Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005, s. 208-210
Dariusz Tomaszewski
V Europejski Kongres Anestezji Ortopedycznej
Barcelona, 28.04-1.05.2005
5th European Congress of Orthopaedic Anaesthesia and Pain Barcelona, 28.04-1.05.2005
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Rybicki
W dniach od 28 kwietnia do 1 maja 2005 r. odbywał się w Barcelonie V Europejski Kongres Anestezji Ortopedycznej. Organizatorem był Club of Friends of Orthopaedic Anaesthesia. Czterodniowy Kongres był miejscem spotkania i wymiany poglądów anestezjologów zajmujących się problemami znieczulenia w ortopedii i traumatologii, blokadami regionalnymi, postępowaniem w sytuacjach nagłych, znieczuleniem ludzi starszych i dzieci, zagadnieniami hemostazy. Dużo uwagi poświęcono analgezji pooperacyjnej.
Znaczna część zabiegów ortopedycznych wykonywana jest w znieczuleniu przewodowym, takim jak blokady centralne, blokady splotu ramiennego czy pni i nerwów obwodowych. Coraz częstsze są znieczulenia ciągłe, tak, by analgezję można było wydłużyć na okres pooperacyjny. O ile jednak ciągła blokada zewnątrzoponowa jest wykonywana niemal rutynowo, to pozostałe znacznie rzadziej. Na zjeździe przedstawiono liczne prace dotyczące ciągłych blokad splotu ramiennego oraz splotu lędźwiowego. Donoszono o ciągłych blokadach pojedynczych nerwów obwodowych, na przykład promieniowego i pośrodkowego, przydatności takiego postępowania w pooperacyjnym leczeniu bólu oraz o skracaniu, dzięki temu, czasu potrzebnego na rehabilitację chorego.
Powoli przestaje istnieć pojęcie klasycznych dostępów do splotu ramiennego. Pojawiające się w ostatnich latach opisy kolejnych modyfikacji powodują, że wykorzystując stymulator nerwów obwodowych – a identyfikacja za pomocą stymulatora staje się standardem – można zablokować splot ramienny, a następnie założyć do niego cewnik w każdym punkcie, z którego uzyskuje się odpowiedź mięśnia na stymulację. Istotna jest znajomość anatomii danej okolicy. Jeśli przykładowo przy wykonywaniu blokady z dostępu między mięśniami pochyłymi uzyskuje się odpowiedź motoryczną jedynie z mięśnia dwugłowego i trójgłowego, należy zmienić kierunek prowadzenia igły. Mięśnie te unerwiane są bowiem odpowiednio przez nerw mięśniowo-skórny (C5-C7) i nerw promieniowy (C5-C8), a zdeponowanie środka miejscowo znieczulającego w pobliżu pęczka tylnego i bocznego splotu sprawia, że bardziej prawdopodobne staje się wystąpienie powikłania pod postacią blokady zewnątrzoponowej. Donoszono o wykorzystywaniu dwu dostępów do splotu ramiennego w celu przyspieszenia występowania blokady; pozostaje jednak pytanie czy ważniejsza jest szybkość wystąpienia analgezji czy bezpieczeństwo chorego i nienarażanie go na możliwość powikłań.
Dużo uwagi poświęcono powikłaniom. W opinii prof. Admira Hadżića bardzo ważne w zapobieganiu uszkodzeniom nerwów jest unikanie nadmiernego ciśnienie podczas podawania środka miejscowo znieczulającego. Graniczną wartość ciśnienia określił jako 1,41 kg cm-2. Problemem pozostaje jednak dostępność urządzeń zabezpieczających. Mówiono także o bezpośrednim uszkodzeniu korzeni nerwowych końcówką igły podczas wywoływania parestezji. W opinii prof. Hadżića usprawiedliwia to odstąpienie od wykonywania blokady regionalnej; niektórzy jednak uważają, że wystarczające w takiej sytuacji jest wycofanie igły. Odradza się wykonywanie blokad przewodowych po indukcji znieczulenia ogólnego (kontakt z chorym). Rozpatrując etiologię neuropatii nie sposób pominąć prądu stymulacyjnego. Dla unikania uszkodzenia poleca się stosowanie prądu o natężeniu nie niższym niż 0,2 mA. Jeśli notowana jest odpowiedź motoryczna mięśnia przy niższych wartościach – zalecane jest wycofanie końcówki igły. W przypadku wykonywania blokad małych nerwów należy stosować małe objętości środków miejscowo znieczulających, gdyż podanie dużej objętości, na przykład w zespole cieśni nadgarstka, może pogorszyć ukrwienie nerwu. Podsumowując, sposoby unikania powikłań neurologicznych podczas blokad regionalnych są następujące:
1. zatrzymanie podawania środka, jeśli chory zgłasza ból;
2. powolne podawanie środka miejscowo znieczulającego, częsta aspiracja;
3. unikanie wysokiego ciśnienia podczas wstrzykiwania;
4. niepodawanie środka przy odpowiedzi motorycznej poniżej 0,2 mA;
5. ograniczanie objętości, stężenia, dawki środka miejscowo znieczulającego;
6. używanie igieł odpowiedniej długości;
7. unikanie wykonywania blokad u chorych w znieczuleniu ogólnym;
8. odpowiedni dobór chorych;
9. uwzględnienie ograniczeń wynikających z leczenia przeciwzakrzepowego.
Blokady pni i nerwów obwodowych mogą stać się cennym elementem postępowania z chorym po urazie, na przykład w szpitalnym oddziale ratunkowym. Czas wykonania procedury jest krótki, a działanie przeciwbólowe skuteczne. Ciągle jednak na ten temat jest mało doniesień. Dodatkową zaletą blokad przewodowych jest poprawa ukrwienia kończyny. Można wykonać blokadę splotu ramiennego, blokadę nadgarstka, blok 3 w 1, blok okołokostkowy, blokadę przykręgową lub znieczulenie krzyżowe u dzieci. Zalecane jest stosowanie ropiwakainy zamiast bupiwakainy, z uwagi na lepsze monitorowanie czynności nerwów. Nie jest polecane wykonywanie znieczulenia podpajęczynówkowego ze względu na potencjalną niestabilność hemodynamiczną chorego po urazie. Pomimo utrzymujących się niejasności dotyczących szczegółów postępowania u ofiar wypadków, ogólne zalecenie można określić jako „treat first what kills first” oraz opieranie się na wytycznych ATLS.
Stosunkowo dużą stabilność hemodynamiczną zapewnia jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe. Wykonywane przy użyciu niewielkiej objętości hiperbarycznego roztworu bupiwakainy z opioidem staje się bezpieczną alternatywą znieczulenia ogólnego, także u chorych obciążonych kardiologicznie. Do wykonywania blokad podpajęczynówkowych stosowane są igły punkcyjne o małej średnicy: 27G i 29G z końcówkami typu „pencil-point”. Ponieważ znieczulenie to często wykonywane jest łącznie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, podczas wykonywania blokady należy uzbroić się w cierpliwość w oczekiwaniu na wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Należy także pamiętać o powolnym podawaniu analgetyku przez igłę podpajęczynówkową: zbyt duża prędkość strumienia środka miejscowo znieczulającego może uszkodzić struktury nerwowe.
W leczeniu pooperacyjnym szeroko wykorzystywane są cewniki zewnątrzoponowe. Stały wlew środka miejscowo znieczulającego oraz dokanałowe podawanie opioidów w większości przypadków zapewniają dobrą analgezję po zabiegu. Ciekawy był, prezentowany przez kolegów z Aix-en-Provence, pomysł zewnątrzoponowego podawania metylprednizolonu wraz z pierwszą dawką środka miejscowo znieczulającego. Według ich doświadczeń w znaczący sposób zmniejsza to zapotrzebowanie na opioidy.
Celem poprawy jakości analgezji pooperacyjnej wprowadza się długo działające formy preparatów farmakologicznych. Przykładem może być liposomalna postać morfiny o przedłużonym uwalnianiu ( extended release epidural morphine, EREM). Stosowana jest zewnątrzoponowo w dawce jednorazowej. Działa przez 48 h, ma jednak liczne ograniczenia. Można ją podawać tylko w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co najmniej 15 min po podaniu testowej dawki środka miejscowo znieczulającego, z koniecznością 48-godzinnego monitorowania chorego. Nie można jej stosować podpajęczynówkowo, domięśniowo czy dożylnie. Dla dorosłych dostępne są opakowania 20 mg i 25 mg; nie określono dawki u dzieci.
Według prof. Viscussi´ego, skuteczność techniki ciągłej w analgezji pooperacyjnej wynosi około 70%. Stąd konieczność rozważenia innych sposobów kontroli bólu. Szeroko stosowane są opioidy. Opracowano system kontrolowanej przez chorego analgezji donosowej z wykorzystaniem fentanylu ( Patient Controlled Intranasal Analgesia); niedogodnością metody jest uciążliwy, gorzki smak opioidu. Dostępne są systemy do przezskórnego podawania fentanylu, oparte na zasadzie jontoforezy. Umożliwiają one podawanie frakcjonowanych dawek środka. Najczęstszym objawem ubocznym przy jego stosowaniu są nudności i wymioty.
Opisywano wykorzystywanie ciągłego wlewu remifentanylu dla zapewnienia komfortu analgetycznego. Zalety tego preparatu umożliwiają dostosowanie dawkowania do zapotrzebowania chorego. Duża rozpiętość dawkowania sprawia jednak, że trudne staje się miareczkowanie leku. Możliwe są też wahania poziomu analgezji przy zmianie strzykawek. Zalecane dawki wahają się w szerokim zakresie od 0,025 do 0,1 ?g kg-1 min-1.
Oddzielną prezentację poświęcono koksybom. Środki te w znaczący sposób zmniejszają zapotrzebowanie na opioidy. Nie blokują czynności płytek. Podkreślano jednak, opierając się na dostępnym piśmiennictwie (Lancet 2005, N Engl J Med 2005), że mogą zwiększać częstość powikłań kardiologicznych u chorych z obciążeniami sercowo-naczyniowymi. Zagadnienie to wymaga dalszych badań.
Istotnym problemem dotyczącym chorych ortopedycznych są powikłania zakrzepowo-zatorowe. Omawiano zastosowanie i skuteczność fondaparinuksu (Arixtra, Organon, Holandia). Ten pentasacharyd, podobnie jak drobnocząsteczkowe heparyny, przyspiesza aktywację antytrombiny, jego działanie ograniczone jest jednak do wybiórczego hamowania czynnika Xa. Charakteryzuje się znacząco wyższą skutecznością w redukowaniu częstości zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, w porównaniu z heparynami drobnocząsteczkowymi (90% vs 67%). Włączany jest w 6 h po operacji. Usuwanie cewnika zewnątrzoponowego u chorych otrzymujących fondaparinuks jest bezpieczne po 36 h od jego odstawienia; kolejną dawkę można podać po 12 h.
Znieczulenie ogólne potraktowano marginalnie: krótka sesja dotyczyła znieczulenia całkowicie dożylnego. Poinformowano o stworzeniu systemów TCI także dla remifentanylu i alfentanylu. Koledzy z Lyonu omówili przydatność znieczulenia wziewnego desfluranem do alloplastyki stawu biodrowego.
Przedstawione zostały także wyniki stosowania autologicznego żelu płytkowego w chirurgii ortopedycznej. Substancja ta, wytwarzana z własnej krwi chorego, przyspiesza gojenie się rany operacyjnej poprzez uwalnianie czynników wzrostu i stymulację angiogenezy; posiada także pewne własności przeciwbakteryjne. Wykorzystywana bywa również w leczeniu owrzodzeń troficznych podudzi.
Podsumowując, barceloński zjazd był interesującym, aczkolwiek niezbyt obfitym w nowości, forum wymiany poglądów pomiędzy anestezjologami zajmującymi się znieczuleniem w ortopedii i traumatologii. Jak zawsze, tak i tym razem, w licznych wystąpieniach znajdowały się ciekawe informacje, które zastosowane we własnej działalności mogą służyć udoskonalaniu sposobów postępowania by stały się one jeszcze bardziej bezpieczne i skuteczne.
Adres do korespondencji:
Wojskowy Instytut Medyczny
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa
tel. (22) 681 76 66
e-mail: poczta@wim.mil.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005