© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005, s. 232-236
Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka
Wpływ sewofluranu na zapotrzebowanie na rokuronium podawane w ciągłym wlewie i na powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u dzieci
The influence of sevoflurane on rocuronium requirement and recovery from neuromuscular block in children
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
kierownik: dr hab. n. med. J. Świetliński
Summary
Background. Sevoflurane may markedly prolong the neuromuscular block caused by rocuronium. The study assessed the clinical course of rocuronium NMT block, comparing sevoflurane with opioid-based anaesthesia. Methods. 24 ASA 1 and 2 children (aged 3-11 years) were randomly allocated to receive 1 MAC nitrous oxide-sevoflurane, (SEVO group, n=12) or nitrous oxide-fentanyl (FENT group, n=12). An intubating dose of rocuronium, 0.6 mg kg-1 was given, and muscle relaxation was maintained by continuous infusion of rocuronium, adjusted in a closed loop to maintain a stable 90-99% block. The ulnar nerve was stimulated at the wrist with train-of-four (TOF, 2 Hz repeated every 20s), and the electromyographic response was recorded from the adductor pollicis brevis. Results. The results of the study indicated that sevoflurane decreased rocuronium consumption by 50% (from 16.68±5.62 ?g kg-1 min-1 to 8.74±2.49 ?g kg-1 min-1, P=0.00019), and significantly delayed spontaneous recovery of neuromuscular transmission after cessation of the infusion. The time taken from T1 =10% to TR=80% was 43.6±13.3 min in the sevoflurane group and 29.9±11.2 min in the fentanyl group. Conclusion. Because of the large interpatient variability in drug response to rocuronium, monitoring of neuromuscular transmission during infusion and during the recovery phase should be mandatory
Rokuronium, jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym o średnio długim czasie działania. Zgodnie ze spostrzeżeniem Bowmana i wsp. [1], że po podaniu słabszych środków zwiotczających blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego rozwija się szybciej niż po środkach zwiotczających o większej sile działania, po podaniu rokuronium zwiotczenie mięśni rozwija się szybciej niż po podaniu innych niedepolaryzujących środków zwiotczających w dawce równoważnej. Zwiększenie dawki intubacyjnej z 0,6 mg kg-1 do 0,8 mg kg-1 poprawia warunki do intubacji po 60 s od jej podania, wydłużając czas jej działania z 9 do 18 min [2]. Rokuronium wydalane jest z żółcią i moczem; niewydolność nerek wydłuża czas trwania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W anestezjologii dziecięcej rokuronium jest często stosowane z wziewnymi środkami znieczulenia ogólnego, które istotnie nasilają jego działanie [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Sewofluran wzmaga działanie rokuronium silniej niż halotan i izofluran [9].
Celem pracy było porównanie zapotrzebowania na rokuronium i czasu potrzebnego na samoistny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u dzieci znieczulonych N2 O/O2 i sewofluranem i u dzieci znieczulonych N2 O/O2 i fentanylem.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” oraz świadomej zgody rodziców, do badań zakwalifikowano dzieci w wieku 3-11 lat, spełniających kryteria I i II stopnia stanu fizycznego wg ASA, znieczulane do planowych zabiegów chirurgicznych, wymagające intubacji tchawicy i zwiotczenia mięśni. Dzieci z chorobami nerwowo-mięśniowymi, chorobliwie otyłe (z masą ciała> 97 centyla wg norm dla dzieci warszawskich), z niewydolnością wątroby lub nerek lub otrzymujące leki wpływające na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe nie zostały włączone do badań.
Dzieci zostały losowo podzielone na dwie grupy ze względu na różny sposób znieczulenia. W jednej grupie znieczulenie przeprowadzono sewofluranem (Sevorane, Abbott, GB) i podtlenkiem azotu z tlenem (grupa SEWO), w drugiej grupie podawano poadtlenek azotu z tlenem i fentanyl (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) (grupa FENT).
Wszystkie dzieci otrzymały premedykację midazolamem (Midanium, Polfa W-wa, Polska), 0,3 mg kg-1 doustnie lub, u dzieci najmłodszych, doodbytniczo.
W grupie SEWO wprowadzenie do znieczulenia przeprowadzone zostało metodą wziewną, podtlenkiem azotu z tlenem i sewofluranem w stężeniu 5-7%. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N2 O/O2 (60/40%) i sewofluranem w stężeniu 2,5% w powietrzu końcowo-wydechowym, co odpowiada wartości 1 MAC (w tlenie) dla tej grupy wieku [10]. U dzieci z grupy FENT do wprowadzenia podawano tiopental (Thiopental, Biochemie, Austria) 5 mg kg-1 i fentanyl 1 mg kg-1oraz N2 O/O2 (70/30%), a znieczulenie podtrzymywane było frakcjonowanymi dawkami fentanylu 1-3 mg kg-1 i podtlenkiem azotu z tlenem (60/40%).
Do czasu podania środka zwiotczającego dzieci oddychały samoistnie przez maskę twarzową. Po podaniu środka zwiotczającego i intubacji tchawicy prowadzono wentylację mechaniczną, utrzymując stężenie ET CO2 w granicach 35-45 mm Hg (4,7-6 kPa). Po zakończeniu zabiegu przerywano podawanie sewofluranu, podawano do oddychania 100% O2 i po obudzeniu się dziecka i stwierdzeniu ustąpienia zwiotczenia mięśni usuwano rurkę z tchawicy.
Podczas znieczulenia monitorowano HR, NIBP, SpO2 , ciepłotę odbytnicy i ciepłotę ręki, na którą założono elektrody relaksografu oraz stężenie O2 , CO2 , N2 O i sewofluranu w gazach wdechowych i wydechowych. Dzieci ogrzewano materacem w celu utrzymania ciepłoty w odbytnicy powyżej 36,0°C, a badana ręka była dodatkowo chroniona przed utratą ciepła.
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe monitorowano metodą elektromiograficzną (Relaxograph, Datex, Finlandia). Po wprowadzeniu do znieczulenia unieruchamiano badaną rękę i przyklejano naskórne elektrody: stymulujące, odbiorcze i uziemiającą. Stosowano stymulację ciągiem czterech pobudzeń ( train-of-four –TOF, 2 Hz przez 2 s), powtarzanym co 20 s. Dla uzyskania lepszej stabilizacji zapisu elektromiograficznego stymulacja prowadzona była co najmniej przez 10 min przed podaniem środka zwiotczającego [11]. Analiza fazy powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego została rownież przeprowadzona zgodnie z zaleceniami GCRP ( Good Clinical Research Practice) [11], za wartość referencyjną przyjmowano największą wartość jaką przyjmowała odpowiedź na pierwsze pobudzenie ciągu czterech impulsów – T1 , gdy czwarta odpowiedź na stymulację – T4 , osiągała co najmniej 90%.
Po ustabilizowaniu się zapisu elektromiograficznego podawano dożylnie rokuronium (Esmeron, Organon, Holandia) w dawce 0,6 mg kg-1 i wykonano intubację tchawicy. W chwili samoistnego powrotu odpowiedzi na pierwsze pobudzenie ciągu czterech (T1 ) do 5% wartości kontrolnej włączano wlew rokuronium z początkową szybkością 10 mg kg-1 min-1. Szybkość wlewu była następnie tak dobierana przez komputer pracujący w pętli sprzężenia zwrotnego z relaksografem i pompą infuzyjną, aby utrzymać T1 w zakresie 1-10% [12, 13]. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego uznawano za stabilny, gdy T1 zmieniało się w ciągu 10 minut nie więcej niż o 2% przy niezmiennej szybkości wlewu.
Wszystkie dane liczbowe podane zostały w postaci średniej i odchylenia standardowego oraz zakresu obserwowanych wartości. Wyniki w grupie SEWO i FENT porównano za pomocą testu t-Studenta.
WYNIKI
Do badań zakwalifikowano 24 dzieci (12 w grupie SEWO; 12 w grupie FENT). Wiek, wzrost i masę ciała dzieci uczestniczących w badaniu przedstawia tab. I. Wszystkie ukończyły badanie. U żadnego nie zaobserwowano objawów ubocznych związanych z podaniem rokuronium.
Tab. I. Dane demograficzne badanych chorych (x ± SD: zakres wartości)
| Grupa SEWO n=12 | Grupa FENT n=12 | P |
| wiek (lata) | 5,7?2,1 (3,3-10,6) | 4,8?1,8 (3,0-9,6) | 0,28 |
| wzrost (cm) | 115?12 (97-138) | 111?15 (89-143) | 0,48 |
| masa ciała (kg) | 21,0?4,4 (15-30) | 18,2?4,6 (15-28) | 0,14 |
| chłopcy/dziewczynki | 11/1 | 11/1 | 1 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bowman WC, Rodger IW, Houston J, Marshall RJ, MC Indewar I:Structure: action relationships among some desacetoxy analogues of pancuronium and vecuronium in the anesthetized cat. Anesthesiology 1988; 69: 57-62.
2. Wołoszczuk-Gębicka B, Wysocki J: Działanie rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 i 0,8 mg kg-1 u dzieci znieczulonych N2 O/O2 i fentanylem. Anest Inten Terap 2001, 33: 67-72.
3. Oris B, Crul JF, Vandermeersch E, Van Aken H, Van Egmond J, Sabbe MB: Muscle paralysis by rocuronium during halothane, enflurane, isoflurane, and total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1993; 77: 570-573.
4. Olkkola KT, Tammisto T: Quantitation of the interaction of rocuronium bromide with etomidate, fentanyl, midazolam, propofol, thiopentone, and isoflurane using closed-loop feedback control of infusion of rocuronium. Eur J Anaesth 1994 (Suppl.) 9: 57-58.
5. van der Broek L, Wierda JM, Smeulers NJ, van Santen GJ, Leclercq MG, Hennis PJ: Clinical pharmacology of rocuronium (Org 9426): study of the time course of action, dose requirement, reversibility, and pharmacokinetics. J Clin Anesth 1994; 6: 288-289.
6. Lowry DW, Mirakhur RK, McCarthy GJ, Carroll MT, McCourt KC:Neuromuscular effects of rocuronium during sevoflurane, isoflurane, and intravenous anesthesia. Anesth Analg 1998; 87: 936-940.
7. Xue FS, Liao X, Tong SY, Liv JH, An G, Luo LK:Dose-response and time-course of the effect of rocuronium bromide during sevoflurane anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53: 25-30.
8. Wulf H, Ledowski T, Linstedt U, Proppe D, Sitzack D:Neuromuscular blocking effects of rocuronium during desflurane, isoflurane, and sevoflurane anaesthesia. Can J Anaesth 1998; 45: 526-532.
9. Woloszczuk-Gebicka B, Lapczynski T, Wierzejski W:The influence of halothane, isoflurane and sevoflurane on rocuronium infusion in children. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 73-77.
10. Katoh T, Ikeda K:Minimum alveolar concentration of sevoflurane in children. Br J Anaesth 1992; 68: 139-141.
11. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, Kościelniak-Nielsen Z, Skorgaard LT, Ostergaard D:Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: 59-74.
12. Woloszczuk-Gebicka B, Lapczynski T: An algorithm of computerized administration of muscle relaxants. Int J Art Org 1996; 19: 205.
13. Woloszczuk-Gebicka B, Lapczynski T, Szreter T: A computerized method of the administration of muscle relaxants. Int J Art Org 1996; 19: 216.
14. Jellish WS, Brody M, Sawicki K, Slogoff S: Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg 2000; 91: 1250-1255.
15. Kansanaho M, Olkkola KT, Wierda JM: Dose-response and concentration-response relation of rocuronium infusion during propofol-nitrous oxide and isoflurane-nitrous oxide anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1997; 14: 488-494.
16. Dragne A. Varin F. Plaud B. Donati F:Rocuronium pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship under stable propofol or isoflurane anesthesia. Can J Anaesth 2002; 49: 353-360.
17. Woloszczuk-Gebicka B, Wyska E, Grabowski T:The influence of sevoflurane on the neuromuscular block produced by rocuronium in children: PK/PD modelling. Anesthesiology 2005 (Suppl.) w druku
18. Wołoszczuk-Gębicka B, Wyska E:Wpływ sewofluranu na ustępowanie zwiotczenia wywołanego przez miwakurium u dzieci. Anest Inten Terap 2005; 37: 150-154.
