Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2009, s. 101-110
*Daria Sawaryn
Wpływ hipoterapii na zmiany zakresu ruchów w wybranych stawach kończyny górnej i dolnej u dzieci z mpdz
Influence of a therapeutic horseback riding on changes in movements range in chosen joints of the upper and lower limbs among children/patients with a cerebral palsy
Katedra Fizjoterapii, Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie
Kierownik Katedry: dr Helena Bartyzel-Lechforowicz
Streszczenie
Children brain palsy is more and more significant in medical procedure. Bearing in mind frequency of this illness´s occurring and huge interest in the problem´s improvement, one seeks new methods, which rehabilitation can make better.
An assumption of the thesis is to show if during an intensive hippotherapy a range of movements in chosen joints of the upper and lower limb will change.
The research material constituted two groups of patients within the age of 7-10 with children´s cerebral palsy disease. One of the group participated in the hypoteraphy classes (an experimental group), and the second group didn´t participated (a comparative group).
The research was conducted with the help of runmetre produced by Preston with the precision to 1°.
The research in an experimental group have established a significant improvement in the range of abductor in a hip joint as well as a bend in a knee joint in both active and passive movement.
Słowa kluczowe: hipotherapy, brain palsy.
Cel pracy
Mózgowe porażenie dziecięce zajmuje coraz ważniejsze miejsce w postępowaniu medycznym. Z uwagi na częstość występowania tego zespołu oraz ogromne zainteresowanie problemem usprawniania, poszukuje się ciągle nowych metod wspomagających proces rehabilitacji. Rehabilitacja dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym powinna rozpocząć się wcześnie i przebiegać kompleksowo z uwzględnieniem danej fazy rozwojowej dziecka.
Celem pracy jest ukazanie efektów intensywnej, codziennej hipoterapii u 53 dzieci (dziewcząt i chłopców w wieku od 7-10 lat) z mózgowym porażeniem dziecięcym typu diplegia spastica.
Materiał badawczy
Badaniom poddano 106 dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym z postacią diplegia spastica. Dzieci te podzielono na dwie grupy: eksperymentalną i porównawczą.
Pacjenci grupy eksperymentalnej (poddawani hipoterapii)
Badaniami objęto 53 dzieci (26 dziewcząt i 27 chłopców) z mózgowym porażeniem dziecięcym z postacią diplegia spastica, w wieku od 7 do 10 lat (cztery kategorie wiekowe).
Pacjenci objęci badaniem mieszkali w Krakowie i w okolicach, poruszali się samodzielnie. Każdy pacjent uczestniczący w zajęciach z hipoterapii został uprzednio przebadany przez lekarza neurologa dziecięcego i skierowany na terapię. Zajęcia prowadzone były na turnusie rehabilitacyjnym w Wysowej przez dyplomowanych hipoterapeutów.
Pacjenci poddani byli intensywnej hipoterapii (fizjoterapia na koniu) na turnusie hipoterapeutycznym w Wysowej (codziennie od poniedziałku do soboty – włącznie). Łącznie odbyli 27 sesji po 30 minut każda. Badania przeprowadzono w okresie od lipca do sierpnia 2004 roku.
Pierwsze badanie było wykonane przed rozpoczęciem zabiegów z hipoterapii, a drugie badanie było wykonane po miesięcznej sesji zabiegów z hipoterapii.
Pacjenci grupy porównawczej (nie poddawani hipoterapii)
Badaniami objęto 53 dzieci (26 dziewcząt i 27 chłopców) z mózgowym porażeniem dziecięcym z postacią diplegia spastica, w wieku od 7 do 10 lat (cztery kategorie wiekowe). Pacjenci objęci badaniem mieszkali w Nowym Sączu i okolicach, poruszali się samodzielnie i z zabiegów rehabilitacyjnych korzystali od 1998 roku w Fundacji „Nadzieja” przy ul. Frajzlera 10 w Nowym Sączu. Z metod rehabilitacyjnych pod postacią hipoterapii, pacjenci ci nigdy nie korzystali.
Pacjenci poddani byli rehabilitacji (codziennie od poniedziałku do soboty – włącznie). Program, według którego prowadzone były dzieci, został zaczerpnięty z metod Bobathów i Vojty.
Badania przeprowadzono w okresie od stycznia do lutego 2004 roku. Pierwsze badanie było wykonane przed rozpoczęciem cyklu badawczego, a drugie badanie było wykonane po miesiącu od pierwszego badania.
Hipotezy badawcze
Założono, że:
Hipoteza 1. Hipoterapia poprawia zakres ruchów czynnych i biernych w wybranych stawach kończyn górnych i dolnych w grupie eksperymentalnej.
Hipoteza 2. Dzieci młodsze uzyskają lepsze rezultaty terapeutyczne, niż dzieci starsze.
Hipoteza 3. Płeć nie jest czynnikiem różnicującym postępy terapeutyczne.
Metoda badań
Zakres ruchów czynnych i biernych w wybranych stawach kończyny górnej i dolnej
Zakres ruchów czynnych i biernych został zbadany w następujących stawach:
– kończyna górna: staw promieniowo-nadgarstkowy (odwodzenie promieniowe, przywodzenie łokciowe),
– kończyna dolna: ? staw biodrowy
(wyprost, odwodzenie),
? staw kolanowy (zgięcie),
? staw skokowo-goleniowy
(wyprost).
Badanie wykonano przy pomocy goniometru firmy Preston z dokładnością do 1°. Wszystkie wyniki uzyskane z pomiarów ruchów czynnych i biernych zapisano według metody SFTR za pomocą trzech cyfr według następującego schematu (Zembaty 2002):
a) ruchy wyprostu i wszystkie ruchy prowadzone od ciała zapisuje się jako pierwsze, a ruchy zgięcia i wszystkie ruchy prowadzone do ciała jako ostatnie,
b) pozycja wyjściowa, którą najczęściej jest pozycja 0°, jest notowana w środku członu złożonego z trzech cyfr.
Ruchy we wszystkich stawach są mierzone z pozycji wyjściowej neutralnego zera. Skrót SFTR oznacza:
S – sagital (płaszczyzna strzałkowa),
F – frontal (płaszczyzna czołowa),
T – transverse (płaszczyzna poprzeczna),
R – rotation (ruchy rotacyjne).
Zastosowane metody statystyczne
Obliczono podstawowe wskaźniki statystyczne: średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe, współczynnik zmienności, zakres zmienności min-max, dla wyników wszystkich testów (Ostasiewicz i wsp. 1998).
Podstawowe miary statystyczne obliczono dla wyników wszystkich testów w celu porównania wyników dzieci z grupy eksperymentalnej i porównawczej oraz dla porównania dziewcząt i chłopców.
Do oceny zgodności rozkładów badanych zmiennych z rozkładem normalnym zastosowano test chi-kwadrat. Test zgodności chi-kwadrat służy do weryfikowania hipotezy, że obserwowana cecha charakteryzuje się w populacji określonym typem rozkładu. Sprawdzianem hipotezy zerowej o zgodności rozkładu cechy z danym rozkładem (tu: z rozkładem normalnym) jest statystyka wyrażona wzorem:
W powyższym wzorze p i oznacza prawdopodobieństwo, że cecha X przyjmuje wartości należące do i -tego przedziału klasowego, np i oznacza liczbę jednostek, które powinny znaleźć się w tym przedziale. Statystyka ta ma rozkład chi-kwadrat o df=r-s-1stopniach swobody, przy czym s oznacza liczbę parametrów, które należy wstępnie obliczyć na podstawie próby (tu: średnia i odchylenie standardowe), r oznacza liczbę przedziałów klasowych. Hipotezę zerową odrzucano, gdy wartość obliczona statystyki testowej przewyższała wartość graniczną przy przyjętym poziomie istotności (Ostasiewicz i wsp. 1998; Mynarski 2003). Ocena zgodności rozkładów z rozkładem normalnym (testem chi-kwadrat) wykazała, że większość cech charakteryzuje się w populacji rozkładem normalnym (tab. 37-43 aneks).
Do oceny wpływu hipoterapii na poprawę sprawności fizycznej zastosowano test t-Studenta (dla prób zależnych).
Statystykę testową wyznaczono według wzoru:
, w którym
d jest średnią różnic obliczoną w sposób następujący:
σ d jest błędem standardowym różnic między średnimi różnic wg wzoru:
przy czym
Analiza istotności różnic została przeprowadzona na 3 poziomach istotności:
*istotność przy poziomie 0,05
**istotność przy poziomie 0,01
***istotność przy poziomie 0,001
Wyniki
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym
Analizując wyniki zamieszczone w tabeli 1, zauważono, że zarówno w przypadku ruchów czynnych, jak i biernych w wyproście, wartości średniej utrzymują się na podobnym poziomie, a różnica średnich między pomiarem pierwszym i drugim w obu grupach jest istotna statystycznie.
Tabela 1. Zakres ruchów w stawie biodrowym (w stopniach).
CechaGrupa eksperymentalnaGrupa porównawcza
RuchBadanieSVxminxmaxSVxminxmax
CzynnyWyprost111,232,6123,361610,872,7024,866
211,472,5322,171711,322,6923,7617
Wartość t-Studenta-3,238**-5,734***
Odwodzenie116,112,9518,3112116,112,9518,31121
221,192,1310,1172516,772,8917,21221
Wartość t-Studenta-20,334***-9,303***
BiernyWyprost118,261,9910,9142317,942,1311,91323
218,582,0010,7142318,452,1311,51323
Wartość t-Studenta-4,270***-6,440***
Odwodzenie129,362,659,0233528,912,729,42335
237,621,874,9324029,302,749,32335
Wartość t-Studenta-34,700***-1,848
Porównując wartości średnich obydwu grup zarówno w ruchu czynnym jak i biernym, można zauważyć, że wyniki średnich ruchu w stawie biodrowym w odwodzeniu w drugim badaniu są znacznie wyższe, niż wyniki pierwszego badania. Są to statystycznie istotne różnice. Na uwagę zasługuje różnica w pomiarze między 1 i 2 badaniem odwodzenia w ruchu czynnym i biernym w grupie eksperymentalnej.
Na podstawie uzyskanych danych, można stwierdzić, że intensywna hipoterapia wpływa na poprawę zakresu ruchu odwodzenia w stawie biodrowym u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym typu diplegia spastica, u których obserwujemy wyprostno-przywiedzeniowe ustawienie kończyn dolnych, utrudniające pacjentom samodzielne i sprawne poruszanie się (ryc. 2)
Ryc. 1. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym.
Ryc. 2. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym.
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym
W przypadku ruchu zgięcia w stawie kolanowym stopień poprawy u pacjentów poddawanych hipoterapii jest zauważalny (ryc. 3) zarówno w ruchu czynnym, jak i biernym, przy czym w każdym przypadku są to różnice statystycznie istotne. Większe różnice między pomiarem 1 i 2 zaobserwowano u dzieci z grupy eksperymentalnej (tab. 2).
Ryc. 3. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie skokowo-goleniowym.
Tabela 2. Zakres ruchów w stawie kolanowym (w stopniach).
CechaGrupa eksperymentalnaGrupa porównawcza
RuchBadanieSVxminxmaxSVxminxmax
CzynnyZgięcie171,366,138,6628471,666,609,36185
297,744,814,98811472,796,909,56287
Wartość t-Studenta-26,019***-2,292*
BiernyZgięcie1104,583,093,0100110108,945,354,9100118
2126,603,232,5120134109,575,284,8101119
Wartość t-Studenta-41,101***-6,898***
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie skokowo-goleniowym
Jednym z podstawowych objawów w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego typu diplegia spastica jest ustawienie stóp w nadmiernym zgięciu podeszwowym. Objaw ten utrudnia pacjentom prawidłowe ustawienie stopy na podłożu oraz funkcjonalne poruszanie.
Obserwując wyniki średnich wartości zestawionych w tabeli 3, można zaobserwować, że w grupie eksperymentalnej, jak i porównawczej występują statystycznie istotne różnice między pomiarem 1 i 2, zarówno w ruchu czynnym, jak i biernym, przy czym większe w grupie eksperymentalnej (ryc. 4). Wskazuje to na pozytywny wpływ hipoterapii na zakres ruchów w stawie skokowo-goleniowym.
Ryc. 4. Wartości średnie () i odchylenie standardowe (S) uzyskane w grupie eksperymentalnej – zakres ruchów czynnych i biernych w stawie promieniowo-nadgarstkowym.
Tabela 3. Zakres ruchów w stawie skokowo-goleniowym (w stopniach).
CechaGrupa eksperymentalnaGrupa porównawcza
RuchBadanieSVxminxmaxSVxminxmax
CzynnyWyprost112,002,3519,681611,852,6422,3816
212,912,3218,0101712,282,5620,8817
Wartość t-Studenta-13,433***-5,522***
BiernyWyprost114,211,5010,5121714,091,6211,51117
218,981,065,6172014,491,6711,51117
Wartość t-Studenta-31,016***-5,842***
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie promieniowo-nadgarstkowym
W tabeli 4, zestawiono wyniki obrazujące wpływ hipoterapii na zakres ruchów w stawie promieniowo-nadgarstkowym. Wszystkie różnice między 1 a 2 pomiarem są statystycznie istotne. Jednak obserwując średnie wartości wyników, zarówno w jednej jak i drugiej grupie eksperymentalnej względem każdego zakresu ruchów, można łatwo zauważyć, że są one do siebie zbliżone (ryc. 5).
Ryc. 5. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na płeć.
Tabela 4. Zakres ruchów w stawie promieniowo-nadgarstkowym (w stopniach).
CechaGrupa eksperymentalnaGrupa porównawcza
RuchBadanieSVxminxmaxSVxminxmax
CzynnyWyprost151,172,504,9465651,002,534,94656
251,682,504,8465751,552,464,84657
Wartość t-Studenta-6,850***-7,927***
Zgięcie140,114,6611,6324939,774,6611,73248
240,814,6811,5335040,424,6011,43349
Wartość t-Studenta-9,410***-8,370***
Odwodzenie110,232,5224,761610,252,7526,9516
210,532,3822,661610,572,6124,7616
Wartość t-Studenta-4,367***-4,575***
Przywodzenie123,233,6815,8163023,023,4915,21630
223,603,5715,1173123,433,4814,81731
Wartość t-Studenta-5,614***-6,075***
BiernyWyprost161,963,165,1566861,963,195,15668
262,513,145,0566862,513,135,05668
Wartość t-Studenta-7,927***-6,940***
Zgięcie158,264,137,1516558,094,297,45165
258,874,167,1516658,814,297,35266
Wartość t-Studenta-8,902***-9,799***
Odwodzenie115,263,2421,2102115,043,0820,51020
215,553,1420,2102115,553,1320,11021
Wartość t-Studenta-4,530***-6,850***
Przywodzenie130,193,7912,6233730,133,8412,72337
230,493,7512,3233730,583,7012,12337
Wartość t-Studenta-4,72***-6,560***
Oznaczać to może, iż poprawa w zakresie ruchów w stawie promieniowo nadgarstkowym nastąpiła w równej mierze w obu grupach dzieci. Miesięczna hipoterapia nie ma znaczącego wpływu w przypadku badanych zakresów ruchów w porównaniu z pacjentami nie poddawanymi tej terapii.
Analiza współzależności pomiędzy zastosowaniem hipoterapii, płcią badanych i wiekiem badanych, wykonana trójczynnikową analizą wariancji
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym
– ruch czynny w stawie biodrowym (wyprost)
Stopień poprawy ruchu czynnego w stawie biodrowym (wyprost) zależy od leczenia hipoterapią przy poziomie istotności 0,1. (tab. 5).
Tabela 5. Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie biodrowym (analiza wariancyjna – wartości testu F).
CzynnikRuch czynny w stawie biodrowym wyprostRuch czynny w stawie biodrowym odwodzenieRuch bierny w stawie biodrowym wyprostRuch bierny w stawie biodrowym odwodzenie
Leczenie hipoterapią2,917*519,106***3,228*390,543***
Płeć0,11118,738***0,5560,007
Wiek1,35253,199***1,0752,974*
Interakcja: HIP i PŁEĆ2,01511,221**1,6114,345*
Interakcja: HIP i WIEK0,47225,702***0,4484,220**
Interakcja: PŁEĆ i WIEK0,4622,6972,6041,674
Interakcja: HIP i PŁEĆ i WIEK2,4633,906**0,0901,123
– ruch czynny w stawie biodrowym (odwodzenie)
Stopień poprawy ruchu czynnego w stawie biodrowym (odwodzenie) jest zależny od leczenia hipoterapią, wieku i płci dzieci. Współczynnik Ez w grupie dzieci leczonych był znacznie wyższy od współczynnika w grupie porównawczej (1,35 wobec 1,05; ryc. 6). Współczynnik Ez w grupie dziewcząt był niższy od współczynnika w grupie chłopców (1,3 wobec 1,4; ryc. 6). Współczynnik Ez w grupie dzieci 7-letnich był znacznie wyższy od współczynnika w grupie dzieci starszych (1,55 wobec 1,25; ryc. 7). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji hipoterapia i wiek wynika z faktu, że w grupie dzieci leczonych hipoterapią 7-latki odznaczały się wyraźnie wyższą wartością współczynnika Ez (ok. 1,55) w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi, natomiast w grupie porównawczej takiej różnicy nie zanotowano (ryc. 7).
Ryc. 6. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na wiek.
– ruch bierny w stawie biodrowym (wyprost).
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie biodrowym (wyprost) zależy od leczenia hipoterapią przy poziomie istotności 0,1 (tab. 5).
– ruch bierny w stawie biodrowym (odwodzenie).
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie biodrowym (odwodzenie) zależy od leczenia hipoterapią. W grupie dzieci leczonych hipoterapią wartości współczynnika Ez były znacznie wyższe, niż w grupie porównawczej (1,3 wobec 1,0; ryc. 8). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji wiek i hipoterapia wynika z faktu, że 7-latki leczone hipoterapią odznaczały się wyższą wartością współczynnika Ez w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi (1,35 wobec 1,25; ryc. 9), a w grupie porównawczej różnicy tej nie zaobserwowano.
Ryc. 7. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na płeć.
Ryc. 8. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na wiek.
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym
– ruch czynny w stawie kolanowym (zgięcie).
Ryc. 9. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na płeć.
Ryc. 10. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na wiek.
Stopień poprawy ruchu czynnego w stawie kolanowym (zgięcie) zależy od leczenia hipoterapią, wieku i płci dzieci (tab. 6). Współczynnik Ez w grupie dzieci leczonych był znacznie wyższy od współczynnika w grupie porównawczej (1,4 wobec ok. 1,0; ryc. 10). Współczynnik Ez w grupie dziewcząt był niższy od współczynnika w grupie chłopców (1,32 wobec 1,42; ryc. 10).
Tabela 6. Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie kolanowym (analiza wariancyjna – wartości testu F).
CzynnikRuch czynny w stawie kolanowym zgięcieRuch bierny w stawie kolanowym zgięcie
Leczenie hipoterapią1777,760***1564,059***
Płeć11,807***6,617**
Wiek83,250***3,524*
Interakcja: HIP i PŁEĆ41,749***6,633**
Interakcja: HIP i WIEK35,490***3,178*
Interakcja: PŁEĆ i WIEK4,493**1,886
Interakcja: HIP i PŁEĆ i WIEK0,7471,985
Współczynnik Ez w grupie dzieci 7-letnich był znacznie wyższy od współczynnika w grupie dzieci starszych (1,55 wobec 1,25; ryc. 11). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji hipoterapia i płeć wynika z faktu, że w grupie dzieci leczonych hipoterapią dziewczęta odznaczały się wyraźnie niższą wartością współczynnika Ez (ok. 1,35) w porównaniu z chłopcami, a w grupie porównawczej różnicy tej nie zaobserwowano (ryc. 10). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji hipoterapia i wiek wynika z faktu, że w grupie dzieci leczonych hipoterapią 7-latki odznaczały się wyższą wartością współczynnika Ez w porównaniu z dziećmi starszymi (ponad 1,5 wobec 1,2; ryc. 11), a w grupie porównawczej różnicy tej nie zaobserwowano. Istotna statystycznie wartość F dla interakcji płeć i wiek wynika z faktu, że 7-letnie dziewczęta odznaczały się wyższą wartością współczynnika Ez w porównaniu z dziećmi starszymi (ponad 1,3 wobec 1,1; ryc. 12), a wśród chłopców różnice te są znacznie mniejsze.
Ryc. 11. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie dziewcząt i chłopców ze względu na wiek.
Ryc. 12. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na wiek.
– ruch bierny w stawie kolanowym (zgięcie).
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie kolanowym (zgięcie) zależny jest od leczenia hipoterapią i płci dzieci. Współczynnik Ez w grupie dzieci leczonych był znacznie wyższy od współczynnika w grupie porównawczej (1,2 wobec ok. 1,0; ryc. 13). Współczynnik Ez w grupie dziewcząt był niższy od współczynnika w grupie chłopców (1,20 wobec 1,23; ryc. 14). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji hipoterapia i płeć wynika z faktu, że w grupie dziewcząt leczonych hipoterapią współczynnik Ez przyjął wartości niższe, niż u chłopców leczonych hipoterapią (ryc. 14), natomiast w grupie porównawczej różnicy takiej nie stwierdzono.
Ryc. 13. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na płeć.
Ryc. 14. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na płeć.
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie skokowo-goleniowym
– ruch czynny w stawie skokowo-goleniowym (wyprost)
Stopień poprawy ruchu czynnego w stawie skokowo-goleniowym (wyprost) zależy tylko od leczenia hipoterapią (tab. 7). Współczynnik Ez w grupie dzieci leczonych był wyższy od współczynnika w grupie porównawczej (1,08 wobec ok. 1,03; ryc. 15).
Ryc. 15. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na płeć.
Tabela 7. Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie skokowo-goleniowym (analiza wariancyjna – wartości testu F).
CzynnikRuch czynny w stawie skokowo-goleniowym wyprostRuch bierny w stawie skokowo-goleniowym wyprost
Leczenie hipoterapią11,450**1424,997***
Płeć4,180*5,165*
Wiek0,12248,639***
Interakcja: HIP i PŁEĆ0,0113,889*
Interakcja: HIP i WIEK1,11521,654***
Interakcja: PŁEĆ i WIEK1,5491,481
Interakcja: HIP i PŁEĆ i WIEK2,1522,060
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie goleniowym (wyprost) zależy tylko od leczenia hipoterapią i wieku dzieci. Współczynnik Ez w grupie dzieci leczonych hipoterapią był znacznie wyższy od współczynnika w grupie porównawczej (1,35 wobec ok. 1,05; ryc. 16). Współczynnik Ez w grupie dzieci 7-letnich był znacznie wyższy od współczynnika w pozostałych grupach wiekowych (1,45 wobec 1,15; ryc. 17). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji hipoterapia i wiek wynika z faktu, że w grupie 7-latków leczonych hipoterapią współczynnik Ez przyjął wartości wyższe w porównaniu z innymi grupami wiekowymi, podczas gdy w grupie porównawczej nie odnotowano znaczących różnic (ryc. 17).
Ryc. 16. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie eksperymentalnej i porównawczej ze względu na wiek.
Ryc. 17. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie dziewcząt i chłopców ze względu na wiek.
Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie promieniowo-nadgarstkowym
– ruch czynny w stawie promieniowo-nadgarstkowym (wyprost, zgięcie, odwodzenie)
Stopień poprawy ruchu czynnego w stawie promieniowo-nadgarstkowym – wyprost, zgięcie, odwodzenie nie zależy od żadnej badanej cechy (tab. 8).
Tabela 8. Zakres ruchów czynnych i biernych w stawie promieniowo-nadgarstkowym (analiza wariancyjna – wartości testu F).
CzynnikRuch czynny w stawie promieniowo-nadgarstkowym wyprostRuch czynny w stawie promieniowo-nadgarstkowym zgięcieRuch czynny w stawie promieniowo-nadgarstkowym odwodzenieRuch czynny w stawie promieniowo-nadgarstkowym przywodzenieRuch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym wyprostRuch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym zgięcieRuch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym odwodzenieRuch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym przywodzenie
Leczenie hipoterapią0,1440,1960,1120,4020,0710,9555,241*0,009
Płeć1,1121,9170,3229,525**0,4971,5481,8340,033
Wiek1,0360,6671,3309,000***2,36712,590***2,1000,593
Interakcja:
HIP i PŁEĆ
0,1460,5311,3660,5801,5741,0610,0670,005
Interakcja:
HIP i WIEK
0,3090,2980,0660,6290,6030,1970,1630,160
Interakcja: PŁEĆ i WIEK1,2962,1000,6380,4322,3304,225**2,731*0,035
Interakcja: HIP i PŁEĆ i WIEK1,8600,6080,3042,4431,0530,3820,4970,256
– ruch czynny w stawie promieniowo-nadgarstkowym (przywodzenie)
Stopień poprawy ruchu czynnego w stawie promieniowo-nadgarstkowym zależny jest od płci i wieku dzieci. Wartości współczynnika Ez dla dziewcząt są wyższe, niż wartości dla chłopców. Grupa 7-latków odznacza się wyższymi wartościami współczynnika Ez w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi (1,04 wobec 1,01, ryc. 18).
Ryc. 18. Porównanie wartości współczynnika Ez w grupie dziewcząt i chłopców ze względu na wiek.
– ruch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym (wyprost)
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie promieniowo-nadgarstkowym – wyprost, nie zależy od żadnej badanej cechy.
– ruch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym (zgięcie)
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie promieniowo-nadgarstkowym – zgięcie zależy od wieku dzieci. Grupa 7-latków odznacza się niższą wartością współczynnika Ez w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi (1,005 wobec 1,015; ryc. 19). Istotna statystycznie wartość F dla interakcji płeć i wiek wynika z faktu, że w grupie dziewcząt 10-letnich współczynnik Ez przyjął wartości niższe w porównaniu z grupą 10-letnich chłopców (0,003 wobec 1,014; ryc. 19), podczas gdy w pozostałych grupach wiekowych nie odnotowano znaczących różnic pomiędzy chłopcami i dziewczętami.
– ruch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym (odwodzenie)
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie promieniowo-nadgarstkowym – odwodzenie nie zależy od żadnej badanej cechy.
– ruch bierny w stawie promieniowo-nadgarstkowym (przywodzenie)
Stopień poprawy ruchu biernego w stawie promieniowo-nadgarstkowym – przywodzenie nie zależy od żadnej badanej cechy.
Dyskusja
Rehabilitacja dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym powinna rozpocząć się wcześnie i przebiegać kompleksowo z uwzględnieniem danej fazy rozwojowej dziecka.
Terapia przy pomocy konia stwarza dogodne warunki pracy z dziećmi z mózgowym porażeniem. Koń kołysząc się w pewnym rytmie potrafi dostosować się do pacjenta i umożliwia mu podejmowanie inicjatywy na poziomie motoryczności. Konieczność utrzymania się na koniu wymusza naprzemienne działanie grup mięśni niezależnie od woli pacjenta i wpływa to na wyrównanie napięcia mięśniowego. U pacjentów ze spastyczną postacią mózgowego porażenia dziecięcego, nadmierne napięcie mięśniowe kończyn dolnych blokuje staw biodrowy i utrudnia każdy ruch tułowia. Podczas siadu okrakiem na koniu, łagodny ruch konia w stępie jest przenoszony na miednicę, kręgosłup, obręcz barkową i głowę dziecka. Prawidłowy dosiad ważny jest choćby z tej przyczyny, że wszystkie ruchy kręgosłupa są pochodną reakcji miednicy. Wiąże się to z utrzymaniem odpowiedniego tonusu mięśniowego, który jest uzyskiwany przez czynną mobilizację mięśni. W przeprowadzonym w 1971 roku badaniu Bauer (1988) dokonał oceny dzieci przed i po udziale w 25 sesjach jeździeckich. Stwierdził on większe odprężenie, poprawę koordynacji i równowagi ciała, a także zwiększenie zakresu ruchów w stawach.
Za zwiększeniem zakresów ruchów w stawach przemawiają wyniki badań w stawie biodrowym, kolanowym. Zarówno w ruchu czynnym, jak i biernym w obydwu grupach badawczych nastąpiła istotna poprawa w porównaniu z grupą porównawczą, gdzie poprawy nie zanotowano. Natomiast w przypadku stawu skokowo-goleniowym istotna poprawa nastąpiła w ruchu biernym.
U dzieci ze spastyczną postacią mózgowego porażenia dziecięcego, typowym ustawienie ręki jest zgięcie dłoniowe nadgarstka. Powodem tego ustawienia jest spastyczność przede wszystkim mięśnia zginacza łokciowego długiego nadgarstka oprócz innych zginaczy tej okolicy. Powiększenie zgięcia dłoniowego nadgarstka umożliwia pełny wyprost bierny palców.
Analizując materiał badawczy dotyczący zakresu ruchów w stawie promieniowo-nadgarstkowym poprawy nie zanotowano w żadnej z grup badawczych. Wyniki w grupach są nieistotne statystycznie i mieszczą się w granicach błędu pomiarowego. Można powiedzieć, że intensywna, ale krótkotrwała próba eksperymentalna nie przyczyniła się do poprawy zakresu ruchów w stawie promieniowo-nadgarstkowym.
Podsumowując należy zaznaczyć, że hipoterapia jest istotnym elementem w kompleksowej rehabilitacji pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym. Na podstawie wyników badań można wnioskować, że dzięki hipoterapii rozwijane są cechy ruchu, tj. koordynacja poszczególnych grup mięśni, ruchomość w stawach. Cykl ćwiczeń dobranych odpowiednio do pacjenta oraz tempo jazdy wpływa na poprawę równowagi ciała. Podkreśla się również wpływ czynników psychicznych związanych z hipoterapią oraz z obcowaniem z samym koniem. Terapeutyczna jazda konna pozwala na holistyczne podejście do pacjenta, ujmując go jako całość pod względem motorycznym i psychospołecznym.
Wnioski
1. Pacjenci grupy eksperymentalnej uzyskali lepsze rezultaty w zakresie ruchomości: odwodzenia w stawie biodrowym w zakresie ruchu czynnego i biernego, zgięcia w stawie kolanowym w zakresie ruchu czynnego i biernego, zgięcia w stawie skokowo-goleniowym w zakresie ruchu biernego.
2. Dzieci młodsze uzyskają lepsze rezultaty terapeutyczne, niż dzieci starsze.
3. Płeć nie jest czynnikiem różnicującym postępy terapeutyczne.
Piśmiennictwo
1. Bauer D: Riede Physiotherapy in the horse. Delta Society, Renton WA 1988. 2. Bertoti DB: Effect of Therapeutic Horseback on Posture in Children with Cerebral Palsy. Canadian Therapeutic Riding Association, N1H 1988; 6J6: 143-172. 3. Cywińska-Wasilewska G, Lisiński P: Rola hipoterapii w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Postępy Rehabilitacji 1996; suplement II: 134-141. 4. Engel B: Terapeutyczna jazda konna II. Strategie rehabilitacji. Fundacja „Hipoterapia” na rzecz rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych, Kraków 2004. 5. Gajewska E: Wyniki rehabilitacji pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym uczestniczących w zajęciach hipoterapii. Fizjoterapia 1997; t. 5: 10-14. 6. Gazurek D, Gasińska M: Kompleksowa rehabilitacja dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym. [W:] Szmigiel Cz, redaktor. Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. Kraków: AWF; 2001. 7. Gołąb BK: Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, PZWL, Warszawa 1992. 8. Jakimowicz W: Neurologia kliniczna w zarysie. PZWL. Warszawa 1987. 9. Konorski J: Integracyjna działalność mózgu. PWN, Warszawa 1969. 10. Kossut M: Mechanizmy plastyczności mózgu. PWN, Warszawa 1994. 11. Krupiński J: Hipoterapia jako część kompleksowej terapii dzieci z uszkodzeniem CUN-cz. II. Hipoterapia 1994; z. 1-4; nr 9-12: 56-57. 12. Krupiński J: Hipoterapia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Hipoterapia 1995; z. 1-4; nr 13-16: 56-57. 13. Kwolek A, Pałkowska J, Przysada Hipnoterapia: Hipoterapia w kompleksowej rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym i autyzmem. Fizjoterapia 1995; t. 3; nr 2: 40-44. 14. Levitt S: Rehabilitacja w porażeniu mózgowym i zaburzeniach ruchu. PZWL, Warszawa 2000. 15. Michałowicz R: Mózgowe porażenie dziecięce. PZWL, Warszawa 2001. 16. Nowotny J et al.: Podstawy fizjoterapii. Podstawy teoretyczne i wybrane aspekty praktyczne. Kasper, cz. 1, Kraków 2004. 17. Nowotny J et al.: Podstawy fizjoterapii. Podstawy metodyczne i technika wykonywania niektórych zabiegów. Kasper, cz. 2, Kraków 2004. 18. Nowotny J et al.: Podstawy fizjoterapii. Podstawy metodyczne i technika wykonywania niektórych zabiegów. Kasper, cz. 3, Kraków 2005. 19. Sawaryn D: Hipoterapia w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Fizjoterapia 2002; t. 10; 3-4: 72-82.
otrzymano: 2009-11-06
zaakceptowano do druku: 2009-12-02

Adres do korespondencji:
*Daria Sawaryn
ul. Krośnieńska 28/2, 35-505 Rzeszów
tel.: 0-783-274-776
e-mail: dsawaryn@wsiz.rzeszow.pl

Nowa Pediatria 4/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria