN) to choroba o ostrym początku i w większości przypadków samoograniczającym się przebiegu. Występuje najczęściej w następstwie zakażenia paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A ( Streptococcus pyogenes, GAS – group A Streptococcus). Chorobę mogą powodować także niektóre paciorkowce grupy C i G, Streptococcus pneumoniae, inne bakterie (gronkowce, Salmonella w tym Salmonella typhi, Klebsiella, Treponema pallidum), wirusy (ECHO, Coxsackie, wirusy różyczki, ospy wietrznej, odry, świnki, EBV, CMV, wzw t. B, HIV), grzyby ( Histoplasma capsulatum), a także pierwotniaki (zarodźce malarii i Toxoplasma gondii) (1, 2, 3, 4). Ostatnio opisano ostre KZN u dziecka z zakażeniem skóry wywołanym odzwierzęcym paciorkowcem Streptococcus zooepidemicus (5).
Patogeneza
Patogeneza choroby, pomimo jej bardzo dużego rozpowszechnienia jest nie do końca poznana. Podkreśla się udział indywidualnej wrażliwości osobniczej w wywoływaniu choroby (6). OKZN częściej występuje u nosicieli antygenów HLA-DRW4 (7) i HLA-DRB1*03011 (8), a także u nosicieli niektórych alleli genu kodującego śródbłonkową syntazę tlenku azotu (eNOS) (9). Przyczyną uszkodzenia kłębuszków nerkowych jest odkładanie się w nich kompleksów immunologicznych (6). Istnieją dwie teorie dotyczące miejsca powstawania patogennych dla nerek kompleksów immunologicznych. Pierwsza zakłada tworzenie się kompleksów w krążeniu (10), według drugiej formowanie się kompleksów ma miejsce bezpośrednio w kłębuszkach nerkowych (11). Według pierwszej koncepcji krążący we krwi antygen paciorkowca reaguje z przeciwciałami gospodarza, co doprowadza do powstania rozpuszczalnych kompleksów, które są filtrowane, lecz nie usuwane przez kłębuszki nerkowe. W ich skład w ostrym popaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniu nerek (OPKZN) wchodzą różne antygeny paciorkowcowe, skierowane przeciwko nim przeciwciała oraz składowe układu dopełniacza. Do dziś nie zostały jednoznacznie wyizolowane nefrotoksyny odpowiedzialne za uszkodzenie kłębuszków. Zaproponowano wiele antygenów paciorkowcowych, które mogłyby być przyczyną OPKZN m.in. białko H, kationowa erytrogenna toksyna typu B (ETB – erythrogenic toxin B) białko podobne do histonu (H1pA – histone-like protein) (1). Obecnie najwięcej uwagi poświęca się dwóm molekułom paciorkowca znajdowanym zarówno w krążeniu, jak i w kłębuszkach pacjentów z OPKZN. Są to plazminowy receptor związany z zapaleniem nerek (NAPlr – nephritis-associated streptococcal plasmin receptor) (12) oraz pirogenna egzotoksyna paciorkowcowa B (SPE B – streptococcal pyrogenic exotoxin B). Białko NAPlr jest oczyszczoną frakcją wyizolowanego wcześniej tzw. preabsorpcyjnego cytoplazmatycznego antygenu paciorkowcowego (PA-Ag), który z kolei jest tożsamy z białkiem M paciorkowca. Białko to ma zdolność wiązania plazminy oraz wykazuje aktywność dehydrogenazy fosforanu aldehydu glicerolowego. Białko to wiąże się z kłębuszkami nerkowymi i wychwytuje z krążenia plazminę (aktywowaną uprzednio przez paciorkowcowy enzym streptokinazę), powodując w ten sposób bezpośrednie uszkodzenie błony filtracyjnej. Dodatkowo wykazuje zdolności aktywacji drogi alternatywnej dopełniacza (13, 14). Egzotoksyna SPE B pobudza proliferację leukocytów, wytwarzanie cytokin takich jak: interleukina 6 i 8 (IL-6 i i IL-8), czynnik martwicy nowotworów alfa (TNFalfa – tumor necrosis factor alfa), transformujący czynnik wzrostu beta1 (TGFbeta1 – transforming growth factor beta1) i ekspresję cząstek adhezyjnych. Sugeruje się, że egzotoksyna SPE B mogłaby wyzwalać proces zapalny w kłębuszkach nerkowych jeszcze przed akumulacją w nich kompleksów immunologicznych (15). Odkładanie się kompleksów powoduje aktywację układu dopełniacza, a w konsekwencji uszkodzenie błony podstawnej. W ostrym KZN dopełniacz ulega aktywacji przede wszystkim za pomocą drogi alternatywnej, z równoczesnym zahamowaniem aktywacji drogą klasyczną (16, 17) (o czym świadczy obniżenie poziomu C3, C5 i properdyny przy zachowanym prawidłowym stężeniu składowej C4) (18). Aktywacja układu dopełniacza prowadzi do zwiększonego tworzenia przez komórki kłębuszka nerkowego cytokin, które stymulują rozplem mezangium ze zwiększeniem ilości macierzy oraz rozplem komórek śródbłonka naczyń kłębuszka (18). Czynnik martwicy nowotworów (TNFalfa) indukuje ekspresję cząstek adhezyjnych (m.in. ICAM) na powierzchni komórek kłębuszka. Ułatwia to przyleganie i zatrzymywanie w kłębuszku leukocytów oraz tworzenie się nacieków leukocytarnych. Druga, mniej popularna obecnie teoria zakłada powstawanie kompleksów in situ na skutek wiązania się antygenu bakteryjnego z błoną podstawną. Z antygenem tym miałyby reagować wytwarzane z pewnym opóźnieniem przeciwciała i w efekcie dochodziłoby do tworzenia złogów w kłębuszku z aktywacją dopełniacza i uszkodzeniem błony podstawnej. Istnieje także koncepcja rozwoju OPKZN w mechanizmie tzw. „mimikry antygenowej”. Według tej hipotezy przeciwciała przeciw toksynom paciorkowca m.in. właśnie SPE B miałyby reagować krzyżowo ze składowymi kłębuszków nerkowych (kolagenem, lamininą, proteoglikanami), wywołując miejscowy stan zapalny (19). Istnieje także czwarta koncepcja patogenezy OPKZN mówiąca, że białka paciorkowca przekształcają endogenne antygeny kłębuszka w taki sposób, że przestają być rozpoznawane jako „własne” i stają się celem ataku układu odpornościowego (6, 20).
Obraz morfologiczny
Zmiany morfologiczne w OKZN mają charakter uogólniony i rozlany. W biopsji nerki charakterystyczne jest powiększenie wszystkich kłębuszków z wyraźnym rozplemem komórek śródbłonka naczyń włosowatych kłębuszka i mezangium oraz liczne napływowe komórki zapalne (głównie neutrofile, a także makrofagi, rzadko limfocyty i komórki plazmatyczne) naciekające naczynia kłębuszka i mezangium (2, 3, 21). W nielicznych (5-15%) kłębuszkach widoczny może być rozplem komórek nabłonka torebki Bowmana (3). Gromadzenie się komórek zapalnych w pęczku naczyniowym wraz z tworzącymi się złogami fibryny powoduje powiększenie się wymiarów kłębuszka nerkowego i wypełnienie przestrzeni Bowmana. Światła włośniczek ulegają zwężeniu, czasami stają się niewidoczne. W zapaleniach o ciężkim przebiegu można zaobserwować skrzepliny w świetle włośniczek, może także dojść do powstawania półksiężyców komórkowych (szczególnie w przypadkach przebiegających z niewydolnością nerek) oraz zmian w obrębie cewek i śródmiąższu. W miarę zdrowienia zmniejsza się ilość granulocytów, a światło włośniczek staje się lepiej widoczne. Najdłużej utrzymuje się rozplem komórek mezangium. W badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza się ziarniste złogi frakcji C3 dopełniacza i IgG (rzadko IgM) zlokalizowane wzdłuż ścian włośniczek kłębuszka, rzadziej w mezangium (2, 21). Zależnie od umiejscowienia złogów IgG i C3 wyróżnia się trzy typy zmian (2):
– typ mezangialny – złogi zlokalizowane głównie w obrębie mezangium; najczęściej u pacjentów młodszych, wiąże się z dobrym rokowaniem;
– „girlandowaty” typ zmian – złogi w obwodowych odcinkach ścian włośniczek kłębuszka; częściej u chłopców/mężczyzn z nerczycowym białkomoczem, ten typ zmian histopatologicznych wiąże się ze złym rokowaniem (6);
– zmiany typu „gwiaździste niebo” – rozsiane drobnoziarniste złogi w mezangium i w obrębie ścian włośniczek, obraz taki spotykany jest w początkowych stadiach choroby i wiąże się z rozplemem komórek mezangialnych oraz śródbłonkowych i naciekiem leukocytów.
W mikroskopie elektronowym widoczne są ziarniste złogi w obrębie mezangium oraz przestrzeni podśródbłonkowej. Najbardziej charakterystyczne dla tego KZN są jednak podnabłonkowe ziarniste depozyty o dużej gęstości elektronowej (garbiki, ang. humps) (2, 3).
Epidemiologia
Ostre popaciorkowcowe KZN występuje najczęściej wiosną lub jesienią, co wiąże się z częstszym występowaniem zakażenia paciorkowcem ropotwórczym w tym okresie (22). Paciorkowiec ropny dzielony jest na typy w zależności od właściwości antygenowych białka M. Wells i Blackall (6) jako pierwsi zaobserwowali zjawisko masywnego krwiomoczu i obrzęków po epidemii szkarlatyny na początku XIX wieku. Seegal i Earle postulowali, że niektóre typy paciorkowca wywołują kłębuszkowe zapalenie nerek (23). Typy odpowiedzialne za ostre KZN określane są mianem „nefrytogennych” i zostały po raz pierwszy zidentyfikowane przez Rammelkampa i Weavera w 1953 roku (4). Rammelkamp także jako pierwszy zauważył, że niektóre typy paciorkowca ropotwórczego częściej wywołują ostre KZN, a inne gorączkę reumatyczną (24). Ryzyko rozwoju ostrego KZN wynosi ok. 1% i wzrasta do 10-15%, jeżeli przyczyną infekcji jest nefrytogenny typ paciorkowca (24). Objawy występują po upływie 5 do 21 dni (średnio 10-14 dni) od zapalenia gardła lub anginy (paciorkowce typu 1, 3, 4, 6, 12, 19, 24, 25, 31, 49) lub po 3-6 tygodniach od zakażenia skóry, takiego jak róża lub liszajec zakaźny (paciorkowce typu 2, 49, 55, 57, 60) (1, 2, 3, 22). Paciorkowcowe zapalenie gardła częściej niż zapalenie skóry poprzedza OPKZN (25). Serotypy 1, 4 i 12 odpowiadają za 90% przypadków OPKZN (20). Nie jest jasne, czym uwarunkowany jest potencjał tylko niektórych serotypów paciorkowca do wywoływania OPKZN. Okres latencji po zakażeniu związany jest z produkcją przeciwciał przeciw antygenom paciorkowca (20). Choroba częściej dotyczy chłopców (2:1), ze szczytem zapadalności w wieku 5-12 lat (6, 26, 20), może występować jednak w każdym wieku, także u dorosłych (ok. 10% przypadków), rzadko u dzieci poniżej 3. roku życia (26), pojedyncze opisy dotyczą przypadków choroby w 1. roku życia (27, 28). Częstsze występowanie OPKZN w populacji dziecięcej przypisuje się m.in. mniejszej średnicy porów w błonie podstawnej kłębuszków u dzieci, co miałoby utrudniać usuwanie kompleksów immunologicznych drogą nerek (29). Natomiast niska zapadalność na ostre popaciorkowcowe KZN u dzieci w pierwszych 2 latach życia może być pochodną mniejszej zapadalności na zakażenia paciorkowcowe oraz mniejszej zdolności do tworzenia kompleksów immunologicznych w tej grupie wiekowej (6, 26). Ostre KZN może występować sporadycznie bądź w postaci epidemii. Sporadyczne infekcje dotyczą głównie zakażenia paciorkowcem gardła, natomiast w przypadku epidemii mają miejsce infekcje gardła, jak również skóry (4). W przypadku epidemii większość (80%) zachorowań ma charakter subkliniczny. Epidemie są rzadkie, ale nadal spotyka się je w przeludnionych, słabo rozwiniętych krajach (8). Na świecie, co roku notuje się ok. 470 000 przypadków ostrego popaciorkowcowego KZN, przy czym aż 97% dotyczy krajów rozwijających się. Choroba odpowiada za ok. 5000 zgonów rocznie (1% wszystkich przypadków) (30). Zsekwencjonowanie genu kodującego białko M paciorkowca (gen emm) oraz poznawanie coraz większej liczby jego wariantów (dobrze korelujących z typem białka M) pozwoli być może w niedalekiej przyszłości na bardziej dokładną diagnostykę i analizę epidemiologii OPKZN w oparciu o metody biologii molekularnej (22).
Obraz kliniczny
Przebieg choroby może być różny – od bezobjawowego do bardzo ciężkiego z zespołem nefrytycznym, ostrą niewydolnością nerek i/lub krótkotrwałym zespołem nerczycowym (białkomocz nerczycowy stwierdzany jest u ok. 2-5% dzieci i ok. 20% pacjentów dorosłych). Uważa się, że przebieg subkliniczny jest 4 razy częstszy niż jawna klinicznie postać choroby (21). Najczęściej występują objawy częściowego lub pełnego zespołu nefrytycznego (białkomocz nienerczycowy, krwinkomocz, wałeczkomocz, ostra niewydolność nerek) (2). Zwykle po 2-3 tygodniach utajenia od początku zakażenia występują bóle okolicy lędźwiowej ze słabo dodatnim objawem Goldflama (31). Chorzy uskarżają się często na bóle głowy, brak apetytu, złe samopoczucie, nudności i wymioty.
Typowe objawy fizykalne to: obrzęki o różnym nasileniu (32), bladość powłok, nadciśnienie tętnicze i/lub niewydolność krążenia (objawy krążeniowe spowodowane są retencją sodu i wody (6, 32), a także być może wzrostem stężenia w surowicy endoteliny 1 (33)). Obrzęki występują u 85-90% pacjentów z OPKZN. Mają różne nasilenie, początkowo pojawiają się na powiekach, w cięższych przypadkach mogą mieć charakter uogólniony, z towarzyszącymi przesiękami do jam ciała. W patogenezie obrzęków zasadniczą rolę odgrywa retencja wody i sodu, z czasami dołączającą się hipoproteinemią. Zwyżka ciśnienia tętniczego może mieć niekiedy charakter gwałtowny i prowadzić u 3-5% pacjentów do encefalopatii nadciśnieniowej z silnymi bólami głowy, wymiotami, zaburzeniami widzenia, utratą przytomności i drgawkami (18).
Opisano rzadko występujące pozanerkowe manifestacje ostrego popaciorkowcowego KZN: encefalopatię w przebiegu zapalenia naczyń ośrodkowego układu nerwowego (34) oraz anemię hemolityczną z dodatnim bezpośrednim odczynem Coombsa (35).
Badania laboratoryjne
U niemal wszystkich pacjentów występuje krwinkomocz, który może utrzymywać się do 12 miesięcy, u ok. 30% krwiomocz trwający od 1 do 3 tygodni, białkomocz ustępujący do 6 miesięcy, wałeczkomocz (wałeczki erytrocytarne, szklisto-ziarniste i ziarniste), czasami jałowy ropomocz (1-3). W mikroskopie kontrastowo-fazowym stwierdza się erytrocyty dysmorficzne (od 20% do ponad 80%) oraz akantocyty (> 5%) (2, 18). W przypadku wystąpienia jawnego krwiomoczu mocz ma barwę brunatną o różnym stopniu intensywności lub wygląd tzw. popłuczyn mięsnych (18).
U części dzieci występuje hiperkaliemia (wywołana ostrą niewydolnością nerek oraz hiporeninemią z hipoaldosteronizmem będącymi następstwem ekspansji płynu zewnątrzkomórkowego), niedokrwistość, przyspieszenie OB (3).
U części chorych występuje ostra niewydolność nerek, choć czasami parametry funkcji nerek nie są podwyższone. Niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego występuje u 5% pacjentów (dotyczy to głównie chorych dorosłych).
Obniżenie składowej C3 dopełniacza, a także obniżenie całkowitej aktywności hemolitycznej (CH50) dopełniacza stwierdza się u 78-96% pacjentów (2, 36), towarzyszy im obniżenie poziomu C5 i properdyny (18). Poziom czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor) jest prawidłowy, często obserwuje się podwyższoną wartość OB. Stężenie przeciwciał w klasie IgG wzrasta u ponad połowy pacjentów, a w klasie IgA u ok. 30% chorych (37). W niektórych przypadkach można stwierdzić obecność krioglobulin. Rozpoznanie etiologii paciorkowcowej potwierdza podwyższone miano antystreptolizyny A – ASO (u prawie wszystkich dzieci po zakażeniu gardła i u 30-50% po zakażeniu skóry, średnio u ok. 80% dzieci (20)), antydezoksyrobonukleazy B (anty-DNAza B), antyhialuronidazy (AH-aza), lub przeciwciał przeciw dinukleotydazie nikotynoamidoadeninowej (anty-NAD-aza) (2). U dzieci po zakażeniu skóry wskazuje się na większą przydatność oznaczania anty-DNAzy lub antyhialuronidazy w porównaniu do oznaczania poziomu ASO, celem potwierdzenia etiologii paciorkowcowej (4). Miano powyższych przeciwciał wzrasta od 7. dnia po infekcji paciorkowcowej, osiągając szczyt około 30. dnia, natomiast powraca do normy po ok. 3-4 miesiącach. W momencie wystąpienia objawów OPKZN miano ASO przekracza zwykle 200 IU/ml, jest niższe u pacjentów leczonych przeciwbakteryjnie w czasie poprzedzającej infekcji (38). U każdego pacjenta z ostrym KZN należy wykonać badania serologiczne w kierunku przebytej infekcji paciorkowcowej, badania te cechują się bowiem dużo większą czułością (94,6%) niż wywiad wskazujący na niedawną infekcję lub dodatnie wyniki hodowli z gardła, nosa lub skóry (39). U wszystkich pacjentów z OKZN zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, EKG spoczynkowego oraz badania ultrasonograficznego jamy brzusznej (20). U części pacjentów (do 1/3 dorosłych) obserwuje się na zdjęciu rentgenowskim związane z przewodnieniem powiększenie sylwetki serca lub płyn w jamie opłucnowej (36). W elektrokardiogramie mogą być widoczne zmiany związane z hiperkaliemią lub hipokalcemią (np. wydłużenie odcinka QT) (36). Nerki w badaniu ultrasonograficznym mogą być powiększone, wykazywać hiperechogeniczność lub zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego (18, 40).
Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa
OKZN rozpoznaje się na podstawie typowego przebiegu klinicznego, a potwierdza na podstawie oznaczeń składowych dopełniacza i przeciwciał przeciwpaciorkowcowych. W typowym przebiegu biopsja nerki nie jest wykonywana. Utrzymywanie się odchyleń w badaniach dodatkowych powyżej wymienionych w tabeli 1 kryteriów, szczególnie przedłużone obniżenie frakcji C3 układu dopełniacza, jest wskazaniem do weryfikacji rozpoznania za pomocą biopsji nerki. Innym wskazaniem do wykonania badania biopsyjnego jest współistnienie objawów pozanerkowych np. zmian skórnych, zapalenia stawów, krwioplucia, objawów zapalenia naczyń. W przypadku podejrzenia gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek biopsję należy wykonywać jak najwcześniej, bowiem jedynie odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia immunosupresyjnego daje szansę utrzymania bądź powrotu funkcji nerek (2).
Tabela 1. Czas utrzymywania się objawów ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, zmodyfikowano wg (3).
ObjawCzas utrzymywania się
Krwiomoczdo 3 tygodni
Zmiany w badaniu ogólnym moczu:
Białkomocz
Krwinkomocz

zwykle do 6 miesięcy
zwykle do 12 miesięcy
Obniżenie składowej C3 dopełniaczazwykle do 6 tygodni, czasami do 6 miesięcy
Wzrost miana antystreptolizyny (ASO) w surowicy krwikilka tygodni - miesięcy
Wzrost stężenia kreatyninyw surowicy krwi7-10 dni
Obniżenie przesączania kłębuszkowego7-10 dni
W różnicowaniu poza gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek bierze się pod uwagę nefropatię IgA, toczeń układowy z zajęciem nerek, błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek oraz zapalenia naczyń (guzkowe zapalenie tętnic, mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość Wegenera oraz samoistną krioglobulinemię) (1, 2, 3, 4, 40). W tabeli 2 przedstawiono kłębuszkowe zapalenia nerek, które należy różnicować z OKZN, z uwzględnieniem poziomu dopełniacza.
Tabela 2. Różnicowanie kłębuszkowych zapaleń nerek z niskim i prawidłowym poziomem dopełniacza.
Niski poziomskładowych dopełniaczaPrawidłowy poziom składowych dopełniacza
Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek
Ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (około 90%)
Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
Nefropatia IgA
Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek:
- z przeciwciałami przeciw błonie podstawnej
- nieme immunologicznie (ANCA+)
- choroba kompleksów immunologicznych
Wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek
Nefropatia toczniowa (ogniskowy rozplem mezangium - 75%, rozlany rozplem mezangium - 90%)
Krioglobulinemia (około 85%)
Podostre zapaleniewsierdzia (90%)
"Shunt" nephritis (90%)
Zespół Schoenleina-Henocha
Guzkowe zapalenie tętnic
Ziarniniakowatość Wegenera
Zespół Goodpasture´a
Trzeba zaznaczyć, że ostre KZN może się manifestować szerokim spektrum objawów klinicznych, często myląc lekarza prowadzącego leczenie, co opóźnia postawienie właściwego rozpoznania i zwiększa ryzyko powikłań i zgonu. Ostre KZN należy brać pod uwagę w różnicowaniu u każdego pacjenta z nagłym początkiem obrzęków, niewydolności krążeniowo-oddechowej i nadciśnienia (6) a także u każdego pacjenta z krwiomoczem (41).
Leczenie
Leczenie OKZN jest wyłącznie objawowe (1, 2, 3, 20). Prawidłowo prowadzone leczenie objawowe pozwoliło na zmniejszenie śmiertelności w ciągu ostatnich 50 lat z 8% do 1% (26). Pacjent ze względu na możliwość wystąpienia wymienionych powyżej powikłań wymaga hospitalizacji, monitorowania diurezy, masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz stężenia kreatyniny i potasu w surowicy (3). W ostrym okresie choroby zaleca się zwykle leżenie do czasu ustąpienia obrzęków, nadciśnienia i krwiomoczu (2, 20, 18). W diecie należy ograniczyć podaż sodu, a przy tendencji do hiperkaliemii – również potasu. Przy skąpomoczu oraz objawach przewodnienia stosuje się ograniczenia płynów oraz furosemid 1-4 mg/kg m.c. w 2-4 dawkach. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym wymagają odpowiedniego leczenia hipotensyjnego. W leczeniu nadciśnienia tętniczego oprócz diuretyków pętlowych można stosować blokery kanału wapniowego, nie zaleca się natomiast inhibitorów konwertazy angiotensyny ze względu na tendencję do hiperkaliemii (6). Ostra niewydolność nerek z nieodpowiadającymi na leczenie zachowawcze ciężkim przewodnieniem, nadciśnieniem tętniczym lub hiperkaliemią jest wskazaniem do wdrożenia leczenia nerkozastępczego. Celem wyeliminowania zakażenia paciorkowcowego stosuje się doustnie fenoksymetylpenicylinę (2-3 x 50-100 j./kg m.c./24 h) lub benzylpenicylinę (4 x 200 000 j./24 h) przez 10 dni, a przy uczuleniu na penicylinę – antybiotyki makrolidowe przez 10 dni lub inny antybiotyk obejmujący swoim spektrum paciorkowca ropotwórczego (1, 2, 3, 18). Po takim leczeniu u ponad 95% pacjentów badania bakteriologiczne nie wykazują już obecności paciorkowców nefrytogennych (18). Istnieją doniesienia, że inne antybiotyki, takie jak penicyliny półsyntetyczne lub cefalosporyny, podawane krócej, mogą powodować eradykację paciorkowca, podobnie jak penicylina (42). Utrzymywanie się podwyższonego miana ASO jest wskazaniem do profilaktyki przeciwpaciorkowcowej (1, 3) i poszukiwania utajonych ognisk infekcji.
Ostrego KZN nie leczy się glikokortykosteroidami ani lekami immunosupresyjnymi.
Rokowanie
Rokowanie u dzieci jest na ogół pomyślne (6). Choroba ma charakter samoograniczający się i w większości przypadków po ostrym okresie choroby po 2 tygodniach dochodzi do powrotu czynności nerek do normy. Utrzymujące się zmiany w moczu i/lub nadciśnienie tętnicze stwierdza się u 0,5-3% pacjentów. Najdłużej, bo czasem do 2 a nawet 5 lat, może utrzymywać się izolowany krwinkomocz (36). U niektórych pacjentów nawet po 10 latach można wykryć mikroalbuminurię, której towarzyszy stwierdzany w biopsji nerki rozplem mezangium (43). Szczegółowe badania czynności nerek ujawniły u ponad 60% pacjentów po przebytym 5-20 lat wcześniej OPKZN obniżoną rezerwę czynnościową nerek po doustnym obciążeniu białkiem (44).
Nawroty choroby należą do rzadkości (0,7-7% przypadków) (18). Po przechorowaniu pozostają przeciwciała przeciw białku M paciorkowca warunkujące długotrwałą odporność (24). Nawrót, jeśli wystąpi, związany jest z zakażeniem innym typem paciorkowca ropotwórczego (20). Rozwój przewlekłej choroby nerek jest rzadkim zejściem ostrego KZN i dotyczy na ogół pacjentów z chorobą o ciężkim przebiegu, z zespołem nerczycowym, długo utrzymującym się białkomoczem i hipokomplementemią oraz z półksiężycami w biopsji nerki (6, 36, 45). Lepsze rokowanie obserwuje się u pacjentów po epidemicznej postaci OPKZN (20). U pacjentów dorosłych rokowanie jest poważniejsze, wg niektórych danych przewlekła choroba nerek rozwinąć się może nawet u 50% pacjentów po ostrym KZN (46).
Piśmiennictwo
1. Wyszyńska T: Choroby układu moczowego, Kubicka K, Kawalec W (red.). Pediatria t. II, wyd. PZWL, Warszawa 2006; 461-486. 2. Rutkowski B, Zdrojewski Z, Lizakowski S: Rozplemowe choroby kłębuszków nerkowych Książek A, Rutkowski B (red.). Nefrologia wyd. I Czelej, Lublin 2004; 249-269. 3. Wyszyńska T: Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Stand Med 2001; 3 (supl.): 51-52. 4. Tejani A, Ingulli E: Poststreptococcal glomerulonephritis. Current clinical and pathologic concepts. Nephron 1990; 55: 1-5. 5. Thorley AM et al.: Post streptococcal acute glomerulonephritis secondary to sporadic Streptococcus equi infection. Pediatr Nephrol 2007; 22: 597-599. 6. Ahn SY, Ingulli E: Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 157-162. 7. Layrisse Z et al.: Family studies of the HLA system in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Hum Immunol 1983; 7: 177-185. 8. Bakr A et al.: HLA-DRB1_alleles in Egyptian children with poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 376-379. 9. Dursun H et al.: Endothelial nitric oxide synthase gene intron 4 a/b VNTR polymorphism in children with APSGN. Pediatr Nephrol 2006; 21: 1661-1665. 10. Dixon FJ: The role of antigen-antibody complexes in disease. Harvey Lect 1963; 58: 21-52. 11. Lange K, Seligson G, Cronin W: Evidence for the in situ origin of poststreptococcal glomerulonephritis: glomerular localization of endostreptosin and the clinical significance of the subsequent antibody response. Clin Nephrol 1983; 19: 3-10. 12. Winram SB, Lottenberg R: The plasmin-binding protein Plr of group A streptococci is identified as glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase. Microbiology 1996; 142: 2311-2320. 13. Yoshizawa N et al.: Nephritis-associated plasmin receptor and acute poststreptococcal glomerulonephritis: characterization of the antigen and associated immune response. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1785-1793. 14. Yamakami K et al.: The potential role for nephritis-associated plasmin receptor in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Methods 2000; 21: 185-197. 15. Mosquera J et al.: Could streptococcal erythrogenic toxin B induce inflammation prior to the development of immune complex deposits in poststreptococcal glomerulonephritis? Nephron Exp Nephrol 2007; 105: 41-44. 16. Perez-Caballero D et al.: Interaction between complement regulators and Streptococcus pyogenes: binding of C4bbinding protein and factor H/factor H-like protein 1 to M18 strains involves two different cell surface molecules. J Immunol 2004; 173: 6899-6904. 17. Thern A et al.: Ig-binding surface proteins of Streptococcus pyogenes also bind human C4b-binding protein (C4BP), a regulatory component of the complement system. J Immunol 1995; 154: 375-386. 18. Zoch-Zwierz WM: Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek. Terapia i Leki 2003; 31: 14-18. 19. Luo YH et al.: Streptococcal pyrogenic exotoxin B antibodies in a mouse model of glomerulonephritis. Kidney Int 2007; 72: 716-724. 20. Stickler LL: Poststreptococcal glomerulonephritis. Prim Care Update Ob./Gyb 2003; 10: 24-28. 21. Ruiz P, Soares MF: Acute postinfectious glomerulonephritis: an immune response gone bad? Human Pathology 2003; 34: 1-2. 22. Motoyama O et al.: Acute glomerulonephritis in three siblings and suspected emm49-type Streptococcus pyogenes infection. Clin Exp Nephrol 2004; 8: 356-358. 23. Seegal D, Earle DP: A consideration of certain biological differences between glomerulonephritis and rheumatic fever. Am J Med Sci 1941; 201: 528-539. 24. Haynes BF: A brief review. Poststreptococcal glomerulonephritis. Tex Med 1973; 69: 60-68. 25. Roy S, Stapleton FB: Changing prospectives in children hospitalized with post-streptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 1990; 4: 585-588. 26. Bingler MA, Ellis D, Moritz ML: Acute poststreptococcal glomerulonephritis in a 14-month-old boy: why is this uncommon? Pediatr Nephrol 2007; 22: 448-450. 27. Fison TN: Acute glomerulonephritis in infancy. Arch Dis Child 1956; 31: 101-109. 28. Li Volti S et al.: Acute post-streptococcal glomerulonephritis in an 8-month-old girl. Pediatr Nephrol 1993; 7: 737-738. 29. Wiwanitkit V: Why is acute post-streptococcal glomerulonephritis more common in the pediatric population? Clin Exp Nephrol 2006; 10: 164. 30. Steer AC, Danchin MH, Carapetis JR: Group A streptococcal infections in children. J Paediatr Child Health 2007; 43: 203-213. 31. Litwin M, Antoniewicz J, Gastoł P: Choroby układu moczowego, Dobrzańska A, Ryżko J (red.). Pediatria, Urban&Partner, Wrocław 2005; 645-696. 32. Rodriguez-Iturbe B. 1998 Poststreptococcal glomerulonephritis. Glassock RJ (red.) Current therapy in nephrology and hypertension. Mosby-Year Book St. Louis, 141-145. 33. Nicolaidou P et al.: Endothelin-1 in children with acute poststreptococcal glomerulonephritis and hypertension. Pediatr Int 2003; 45: 35-38. 34. Wong W, Morris MC: Cerebral vasculitis in a child following poststreptococcal glomerulonephritis. J Paediatr Child Health 2001; 37: 597-599. 35. Greenbaum LA et al.: Concurrent poststreptococcal glomerulonephritis and autoimmune hemolytic anemia. Pediatr Nephrol 2003; 18: 1301-1303. 36. Lewy JE. Acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatr Clin North Am 1976; 23: 751-759. 37. West CD, McAdams A: Serum and glomerular IgG in post-streptococcal glomerulonephritis are correlated. Pediatr Nephrol 1998; 12: 392-396. 38. Kazzi AA: Glomerulonephritis. Med J 2001; 2: 1. 39. Blyth CC, Robertson PW, Rosenberg AR: Poststreptococcal glomerulonephritis in Sydney: a 16-year retrospective review. J Paediatr Child Health 2007; 43: 446-450. 40. Couser WG: Glomerulonephritis. Lancet 1999; 353: 1509-1515. 41. Kiliś-Pstrusińska K, Zwolińska D: Krwinkomocz i krwiomocz jako problem diagnostyczny. Family Med Prim Care Rev 2005; 7: 398-404. 42. Adam D, Scholz H, Hermerking M: Short-course antibiotic treatment of 4782 culture-proven casus of group A streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of post-streptococcal sequelae. J Infect Dis 2000; 182: 509-516. 43. Buzio C et al.: Significance of albuminuria in the follow-up of acute post-streptococcal glomerulonephritis. Clin Nephrol 1994; 41: 259-264. 44. Cleper R et al.: Renal function reserve after acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 1997; 11: 473-476. 45. Popovic-Rolovic M et al.: Medium- and long-term prognosis of patients with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Nephron 1991; 58: 393-399. 46. Baldwin DS et al.: Longterm follow-up of poststreptococcal glomerulonephritis. Ann Intern Med 1974; 80: 342-358.
otrzymano: 2009-01-05
zaakceptowano do druku: 2009-01-29

Adres do korespondencji:
*Piotr Skrzypczyk
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: 0-502-507-822
e-mail: pskrzyp@gmail.com

Nowa Pediatria 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria