Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 2/2009 » Ostre zatrucia u dzieci
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Pediatria 2/2009, s. 39-49
*Helena Ziółkowska

Ostre zatrucia u dzieci

Acute poisonings in children
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maria Roszkowska-Blaim
Streszczenie
Acute poisonings in children remain an unsolved medical and social problem. It represents a frequent cause of admission in pediatric and emergency departments. A number of toxins acting on the autonomic nervous system can produce a mixed clinical picture because of effects on several receptors. Changing clinical picture and treatment creates a need for continuous update of knowledge in this scope. This paper presents issues of frequency, etiology, clinical presentation and treatment of acute poisonings in children. Author present an update of highly toxic medications (by Koren et al.) that can kill a toddler with 1-2 dose units as such. The four most commonly implicated substance categories, include drugs (paracetamol, antidepressants), cosmetics and personal care products, cleaning substances, and plants. In children younger than 5 years of age the poisonings are unintentional. Parents can prevent many of accidents by identifying, adequately storing and locking away toxic material. Female sex and teen age are the highest risk factor of self-poisonings. Children suspected of having ingested a potentially dangerous substance can be managed in hospital. The general management of poisonings: preventing absorption, enhancing excretion, specific antidotes, and supportive management are discussed in article. Author discussed in detail the most frequent poisonings: paracetamol, aspirin, iron, and carbon monoxide. Acute poisoning in children remains a frequent problem, highlighting the need to develop an education programme for parents.
Zatruciem określa się zespół objawów chorobowych wywołany przeniknięciem trucizny do organizmu. Trucizną jest każda substancja, która może powodować skutki niekorzystne dla organizmu. Ze względu na czas działania trucizny, zatrucia możemy podzielić na ostre i przewlekłe. Zatrucia ostre u dzieci stanowią jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się z dzieckiem do lekarza. W Polsce brak jest danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania zatruć u dzieci. Dostępne są badania prowadzone wyrywkowo. Na podstawie losowanej systematycznie 10% próby przypadków hospitalizowanych w Polsce w 1994 roku stwierdzono, że liczba dzieci w wieku do 4 lat, hospitalizowanych z powodu zatrucia, wynosiła 4150 (w tym zatrutych lekami 2650), co stanowiło 160 przypadków na 100 000 dzieci danej populacji (1). Liczba dzieci w wieku 0-17 lat hospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z powodu ostrego zatrucia na terenie województwa lubelskiego w roku 1994 wynosiła 834, a współczynnik zatruć 107/100 000 populacji w danym wieku (2). Współczynnik zatruć u dzieci <15 r.ż. w Oslo w 2007 r. wynosił 97/100 000 (3). Zaobserwowano istotnie niższą częstość zatruć w stosunku do roku 1980 (230/100 000) (3). Podobnie, zmniejszanie się liczby ostrych zatruć jako przyczyny hospitalizacji w Oddziałach Intensywnej Terapii dla dzieci obserwowali autorzy francuscy (4).
Najczęściej dochodzi do zatruć u dzieci w wieku 1-5 lat, kiedy dziecko zaczyna chodzić i poznawać otoczenie oraz w okresie dojrzewania (3, 4, 5). Do 5. r.ż. zatrucia są w 100% przypadkowe. Za powstałą sytuację zawsze odpowiedzialny jest dorosły (pomyłka w dawkowaniu leku, brak dozoru, złe przechowywanie substancji toksycznych, zespół Münchausena). W okresie dojrzewania 90% to zatrucia samobójcze, i tylko w 10% przypadkowe. W Polsce najliczniejszą grupę hospitalizowaną z powodu prób samobójczych stanowią dziewczynki w wieku 12-14 lat. Większość prób samobójczych u dzieci polega na celowym spożyciu leków (6, 7).
Do zatruć przypadkowych wynikających z braku dozoru najczęściej dochodzi w okresach, gdy dorośli poświęcają mniej uwagi dzieciom (przeprowadzki, wyjazdy, świąteczne porządki, remonty). Ze względu na duże zagrożenie zatruciem w domach (na każde 10 przypadków zatruć u dzieci, około 9 zdarza się w domu), w których przebywają małe dzieci szczególną uwagę należy zwrócić na prewencję. Wszystkie leki, substancje chemiczne powinny być przechowywane w takich miejscach, gdzie dziecko nie może ich sięgnąć. Aż w 44% przypadków zatruć u dzieci <5 r.ż. substancją toksyczną są środki medyczne (8).
Należy pamiętać, że istnieją takie leki, które powodują zgon małego dziecka o wadze ≤ 10 kg po przyjęciu jednostkowej dawki tj. tabletki lub łyżeczki (tab. 1) (9, 10).
Tabela 1. Preparaty mogące spowodować zgon małego dziecka (<10 kg) po spożyciu małej ilości leku (9, 10, 11).
LekMinimalna dawka śmiertelna (mg/kg m.c.)Maksymalna dostępna dawka jednostkowa (mg)Ilość powodująca zgon
KAMFORA1005 g/5 ml1 łyżeczka
LEKI PRZECIWMALARYCZNE
Chlorochina
Chinina
20
80
500
500
1 tabletka
2 tabletki
TRÓJCYKLICZNE ANTYDEPRESYJNE
Amitryptylina
Imipramina
15
15
100
100
1-2 tabletki
1-2 tabletki
DOUSTNE LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE
Glibenklamid
Glipizyd
0,1
0,1
5
10
1 tabletka
1 tabletka
TEOFILINA 8,45001 tabletka
NEUROLEPTYKI
Chlorpromazyna
Loksapina
25
30-70 mg
100
100
1-2 tabletki
1-2 tabletki
LEKI ANTYARYTMICZNE
Chinidyna
Dizopiramid
Flekainid
15
15
25
200
250
200
1 tabletka
1 tabletka
1-2 tabletki
KODEINA7-14 501-2 tabletki,
UWAGA!! Syropy, krople zawierają stosunkowo dużo kodeiny
BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO
Nifedypina
Werapamil
Diltiazem
15
15
15
90
360
420
1-2 tabl
1 tabl
1 tabl
Trucizna może dostać się do organizmu następującymi drogami:
– doustnie,
– przez drogi oddechowe (tlenek węgla, odurzające substancje lotne),
– wchłanianie przez powłoki (Uwaga! Niepełna dojrzałość powłok skórnych powoduje łatwiejsze wchłanianie substancji toksycznych. Opisywano ostrą hemolizę u małych dzieci bawiących się kulkami przeciwmolowymi.),
– wstrzyknięcie przez skórę (narkotyki, toksyny owadów, żmija zygzakowata).
Skutki zatrucia mogą powodować objawy miejscowe (np. oparzenie skóry lub śluzówek substancją żrącą) lub uogólnione. Nasilenie objawów może być różne, zależne od ilości oraz zjadliwości trucizny.
Do substancji często powodujących zatrucia u dzieci należą:
– paracetamol,
– środki czystości,
– leki przeciwkaszlowe i przeciw przeziębieniom,
– wybielacze,
– rośliny, jagody, grzyby,
– benzyna lakowa.
Objawy kliniczne
Dzieci, które uległy zatruciu mogą wykazywać bardzo różne objawy kliniczne. Bez właściwego wywiadu postawienie trafnego rozpoznania jest praktycznie niemożliwe. Z tego względu u dziecka nieprzytomnego z niejasnej przyczyny zawsze należy brać pod uwagę możliwość zatrucia i wykonać badanie toksykologiczne.
Niektóre trucizny powodują wystąpienie charakterystycznych zespołów klinicznych, nigdy jednak nie można przypisać określonym objawom tylko jednej możliwej substancji toksycznej. W tabeli 2 przedstawiono wybrane zespoły kliniczne związane z działaniem trucizny.
Tabela 2. Charakterystyczne zespoły kliniczne wywołane substancjami toksycznymi (12, 13, 14).
Zespół objawów zatruciaObjawy charakterystyczneŚrodki wywołujące
Zwiększona aktywność układu współczulnegoŁagodne rozszerzenie źrenic, gorączka, zaczerwienienie skóry, pocenie się, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, Leki przeciwkaszlowe i tzw. przeciwprzeziębieniowe zawierajace pseudoefedrynę, teofilina, amfetamina, kokaina, ecstasy
Zwiększona aktywność układu przywspółczulnegoZwężenie źrenic, biegunka, nietrzymanie moczu, skurcz oskrzeli, pocenie się, ślinotok, osłabienie mięśni, drżenia mięśnioweInhibitory acetylocholinesterazy: środki owadobójcze fosforoorganiczne, fluostygmina; cholinomimetyki bezpośrednie - muchomor czerwony (Amanita muscaria), muchomor plamisty (Amanta pantherina), grzyby z rodzaju strzępiaków (Inocybe) i lejkówek (Clitocybe)
Zmniejszona aktywność układu przywspółczulnegoRozszerzenie źrenic, gorąca, sucha skóra, suchość w ustach, gorączka, halucynacje, majaczenie, trudności w oddawaniu moczu, przyspieszenie tętna i oddechu (jak "tygrys w klatce" - tzw. objawy atropinowe)Atropina, rośliny zawierające atropinę np. pokrzyk wilcza jagoda, lulek czarny, bieluń dziędzierzawa, leki przeciwparkinsonowskie, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe, rozkurczowe
Objawy pozapiramidoweSztywność mięśni, zubożenie mimiki, spowolnienie ruchowe, niepokój ruchowy, mimowolne skurcze mięśni, ruchy mimowolneFenotiazyna (np. Torecan), metoklopramid, tioksanteny
MethemoglobinemiaSinica, która nie zmniejsza się po podaniu tlenuBarwniki anilinowe, azotany, benzokaina, fenacetyna, chlorany, sulfonamidy, metoklopramid, glikol etylenowy
Kwasica metabolicznaTachypnoe, oddech KussmaulaGlikol etylenowy (u dzieci najczęściej zatrucia spowodowane niezamarzającym płynem do chłodnic), tlenek węgla, żelazo, salicylany, doustne leki przeciwcukrzycowe
Chemiczne zapalenie płucKaszel, duszność, zaburzenia oddychaniaBenzyna lakowa, terpentyna, olejki eteryczne
Postępowanie medyczne w zatruciach
1. Postępowanie doraźne
2. Zapobieganie wchłonięciu się substancji toksycznej (dekontaminacja)
3. Przyspieszenie wydalania trucizny
4. Stosowanie odtrutek
5. Leczenie objawowe
6. Leczenie i opieka po przebytym zatruciu
Postępowanie doraźne
Pierwsza pomoc w miejscu zatrucia i w czasie transportu obejmuje:
– ocenę stanu ogólnego dziecka,
– zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych
– usunięcie toksyny jeszcze niewchłoniętej (patrz „Zapobieganie wchłanianiu się substancji toksycznej”),
– podanie węgla aktywowanego,
– zabezpieczenie materiału do badań toksykologicznych,
– zapewnienie choremu bezpiecznego transportu.
Dziecko nieprzytomne wymaga zapewnienia drożności dróg oddechowych, założenia wkłucia do żyły i jeśli jest zachowany wydolny oddech, przewiezienia w pozycji bezpiecznej do Oddziału Intensywnej Terapii. U dziecka nieprzytomnego nie wolno prowokować wymiotów. Nie wolno go również przewozić w pozycji na wznak. Po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych należy starannie zebrać wywiad. Istotne jest określenie rodzaju ekspozycji, przy podejrzeniu o zatrucie lekami lub środkami chemicznymi należy przywieźć wraz z dzieckiem do szpitala opakowania. Dziecko z ostrym zatruciem praktycznie zawsze wymaga hospitalizacji, nawet przy pozornie dobrym stanie ogólnym.
Poza dokładnym zebraniem wywiadu dotyczącym zatrucia, przeprowadzeniem wnikliwego badania przedmiotowego, dziecku należy pobrać podstawowe badania laboratoryjne tj. krew i próbkę moczu. Należy zbadać morfologię krwi obwodowej, stężenie cukru, mocznika, kreatyniny, enzymów wątrobowych, jonogram i gazometrię. Należy również zabezpieczyć próbki krwi (5 ml na skrzep i 5 ml na heparynę) i moczu na badania toksykologiczne.
Zawsze w przypadku zatrucia należy skontaktować się z Ośrodkiem Toksykologicznym, gdzie można uzyskać informacje o metodach eliminacji trucizny i zasadach postępowania w danym zatruciu (12, 13, 15, 16).
Poniżej przedstawiono listę 9 regionalnych ośrodków toksykologicznych.
– I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć
Instytut Chorób Wewnętrznych AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
Tel.: (0-58) 34-92-222, 34-92-502
Fax: (0-58) 340-92-222
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: pomorskim i warmińsko-mazurskim.
– Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ Krakowski Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera
Osiedle Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków
Tel./fax: (0-12) 647-55-85
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: małopolskim i świętokrzyskim.
– Oddział Toksykologii
Wojewódzki Szpital Zespolony
ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin
Tel.: (0-81) 747-54-75
Fax: (0-81) 747-72-38
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie lubelskim.
– Klinika Ostrych Zatruć
Instytut Medycyny Pracy
ul. Św. Teresy 8 90-950 Łódź
Tel.: (0-42) 631-47-52
Fax: (0-42) 631-47-02
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: łódzkim i kujawsko-pomorskim.
– Ośrodek Toksykologiczny
Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy
ul. Mickiewicza 2, 60-833 Poznań
Tel.: (0-61) 848-10-11 w. 265
Fax: (0-61) 848-13-51
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: wielkopolskim, lubuskim i zachodniopomorskim.
– Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii z Ośrodkiem Toksykologicznym
Szpital Wojewódzki nr 2
ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów
Tel.: (0-17) 874-57-30
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie podkarpackim.
– Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć
Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego
ul. Kościelna 13, 41-200 Sosnowiec
Tel.: (0-32) 266-11-45
Fax: (0-32) 266-11-24
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie śląskim i opolskim.
– Stołeczny Ośrodek Ostrych Zatruć
Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego
Al. Solidarności 67, 03-401 Warszawa
Tel.: (0-22) 619-66-54, 619-08-97
Fax: (0-22) 618-96-66
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: mazowieckim i podlaskim.
– Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć Specjalistyczny Szpital im. T. Marciniaka
ul. R. Traugutta 112, 50-420 Wrocław
Tel.: (0-71) 342-70-21
Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie dolnośląskim.
Zapobieganie wchłonięciu się substancji toksycznej
Usunięcie trucizny zależy od drogi jej podania.
Zatrucia doustne
Do metod zapobiegających wchłonięciu trucizny z przewodu pokarmowego należą: wywoływanie wymiotów, płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego, środków przeczyszczających. Stosowanie tych metod budzi obecnie wiele kontrowersji, przede wszystkim dlatego, że nie ma przekonywujących badań, udowadniających skuteczność ich stosowania w celu ograniczenia wchłaniania spożytej trucizny.
Prowokowanie wymiotów
Metodę tę należy zastosować, jeśli nie minęła 1 godzina od spożycia. Wymioty zwykle usuwają więcej toksyn niż płukanie żołądka. W Polsce prowokowanie wymiotów odbywa się głównie przez drażnienie tylnej ściany gardła szpatułką. W Europie Zachodniej zalecane jest podawanie syropu z wymiotnicy ( Sirupus Ipecacuanhae). Wymioty po podaniu syropu występują jednak dopiero po 20-40 minutach, co wydaje się czasem zbyt długim, w którym stan chorego może ulec istotnemu pogorszeniu.
Nie wolno prowokować wymiotów u dzieci:
– nieprzytomnych,
– poniżej 6 m.ż.,
– po połknięciu rozpuszczalników organicznych,
– po połknięciu środków silnie drażniących lub żrących,
– po połknięciu związków powierzchniowo czynnych, takich jak płyny do mycia naczyń, szampony itd.,
– z drgawkami,
– z zaburzeniami oddychania,
– z zaburzeniami rytmu serca,
– ze skazą krwotoczną,
– z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.
Wobec niskiej skuteczności prowokowania wymiotów postępowanie to jest zalecane tylko w ramach pierwszej pomocy w praktyce lekarza rodzinnego lub pogotowia ratunkowego.
Płukanie żołądka
U dzieci jest zabiegiem bardzo traumatycznym, zarówno psychologicznie, jak i mechanicznie. Wg obecnych zaleceń płukanie żołądka wykonywać należy, jeśli czas od spożycia jest krótszy niż 1 godzina. Wyjątek stanowią zatrucia lekami spowalniającymi perystaltykę lub substancjami, których wchłanianie jest opóźnione (np. grzyby).
Płukanie żołądka jest wskazane w zatruciach:
– grzybami, metalami ciężkimi oraz substancjami o dużej toksyczności,
– substancjami toksycznymi, które nie są adsorbowane lub adsorbowane w małym stopniu przez węgiel aktywowany (żelazo, salicylany, paracetamol),
– lekami spożytymi w dużych ilościach, zagrażającymi życiu.
Przeciwwskazania do płukania żołądka:
– podejrzenie perforacji przełyku lub żołądka,
– objawowa depresja krążenia lub oddychania,
– objawy „ostrego brzucha”, krwawienie z przewodu pokarmowego,
– zatrucie pochodnymi ropy naftowej i detergentami,
– zatrucie substancjami żrącymi,
– zatrucie preparatami drgawkorodnymi lub drgawki.
Wskazania do intubacji rurką wewnątrztchawiczą z mankietem uszczelniającym przed przystąpieniem do płukania żołądka:
– zaburzenia świadomości,
– zatrucie dużą ilością substancji powodujących depresję ośrodkowego układu nerwowego,
– osłabione odruchy gardłowe i/lub krtaniowe,
– zatrucie lotnymi węglowodorami.
Podawanie węgla aktywowanego
Węgiel aktywowany ma zdolności wiązania różnorodnych substancji. Wydaje się, że skuteczność działania węgla jest większa niż płukanie żołądka czy wywoływanie wymiotów. Największą skuteczność ma podanie węgla szybko po spożyciu trucizny tj. do 1 godziny. Zasadą jest podanie węgla po usunięciu trucizny przez sprowokowanie wymiotów lub wykonaniu płukania żołądka, ale można też stosować węgiel aktywowany bez opróżniania żołądka. Podaje się 1 g/kg m.c. w zawiesinie wodnej 50-100 ml. Podana ilość węgla powinna być przynajmniej 10 razy większa od ilości spożytej trucizny.
Podawanie węgla aktywowanego jest nieskuteczne przy zatruciach:
– ługami i kwasami,
– litem,
– żelazem,
– alkoholem,
– wybielaczami,
– cyjankami,
– olejkami eterycznymi,
– pochodnymi ropy naftowej.
Nie należy również podawać węgla u pacjentów:
– nieprzytomnych, jeśli nie ma możliwości wykonania intubacji,
– z porażoną perystaltyką, niedrożnością przewodu pokarmowego,
– z uporczywymi wymiotami.
Leki przeczyszczające obecnie stosowane są przede wszystkim w celu przeciwdziałania zaparciom spowodowanym podaniem węgla aktywowanego oraz po spożyciu grzybów i substancji o powolnym wchłanianiu. Podawanie ich w celu zmniejszenia ilości wchłoniętej trucizny jest kontrowersyjne, nie udowodniono ich skuteczności, a nawet wydaje się, że przez wywoływanie przekrwienia błony śluzowej mogą zwiększać wchłanianie trucizn.
Z leków przeczyszczających najbezpieczniejszy jest sorbitol.
Zatrucia wziewne
Dziecko należy jak najszybciej wynieść na świeże powietrze.
Skażenie skóry
Zdjąć zanieczyszczoną odzież.
Zmyć skórę pod bieżącą wodą przez 10-15 minut.
Zmyć skórę wodą z mydłem.
Skażenie oczu
Po rozchyleniu powiek przemywać oko przez około 5 minut pod bieżącą wodą (może być woda z kranu) (12, 13, 15, 17).
Przyspieszenie wydalania trucizny
Do metod przyspieszających wydalanie trucizny należą:
– wielokrotne podawanie węgla leczniczego,
– płukanie całego jelita,
– diureza forsowana,
– oczyszczanie pozanerkowe: dializa, hemoperfuzja, hemofiltracja i plazmafereza.
Wielokrotne podawanie węgla aktywowanego
Jest to jedna z najprostszych metod eliminacji trucizn podlegających krążeniu jelitowo-wątrobowemu. Polega na podawaniu węgla w dawce 0,5-1,0 g/kg/m.c. co 4 godziny.
Wielokrotne podawanie węgla aktywowanego zaleca się w zatruciu:
– karbamazepiną,
– barbituranami,
– chininą,
– teofiliną,
– salicylanami,
– muchomorem sromotnikowym,
– digoksyna i digitoksyną,
– fenylbutazonem,
– fenytoiną,
– piroksykamem.
Należy pamiętać, aby przy stosowaniu tej metody monitorować perystaltykę ze względu na niebezpieczeństwo wywołania niedrożności i perforacji jelita.
Płukanie całego jelita
Metoda ta jest stosowana w celu fizycznej eliminacji bardzo toksycznych substancji, które nie są adsorbowane przez węgiel leczniczy, mają długi czas pasażu jelitowego, charakteryzują się powolnym uwalnianiem. Zabieg polega na dojelitowym podawaniu dużej ilości 30 ml/kg/godzinę zrównoważonego osmotycznie elektrolitowego roztworu polietylenoglikolu (makrogolu 4000 z dodatkiem elektrolitów – PEG-ES), aby wywołać biegunkę osmotyczną. Leczenie stosuje się aż do uzyskania wypływu przejrzystej treści z odbytu (zwykle 6-12 godzin).
Przeciwwskazania do wielokrotnego płukania jelit:
– niedrożność mechaniczna i porażenna jelit,
– perforacja przewodu pokarmowego,
– krwawienie z przewodu pokarmowego.
Powikłania płukania jelit:
– nudności, wymioty, uczucie pełności i dyskomfortu w przewodzie pokarmowym,
– bóle brzucha, kurcze jelitowe,
– podrażnienie odbytnicy,
– wystąpienie dyselektrolitemii.
Diureza forsowana
Stosowanie diurezy forsowanej dotyczy substancji wydalanych drogą nerek. Warunkiem jej skuteczności jest bardzo dobra funkcja nerek. Wg niektórych autorów, ze względu na duże ryzyko przewodnienia, należy unikać tej metody eliminacji trucizn. Diureza forsowana polega na podaniu dużej ilości płynów (przekraczającej 1,5-2-krotnie fizjologiczne zapotrzebowanie dobowe wynoszące 2000 ml/m2). Równocześnie można stosować leki moczopędne, takie jak mannitol lub furosemid.
Metodą skuteczniejszą w eliminacji trucizn drogą nerek jest stosowanie zmiany pH moczu. W praktyce stosowana jest tylko alkalizacja moczu, ponieważ zakwaszanie moczu chlorkiem amonu w celu eliminacji słabych zasad okazało się obarczone dużymi powikłaniami (rozwój kwasicy i hiperamonemii). Alkalizacja moczu powoduje zwiększenie odsetka zjonizowanej postaci leków, będących słabymi kwasami i przez to zapobiega ich wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach. Do leków będących słabymi kwasami należą salicylany, izoniazyd, fenobarbital, kwas dichlorofenoksyoctowy (herbicyd).
Alkalizację moczu uzyskuje się dodaniem 8,4% NaHCO3 w ilości 40 mmol/l płynu podawanego dożylnie, pod kontrolą pH moczu, które powinno wynosić 7,5-8,5 i pH krwi, które nie powinno przekraczać 7,5.
Oczyszczanie pozanerkowe
Do metod stosowanych w leczeniu zatruć zalicza się hemodializę, hemoperfuzję i hemofiltrację. Niestety brak wiarygodnych danych pozwalających ocenić właściwie skuteczność stosowania tych metod. Powszechnie uważa się, że metody oczyszczania pozaustrojowego powinny być stosowane w zatruciach ciężkich, przy dużym spożyciu substancji toksycznej, która długo będzie wydalana drogami naturalnymi, u pacjentów w ciężkim stanie z niskim ciśnieniem, bezmoczem lub zaburzeniami oddychania. Oczyszczanie pozaustrojowe powinno się stosować, jeśli zwiększa ono ilość leku eliminowanego w jednostce czasu przynajmniej o 30%.
Dializa otrzewnowa ze względu na swą małą wydajność nie jest stosowana w eliminacji trucizn. W toksykologii stosowane są jedynie metody eliminacji pozaustrojowej.
Hemodializa (HD)
HD jest skuteczna w przypadku zatrucia substancjami o małej masie cząsteczkowej (<500 Daltonów), dobrej rozpuszczalności w wodzie i słabym wiązaniu z białkami. Do takich substancji należą salicylany, metanol, glikol etylenowy i lit. Hemodializa jest szczególnie chętnie stosowana u pacjentów z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, ułatwia bowiem wyrównanie tych zaburzeń.
Hemoperfuzja
Metoda polega na przeprowadzeniu krwi przez substancje o właściwościach adsorpcyjnych, takich jak węgiel aktywowany lub żywice jonowymienne (kolumny węglowe). W Polsce stosowane są prawie wyłącznie sorbenty węglowe. Węgiel używany w kolumnach formowany jest jako granulat. Każda granulka pokryta jest błoną półprzepuszczalną. Granulat umieszczany jest w pojemnikach, mających kształt dwóch ściętych piramid, co ułatwia rozprowadzanie w nich krwi. Metoda pozwala usunąć substancje o słabej rozpuszczalności w wodzie i małym powinowactwie do białek osocza, za to dużym powinowactwie do adsorbentu. Wg niektórych autorów metoda ta pozwala usunąć cząsteczki związane z białkami osocza, które nie mogą być usuwane drogą hemodializy. Ten sposób oczyszczania można stosować w zatruciach karbamazepiną, teofiliną i barbituranami.
Hemofiltracja
Pozwala na usunięcie substancji o dużej masie cząsteczkowej (> 500-40 000 Daltonów). Jest przydatna w przedawkowaniu aminoglikozydów i teofiliny. Hemofiltracja jest zabiegiem o stosunkowo niskiej wydajności w jednostce czasu, stąd jej zastosowanie w zatruciach jest raczej ograniczone (12, 13, 15, 18).
Stosowanie odtrutek
W niektórych zatruciach można zastosować odtrutkę tj. inną, nietoksyczną substancję, która zmniejsza skutki działania trucizny. Odtrutki mogą działać przez blokowanie receptora dla substancji toksycznej np. nalokson w zatruciu opioidami lub flumazenil w zatruciu benzodiazepinami, blokowaniu przemian do toksycznych metabolitów np. etanol w zatruciu metanolem, wypieranie jednego leku przez inny np. witamina K w zatruciu dikumarolem.
W tabeli 3. przedstawiono swoiste odtrutki (12, 13, 15, 19).
Tabela 3. Swoiste odtrutki (12, 13, 15, 19).
TruciznaOdtrutkaDawka
benzodiazepinyflumazenil (Anexate)i.v. dzieci 0,01 mg/kg, powoli w ciągu 15 minut, młodzież i dorośli 0,5-1 mg (można powtórzyć po 20 min, nie przekraczać dawki 3 mg/godz.)
Działanie rozpoczyna się po 1-2 min, trwa 45-90 min.
opioidynaloksondzieci 0,003-0,02 mg/kg m.c./dawkę, młodzież i dorośli 0,4 mg w 9 ml 0,9% NaCl
metanol, glikol etylenowyalkohol etylowyp.os. 40% etanol: dzieci 2,5 ml/kg m.c., młodzież i dorośli 100-120 mli.v. 5-10% etanol: dzieci 1 ml/kg/godz w 5% glukozie; młodzież i dorośli 500 ml 10-15% etanolu w 5% glukozie
Etanol podaje się w we wlewie, tak by utrzymać stężenie etanolu 0,5-1? u dzieci i 1? u dorosłych, aż do całkowitej eliminacji trucizny
Związki methemoglobinotwórczebłękit metylenowy (Coloxyd)i.v. 1-2 mg/kg mc przez 5 min (0,1 ml/kg 1% roztworu). Max 7 mg/kg m.c.
Tlenek węglatlen
ŻelazoDesferoksamina (Desferal)i.v. 15 mg/kg m.c. w 4-6 godzinnym wlewie
Pestycydy fosforoorganiczneAtropina, obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)Atropina: s.c., i.v. dzieci 0,02-0,05 mg/kg m.c. co 10-15 min; młodzież, dorośli 5 mg co 10-15 min (podawać aż do wystąpienia objawów atropinizacji)
Obidoksym: 3-6 razy na dobę do 48 godz po zatruciu. Jednorazowo: dzieci 3-4 mg/kg m.c., młodzież, dorośli 200-300 mg
ParacetamolN-acetylocysteinaDawki (patrz zatrucie paracetamolem)
Digoksyna, digitoksyna, Lanatozyd CPrzeciwciała przeciw digoksynie (Digibind)Tylko w ciężkich zatruciach
Dawka w mg = digoksyna we krwi (ng/ml) x 0,0056 (dla digoksyny) lub 0,00056 (dla digitoksyny) x ciężar ciała w kg x 60
Leczenie objawowe
Po zebraniu wywiadu, zabezpieczeniu materiału do badań toksykologicznych należy bardzo starannie zbadać chorego, biorąc pod uwagę fakt, że możemy mieć do czynienia z zatruciem wielolekowym, a więc, należy liczyć się z wystąpieniem różnych objawów. Nawet, jeśli dziecko w chwili badania wstępnego jest w dobrym stanie ogólnym, musi być starannie obserwowane.
Należy ocenić drożność dróg oddechowych, wydolność krążenia i oddychania. Dziecko wymaga oceny neurologicznej, bowiem częstym objawem różnych zatruć jest zaburzenie funkcji OUN. Należy ocenić, czy dziecko nie wymaga leczenia w OIT.
Wskazaniami do leczenia w OIT są:
– stan nieprzytomności,
– drgawki,
– zaburzenia termoregulacji,
– niewydolność oddechowa,
– niewydolność krążenia i/lub zaburzenia rytmu (nie poddające się leczeniu w oddziale zachowawczym),
– konieczność usunięcia środka trującego po zaintubowaniu.
Jeśli występują zaburzenia świadomości, należy ocenić je obiektywnie (skala Glasgow) i ocenę tę powtarzać.
Skala Glasgow
Ocenie podlega:
1. Otwieranie oczu
– 4 punkty – spontaniczne
– 3 punkty – na polecenie
– 2 punkty – na bodźce bólowe
– 1 punkt – nie otwiera oczu
2. Kontakt słowny:
– 5 punktów – odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby
– 4 punkty – odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a poszkodowany zastanawia się nad odpowiedzią
– 3 punkty – odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk
– 2 punkty – dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie
– 1 punkt – żaden
3. Reakcja ruchowa:
– 6 punktów – spełnia polecenia (słowne, migowe)
– 5 punktów – celowa, lokalizuje ból
– 4 punkty – reakcja obronna na ból (cofa kończyny po bodźcu bólowym)
– 3 punkty – reaguje wzmożonym napięciem zginaczy
– 2 punkty – odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie
– 1 punkt – żadna
Chory może uzyskać od 3 do 15 punktów. U dzieci do 4. r.ż. stosuje się zmodyfikowaną skalę śpiączki dla dzieci do 4. r.ż. (20) (tab. 4).
Tabela 4.
Reakcja na bodziecPunktacja
Reakcja ocznaotwiera spontanicznie4
reaguje na głos3
reaguje na ból2
centralne ustawienie gałek ocznych, brak reakcji źrenic1
Reakcja motorycznawykonuje polecenia6
lokalizuje ból5
reakcja cofania na ból4
reakcja zgięciowa na ból3 (pozycja odkorowania)
reakcja odgięciowa na ból2 (pozycja odmóżdżeniowa)
brak reakcji1
Odpowiedź słownauśmiecha się, reaguje na dźwięki6
śledzi obiekty, reaguje5
daje się ukoić4
nie zawsze daje się ukoić, marudne3
nie daje się ukoić, rozdrażnione2
nie reaguje1
14-15 – poszkodowany ma zachowaną przytomność z obniżoną reaktywnością
11-13 – półśpiączka, półprzytomny
5-7 – nieprzytomność umiarkowana
3-4 – głęboka nieprzytomność, odmóżdżenie
Stosowanie skal w ocenie stopnia nieprzytomności pozwala na zobiektywizowanie stanu pacjenta. W razie pogłębiania się śpiączki, dziecko może wymagać przeniesienia do OIT.
Częstym problemem u dzieci zatrutych są biegunka i wymioty. Może dojść również do uszkodzenia wątroby i nerek. Mogą one prowadzić do odwodnienia, zaburzeń jonowych i kwasowo-zasadowych. Dziecko wymaga prowadzenia starannego bilansu płynowego, nawadniania oraz kontroli wskaźników funkcji wątroby, nerek, gazometrii i jonogramu. Możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca (skutek działania toksyny, ale także zaburzeń jonowych i kwasowo-zasadowych) nakazuje konieczność stałego monitorowania rytmu serca najlepiej przez podłączenie monitora EKG. Zaburzenia rytmu serca mogą wymagać wdrożenia leczenia antyarytmicznego.
Odrębnego postępowania wymaga dziecko po spożyciu substancji żrącej. Zasady powodują większe zmiany niż kwasy, substancje płynne powodują powstawanie większych zmian niż substancje sproszkowane. Do bardzo ciężkich uszkodzeń może dojść, jeśli dziecko połknie jakiś przedmiot, który utknie w przełyku, a następnie wydziela kwasy lub zasady np. bateryjkę, tabletki do zmywarki itp. Najbardziej żrące są substancje, które służą do czyszczenia sanitariatów. Należy unikać prób neutralizacji środków żrących i dekontaminacji żołądka. Dziecko musi szybko znaleźć się w ośrodku specjalistycznym, w którym będzie możliwe wykonanie ezofagoskopii i gastroskopii. Badanie to można bezpiecznie wykonać do 24 godzin po spożyciu środka żrącego. Należy pamiętać, że 20-60% dzieci z obrażeniami jamy ustnej i gardła nie ma uszkodzenia przełyku, ale u 20% dzieci z oparzeniami przełyku nie stwierdzano zmian w obrębie jamy ustnej. Nie należy lekceważyć możliwości połknięcia bateryjki przez małe dziecko. W początkowym okresie może być ona bezpiecznie usunięta w trakcie endoskopii. Pozostawienie bateryjki w obrębie przewodu pokarmowego powoduje uwolnienie substancji alkalicznych i martwicę rozpływną tkanek przełyku lub żołądka (12, 13, 15).
Leczenie i opieka po przebytym zatruciu
Dzieci po przebytym zatruciu wymagają kontroli pediatrycznej lub laryngologicznej. Często istnieje konieczność kontrolowania funkcji wątroby, nerek, serca lub OUN, zależnie od rodzaju powstałych uszkodzeń. Odrębnym zagadnieniem jest opieka nad dzieckiem po oparzeniu przełyku, które może wymagać opieki specjalistycznej już do końca życia. Dzieci po próbach samobójczych wymagają pomocy psychiatrycznej. Podjęcie próby samobójczej zawsze stanowi groźny sygnał dla opiekunów. Może być „wołaniem o pomoc” przez dziecko, które nie znajduje oparcia w rodzinie, w szkole i wśród rówieśników. Może być również manifestacją depresji, która przebiega skąpoobjawowo. Pacjent powinien być poddany badaniu psychiatrycznemu przed wypisaniem ze szpitala. Psychiatra po przeanalizowaniu problemu dziecka może zdecydować, jakiej pomocy ono wymaga i czy nie zachodzi niebezpieczeństwo powtórzenia próby samobójczej.
Najczęściej spotykane zatrucia u dzieci
Omówione zostaną zatrucia, z którymi lekarz może zetknąć się najczęściej w swojej codziennej praktyce.
Paracetamol
Paracetamol jest lekiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym powszechnie stosowanym u dzieci i dorosłych. Powoduje to znaczne narażenie dzieci na przypadkowe spożycie tego leku, często w dawce toksycznej. Większość preparatów paracetamolu lub zawierających paracetamol jest dostępna bez recepty, mogą więc być kupowane i stosowane bez żadnej kontroli lekarskiej. To powoduje, że paracetamol zajmuje czołowe miejsce na liście substancji najczęściej powodujących zatrucia u dzieci (częstość 8,9%) (15).
Paracetamol szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając po 2-4 godzinach maksymalne stężenie we krwi. Metabolizowany jest w wątrobie do glukuronianów i siarczanów. Ze względu na inny metabolizm wątrobowy dzieci do 12 r.ż. są mniej wrażliwe na toksyczne działanie paracetamolu. Do grupy bardziej narażonej na toksyczne działanie paracetamolu należą dzieci niedożywione oraz przyjmujące leki indukujące cytochrom P450 (barbiturany, karbamazepina, fenytoina, rifampicyna). Toksyczność paracetamolu dotyczy głównie wątroby, oraz w mniejszym stopniu nerek (uszkodzenie cewek nerkowych). W każdym przypadku nadmiernego spożycia należy spróbować ustalić przyjętą dawkę leku. Jeśli dziecko przyjęło mniej niż 140 mg/kg (dawka toksyczna) można nie podejmować dalszych działań. Dawka śmiertelna wynosi 200 mg/kg. Jeśli są wątpliwości co do dawki leku, należy oznaczyć poziom paracetamolu 4 godziny po spożyciu. Oznaczone stężenie porównujemy z nomogramami stosowanymi u dorosłych. Dalsze postępowanie uzależniamy od wyników oznaczenia. U dzieci, które spożyły bardzo dużą dawkę leku lub upłynęło już 8 godzin po spożyciu należy rozpocząć leczenie nie czekając na wyniki oznaczenia. W leczeniu stosujemy N-acetylocysteinę. Doustnie stosuje się 140 mg/kg jednorazowo, następnie 70 mg/kg co 4 godziny w ciągu 68 godz (17 dawek). Jeśli dziecko wymiotuje należy rozważyć podanie leku sondą lub podanie dożylne. Dożylnie N-acetylocysteinę podaje się w dawce 150 mg/kg/15 min w 50-100 ml 5% glukozy, następnie 50 mg/kg/4 godz. w 250 ml 5% glukozy i 100 mg/kg/16 godzin w 500 ml 5% glukozy. U młodzieży i dorosłych te same dawki stosuje się w większej objętości płynów. U każdego pacjenta należy oznaczyć stężenie elektrolitów, kreatyniny, transaminaz, wskaźników krzepnięcia, a także wykonać badanie ogólne moczu (21, 22, 23).
Kwas acetylosalicylowy
Do 1986 roku zatrucia kwasem acetylosalicylowym stanowiły około 25% zatruć u dzieci. Po 1986 roku, kiedy salicylany zostały wycofane z powszechnego użycia u dzieci, częstość zatruć tym lekiem zmniejsza się. Nadal jednak salicylany są powszechnie dostępne, często stosowane przez starszych domowników (m.in. Acard, Acesan, Aspirin, Polopisyna S, Polopiryna C). Kwas acetylosalicylowy bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, ale należy pamiętać, że jako lek nierozpuszczalny w kwasach, po spożyciu dużej ilości może osadzać się na ścianach żołądka, skąd długo się wchłania. W 90% wiąże się z białkami krwi. Metabolizowany głównie w wątrobie, wydalany jest drogą nerek.
Dawka toksyczna u dzieci> 140 mg/kg m.c. (u dorosłych 10-20 g). Dzieci, które zażyły aspirynę w dawce> 120 mg/kg m.c. wymagają rozpoczęcia leczenia. Dawka śmiertelna 300-500 mg/kg m.c. (u dorosłych 25-35 g).
Salicylany pobudzają ośrodek oddechowy, wywołując hiperwentylację i zasadowicę oddechową. Następnie, na skutek zaburzonej fosforylacji oksydatywnej w mięśniach szkieletowych rozwija się ciężka kwasica metaboliczna. Ze względu na nieco inny metabolizm u dzieci do 4 r.ż. zasadowica może nie występować, a ciężka kwasica metaboliczna rozwija się już w okresie wstępnych objawów. Kwasica metaboliczna przyspiesza przenikanie salicylanów przez barierę krew-mózg, co powoduje wystąpienie takich objawów jak pobudzenie, niepokój, a następnie senność prowadzącą do śpiączki. Do innych objawów należą: szum w uszach, zawroty głowy, nudności, wymioty, hipertermia, zaczerwienienie twarzy, wybroczyny, ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, upośledzenie oddychania.
Dzieciom po spożyciu niebezpiecznej dawki salicylanów (> 120 mg/kg m.c.) należy podać węgiel aktywowany. Należy pobrać dziecku krew na badania: cukru, mocznika, kreatyniny, transaminaz, elektrolitów, gazometrii, wskaźników krzepnięcia. Poziom salicylanów należy oznaczyć po 4 godzinach od spożycia, a następnie co 3 godziny. Wyniki oznaczania należy nanieść na nomogram, określając ciężkość zatrucia. Stężenie salicylanów w 4-tej godz:
–> 300 mg/l – stężenie toksyczne
–> 600 mg/l – objawy ciężkiego zatrucia
–> 1200 mg/l – zgon
W leczeniu stosuje się:
– wielokrotne podawanie węgla aktywowanego,
– alkalizację moczu (wodorowęglan sodu 1-2 mmol//kg/24 godz.), pH moczu musi być> 7,5,
– hemodializę (przy stężeniach> 700 mg/l, u pacjentów z kwasicą oporną na leczenie zachowawcze, napadami drgawek, z niewydolnością nerek). Hemoperfuzja może być również wykonana u tych najciężej zatrutych pacjentów, jednak należy pamiętać, że zabieg ten nie powoduje wyrównania zaburzeń metabolicznych u dziecka.
– leczenie objawowe: wyrównywanie zaburzeń metabolicznych, elektrolitowych i kwasowo-zasadowych (12, 13, 22, 23).
Żelazo
Groźne są zatrucia solami żelaza; żelazo metaliczne jest nietoksyczne. Należy bardzo dokładnie zebrać wywiad, ustalić, jakie preparaty żelaza dziecko spożyło. Zawartość żelaza elementarnego w różnych solach żelaza jest bowiem różna. W 200 mg siarczanu żelaza znajduje się 65 mg, natomiast w 300 mg glukonianu żelaza znajduje się 35 mg żelaza elementarnego. Jeśli uda się ustalić, że dziecko spożyło mniej niż 20 mg/kg żelaza elementarnego i nie występują żadne objawy chorobowe można nie wykonywać żadnych dalszych badań. Dzieci, które przyjęły większą dawkę niż 20 mg/kg wymagają obserwacji w warunkach szpitalnych.
Wczesnymi objawami zatrucia są wymioty, biegunka i bóle brzucha. Bezpośrednie drażnienie błony śluzowej żołądka może powodować krwawienia z przewodu pokarmowego. Objawy te ustępują w ciągu 6 godzin. Przy spożyciu dużej dawki soli żelaza objawy groźne dla życia mogą wystąpić już po 1/2 do 1 godziny od spożycia. Są to poza wymienionymi wyżej: spadek ciśnienia, kwasica i śpiączka. Nawet te groźne dla życia objawy mogą ustąpić, i występuje ok. 12-24-godzinny okres poprawy stanu ogólnego. Żelazo jest szybko wychwytywane z krążenia. Duże stężenie żelaza wewnątrzkomórkowego zaburza czynność mitochondriów i prowadzi do śmierci komórki. Powoduje to wystąpienie objawów niewydolności narządowej w ciągu 12-48 godzin po spożyciu. Po okresie bezobjawowym występuje sinica, obrzęk płuc, wstrząs, drgawki, kwasica, bezmocz i hipertermia. Zgon w śpiączce występuje do 24-48 godz. Bardzo podatne na uszkodzenia są komórki wątroby, dochodzi do piorunującego uszkodzenia wątroby, które może się rozwinąć do 2 dni po spożyciu.
Leczenie: U dziecka należy wykonać zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Jeśli widoczne są tabletki, należy wykonać płukanie całego jelita. Niewidoczne na zdjęciach rtg mogą być preparaty wielowitaminowe. Jeśli wywiad wskazuje na spożycie dużej dawki żelaza w takiej formie należy również wykonać płukanie całego jelita. Oznaczenie stężenia żelaza we krwi należy wykonać 4 godz. po spożyciu. Wynik warunkuje dalsze postępowanie:
<55 μmol/l – przedawkowanie, ale dziecko nie wymaga dalszej obserwacji w szpitalu
55-90 μmol/l – poważne zatrucie, dziecko wymaga obserwacji w szpitalu przynajmniej przez 24 godziny
> 90 μmol/l – ciężkie zatrucie, należy podać dożylnie desferoksaminę
> 180 μmol/l – zatrucie śmiertelne
Podanie desferoksaminy powoduje powstanie kompleksów chelatowych żelaza, które są następnie usuwane przez nerki. Mocz przybiera wtedy barwę ciemnoróżową. Jeśli dziecko ma niewydolność nerek, po podaniu deferoksaminy należy wykonać hemodializę. Dziecko po zatruciu żelazem wymaga również intensywnego leczenia objawowego, może wymagać pobytu w OIT (12, 13, 23, 24).
Zatrucie tlenkiem węgla
Do zatrucia tlenkiem węgla dochodzi zazwyczaj w domach, gdzie znajdują się piece domowe (do ogrzewania pomieszczeń, wody). Tlenek węgla, który wykazuje powinowactwo do hemoglobiny 200-250 razy większe niż tlen, wiąże się z hemoglobiną i powstaje karboksyhemoglobina (COHb) niezdolna do przenoszenia tlenu. Objawy zatrucia, będące wynikiem niedotlenienia zależą w pewnym stopniu od procentowego stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej. Podwyższone stężenie COHb:> 2% u niepalących i> 9% u palaczy wskazuje na ekspozycję na tlenek węgla. Należy pamiętać, że odsetek COHb nie tłumaczy wszystkich skutków zatrucia i nie koreluje w pełni z objawami zatrucia i zespołami neurologicznymi rozwijającymi się po przebytym zatruciu (25, 26). Dzieci są znacznie bardziej narażone na działanie toksyczne tlenku węgla. Ogólnie im młodsze dziecko, a temperatura i wilgotność otoczenia wyższa, tym wrażliwość na zatrucie większa. Skutkiem zatrucia jest hipoksja tkankowa, będąca przyczyną wczesnych zgonów oraz aktywacja procesów zapalnych, co może prowadzić do zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflamatory response syndrome – SIRS) i niewydolności wielonarządowej. W wyniku niedotlenienia, a także procesów zapalnych dochodzi do zmian w obrębie tkanki nerwowej, co może odpowiadać za pojawianie się objawów psycho-neurologicznych. Należy podkreślić, że objawy te mogą występować w różnym czasie od zatrucia, od 1 do 40 dni.
Objawy zatrucia są bardzo różnorodne, co może utrudniać rozpoznanie, jeśli wywiad nie wskazuje na możliwość zatrucia CO. Dominują objawy ze strony układu nerwowego – bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty (często jest to jedyny objaw u małych dzieci) oraz ze strony układu krążenia – częstoskurcz zatokowy, a u osób starszych objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Może wystąpić charakterystyczna jasnoczerwona barwa błon śluzowych. Obserwuje się także spadek siły mięśniowej, zaburzenia widzenia. Przy wyższych stężeniach COHb (> 40%) stwierdza się zaburzenia świadomości, obrzęk mózgu, drgawki i wstrząs. Jak już wspomniano stężenie COHb, szczególnie u dzieci, powinno mieć znaczenie jedynie orientacyjne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
Należy przypomnieć, że stosowanie pulsooksymetrii jest niecelowe, ponieważ aparat nie różnicuje utlenowanej Hb i COHb, a podawane wyniki są niewiarygodne.
Zasadniczym sposobem leczenia jest podanie tlenu do oddychania. Działanie 100% tlenu pod zwiększonym ciśnieniem 2,5-2,8 atmosfer w komorze hiperbarycznej znacząco przyspiesza eliminacje CO (połowiczy czas eliminacji CO przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym wynosi ok. 320 minut, przy oddychaniu 100% tlenem skraca się do 30-90 minut, a w komorze hiperbarycznej do 15-25 minut).
Wskazania do zastosowania komory hiperbarycznej tylko częściowo oparte są na poziomie COHb. Wystąpienie objawów neurologicznych, zaburzeń układu sercowo-naczyniowego (nieprawidłowości w badaniu EKG, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego) nakazuje skierowanie pacjenta do leczenia tlenem pod zwiększonym ciśnieniem. Także kobiety w ciąży (płód jest bardzo wrażliwy na zatrucie CO) i dzieci powinny być wcześnie kierowane do komory hiperbarycznej (25, 26, 27, 28).
W Polsce jest tylko pięć komór hiperbarycznych: w Gdyni, Warszawie, Wrocławiu, Siemianowicach Śląskich i ostatnio otwarta w Stalowej Woli.
Piśmiennictwo
1. Mazur J, Chańska M: Zagrożenie wypadkami w pierwszych latach życia: od epidemiologii do prewencji. Ped Pol 1998; 73 (2): 133-140. 2. Szajner-Milart I, Wójcie-Skierucha E, Zinkiewicz Z: Porównawcze badania epidemiologiczne ostrych zatruć u dzieci na terenie makroregionu lubelskiego w latach 1982-1989 i 1990-1994 Przeg Ped 1998; 28(4): 287-290. 3. Rajka T et al.: Acute child poisonings in Oslo: a 2-year prospective study. Acta Paediatr 2007; 96(9): 1355-1359. 4. Lamireau T et al.: Epidemiology of poisoning in children: a 7-year survey in a paediatric emergrncy care unit. Eur J Emerg Med 2002; 9(1): 9-14. 5. Kivistö JE et al.: Paediatric poisonings treated in one Finnish main university hospital between 2002 and 2006. Acta Paediatr 2008; 97(6): 790-794. 6. Sierakowska-Urbańska G, Szczaniecka A, Waszak-Mroczyńska T: Analiza przypadków zatruć celowych wśród dzieci i młodzieży hospitalizowanej w latach 1991-1995. Pediat Prakt 1995; 3(4): 323-331. 7. Mordasewicz-Goliszewska M i wsp.: Celowe zatrucia u dzieci i młodzieży w materiale kliniki ogólnopediatrycznej. Pol Merk Lek 2006; XXI(121): 24-28. 8. Litovitz T, Manoguerra A: Comparison of pediatric poisonong hazards: an analysis of 3.8 million exposure incidents. Pediatrics 1992; 89(6): 999-1006. 9. Koren G: Medications which can kill a toddler with one tablet or teaspoonful. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31(3): 407-13. 10. Bar-Oz B, Levichek Z, Koren G: Medications that can be fatal for a toddler with one tablet or teaspoonful: a 2004 update. Paediatr Drugs 2004; 6(2): 123-126. 11. Podlewski JK, Chwalibogowska-Podlewska A: Leki współczesnej terapii. Medical Tribune Polska 2009. 12. Dreisbach RH, Robertson WO: Vademecum zatruć. PZWL Warszawa 1995. 13. Szreter T: Zasady intensywnego leczenia w ostrych zatruciach. [W:] Tadeusz Szreter: Intensywna terapia dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2002; 201-221. 14. Szajner-Milart I: Objawy kliniczne ostrych zatruć u dzieci. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 20-32. 15. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 1: General management Arch Dis Child 2002; 87(5): 392-396. 16. Szajner-Milart I: Zasady udzielania pierwszej pomocy w ostrych zatruciach u dzieci. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 46-51. 17. Szajner-Milart I: Metody zapobiegające wchłanianiu trucizny. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 82-92. 18. Zajączkowska M: Metody przyspieszonej eliminacji trucizny z organizmu. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 93-100. 19. Szajner-Milart I, Borzęcka H: Odtrutki specyficzne. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 101-121. 20. Cullen PM, Taylor BL, Mormon NS: Dziecko w stanie krytycznym. [W:] Mormon NS, Peutrell JM: Anestezjologia i intensywna terapia u dzieci red. wydania polskiego Szreter T. Elsevier Urban&Partner Wrocław 2007; 51-88. 21. Ziółkowski JJ, Ziółkowska H: Ból i zastosowanie paracetamolu u dzieci. Lublin. Wydawnictwo Czelej 1997; 111-124. 22. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 2: Painkillers. Arch Dis Child 2002; 87(5): 397-399. 23. Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia lekami. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 136-247. 24. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 3: Common medicines. Arch Dis Child 2002; 87(5): 400-402. 25. Ciećkiewicz J: Zatrucie tlenkiem węgla. Medycyna Praktyczna Pediatria 2007; 03: 133-135. 26. Hampson NB, Hauff NM: Carboxyhemoglobin levels in karbon monoxide poisoning: do they correlate with the clinical picture? Am J Emerg Med 2008; 26: 665-669. 27. Riordan M, Rylance G, Berry K: Poisoning in children 5: Rare and dangerous poisons. Arch Dis Child 2002; 87(5): 407-410. 28. Majewski M: Ostre zatrucie tlenkiem wegla. [W:] Szajner-Milart I, Wójcik-Skierucha E: Ostre zatrucia u dzieci. PZWL Warszawa 2000; 255-258.
otrzymano: 2009-02-03
zaakceptowano do druku: 2009-02-14

Adres do korespondencji:
*Helena Ziółkowska
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: (22) 629-34-23
e-mail: helenaziolk@op.pl

Nowa Pediatria 2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies