Kliniczna ocena skuteczności CDP-choliny jako neuroprotektora w izolowanych urazach mózgu*

CDP-cholina (cytydylo-5´difosfocholina) jest naturalnie występującym, endogennym prekursorem fosfatydylocholiny, podstawowego budulca fosfolipidów błon komórkowych. W cyklu Kennedy´ego [1] CDP-cholina ulega hydrolizie do cytydyny i choliny, które łatwo przenikają przez barierę krew-mózg i odgrywają wiodącą rolę w syntezie i odbudowie błon komórek nerwowych. Także syntetyczna, egzogenna CDP-cholina (sól sodowa CDP-choliny, cytikolina) hydrolizuje do cytydyny i choliny, jednak w toku przemian metabolicznych w organizmie ludzkim dochodzi do transformacji cytydyny w urydynę, a następnie fosforylacji tej ostatniej do urydylotrójfosforanu, który z kolei przy udziale enzymu syntetazy CTP przekształca się w cytydylotrójfosforan (CTP), podstawowy kofaktor biosyntezy fosfatydylocholiny [2]. CDP-cholina i produkty jej hydrolizy biorą udział nie tylko w biosyntezie i procesach odnowy błon komórkowych, ale odgrywają również podstawową rolę w biosyntezie kwasów nukleinowych, białek i acetylocholiny [3].

Za celowością stosowania CDP-choliny jako neuroprotektora przemawiają dane doświadczalne dotyczące mechanizmu niedokrwiennych uszkodzeń komórek nerwowych. Dowiodły one, że jednym z istotnych składników procesów uszkadzających tkankę mózgową jest degradacja fosfolipidów błonowych wskutek aktywacji wewnątrzkomórkowych fosfolipaz, w wyniku której dochodzi do rozpadu fosfatydylocholiny i tworzenia dużych ilości wolnych kwasów tłuszczowych. Te z kolei przyczyniają się do powstawania wolnych rodników tlenowych, które przez łańcuchowe peroksydacje potęgują niedokrwienie i zwiększają strefę uszkodzenia [1, 4]. Podanie CDP-choliny wywiera ochronny wpływ na fosfolipidy mózgowe oraz zmniejsza syntezę wolnych kwasów tłuszczowych, kwasu arachidonowego i leukotrienu C4, powodując ograniczenie narastania deficytu neurologicznego i ułatwiając normalizację funkcji mózgu. Ponadto CDP-cholina aktywuje przekaźniki nerwowe, zwiększa poziom noradrenaliny, dopaminy oraz metabolizm mózgu [5, 6, 7, 8].

Wiele badań klinicznych dowodzi bezpieczeństwa stosowania CDP-choliny oraz jej skuteczności w chorobach neurologicznych pochodzenia naczyniowego, a w szczególności w świeżych udarach mózgu [9, 10], choć nie wszystkie z nowszych badań to potwierdzają [11, 12]. Podobnie jak w przypadku uszkodzeń niedokrwiennych, także w uszkodzeniach pourazowych podstawowym mechanizmem jest degradacja fosfolipidów i tworzenie wolnych rodników tlenowych, stąd korzystny efekt podawania egzogennej CDP-choliny [13]. Prace badawcze dotyczące urazów czaszkowo-mózgowych u zwierząt dowiodły, że CDP-cholina ma zdolność ograniczania rozległości strefy uszkodzenia i obrzęku mózgu [14, 15]; powoduje także zmniejszenie obszaru niedokrwienia wokół krwiaka i znaczącą poprawę funkcji motorycznych i poznawczych [16].

CDP-cholina jest zarejestrowana jako środek wspomagający terapię udarów niedokrwiennych i urazów mózgu w ponad 20 krajach (m.in. w Szwajcarii, Japonii, Belgii, Francji, Włoszech, Hiszpanii) [7]. Zwraca uwagę prawie całkowity brak doniesień potwierdzających jej skuteczność kliniczną w urazach mózgu, pomimo zachęcających wyników badań eksperymentalnych [17-19].

Celem badań własnych była ocena skuteczności neuroprotekcyjnej CDP-choliny stosowanej w leczeniu chorych z izolowanym urazem mózgu, a w szczególności ocena ewolucji stanu neurologicznego i dynamiki zmian deficytu neurologicznego oparta o wyniki uzyskane na podstawie skal: GCS ( Glasgow Coma Scale)i GOS ( Glasgow Outcome Scale).

W badaniu stosowano CDP-cholinę (Kyowa, Japonia), w postaci sterylnego roztworu wodnego o stężeniu 250 mg ml^-1. Projekt uzyskał aprobatę Terenowej Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach przy AM w Warszawie.

Badanie miało charakter randomizowany w układzie podwójnie ślepej próby. Podawanie CDP-choliny było dodatkiem do neurochirurgicznego leczenia przyczynowego (kraniotomia w razie istnienia wskazań), standardowego postępowania neuroprotekcyjnego stosowanego w oddziale intensywnej terapii, jak również farmakoterapii pod postacią środków odwadniających, barbituranów, steroidów i środków analgetycznych. Kryterium włączenia do grupy badanej stanowił izolowany uraz czaszkowo-mózgowy (lub uraz mózgu z ograniczonym zakresem towarzyszących urazów obwodowych) z wyłączeniem urazów drążących, wiek 16-65 lat, stan przytomności w chwili przyjęcia do OIT oceniany na 3-8 pkt w skali GCS (w przypadkach wymagających pilnej kraniotomii brano pod uwagę ocenę przedoperacyjną).

W chwili przyjęcia do szpitala chorzy oceniani byli pod względem stanu ogólnego, stanu przytomności (GCS), wydolności oddechowo-krążeniowej wg zmodyfikowanej skali ciężkości urazu RTS ( Revised Trauma Score) oraz w 12-punktowej skali oceny ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego wg obrazu CT (tab. I). Chorzy niewymagający interwencji neurochirurgicznej byli przyjmowani bezpośrednio do OIT, natomiast pozostali – po operacji. Chorzy otrzymywali placebo lub CDP-cholinę w dawce 1 g na dobę w postaci dwugodzinnego wlewu dożylnego, począwszy od dnia urazu – przez kolejne 14 dni. Ocenę stanu neurologicznego przeprowadzano w skali GCS w odstępach tygodniowych, zaś w skali GOS w momencie zgonu lub wypisania z OIT, lub też 30 dnia terapii. CT głowy wykonywana była u wszystkich chorych na początku terapii. Wszyscy chorzy oceniani byli pod względem stanu ogólnego i neurologicznego codziennie; wskazania do badania CT mózgu ustalane były każdorazowo indywidualnie. Ewentualne dalsze badania CT nie były uwzględniane w analizie grupy badanej. Prowadzono także codzienne monitorowanie biochemiczne surowicy krwi, oceniając wydolność poszczególnych układów, również pod kątem bezpieczeństwa stosowania badanego środka. Równolegle, w trakcie leczenia monitorowany był skład biochemiczny płynu mózgowo-rdzeniowego pobieranego od chorych pięciokrotnie w trakcie 14-dniowej terapii CDP-choliną (przed leczeniem oraz w pierwszej, trzeciej, siódmej i czternastej dobie leczenia). Kontrolę dla badań biochemicznych stanowiły próbki płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskane od chorych poddawanych planowym operacjom przepukliny pachwinowej lub żylaków kończyn dolnych w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Badania wykonywane były z zastosowaniem wysokorozdzielczej protonowej spektroskopii NMR. Wyniki tych badań nie są przedmiotem niniejszego doniesienia.

Analizowano 16 parametrów medycznych: wiek i płeć chorych, wartości GOS, RTS, GCS w pierwszej (GCS0), siódmej (GCS7) i czternastej (GCS14) dobie terapii, rozległość urazu czaszkowo-mózgowego w skali CT, czas od urazu do pierwszej oceny chorego po przyjęciu do szpitala oraz 30-dniowy okres obserwacji chorych. Parametry obserwowane we wszystkich grupach analizowano z użyciem testu Kruskal-Wallisa.

Wyniki opracowano statystycznie przy użyciu nieparametrycznego testu Mann-Whitney´a oraz parametru 30-dniowego przeżycia (p<0,02) oraz testu c² -Pearsona dla tablic wielodzielczych.

Przeprowadzono analizę danych 38 chorych: 15 z grupy kontrolnej, 14 leczonych CDP-choliną i 9, którym podawano placebo. Stwierdzono występowanie różnic istotnych statystycznie między grupami chorych po urazach a grupą kontrolną (p<0,0001) dla wszystkich analizowanych parametrów za wyjątkiem wieku i płci. Dane demograficzne i parametry oceny wstępnej ilustruje tab. II. We wszystkich grupach większość stanowili mężczyźni. Średni wiek w grupie CDP-choliny nie różnił się od wieku grupy placebo. Średni czas od urazu wynosił w grupie CDP-choliny 5 h, zaś w grupie placebo 6,2 h i nie była to różnica statystycznie znamienna. Chorzy z obu grup w momencie pierwszej oceny i kwalifikacji do dalszego postępowania znajdowali się w podobnym stanie neurologicznym (parametr GCS0), takim samym stanie (brak różnic istotnych statystycznie dla badanej grupy chorych) jeśli chodzi o ciężkość urazu ogólnego (RTS) i urazu głowy (skala CT). Z grupy CDP-choliny 6 chorych zakwalifikowano do kraniotomii, natomiast z grupy placebo 7.

Tab. III zawiera wyniki osiągnięte w obu leczonych grupach w zakresie punktacji GCS i GOS (wynik w skali GOS równy lub wyższy niż 4 oznacza, że chory w momencie zakończenia terapii w OIT lub 30 dnia terapii nie miał deficytów neurologicznych uniemożliwiających samodzielne życie; pierwszy stopień GOS oznacza, że chory zmarł). Między grupami chorych leczonych CDP-choliną i placebo występowały istotne różnice w wartościach GOS (p<0,05). Przeżycie chorych leczonych CDP-choliną było istotnie (p<0,05) wyższe niż leczonych placebo (ryc. 1).

Stwierdzono istotne różnice wartości GCS w trakcie terapii CDP-choliną (p<0,05), podczas gdy u chorych otrzymujących placebo brak było takich różnic. Średnie wartości GCS w grupie placebo zmieniały się minimalnie w trakcie terapii, podczas gdy u leczonych CDP-choliną wzrastały (ryc. 2). Leczenie CDP-choliną nie wpływało natomiast na stan neurologiczny chorych po zakończeniu terapii: wartości GCS14 chorych, którzy przeżyli uraz, zarówno leczonych CDP-choliną jak i placebo, nie różniły się istotnie.

Przeprowadzone badanie kliniczne sugeruje korzystny wpływ leczenia CDP-choliną na przeżycie chorych po izolowanych urazach mózgu, na co wskazuje zarówno analiza oceny GOS, jak i parametru 30-dniowego przeżycia. Z drugiej strony, wpływ ten jest niezależny od wyjściowej oceny stanu neurologicznego: podanie CDP-choliny choremu z niską lub wysoką wyjściową wartością GCS nie zmienia jego szansy przeżycia po urazie. Wynika stąd, że oceniane tu parametry nie w pełni odzwierciedlają wpływ podawanego leku na stan chorego i jego szanse przeżycia. W grupie leczonej CDP-choliną połowę (7/14) badanych oceniono w momencie zakończenia obserwacji na 4 lub 5 stopień GOS, co oznacza niewielki deficyt neurologiczny. Spośród pozostałych 7 chorych trzech zmarło. W grupie placebo tylko dwóch chorych miało punktację GOS wyższą niż 4, zaś z siedmiu pozostałych aż 6 zmarło. Wszyscy chorzy z wyjątkiem jednego z grupy placebo zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego.

W grupie leczonej CDP-choliną doszło do jednego zgonu (w 2 dobie leczenia) z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej, jednego zgonu (w 21 dobie leczenia) z powodu powikłań septycznych oraz jednego (w 27 dobie leczenia) z powodu masywnego uszkodzenia mózgu spowodowanego z jednej strony nawrotowym krwiakiem, z drugiej zaś ukrwotocznieniem ogniska udarowego. Ocena w skali GCS w dobie zgonu wynosiła dla tych chorych odpowiednio: 12, 9 i 3 pkt. Jedynie w tym ostatnim przypadku uraz był na tyle masywny, że nie rokował przeżycia bez względu na zastosowane leczenie.

W grupie placebo wszystkie zgony nastąpiły pomiędzy 7 a 12 oraz 21 a 30 dobą leczenia, zaś ich przyczyną bezpośrednią było nagłe zatrzymanie krążenia bez odpowiedzi na czynności resuscytacyjne. Stan neurologiczny tych chorych był zbliżony i oceniany na 5-7 pkt GCS. Na podstawie dostępnych informacji (bez badania sekcyjnego) nie można jednak stwierdzić, czy mechanizm tych zgonów był pierwotnie mózgowy czy też inny.

Ze względu na małą liczebność grup, wnioski z pracy nie mogą być uogólnione na całą populację chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi. Niniejsze badania mogą jednak być przyczynkiem przy poszukiwaniu optymalnych metod neuroprotekcji mózgu.

Wyniki badań biochemicznych zostaną przedstawione w innej, przygotowywanej do druku pracy.

1. Przedstawione wyniki sugerują korzystny wpływ CDP-choliny na przeżycie chorych, po izolowanych urazach mózgu.

2. Wpływ CDP-choliny jest niezależny od wyjściowej oceny stanu neurologicznego: podanie jej chorym z niską lub wysoką wyjściową wartością GCS, nie zmienia szansy przeżycia po urazie.

3. W trakcie terapii CDP-choliną średnie wartości GCS wzrastają. CDP-cholina nie wpływa natomiast na stan neurologiczny chorych po zakończeniu terapii.