Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa u rodzącej w ciąży czworaczej – opis przypadku

Krwotok z narządu rodnego jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i często trudno go opanować dostępnymi tradycyjnymi metodami. Powikłania krwotoczne w położnictwie obserwuje się w przypadkach pozostawienia fragmentów tkanki łożyskowej w jamie macicy, urazów dróg rodnych, oraz atonii mięśnia macicy, stosunkowo często występującej w ciążach wielopłodowych. Hemostaza w miejscu łożyskowym jest uwarunkowana z jednej strony prawidłowymi skurczami i retrakcją mięśnia macicy, z drugiej równowagą w układzie krzepnięcia i fibrynolizy [1]. W ostatnich latach wzrosła liczba ciąż wielopłodowych, w wyniku stymulacji owulacji, inseminacji i sztucznego zapłodnienia. Ciąża wielopłodowa jest ciążą o zwiększonym ryzyku tak dla matki jak i płodów. Utrata krwi jest o około 50% większa niż w ciąży pojedynczej [1]. Rekombinowany aktywowany czynnik VII (rFVIIa, NovoSeven, Novo Nordisk A/S, Bagsverd, Dania) od kilkunastu lat jest stosowany w leczeniu masywnych krwawień i krwotoków u chorych z hemofilią A i B, a także podawany w celu zapewnienia hemostazy podczas zabiegów chirurgicznych u tych chorych [2, 3, 4, 5]. Obecnie podejmuje się próby rozszerzenia wskazań do podania preparatu NovoSeven w zagrażających życiu krwotokach, u chorych bez uprzednich zaburzeń w układzie hemostazy. Preparat z powodzeniem stosowany jest w kardiochirurgii, chirurgii ogólnej, urazowej, naczyniowej i transplantologii [6, 7, 8, 9]. W ostatnich latach rekombinowany czynnik VII kilkakrotnie zastosowano w przypadkach masywnego, bezpośrednio zagrażającego życiu krwotoku z dróg rodnych [10, 11, 12,13].

W pracy przedstawiono własne doświadczenia z zastosowaniem preparatu NovoSeven u rodzącej w ciąży czworaczej.

Kobieta 30-letnia, wzrost 160 cm, masa ciała 64 kg, ciąża I, czworacza, 23 tygodnie, została przyjęta do szpitala powodu zagrażającego porodu przedwczesnego. Ciążę uzyskano w wyniku stymulacji owulacji i inseminacji. Przy przyjęciu do kliniki stan ogólny pacjentki był dobry. W badaniach laboratoryjnych nie obserwowano istotnych odchyleń od normy. W trakcie pobytu rozpoznano cukrzycę ciężarnych, kilkakrotnie obserwowano podwyższone wartości ciśnienia tętniczego. W 30 tygodniu ciąży ze względu na utrzymujące się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego i laboratoryjne cechy zespołu HELLP podjęto decyzję o rozwiązaniu ciąży cięciem cesarskim. Po przyjęciu do bloku operacyjnego pacjentka była wydolna krążeniowo i oddechowo. Ciśnienie tętnicze wynosiło 150/95 mm Hg, czynność serca była miarowa, przyspieszona do 110 min^-1. Po przetoczeniu dożylnym 500 ml – 7,8 ml kg^-1 10% HAES (Hydroxyethyl starch, Fresenius-Kabi, Niemcy), wykonano analgezję podpajęczynówkową na wysokości L₃ -L₄ , podając 10 mg bupiwakiny (Sufenta, Janssen-Farmaceutica, Belgia). Po 10 min od wykonania znieczulenia rozpoczęto operację. Ciśnienie tętnicze do wydobycia utrzymywało się w granicach 140/90-130/80 mm Hg. Bez problemów wydobyto cztery niedonoszone noworodki, które przekazano pod opiekę neonatologa. Podczas zszywania mięśnia macicy obserwowano obfite krwawienie, które utrzymywało się pomimo założenia tamponu do jamy macicy i ostrzyknięcia mięśnia macicy 10 j oksytocyny (Oxytocin, Richter, Węgry) oraz domięśniowego podania 0,2 mg meterginy (Methylergometrin, Galena, Czechy). W 25 min zabiegu, przy ocenionej powyżej 2000 ml utracie krwi, spadku ciśnienia systemowego do wartości 90/50 mm Hg, przyspieszeniu czynności serca do 120 min^-1 i wobec trudności z uzyskaniem miejscowej hemostazy, podjęto decyzję o podaniu rFVIIa w dawce 2,4 mg (37,5 mg kg^-1). W ciągu kilku minut krwawienie uległo znacznemu zmniejszeniu. Podczas sprawdzania jamy brzusznej uwagę zwracały obustronnie znacznie powiększone i zmienione torbielowato przydatki. Łącznie w czasie przygotowania i zabiegu przetoczono 3500 ml płynów (1500 ml koloidów i 2000 ml krystaloidów), 2 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) i 3 j. osocza świeżo mrożonego (FFP). Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych podczas operacji przedstawia tab. I.

Po zabiegu, przytomną wydolną krążeniowo i oddechowo pacjentkę przekazano do oddziału pooperacyjnego. W oddziale pooperacyjnym przetoczono 3 j. KKCz i 6 j. FFP. W 4 h obserwacji, wobec utrzymującego się krwawienia z dróg rodnych, podjęto decyzję o podaniu drugiej dawki preparatu rFVIIa w ilości 2,4 mg (37,5 mg kg^-1), ale nie uzyskano skutecznej hemostazy. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono nieprawidłową masę sugerującą istnienie krwiaka w okolicy szyjki macicy. Podjęto decyzję o usunięciu macicy i pacjentkę przewieziono do bloku operacyjnego.

Była w średnim stanie ogólnym, odczuwała duszność i skarżyła się na rozpierający tępy ból w dole brzucha. Ciśnienie tętnicze wynosiło 140/90 mm Hg, czynność serca była miarowa 90 min^-1, wysycenie hemoglobiny tlenem wynosiło 96%. W indukcji podano 0,1 mg fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska), 250 mg tiopentalu (Thiopental, Sandoz, Austria), 1 mg wekuronium (Norcuron, Organon, Holandia) i 100 mg suksametonium (Chlorsuccilin, Jelfa, Polska). Po intubacji stosowano wentylację mechaniczną mieszaniną tlenu z powietrzem (FiO₂ -0,5), a znieczulenie podtrzymywano izofluranem (Forane, Abbott, USA) w dawce 1% oraz frakcjonowanymi dawkami fentanylu i wekuronium. Przystąpiono do okołoporodowego usunięcia macicy bez przydatków. Duże trudności sprawiało opanowanie krwawienia z obu jajników. Zdecydowano o usunięciu prawego jajnika i częściowej resekcji lewego. Wobec utrzymywania się krwawienia mimo braku ewidentnej przyczyny chirurgicznej w 5 h zabiegu podano preparat rFVIIa w dawce 1,2 mg (18,75 mg kg^-1). W ciągu kilkunastu minut uzyskano zadowalającą hemostazę, co umożliwiło zakończenie zabiegu. W trakcie operacji parametry życiowe pacjentki utrzymywały się w granicach fizjologicznych. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 100-120/70-60 mm Hg, czynność serca była miarowa 80-90 min^-1, wysycenie krwi tlenem oscylowało w granicach 96-99%. Dwukrotnie w czasie zabiegu stwierdzono spadki ciśnienia tętniczego do wartości 90/50 mm Hg, trwające około 10 min. Diureza była stymulowana frakcjonowanymi dawkami furosemidu (Furosemidum, Polpharma, Polska) i utrzymywała się na poziomie 50-100 ml h^-1. Pacjentka przez cały okres zabiegu nie wymagała podawania amin katecholowych. Łącznie w trakcie zabiegu przetoczono 17 j. KKCz, 26 j. FFP, 3 j. koncentratu krwinek płytkowych, 8000 ml płynów krystaloidowych i 2500 ml koloidów. Wyniki badań laboratoryjnych w trakcie histerektomii okołoporodowej przedstawiono w tab. I. Po zabiegu z drenu wyprowadzonego z jamy brzusznej obserwowano krwawienie w ilości około 100-150 ml h^-1. Po kilku godzinach przystąpiono do ponownej laparotomii w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym i stwierdzono, że krwawienie miało charakter miąższowy bez uchwytnego źródła. W ciągu kolejnej doby pacjentkę przytomną, wydolną oddechowo i krążeniowo przekazano do kliniki chirurgii celem kontynuacji leczenia. Po kilkunastu dniach pobytu została wypisana w stanie dobrym do domu. Noworodki ze względu na niską masę urodzeniową pozostawały w Oddziale Intensywnej Terapii Kliniki Neonatologii AM w Warszawie: dwoje przez 40, pozostała dwójka przez 76 dni.

Przedstawiony przypadek rodzącej w ciąży czworaczej należy do grupy rozszerzonych wskazań do podania preparatu rFVIIa. W ciągu krótkiego okresu u ciężarnej w trakcie cięcia cesarskiego wykonanego z powodu ciąży mnogiej, wystąpiła masywna utrata krwi bezpośrednio zagrażająca życiu pacjentki. Pierwsza dawka preparatu została podana w momencie utraty szacowanej powyżej 2000 ml krwi krążącej w czasie poniżej 20 min. Użyta dawka mieściła się w zakresie terapeutycznym. Podanie preparatu umożliwiło uzyskanie miejscowej hemostazy i zakończenie cięcia cesarskiego. Brak efektów działania drugiej dawki preparatu wynika z chirurgicznej przyczyny: krwawienia z rozkurczonego dolnego odcinka mięśnia macicy.

Zadowalająca hemostaza, którą uzyskano po zastosowaniu trzeciej dawki umożliwiła zakończenie operacji, która od początku do końca była dramatyczną walką o życie młodej matki czworga nowonarodzonych dzieci.

Omówiony przypadek potwierdza skuteczność leku w masywnym zagrażającym życiu krwawieniu położniczym. Jest to kolejny przykład użycia preparatu w położnictwie i ginekologii przez polskich lekarzy. Należy mieć nadzieję, że przyczyni się on do stworzenia w najbliższym czasie obowiązujących jednolitych wytycznych zastosowania ludzkiego rekombinowanego czynnika VII w położnictwie.