Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 4/2005 » Ciężkie zatrucie teofiliną u 16-letniej dziewczynki leczone za pomocą hemodializy – opis przypadku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Daniela Kurczabińska-Luboń^1,2, Monika Nowicka^1,2, Ludwik Stołtny^2,3, Dariusz Luboń¹, Aleksandra Lubina², Ewa Karpel³

Ciężkie zatrucie teofiliną u 16-letniej dziewczynki leczone za pomocą hemodializy – opis przypadku

Haemofiltration for severe suicidal theophylline poisoning. Case report

¹ Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej Śl.AM w Katowicach
kierownik: dr n. med. D. Luboń
² Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
ordynator: dr n. med. L. Sołtny Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel

Summary
Background. Suicidal poisoning with methylxanthines is difficult to treat, because of their low toxic-therapeutic index, and is associated with high morbidity and mortality. Toxic effects develop suddenly and include cardiac arrhythmias, cardiac arrest, neurological disturbances, hypokalaemia, rhabdomyolysis and severe metabolic acidosis. Case report. A 16-yr-old girl was admitted to the hospital after oral ingestion of 7.5 g of theophylline. On admission, she was consciousbut complaining of nausea, with tachycardia (140 bmp) and hypotension (80/50 mmHg). After 2 hours of observation, she lost consciousness and developed convulsions, followed by ventricular fibrillation and cardiac arrest. CPR was commenced, and after successful defibrillation, she was transferred to the ICU unconscious, dyspnoeic and hypotonic, with a supraventricular tachyarrhytmia. Theophylline concentration taken at admission was 106.6 mg ml^-1; it increased to 125 mg ml^-1 after 12 hours. She also developed severe metabolic disturbances: metabolic acidosis (BE – 20 mmol l^-1), hypokalaemia (K+ 2.25 mmol l^-1) and an extremely high serum creatine kinase (28 200 U l^-1). The girl was sedated with thiopentone and placed on mechanical ventilation. Continuous haemodialysis was initiated. Sedation was stopped after 72 hours, but she remained in a deep coma for another three days. Computed tomography showed no lesion in the brain that would be responsible for her condition. Theophylline concentration decreased to 22 ?g ml^-1 after 48 hours and haemofiltration was successfully discontinued. An electrocardiogram showed persistent supraventricular arrhythmias. She slowly regained consciousness after 6 days of treatment. Mechanical ventilation was stopped on the next day and after 9 days of intensive care she was transferred to the neurology department to be treated for persistent muscle hypotonia, tremor and hyperalgesia. Discussion and conclusion. Clinical signs of methylxanthine intoxication may develop suddenly and become life-threatening. Serum drug concentration is mandatory and continuous haemodialysis is a method of choice in such cases.

Słowa kluczowe: krew, hemofiltracja, powikłania, zatrzymanie krążenia, toksyczność, leki, teofilina.

Key words: blood, haemofiltration, complications, cardiac arrest, toxicity, drugs, theophylline.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo

Zatrucia stanowią poważny problem medyczno-społeczny. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia są czwartą przyczyną zgonów po chorobach układu krążenia, nowotworach i wypadkach komunikacyjnych [1]. W Polsce, w 2003 r. odnotowano 5467 prób samobójczych, z których 4634 zakończyło się zgonem. 7,3 tego typu wypadków dotyczyło dzieci i młodzieży do 18 r. życia. Do najczęstszych przyczyn samobójstw u młodocianych zalicza się nieporozumienia w rodzinie, nieudane związki uczuciowe, problemy szkolne i niepożądane ciąże [2].

Powszechne stosowanie leków nasennych, antydepresyjnych i hipotensyjnych sprawia, iż zatrucia nimi stanowią istotny odsetek zatruć samobójczych. Szerokie stosowanie metyloksantyn w leczeniu przewlekłych chorób układu oddechowego powoduje łatwą ich dostępność dla osób podejmujących takie próby. Wąski indeks terapeutyczny metyloksantyn jest przyczyną częstych przypadków ich przedawkowania w terapii przewlekłej. Objawy zatrucia tymi lekami obserwuje się ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego oraz gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. Brak jest korelacji między stężeniem metyloksantyn we krwi, a ciężkością objawów przedawkowania lub zatrucia [3].

OPIS PRZYPADKU

16-letnia dziewczynka została przyjęta w kilka godzin po zatruciu teofiliną do oddziału intensywnej terapii ze szpitala terenowego, po nagłym zatrzymaniu krążenia i resuscytacji, w stanie drgawkowym. Z wywiadu wynikało, iż zażyła ona w celu samobójczym 7,5 g teofiliny (50 tabletek po 150 mg). Nie udało się ustalić czasu, jaki upłynął od spożycia leku do hospitalizacji. Przy przyjęciu do szpitala dziecko było przytomne, w logicznym kontakcie słownym, wydolne oddechowo. Badaniem fizykalnym stwierdzono niskie ciśnienie tętnicze (80/50 mm Hg) oraz przyspieszoną akcję serca (140 min^-1).

Badania dodatkowe ujawniły: bardzo wysokie stężenie teofiliny w osoczu – 106,6 mg ml^-1, Na⁺ – 140,4 mmol l^-1; K⁺– 2,35 mmol l^-1; pH 7,096; PaCO₂ – 29,8 mm Hg (3,97 kPa); PaO₂ – 40 mm Hg (5,3 kPa); BE – 19,4 mmol l^-1; HCO₃^- – 9,0 mmol l^-1.

W trakcie pobytu chorej w oddziale chorób wewnętrznych szpitala terenowego obserwowano nasilone nudności i wymioty, a po 2 h pojawiły się nawracające napady uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych, prężenia, a następnie doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór.

Stan dziewczynki przy przyjęciu do OIT był ciężki. Głęboko nieprzytomna – GCS 4 pkt, z uogólnionymi drgawkami i szerokimi źrenicami leniwie reagującymi na światło, bez reakcji na ból. Obserwowano zaburzenia perfuzji obwodowej, niskie ciśnienie tętnicze (70/30 mm Hg) oraz tachykardię 180 min^-1. W badaniu EKG stwierdzono zaburzenia rytmu pod postacią licznych skurczów nadkomorowych, niski woltaż zespołu QRS oraz płaskie załamki T. Badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało cechy kwasicy (pH 7,12; BE –12,0 mmol l^-1; HCO₃^- – 17,6 mmol l^-1; PaCO₂ – 54,9 mm Hg (7,32 kPa); PaO₂ – 314,4 mm Hg (41,9 kPa). Stężenie teofiliny w osoczu wzrosło do 125 mg ml^-1. W pozostałych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: wskaźnik protrombiny – 66,0%; APTT – 31,9 s; INR – 1,32; AspAT – 54 U l^-1; AlAT – 47 U l^-1; LDH – 310 U l^-1; stężenie mleczanów – 6 mg dl^-1; CPK – 1908 U l^-1; stężenie glukozy – 31,9 mmol l^-1; kreatyniny – 114,9 mmol l^-1; hemoglobiny – 7,1 mmol l^-1; hematokryt – 34,2%; erytrocyty – 3,66 G l^-1; leukocyty – 26,3 T l^-1; płytki krwi – 241 T l^-1; Na⁺ – 144,3 mmol l^-1; K⁺ – 3,2 mmol l^-1; Cl^- – 101 mmol l^-1. Po analizie wyników badań laboratoryjnych i kompleksowym badaniu klinicznym, stan chorej oceniono na 14 pkt w 36 pkt skali ciężkości zatruć (PSS – Poisoning Severity Score).

W OIT chorą wentylowano metodą SIMV. Stan drgawkowy opanowano śpiączką barbituranową. W celu zmniejszenia obrzęku mózgu stosowano mannitol, układ krążenia wspomagano wlewem amin katecholowych. Podawano również leki osłaniające błonę śluzową przewodu pokarmowego oraz witaminy (C, B₁ , B₂ , B₆ ). Zgłębnikiem nosowo-żołądkowym podawano węgiel aktywowany.

Funkcje życiowe monitorowano metodami inwazyjnymi (pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego), a głębokość śpiączki barbituranowej oceniano za pomocą BIS ( Bispectral Index) i utrzymywano w granicach 40-50.

Ze względu na wzrost stężenia teofiliny w surowicy w pierwszej dobie hospitalizacji do wartości 125 mg ml^-1, zastosowano ciągłą żylno-żylną hemodializę (CVVHD – Continuous Venovenous Hemodialysis) aparatem Prisma i kontynuowano ją przez 48 h, do momentu, kiedy stężenie leku w surowicy osiągnęło wartość 22 mg ml^-1.

W 2 dobie hospitalizacji stężenie CPK osiągnęło skrajnie wysokie wartości – 28200 U l^-1. W kolejnych dobach leczenia stężenia teofiliny i CPK ulegały stopniowej normalizacji.

W 3 dobie leczenia zaprzestano podawania tiopentalu, mimo to chora do 6 doby pobytu w OIT była głęboko nieprzytomna, bez reakcji na bodźce bólowe oraz bez odruchów ścięgnistych w kończynach górnych i dolnych. W wykonanym badaniu CT głowy, w 3 i 6 dobie hospitalizacji, nie stwierdzono cech obrzęku mózgu ani patologii w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. W zapisie EKG obserwowano stopniową normalizację morfologii zespołów QRS i załamków T, ale przez cały okres terapii utrzymywały się dodatkowe skurcze nadkomorowe. Po 7 dniach zaprzestano wentylacji mechanicznej i chorą odłączono od respiratora.

W 6 dobie uzyskano stopniowy powrót świadomości. Do 9 doby chora przebywała w OIT, a następnie została przekazana do Kliniki Neurologii celem dalszego leczenia z powodu utrzymywania się objawów uszkodzenia układu nerwowego pod postacią obniżonego napięcia mięśniowego, drżeń kończyn, zaburzeń czucia bólu i dotyku oraz nasilonego dermografizmu.

DYSKUSJA

Teofilina jest lekiem należącym do grupy metyloksantyn, stosowanym powszechnie w leczeniu stanów obturacyjnych dróg oddechowych. Jej działanie polega na hamowaniu fosfodiesterazy, enzymu rozkładającego cAMP. Klinicznym skutkiem nagromadzenia cAMP w komórkach jest zwiększenie kurczliwości i częstości akcji serca, rozkurcz mięśni gładkich naczyń i oskrzeli, pobudzenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego w mózgu oraz wzrost diurezy [4].

Metyloksantyny charakteryzują się wąskim indeksem terapeutycznym. Stężenie terapeutyczne teofiliny w surowicy wynosi 10-20 mg ml^-1, a objawy toksyczne mogą pojawić się już przy stężeniach 25 mg ml^-1 [1]. Opisano przypadek śmiertelnego zatrucia z drgawkami przy stężeniu teofiliny we krwi wynoszącym zaledwie 25 mg ml^-1, jak również chorego bez wyraźnych objawów klinicznych, u którego stężenie metyloksantyn wynosiło 100 mg ml^-1 [3]. Najwyższe, opisane w piśmiennictwie stężenie teofiliny w surowicy chorego, którego leczenie zakończyło się wyzdrowieniem, wynosiło 245 mg ml^-1 [5]. W opisywanym przypadku maksymalne stężenie tego leku (106 mg ml^-1) przekroczyło ponad pięciokrotnie stężenia terapeutyczne.

Kliniczne objawy zatrucia wynikają z toksycznego wpływu środka na OUN i manifestują się pobudzeniem, drżeniem mięśniowym, drgawkami, a w skrajnie ciężkich przypadkach śpiączką. Utrzymujący się stan drgawkowy może stać się przyczyną uszkodzenia mięśni, uwalniania mioglobiny i ostrej niewydolności nerek [5]. Wysokie stężenia CPK u leczonej chorej prawdopodobnie były efektem rabdomiolizy związanej z drgawkami. Towarzyszące niekiedy zatruciu teofiliną wymioty, bóle brzucha, wysokie stężenia glukozy we krwi, hipokaliemia oraz nasilona kwasica mogą być przyczyną trudności diagnostycznych [5, 6]. Toksyczne działanie leku na układ krążenia może objawiać się niemiarowością pochodzenia nadkomorowego, komorowego, obniżeniem ciśnienia tętniczego lub nagłym zatrzymaniem krążenia, co też miało miejsce w opisanym przypadku [1].

W dużym badaniu prospektywnym udowodniono istnienie znaczącej korelacji pomiędzy stężeniem teofiliny w surowicy krwi a stężeniem jonów potasu, glukozy i dwuwęglanów. Nie stwierdzono natomiast istnienia zależności pomiędzy stężeniem teofiliny, a częstością akcji serca. Tolerancja dużych stężeń teofiliny w osoczu oraz obecność objawów klinicznych zatrucia zależą od wieku osoby zatrutej. U osób starszych należy spodziewać się wystąpienia objawów klinicznych już przy stosunkowo niskich stężeniach leku we krwi [7].

We wczesnym okresie leczenia zatrucia metyloksantynami skuteczną metodą jest eliminacja pierwotna, polegająca na usunięciu substancji toksycznej przed jej przedostaniem się do krwi. Można tego dokonać poprzez płukanie żołądka i podawanie węgla aktywowanego, który w znacznym stopniu adsorbuje leki z tej grupy. Czynności te najlepiej wykonać jak najwcześniej, jednak trzeba podkreślić, iż nie należy z nich rezygnować nawet w późnym okresie od zatrucia metyloksantynami [1]. W opisywanym przypadku, w szpitalu terenowym z nieznanych przyczyn nie wykonano płukania żołądka.

W potencjalnie śmiertelnych zatruciach lekami, dla których nie znaleziono antidotum, hemodializa, hemoperfuzja i plazmafereza są metodami terapii, które pozwalają zmniejszyć śmiertelność poniżej 20% w stosunku do 30-50% przy terapii zachowawczej [7, 8]. Dlatego też w leczeniu ciężkich zatruć teofiliną zaleca się stałe monitorowanie stężenia leku we krwi oraz zastosowanie hemoperfuzji lub hemodializy, kiedy przekroczy ono 80 mg ml^-1. Część autorów uznaje ciągłą hemodiafiltrację za bardziej skuteczną w porównaniu do hemoperfuzji węglowej, szczególnie u chorych w podeszłym wieku [9]. W niektórych ośrodkach uważa się plazmaferezę za metodę bardziej bezpieczną od hemodializy, ze względu na rzadsze powikłania (trombocytopenia i zaburzenia krzepnięcia). Metoda ta pozwala na eliminację zarówno teofiliny wolnej, jak i związanej z białkami osocza. Ciągle jednak hemodializa i hemoperfuzja pozostają uznanymi i najczęściej stosowanymi na świecie metodami w terapii ciężkich zatruć metyloksantynami. Opisano również dializę otrzewnową jako skuteczne postępowanie w bardzo ciężkim przypadku zatrucia teofiliną u 6-ciotygodniowego wcześniaka [10].

W opisywanym przypadku o skuteczności terapii zadecydowało wczesne zastosowanie hemodializy pozwalającej na skuteczną, wtórną eliminację leku i obniżenie jego stężenia w surowicy do wartości uznanych za stężenie terapeutyczne.

WNIOSKI

1. Objawy kliniczne zatrucia metyloksantynami są niespecyficzne i mogą stwarzać trudności diagnostyczne.

2. W przypadku rozpoznania zatrucia metyloksantynami należy natychmiast zastosować eliminację pierwotną, co może powstrzymać rozwój ciężkiej postaci zatrucia.

3. W trakcie leczenia zaleca się monitorowanie stężenia leku w osoczu oraz wdrożenie terapii nerkozastępczej, gdy przekroczy ono 80 mg ml^-1. Takie postępowanie jest skuteczne, bezpieczne i prowadzi do szybkiej poprawy stanu ogólnego osoby zatrutej.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo

Piśmiennictwo

1. Rybicki Z: Najczęstsze zatrucia; w: Intensywna terapia dorosłych; Novus Orbis, Gdańsk 1994.

2. Zespół Prasowy Komendy Głównej Policji; Statystyka. Samobójstwa; http://www.kgp.gov.pl/statys/zamach.html.

3. Schaarschmidt S, Standl T: Acute Theophilline Intoxication als Differentialdiagnose zum Pneumothorax beim Asthmapatienten. Anesthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther 1997; 32: 61-64.

4. Kostowski W, Kubikowski P: Podstawowe zagadnienia związane z działaniem leków; w: Farmakologia; PZWL, Warszawa 1996.

5. Shannon M: Life- threatening events after theophylline overdose. Arch Intern Med 1999; 159: 989-994.

6. Polak M, Rolon M, Chouchana A., Czernichow P: Theophilline intoxication mimicking diabetic ketoacidosis in a child. Diabet Metabolism 1999; 25: 513-515.

7. Teweleit S, Hippus M, Pfeifer R: Rhabdomyolyse als seltene Komplikation einer Theophyllinintoxikation. Med Klin 2001; 96: 40-44.

8. Okada S, Teramoto S, Matsuoka R: Recovery from theophylline toxicity by continuous hemodialysis with filtration. Ann Intern Med 2000; 133: 922.

9. Nenov VD, Marinov P, Sabeva J, Nenov DS: Current application of plasmapheresis in clinical toxicology. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (Suppl 5): 56-58.

10. Colonna F, Trappan A, Vonderweid U, Nisi G: Peritoneal dialysis in a 6 weeks old preterm infant with severe theophilline intoxication. Minerva Paediatr 1996; 48: 383-385.

otrzymano: 2005-06-17
zaakceptowano do druku: 2005-10-18

Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej
ul. Medyków 12; 40-752 Katowice
e-mail: anest.wooz@slam.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2005:

- reklama -