Ocena jakości postępowania anestezjologicznego na podstawie opinii chorych o znieczuleniu. II. Okres pooperacyjny*

Celem pracy była próba oceny jakości znieczulenia u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym, na podstawie ich opinii na temat częstotliwości występowania powikłań związanych z anestezją oraz oczekiwań dotyczących postępowania anestezjologicznego w okresie pooperacyjnym.

Badania przeprowadzono w oparciu o specjalnie opracowany kwestionariusz ankiety wśród chorych znieczulanych do planowych operacji w trzech różnych pod względem rodzaju i wielkości szpitalach na terenie województwa śląskiego. Udział w nich był dobrowolny i anonimowy. W maju i czerwcu 1999 roku w każdym z wymienionych szpitali, nie będący anestezjologami ankieterzy przeprowadzili wywiady z 300 pacjentami wybranymi według z góry określonych zasad. Dane zawarte w spełniających założone kryteria kwestionariuszach a dotyczące, między innymi, dolegliwości odczuwanych w czasie lub po aktualnym znieczuleniu i operacji oraz oceny pooperacyjnej wizyty anestezjologicznej poddano analizie statystycznej. Szczegółowe informacje dotyczące metodyki badań przedstawiono w pierwszej części pracy (str. 141).

Podstawowe dane demograficzne dotyczące badanej populacji omówiono w pierwszej części pracy.

Dolegliwości związane z obecnie przeprowadzonym znieczuleniem i operacją odczuwało 243 (81%) ankietowanych. Dotyczyły one przede wszystkim bólu operowanej okolicy po obudzeniu się (41,2%), uczucia zimna po zakończeniu operacji (30,9%), nudności (20,6%), bólu gardła (20,6%), dreszczy (20,2%), wymiotów (16,1%), trudności w oddychaniu (15,2%), osłabienia mięśni (11,9%) oraz trudności w połykaniu (11,9%) i mówieniu (10,3%) (tab. I). Różne z wymienianych dolegliwości występowały znamiennie częściej u kobiet (57,6%) niż mężczyzn (42,4%) (n=300, r=-0,122, p<0,05). Dotyczyły przede wszystkim anestezji ogólnej (71,2%) (n=300, r=-0,179, p<0,01) oraz były powszechniejsze wśród pacjentów obawiających się nie obudzenia po operacji (n=183, r=0,151, p<0,05). Paradoksalnie miały miejsce częściej również wtedy, gdy anestezjolog powiedział choremu o najczęstszych powikłaniach anestezji (51,1%) (n=293, r=0,124, p<0,05).

Ból operowanej okolicy po obudzeniu był związany z oczywistych powodów z anestezją (n=243, r=-0,188, p<0,01). Uczucie zimna po operacji również w 82,7% dotyczyło anestezji ogólnej (n=243, r=-0,146, p<0,05). Z dolegliwością tą korelowało pojawienie się dreszczy po zabiegu chirurgicznym (n=243, r=0,219, p<0,01), które występowały częściej u mężczyzn (55,1%) niż u kobiet (44,9%) (n=243, r=0,129, p<0,05). Pooperacyjne nudności w 92% związane były z anestezją ogólną. Jedynie w 2% przypadków dotyczyły znieczulenia przewodowego oraz w 6% mieszanego (n=243, r=-0,177, p<0,01). U 52% chorych objawom tym towarzyszyły wymioty (n=243, r=0,499, p<0,01). Te ostatnie miały miejsce przede wszystkim podczas anestezji ogólnej (n=243, r=-0,141, p<0,05), znamiennie częściej u kobiet (76,9%) niż mężczyzn (23,1%) (n=243, r=-0,171, p<0,01). Skargi dotyczące trudności w połykaniu i mówieniu dotyczyły znieczuleń ogólnych, odpowiednio w 96,6% (n=243, r=-0,174, p<0,01) i 96% przypadków (n=243, r=-0,154, p<0,05); korelowały wzajemnie ze sobą (n=243, r=419, p<0,01) oraz z problemami w oddychaniu (n=243, r_połykanie=0,268, p<0,01 i n=243, r_mówienie=0,271, p<0,01). Ból gardła wiązał się w istotny sposób ze znieczuleniem ogólnym (n=243, r=-0,267, p<0,01), trudnościami w mówieniu i połykaniu (n=243, r_mówienie=0,33, r_połykanie=0,252, p<0,01) oraz nudnościami i wymiotami (n=243, r_nudności=0,144, r_wymioty=0,138, p<0,05).

Osłabienie mięśni w okresie okołooperacyjnym dotyczyło częściej znieczulenia przewodowego (55,2%) niż ogólnego (41,4%) (n=243, r=0,184, p<0,01). W tabeli II zestawiono średnie orientacyjne czasy ustępowania wymienionych dolegliwości. W chwili przeprowadzania ankiety aż 51 (20,99%) badanych odczuwało przynajmniej jedną z wymienionych dolegliwości. Średni orientacyjny czas utrzymywania się bólu mięśni po znieczuleniu był dłuższy u mężczyzn (75,9 ± 42,3 godzin) niż u kobiet (32,6 ± 41,8 godzin). Odwrotna sytuacja miała miejsce w przypadku uczucia zimna po obudzeniu się (kobiety – 23,6 ± 41,0, mężczyźni – 4,7 ± 17,4) (p<0,05). Czas ustępowania nudności i wymiotów (p<0,01), trudności w oddawaniu moczu, dolegliwości w miejscu wkłucia do żyły oraz bólu operowanej okolicy po obudzeniu się był dłuższy u respondentów starszych (p<0,05) (tab. III).

Anestezjolog odwiedził chorych po znieczuleniu w 135 (45,0%) przypadkach. Zdarzało się to zazwyczaj wtedy, gdy respondenci żywili obawy przed znieczuleniem (n=300, r=0,184, p<0,01) i kiedy dłuższy był czas trwania konsultacji przedoperacyjnej (n=293, r=0,211, p<0,01). Większość (101 – 74,8%) badanych była tym faktem usatysfakcjonowana, a 34 (25,2%) nie miało w tej sprawie zdania. Powody zadowolenia z pooperacyjnej konsultacji anestezjologicznej zestawiono w tabeli IV. Wśród najistotniejszych znalazły się: okazanie zainteresowania (26,7%), poprawa komfortu psychicznego i poczucia bezpieczeństwa (22,8%), okazanie życzliwości i troski (21,8%) oraz fakt zlecenia leków przeciwbólowych (15,8%). Z kolei 50 (30,3%) pacjentów, których nie odwiedził lekarz przeprowadzający znieczulenie twierdziło, że oczekiwało jego przybycia, 45 (27,3%) nie chciało takiej wizyty, a 70 (42,4%) nie miało w tej kwestii zdania. Wśród powodów oczekiwań wymieniano konieczność sprawdzenia stanu zdrowia pacjenta po znieczuleniu (19 – 38%), chęć uzyskania informacji o przebiegu anestezji (19 – 38%), zlecenie terapii przeciwbólowej (10 – 20%) oraz chęć podziękowania anestezjologowi (7 – 14%). Wizyty tej oczekiwały przede wszystkim osoby żywiące obawy przed obecnym znieczuleniem (n=165, r=0,208, p<0,01), zwłaszcza dotyczące pooperacyjnych nudności i wymiotów (n=84, r=0,247, p<0,05). Respondenci starsi najczęściej nie mieli w tej kwestii zdania (n=65, r=0,177, p<0,05).

Jedynie 69 (23%) ankietowanych pamiętało w momencie przeprowadzania badań nazwisko lekarza znieczulającego. Natomiast trzykrotnie więcej przypominało sobie jak nazywał się chirurg, który ich operował (209 – 69,7%) (n=300, test chi²=131,37, p<0,01). Nazwisko anestezjologa zapamiętywały częściej kobiety (65,2%) niż mężczyźni (34,8%) (n=300, r=-0,116, p<0,05). Było ono znane ankietowanym zwłaszcza wówczas, gdy dotyczyło anestezji przeprowadzanych przez lekarzy z drugim stopniem specjalizacji (97,1%) (n=300, r=0,167, p<0,01) oraz odnosiło się do obaw związanych z obecnym znieczuleniem (n=300, r=0,184, p<0,01), głównie w kontekście wystąpienia bólów (n=183, r=0,154, p<0,05). Wreszcie na znajomość nazwiska wpływało przeprowadzenie przez niego konsultacji pooperacyjnej (n=300, r=0,254, p<0,01).

Średnia ocena znieczulenia w skali 1-5 punktów wynosiła 4,4 ± 0,6 (m = 5). Bardzo dobrze oceniło anestezję 153 badanych (51%), dobrze – 128 (42,7%), przeciętnie – 16 (5,3%) oraz źle – 3 (1%). Znieczulenie było postrzegane lepiej, kiedy przeprowadzali je mężczyźni (p<0,01), respondent wiedział, że anestezjolog jest lekarzem (p<0,01) oraz gdy miała miejsce konsultacja pooperacyjna (p<0,05). Z kolei na niższą ocenę wpływały nieprzyjemne wspomnienia związane z nudnościami i wymiotami z przeszłości (p<0,01) i obawa przed bólem (p<0,01). Pogarszało ją także występowanie po anestezji takich dolegliwości jak: obudzenie się z rurką w gardle (p<0,05), ból w miejscu wkłucia igły do kręgosłupa przy analgezji przewodowej (p<0,01) oraz uczucie pragnienia i suchość w ustach (p<0,05). Niekorzystne znaczenie miał również długi czas utrzymywania się osłabienia mięśni (p<0,01), uczucia zimna po obudzeniu (p<0,05) oraz trudności w oddawaniu moczu (p<0,01) (tab. V).

Wśród najczęstszych nieprzyjemnych doznań związanych z przebytym znieczuleniem wymienianych przez różnych autorów znajdują się: ból gardła (25,5-38,5%), zimno i dreszcze (13,7-41%) nudności i wymioty (23-31%), bóle głowy (21,7-34,5%), uczucie porażenia lub osłabienia mięśni (2,5-31,6%), bóle mięśniowe (2,3-26,4%) oraz bolesne iniekcje (0,8-20,9%) [4,5,12,17,18]. Najbardziej uderzającą różnicą pomiędzy uzyskanymi przez nas wynikami a innymi doniesieniami jest fakt częstszego występowania dolegliwości związanych z przeprowadzonym znieczuleniem i operacją (81%), a zwłaszcza niezwykle wysoki odsetek chorych skarżących się na ból operowanej okolicy po obudzeniu się (41,2%). Świadczyć to może o nieprawidłowościach dotyczących techniki anestezji. Z kolei nieco niższa w porównaniu z danymi innych autorów była częstość występowania nudności (20,6%) i wymiotów (16,1%) (tab. I). Różne z wymienionych w zestawieniu skarg występowały znamiennie częściej u kobiet (57,6%) i odnosiły się przede wszystkim do anestezji ogólnej (71,2%). Paradoksalnie miały miejsce częściej również wtedy, gdy anestezjolog powiedział choremu o najczęstszych powikłaniach anestezji (51,1%). Z kolei osłabienie mięśni w okresie okołooperacyjnym dotyczyło częściej znieczulenia przewodowego (55,2%), niż ogólnego (41,4%). W kontekście rozważanych problemów wyniki podobnych badań przeprowadzonych w Holandii wskazują na znaczącą przewagę analgezji przewodowych. Aż 40% pacjentów znieczulanych w ten sposób nie podawało żadnych skarg. Dla porównania 90,8% pacjentów po anestezji ogólnej oraz 76,5% znieczulanych w sposób kombinowany zgłaszało jakieś dolegliwości [4]. Niepokojącą kwestią jest również długi okres utrzymywania się większości z wymienianych przez chorych dolegliwości, a zwłaszcza bólu operowanej okolicy bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym, nudności i wymiotów oraz objawów związanych ze stosowaniem środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane.

Osobnego omówienia wymaga problem bólu pooperacyjnego. Podawanie leków przeciwbólowych (najczęściej opioidów) „na żądanie”, już od dawna uważane jest za nieodpowiednie. Udoskonalenie kontroli bólu pooperacyjnego nie tylko związane jest ze stosowaniem coraz nowszych leków, ale przede wszystkim z lepszą organizacją opieki pooperacyjnej, wprowadzaniu zespołów leczenia bólu (APS), stosowaniem specjalistycznych technik alternatywnych. Pomimo imponującej gamy możliwości stosowania opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, środków pobudzających receptory alfa-adrenergiczne, czy leków analgetycznych miejscowych różną drogą (zewnątrzoponową, doustną, podjęzykową, przezskórną, donosową, doodbytniczą) i techniką (PCA) dalej niejasne jest, jaką metodę wybrać aby skutecznie sprostać oczekiwaniom pacjentów. Przykładowo, Egan i Ready badali jak pacjenci oceniają dwa z najskuteczniejszych sposobów podawania opioidów w analgezji pooperacyjnej. W tym celu porównali metodę drogą dożylną w sposób kontrolowany przez pacjenta (PCA) oraz ciągłą analgezję zewnątrzoponową (AZO) [24]. Zadowolenie z zastosowanych technik (mierzone przy pomocy dziesięciopunktowej skali analogowej) było podobne w obu przypadkach: PCA – 8,6 ± 1,8 oraz AZO – 9,0 ± 1,5. Dodatkowo poproszono badanych o wyszczególnienie przyczyn jakie wpłynęły na ich ocenę. Wśród zalet PCA najczęściej wymieniano: szybkie działanie (82%), możliwość indywidualnej, osobistej kontroli (84%) oraz brak bolesnych iniekcji (46%). Możliwość osobistej kontroli leczenia bólu, jako jedna z ważniejszych zalet PCA, podkreślana była przez pacjentów uczestniczących w wielu innych badaniach [25,26,27,28]. Wymieniona przyczyna wysokiej oceny PCA była znacznie częściej podawana przez osoby młodsze. Jako najważniejsze pozytywne cechy AZO ankietowani uznali: skuteczne znoszenie bólu zarówno w spoczynku jak i podczas kaszlu czy wykonywania ruchów (86%), brak bolesnych iniekcji (60%) oraz w pełni zachowaną sprawność psychiczną i intelektualną (42%). Inni autorzy uważają, że lepsza skuteczność AZO w ograniczaniu bólu pooperacyjnego podczas ruchu i kaszlu sugeruje wybór tej techniki w przypadkach spodziewanych silnych bólów, po rozległych zabiegach z równoczesną koniecznością stosowania intensywnej gimnastyki oddechowej oraz zamiaru szybkiego uruchomienia pacjenta [29,30]. Wśród wad stosowanych technik analgetycznych najczęściej podawane były: nieprzyjemne działania uboczne (62% w grupie AZO vs 28% w grupie PCA), odczuwanie bólu bezpośrednio po zabiegu, a przed wdrożeniem analgezji pooperacyjnej (44% – PCA, 12% – AZO), bezsenność (32% w obu grupach), sedacja (32% w obu grupach). Należy zaznaczyć, że 26% chorych, u których stosowano PCA oraz 22% z AZO nie zgłaszało żadnych zastrzeżeń. Analiza wyników opisanego badania sugeruje, że wybór odpowiedniej techniki analgetycznej nie zależy tylko i wyłącznie od zalet i wad metody, ale także powinien sprostać indywidualnym oczekiwaniom i potrzebom psychologicznym pacjenta [24].

Istnieje wiele opracowań dotyczących różnych aspektów przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. Natomiast dane dotyczące znaczenia dla pacjenta odwiedzin w okresie pooperacyjnym są dość skąpe. Obowiązkowa konsultacja pooperacyjna ma na celu kontrolę stanu wybudzenia oraz wczesne rozpoznanie i leczenie powikłań związanych z anestezją. Poza tym dodatkowy czas spędzony z pacjentem w okresie pooperacyjnym mógłby teoretycznie poprawić wizerunek osoby znieczulającej jako lekarza. Ograniczony kontakt z chorym, wynikający ze specyfiki pracy anestezjologa może być powodem postrzegania go jako osoby obcej i anonimowej, spełniającej wprawdzie ważną rolę w procesie terapii, ale nie tak „realnej” jak lekarze innych specjalności [5]. Omawiany problem jest jednak niezwykle złożony, na co wskazują nieliczne opracowania na ten temat. Zvara i wsp. próbowali udowodnić hipotezę zakładającą, że parokrotnie powtórzone spotkanie z pacjentem po operacji mogłoby wpłynąć na końcową, całościową ocenę opieki anestezjologicznej oraz poprawić postrzeganie relacji pacjent – anestezjolog. Niestety nie zaobserwowano istotnych różnic w wynikach trzech grup pacjentów odwiedzanych jedno-, dwu- oraz trzykrotnie po znieczuleniu, w odstępach jednodniowych [31].

Wyniki przeprowadzonych przez nas badań wskazują, że 45% chorych odwiedzanych było przez anestezjologa w okresie pooperacyjnym, co jest wielkością znaczącą zważywszy, że np. w Holandii, odsetek ten wynosił w roku 1991 zaledwie 19,4% [4]. Miało to miejsce przede wszystkim wtedy, gdy respondenci żywili obawy przed znieczuleniem i kiedy dłuższy był czas trwania konsultacji przedoperacyjnej, co wiązać się mogło także z większymi obciążeniami i ryzykiem anestezji, wynikającymi ze stanu ogólnego chorego. Cieszyć może relatywnie wysoki poziom satysfakcji pacjentów z przeprowadzenia omawianej wizyty (74,8%). Zastanawiające są jednak wymieniane powody zadowolenia z tego faktu. Wśród najistotniejszych wymieniano bowiem: okazanie zainteresowanie, poprawę komfortu psychicznego i poczucia bezpieczeństwa, okazanie życzliwości i troski oraz zlecenie leków przeciwbólowych. Można odnieść wrażenie, że po operacji chorzy cierpią w samotności, z przyczyn zarówno fizycznych jak i psychologicznych, a anestezjolog jest jedną z niewielu osób okazujących im zainteresowanie. Podkreślić należy również, iż 30,3% pacjentów, których nie odwiedził lekarz przeprowadzający znieczulenie twierdziło, że oczekiwało jego przybycia. Można więc stwierdzić, że ogólny odsetek respondentów pragnących takiej wizyty wynosił 50,3%, a więc był zdecydowanie wyższy niż w podobnych badaniach przeprowadzonych w innych krajach: 19,.4% [17] i 30,8% [4].

Niewielu ankietowanych pamiętało w momencie przeprowadzania badań nazwisko lekarza, który przeprowadzał znieczulenie (23%). Natomiast trzykrotnie więcej przypominało sobie jak nazywał się chirurg, który ich operował (69,7%). W porównywalnym opracowaniu Van Wijka i Smalhouta wartości te wynosiły odpowiednio: 49,6 i 76,6% [4]. Stwierdzono również, że nazwisko znieczulającego zapamiętywały częściej kobiety (65,2%) niż mężczyźni (34,8%). Ponadto było ono znane ankietowanym zwłaszcza wówczas, gdy pacjenci mieli obawy związane z obecnym znieczuleniem oraz kiedy miała miejsce konsultacja pooperacyjna.

Średnia ocena przeprowadzonych w badanej populacji znieczuleń była wysoka i wynosiła 4,4 ± 0,6 w skali 1-5 punktów. Były one postrzegane lepiej, kiedy przeprowadzali je mężczyźni, respondent wiedział, że anestezjolog jest lekarzem oraz gdy miała miejsce konsultacja pooperacyjna. Z kolei na niższą ocenę wpływało występowanie po anestezji takich dolegliwości jak: obudzenie się z rurką w gardle, ból w miejscu wkłucia igły do kręgosłupa przy analgezji przewodowej oraz uczucie pragnienia i suchość w ustach. Niekorzystne znaczenie miał również długi czas utrzymywania się osłabienia mięśni, uczucia zimna po obudzeniu oraz trudności w oddawaniu moczu. Niezwykle interesujące jest, że na ocenę jakości działań anestezjologicznych nie wpływały takie nieprzyjemne doznania jak ból operowanej okolicy po obudzeniu się czy nudności i wymioty, niejednokrotnie utrzymujące się u części badanych przez okres kilku godzin po znieczuleniu i operacji. Być może w świadomości pacjentów tego rodzaju dolegliwości są czymś naturalnym i nieodłącznie związanym z leczeniem operacyjnym, a chorzy nie wiedzą, że przy prawidłowym postępowaniu można je wyeliminować, bądź istotnie ograniczyć.

W badaniach przeprowadzonych niedawno w Stanach Zjednoczonych Brown i wsp. próbowali wykazać, czy sam przebieg znieczulenia oraz zaistniałe trudności i komplikacje mogą mieć wpływ na ocenę postępowania anestezjologicznego przez pacjenta. Specjalnie przygotowane kwestionariusze wysłano do poddawanych wcześniej leczeniu operacyjnemu trzech grup osób, u których: 1) znieczulenie do zabiegu przebiegło bez powikłań, 2) wystąpiły trudności w zapewnieniu drożności dróg oddechowych, 3) obserwowano zaburzenia krążeniowe. Pacjenci ocenili anestezję dobrze lub bardzo dobrze, a po analizie wyników nie obserwowano różnic w opinii ankietowanych z różnych grup [32].

Niewątpliwie jednym z najgorszych doświadczeń bezpośrednio związanych z przebiegiem znieczulenia jest przebudzenie się w trakcie operacji. Wśród 4183 skarg z bazy danych Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego 79 (1,9%) dotyczyło takich właśnie zdarzeń. W 18 przypadkach chodziło o brak odwrócenia zwiotczenia przy zachowanej pełnej świadomości, a 61 dotyczyło zapamiętania zdarzeń w trakcie zabiegu w anestezji ogólnej. Incydenty te dotyczyły przede wszystkim kobiet (77%), w wieku do 60 lat (89%), znieczulanych do operacji planowych (87%), z ryzykiem znieczulenia I-II° według ASA (67%). Okazało się, że w 94% przypadków odzyskania świadomości przy trwającym zwiotczeniu mięśni nie zapewniono odpowiedniego standardu znieczulenia, w tym udowodniono błędy w oznakowaniu lub podawaniu leków. Tego rodzaju przyczyny były powodem odzyskania świadomości w trakcie trwającego zabiegu tylko w 43% zdarzeń. Przypadki takie miały najczęściej miejsce podczas anestezji z użyciem opioidów i środków zwiotczających bez zastosowania lotnych anestetyków wziewnych [33]. W analizowanej przez nas populacji chorych nie odnotowano żadnego przypadku odzyskania świadomości podczas anestezji.

Postępowanie anestezjologiczne jest jednym z ważniejszych czynników składających się na ogólną ocenę jakości całego procesu terapeutycznego. Szerzenie informacji na temat roli i miejsca naszej specjalności, poprawa relacji pacjent-anestezjolog oraz lepsze zrozumienie potrzeb chorych, wydaje się mieć bardzo istotne znaczenie w poprawie jakości świadczonych usług.

1. Odsetek chorych odczuwających niepożądane dolegliwości po znieczuleniu i zabiegu chirurgicznym jest wysoki, a do najczęstszych należą ból, uczucie zimna oraz nudności i wymioty.

2. Należy położyć większy nacisk na zapobieganie niekorzystnym i możliwym do uniknięcia następstwom anestezji powodującym u pacjentów uciążliwe dolegliwości lub znacznego stopnia dyskomfort.

3. Pooperacyjna wizyta lekarza przeprowadzającego znieczulenie powinna stanowić rutynowy element postępowania anestezjologicznego.

4. Zastosowanie w codziennej praktyce kwestionariusza pooperacyjnej oceny odczuć chorego dotyczących postępowania anestezjologicznego może być przydatnym narzędziem oceny oraz poprawy jakości świadczonych usług.