Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 4/2005 » Czas gotowości zespołu operacyjnego do wykonania nagłego cięcia cesarskiego – porównanie znieczulenia podpajęczynówkowego i znieczulenia ogólnego

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Elżbieta Nowacka, Swietłana Krzemień-Wiczyńska, Bartosz Stieblich

Czas gotowości zespołu operacyjnego do wykonania nagłego cięcia cesarskiego – porównanie znieczulenia podpajęczynówkowego i znieczulenia ogólnego

Time required for surgical readiness in emergency cesarean section: spinal compared with general anaesthesia

I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka

Summary
Background. In obstetric emergencies, the time required for preparation of the patient and surgical team for cesarean section may determine survival of the foetus. There is no general agreement regarding the choice of anaesthesia in this regard. Methods. We have retrospectively compared the time required to be ready for emergency cesarean section, when performed under either spinal (SA) or general anaesthesia (GA). The following time periods were analyzed: the time from entering the operating room to successful SA or to induction of GA (b-z); the time from entering the operating room to skin incision (b-s); the time from entering the operating room to umbilical cord clamping (b-w); the time from skin incision to umbilical cord clamping (incision delivery time – IDT), or the time from injection of intravenous anaesthetic to umbilical cord clamping (induction delivery time – IDT); the time from uterine incision to umbilical cord clamping (uterine delivery time – UDT). Results. Of 2702 cesarean sections, 831 (75.06%) were performed under spinal and 276 (24.9%) were performed under GA. The mean time b-s was 12.0±8.1 min for SA versus 6.1±3.38 min for GA; the b-w times were 18.9±10.17 min for SA versus 7.09±3.37 min for GA. The mean IDT was 290.5±150.05 sec for SA versus 197.4±76.52 sec for GA; the mean UDT was 52.61±35.42 sec for SA versus 37.4±23.4 sec for GA. All differences were highly statistically significant (p<0.01). Conclusions. Because of significant time difference, general anaesthesia should be recommended for selected obstetric emergencies (NICE category I only). Spinal anaesthesia should be regarded as a method of choice in all other cases, also in patients with foetal distress.

Słowa kluczowe: anestezjologiczne techniki, analgezja podpajęczynówkowa, chirurgia, położnicza, cięcie cesarskie.

Key words: anaesthetic techniques, spinal analgesia, surgery, obstetric, cesarean section.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna opieka

Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące

Anestezjologia i intensywna terapia

Wybór sposobu znieczulenia rodzącej do operacyjnego rozwiązania ciąży zależy od kwalifikacji położniczej, co do trybu jego wykonania. W dobie obecnej panuje pogląd, że znieczulenie regionalne jest postępowaniem z wyboru w anestezjologii położniczej. O ile wybór znieczulenia do zaplanowanego cięcia cesarskiego nie stanowi problemu, o tyle w przypadkach mniej lub bardziej zagrożonego życia płodów lub matek, czynnik czasowy i sposób porozumiewania się zespołów anestezjologicznego i położniczego wpływa na metodę anestezji. Obecnie w kraju nie ma jednoznacznej definicji wskazań nagłych. Nie ma też jednoznacznych kryteriów definiujących stopień pilności wykonania cięcia cesarskiego.

Celem pracy jest porównanie czasu gotowości zespołu położniczego i anestezjologicznego do wykonania cięcia cesarskiego w sytuacjach zagrożenia życia płodów w różnych okresach porodu u ciężarnych, u których wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe lub znieczulenie ogólne.

METODYKA

Przeprowadzono retrospektywną analizę danych zawartych w kartach znieczulenia rodzących, rozwiązywanych cięciem cesarskim z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu w okresie od stycznia 2003 r. do stycznia 2005 r. (24 miesiące). Znieczulenia do cięć cesarskich były przeprowadzane w I i II Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie. Za czas gotowości zespołów przyjęto czas od wjazdu rodzącej do bloku operacyjnego do momentu nacięcia skóry.

Analizowano czasy:

– od wjazdu do sali operacyjnej do wykonania znieczulenia (b-z) podpajęczynówkowego (pp) lub indukcji znieczulenia ogólnego (og);

– od wjazdu pacjentki do nacięcia skóry (b-s);

– od wjazdu pacjentki do urodzenia (odpępnienia) dziecka (b-w);

– IDT ( incision delivery time) – od nacięcia skóry do urodzenia dziecka;

– UDT ( uterine delivery time) – od nacięcia macicy do urodzenia dziecka.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej testem t-Studenta. Za poziom istotności przyjęto p<0,01.

WYNIKI

W analizowanym okresie odbyło się 8927 porodów. Sposób ukończenia porodu przedstawia ryc. 1. Wskazaniem do cięcia cesarskiego była przeważnie zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu po rozpoczęciu czynności skurczowej mięśnia macicy (ryc. 2).

Ryc. 1. Sposób ukończenia porodu.

Ryc. 2. Wskazania do nieplanowego cięcia cesarskiego.

U 831 (75,06%) rodzących wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie ogólne przeprowadzono u 276 (24,94%) rodzących – (ryc. 3). Indukcję znieczulenia ogólnego wykonywano w przypadku ostrych wskazań położniczych (ostra zamartwica wewnątrzmaciczna płodu, przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego, wypadnięcie pępowiny, wypadnięcie części drobnych, krwotok z łożyska przodującego) lub w przypadku przeciwwskazań do wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego.

Ryc. 3. Rodzaj znieczulenia do operacji cięcia cesarskiego z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu.

Uzyskane wyniki w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego przedstawiono w tab. I, a w przypadku znieczulenia ogólnego w tab. II.

Tab. I. Analizowane czasy w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego (n=831)

Czas oceniany		x	max	min	SD
Wjazd - znieczulenie pp	min	12	50	1	8,116
Wjazd - nacięcie skóry	min	18,921	60	2	10,171
Wjazd - wydobycie	min	23,946	66	4	11,318
IDT (skóra - wydobycie)	s	290,534	1500	46	150,05
UDT	s	52,618	360	10	35,420

Tab. II. Analizowane czasy w przypadku znieczulenia ogólnego (n=276)

Czas oceniany		x	max	min	SD
Wjazd - indukcja	min	6,061	20	1	3,381
Wjazd - nacięcie skóry	min	7,091	21	2	3,374
Wjazd - wydobycie	min	9,398	27	3	3,865
IDT (indukcja - wydobycie)	s	197,468	420	60	76,523
UDT	s	37,366	180	10	23,456

Czas gotowości zespołu operacyjnego był znacząco dłuższy w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego w porównaniu do znieczulenia ogólnego (p<0,01). W analizowanym materiale stwierdzono także zdecydowanie dłuższe czasy od wjazdu pacjentki do bloku operacyjnego do urodzenia dziecka (znieczulenie pp vs og p<0,01) – (ryc. 4). U rodzących, u których wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe były dłuższe czasy IDT (p<0,01) i UDT (p<0,01) w porównaniu ze znieczulonymi ogólnie (ryc. 5).

Ryc. 4. Średnie wartości czasów b-z, b-s, b-w, w znieczuleniu podpajęczynówkowyn i znieczuleniu ogólnym.

Ryc. 5. Średnie wartości czasów IDT i UDT w znieczuleniu podpajęczynówkowym i znieczuleniu ogólnym.

DYSKUSJA

Czas gotowości jest to czas, w którym muszą zorganizować się różne zespoły biorące udział w przygotowaniu rodzącej do operacji, oraz biorący bezpośredni udział w zabiegu – zespół położniczy, neonatologiczny i anestezjologiczny. Poszczególne zespoły wykonują różne czynności, często równolegle. Sala operacyjna, w której przeprowadza się cięcie cesarskie jest zawsze w stałej gotowości do natychmiastowego rozpoczęcia zabiegu (aparat do znieczulenia pozostawiony w opcji czuwania, środki do indukcji znieczulenia ogólnego przygotowane do użycia). Po przyjęciu rodzącej do bloku operacyjnego zespół anestezjologiczny wykonuje czynności przygotowawcze – podanie doustnie rodzącej cytrynianu sodu, sprawdzenie drożności umieszczonej w żyle kaniuli lub wprowadzenie nowej, rozpoczęcie dożylnego wlewu płynów, tlenoterapii biernej i monitorowania podstawowego (HR, EKG, SPO₂ , SAP/DAP). W tym czasie zespół położniczy musi wykonać ocenę czynności serca płodu, wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego rodzącej i przygotować pole operacyjne. Po wykonaniu działań przygotowawczych można przystąpić do indukcji znieczulenia ogólnego. Wymienione czynności sprawny zespół wykonuje w ciągu 50-90 s [1]. W przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, oprócz wymienionych czynności przygotowawczych, należy wykonać samo znieczulenie. W zespołach anestezjologicznych, które mają duże doświadczenie w przeprowadzaniu znieczuleń regionalnych panuje pogląd, iż znieczulenie podpajęczynówkowe można wykonać w ciągu 3 min od wjazdu pacjentki do bloku operacyjnego. Jest to czas porównywalny z preoksygenacją, przy zakwalifikowaniu rodzącej do znieczulenia ogólnego [1].

Bardzo ważnym elementem współpracy interdyscyplinarnej jest komunikacja zespołu sali porodowej z zespołem anestezjologicznym. Wydaje się, iż należałoby przyjąć jedną, obowiązującą we wszystkich ośrodkach, jasną definicję stopnia pilności wykonania cięcia cesarskiego tak, aby informacja przekazana zespołowi anestezjologicznemu była precyzyjna. Obecnie w różnych ośrodkach to samo określenie oznacza inny stopień pilności zabiegu.

Najczęściej stosowany jest podział na cztery stopnie pilności cięcia cesarskiego:

– natychmiastowe – stan bezpośredniego zagrożenia życia matki lub płodu;

– nagłe (naglące) – decyzja podjęta w trakcie porodu, ale nie ma zagrożenia życia;

– pilne – decyzja podjęta w ciągu 24 h przed urodzeniem dziecka, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury;

– planowe – decyzja podjęta w terminie dogodnym dla ciężarnej i zespołu operacyjnego [2].

Istnieją także klasyfikacje pięciostopniowe [3]. Niektórzy stosują trzystopniową klasyfikację stopnia pilności wykonania operacji:

– pilna,

– półplanowa,

– planowa (wybiórcza) [6].

W kwietniu 2004 r. National Institute for Clinical Excellence in the UK (NICE) zaproponowało bardzo przejrzystą i precyzyjną klasyfikację wskazań i stopnia pilności wykonania cięcia cesarskiego. Wyróżniono cztery kategorie:

– kategoria I – stan zagrożenia życia matki lub płodu (wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z łożyska przodującego, pęknięcia macicy, duża bradykardia płodu);

– kategoria II – decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury;

– kategoria III – sytuacje, w których ciężarną zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego;

– kategoria IV – decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołu położniczego [4].

W naszym kraju najbardziej rozpowszechniona jest skala trzystopniowa. Nie jest ona zbyt precyzyjna. Według tej klasyfikacji, do cięcia pilnego zostaną zakwalifikowane zarówno rodzące w stanie bezpośredniego zagrożenia życia (stopień I – wskazania do wykonania znieczulenia ogólnego), jak i takie, u których nie ma ostrych wskazań do operacji (stopień II – możliwe wykonanie znieczulenia przewodowego). Stąd też, pomimo bezspornie większego bezpieczeństwa znieczulenia przewodowego nad znieczuleniem ogólnym, nadal do pilnego cięcia cesarskiego wykonuje się w Polsce często znieczulenie ogólne.

Czas od przywiezienia rodzącej do bloku operacyjnego do momentu rozpoczęcia operacji, jest na pewno krótszy w przypadku znieczulenia ogólnego, ale znieczulenie to jest obarczone większym ryzykiem [1, 4]. Powinno być zatem stosowane tylko w przypadku natychmiastowego cięcia cesarskiego [4]. W przypadku precyzyjnie przekazanych wskazań do cięcia cesarskiego i stopnia pilności jego wykonania, znieczulenie podpajęczynówkowe może być stosowane z powodzeniem przy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu [4, 5].

Badania własne potwierdzają wyniki uzyskane w innych ośrodkach [6, 7].

Znamiennie krótsze czasy gotowości operacyjnej w przypadkach rodzących, u których wykonano znieczulenie ogólne dotchawicze wynikają z tego, iż częściej na taki rodzaj znieczulenia decydowano się przy niewyrównującej się bradykardii płodu – ocenianej w zapisie kardiotokograficznym w warunkach sali operacyjnej. W sytuacji, gdy zapis czynności serca płodu był prawidłowy, często następowała zmiana stopnia pilności wykonania cięcia cesarskiego. Decydowano się wówczas na wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego, przy ciągłym zapisie czynności serca płodu. Znamiennie dłuższe czasy IDT i UDT w znieczuleniu podpajęczynówkowym w porównaniu do znieczulenia ogólnego, dowodzą niejako podświadomego przeświadczenia zespołu ginekologiczno-położniczego, że „skoro wykonano znieczulenie regionalne, to nie trzeba się aż tak spieszyć”. Pogląd ten niestety nie jest prawdziwy i stan noworodka po urodzeniu, oceniany według skali Apgar, może być gorszy.

WNIOSKI

1. Statystycznie znamienna różnica w czasie gotowości operacyjnej przemawia za wyborem znieczulenia ogólnego do natychmiastowego cięcia cesarskiego (kategoria I według klasyfikacji NICE).

2. Uwzględniając ryzyko znieczulenia ogólnego w położnictwie należy dążyć do zwiększenia udziału znieczulenia podpajęczynówkowego u ciężarnych zakwalifikowanych do ukończenia porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu.

3. Precyzyjna definicja stopnia pilności wykonania cięcia cesarskiego jest niezbędna w procesie komunikacji personelu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2

Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Piśmiennictwo

1. Wainwright AP: General anaesthesia is essential for caesarean section for fetal distress. Internat J Obst Anaesth 1996; 5: 130-135.

2. Frca DM: Anaesthesia for cesarean section. Br J Aneasth 2001; 6: 171-176.

3. Harrad J, Howell P: General anaesthesia for caesarean section. Curr Anaesth Crit Care 2000; 11: 66-72.

4. Wee MYK, Brown H, Reynolds: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. Internat J Obst Anaesth 2005; 14: 147-158.

5. Glosten B: Spinal versus epidural for cesarean section. ASA Refresher Courses in Anesthesiology. 1997; 521.

6. McCahon RA, Catling S: Time required for surgical readiness in emergency caesarean section: spinal compared with general anaesthesia. Internat J Obstet Anesth 2003; 12: 178-182.

7. Lurie S, Sulema V, Cohen-Sacher B, Sadan O, Glezerman M: The decision to delivery interval in emergency and non-urgent cesarean sections. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 2004; 113: 182-185.

otrzymano: 2005-06-28
zaakceptowano do druku: 2005-10-12

Adres do korespondencji:
I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa
e-mail: mops2506@interia.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2005:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt