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© Borgis - Postępy Fitoterapii 3/2004, s. 141-145
Karl-Josef Gudndermann1, B. Vinson2, S. Hänicke3
Die funktionelle Dyspepsie bei Kindern – Eine retrospektive Studie mit einem Phytopharmakon
Funktional dyspepsia in children – a retrospektive study with herbal preparation
1Department of Clinical Pharmacology, Institute of Pharmacology and Toxicology – Pomeranian Medical Academy, Szczecin
2Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt
3 EPA Euro Pharma GmbH, Kronberg
Summary
Functional dyspepsia is a disease with a complex range of symptoms in the epigastrium. Not only adults but also children suffer from this disease. As pathophysiological causes of functional dyspepsia are not yet fully understood, symptoms oriented therapy prevails. Randomised double blind trials in adults have shown that STW5 (Iberogast(r)) is an efficient and well tolerated drug in functional dyspepsia. To assess the efficacy and tolerability of the herbal preparation STW5 in children with functional dyspepsia based on a retrospective data analysis. In total, we analysed the data of 1.042 up to 12 years old children with functional dyspepsia, 545 boys and 497 girls. We compared the administered drug doses to the instructions for use, calculated on the number of drops per day. Additionally, we recorded the duration of treatment.Main outcome variables were side-effects and their documentation. Furthermore, we evaluated interactions with other drugs, criteria for stop of treatment and global assessment of efficacy and tolerability. Patients´ age varied between one month and 12 years and 2 months. Most of the children were between 6 and 12 years old (73.90%). In the mean, the patients took 36.64 drops of the herbal preparation per day. In comparison with the instructions for use, younger patients showed a tendency for higher doses, the 6 to 12 years old children for lower doses. On average, treatment lasted 11.05±7.38 days. Side-effects and interactions were documented in 2 cases each, and stop of treatment in 14 children (1.34%), out of these in 2 patients due to improvement/successful treatment. The physicians assessed the efficacy and tolerability of the herbal preparation in 96.84% and 97.99% of the cases as very good and good. This retrospective study about efficacy and tolerability of STW5 for treatment of children with functional dyspepsia confirms corresponding data of adults.
Mit dem Begriff funktionelle Dyspepsie werden Symptome im Oberbauchbereich umschrieben, die durch keine strukturellen, infektiösen, entzündlichen oder biochemischen Ursachen erklärt werden können. Die Diagnose der funktionellen Dyspepsie ist eine Ausschlussdiagnose (10) und wird definiert als innerhalb eines Jahres mindestens zwölf Wochen lang andauernden bzw. wiederholten Schmerz oder Unwohlsein im Oberbauch (der Bereich in und um die Oberbauchmittellinie, das Epigastrium), ohne dass eine organische Ursache für die Symptome diagnostisch feststellbar ist. Darüber hinaus wird keine Erleichterung der Symptome ausschließlich durch Stuhlgang oder durch eine Veränderung der Stuhlhäufigkeit oder Stuhlform erzielt (18).
Die pathologischen Mechanismen der funktionellen Dyspepsie sind unzureichend bekannt. Subgruppen zeigen Störungen der Magensäuersekretion, Motilitätsveränderungen, viszerale Hypersensitivität und Neuropathie infolge geänderter autonomer Funktionen bzw. psychologische Aspekte (10, 16).
Die erstmalige Veröffentlichung diagnostischer Kriterien für funktionelle gastrointestinale Störungen beim Erwachsenen (3) und weitergehende Definitionen, die als Rome-I- und II-Kriterien bekannt sind (17,18), führten seit Anfang der neunziger Jahre zu intensivierter klinischer Forschung in diesem Indikationsgebiet, um dem behandelnden Arzt mehr bestätigte Therapieoptionen und –richtlinien für den Einsatz bei seinen Patienten mit entsprechender Erkrankung zur Verfügung stellen zu können (11).
1997 traf sich eine pädiatrische Arbeitsgruppe, um entsprechende Kriterien für Kinder zu erarbeiten. Hierbei wurden die für die Erwachsenen festgelegten diagnostischen Kriterien zur funktionellen Dyspepsie auch für Kinder bestätigt (11). Diese zeitlich versetzte Übernahme der diagnostischen Charakteristika für den pädiatrischen Bereich führte dazu, dass sich bis vor wenigen Jahren relativ wenige Forschungsgruppen explizit mit der Dyspepsie beim Kind auseinander setzten (7). Erst in 2003 berichteten Chitkara und Mitarb. (2) über Übelkeit, abdominelle Schmerzen und Erbrechen als Leitsymptome bei über 55% ihrer 14-16 Jahre alten Patienten mit funktioneller Dyspepsie.
Entsprechend mangelt es an Therapiestudien zu diesem, bei Kindern und Jugendlichen häufig auftretendem Krankheitsbild (5, 6, 9, 11, 14). Aufgrund der wenig geklärten pathologischen Mechanismen kann wie bei den Erwachsenen nur eine symptomatische Behandlung der Erkrankung durchgeführt werden, deren Erfolg durch das breite Spektrum der auftretenden Symptome und der Forderung nach einer möglichst verträglichen Therapie erschwert wird. Aus diesen Gründen existiert für diese Erkrankung bisher auch keine symptomumfassende Standardtherapie.
STW5 ist ein pflanzliches Kombinationspräparat mit dem Frischpflanzenauszug Iberis amara (bitterer Bauernsenf) und den alkoholischen Drogenauszügen aus Menthae piperitae (Pfefferminzblätter), Matricariae flos (Kamillenblüten), Chelidonii herba (Schöllkraut), Liquiritiae radix (Süßholzwurzel), Cardui mariae fructus (Mariendistelfrüchte), Angelicae radix (Engelwurz), Melissae folium (Melissenblätter) und Carvi fructus (Kümmel), das zur Behandlung der funktionellen Dyspepsie eingesetzt wird. In pharmakologischen Untersuchungen wurden für das Präparat spasmolytische, tonisierende, zytoprotektive, säurehemmende und antiphlogistische Eigenschaften festgestellt; je nach pathophysiologischer Ausgangslage trat die tonisierend-prokinetische Wirkung des Iberis-amara-Frischpflanzenauszuges oder die spasmolytische Wirkung der Drogenauszüge in den Vordergrund (13).
Während die klinische Wirksamkeit von Iberogast(r) bei Erwachsenen mit funktioneller Dyspepsie in randomisierten Doppelblindstudien belegt wurde (1, 4, 8, 12) sind für das Therapeutikum bis heute noch keine Erkenntnisse zur Anwendung bei Kindern veröffentlicht worden.
Daher war es das Ziel dieser Studie, im Rahmen einer umfangreichen retrospektiven Datenerhebung Erkenntnisse zur allgemeinen Anwendung von STW5 im niedergelassenen Bereich hinsichtlich Dosierung und Behandlungsdauer sowie der Bewertung durch den Arzt zu Verträglichkeit und Wirksamkeit bei Kindern mit funktioneller Dyspepsie zu erhalten.
MATERIAL UND METHODE
Retrospektiv wurde die Patientendokumentation von 1042 Kindern im Alter von bis zu 12 Jahren erfasst. Alle Kinder litten an funktioneller Dyspepsie; andere Indikationen wie Reizdarm, Gastroenteritis, gastrointestinaler Infekt oder Koliken wurden bei der Auswertung nicht berücksichtigt, auch nicht, wenn sie zusätzlich zur funktionellen Dyspepsie beobachtet worden waren.
Neben allgemeinen Patientendaten wie Alter und Geschlecht der Kinder interessierten insbesondere die Dosierung des Prüfpräparates, die Dauer seiner Anwendung, seine Verträglichkeit und die Wirksamkeitsbeurteilung des Arztes in den Ausprägungen sehr gut, gut, befriedigend und ungenügend. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen wurden getrennt dokumentiert.
Zur Dateneingabe wurde Microsoft Access verwendet. Die Auswertung erfolgte mittels SAS 8.02.
Die Daten des Erhebungsbogens wurden klassifiziert. So erfolgte in Anlehnung an die Gebrauchsinformation eine Einteilung in vier Altersgruppen: (1) Kinder bis 3 Monate, (2) Kinder zwischen 4 Monaten und 3 Jahren, (3) Kinder zwischen 3 und 6 Jahren und (4) Kinder zwischen 6 und 12 Jahren. Nach Ablauf von 6 Monaten des neuen Lebensjahres wurde das Patientenalter nach oben aufgerundet. Für Kleinkinder erfolgte eine weitere Aufteilung in: (1) Kinder bis 3 Monate, (2) Kinder zwischen 4 und 6 Monaten, (3) Kinder zwischen 7 und 12 Monaten und (4) Kinder zwischen 13 und 36 Monaten. Die Dosierung wurde in zwei Feldern erfasst: Häufigkeit der täglichen Gabe und Menge der jeweiligen Tropfen. Durch die über 60 verschiedenen Dosierungsangaben war es nötig, eine weitgehend der Gebrauchsinformation folgende Gruppierung vorzunehmen: (1) 3x6 Tropfen, (2) 3x8 Tropfen, (3) 3x10 Tropfen, (4) 3x15 Tropfen, (5) 3x20 Tropfen (Erwachsenendosis), (6) über 3x20 Tropfen und (7) andere Dosierung. Auch die Angaben zur Behandlungsdauer erforderten folgende Zuordnung: (1) bis 3 Tage, (2) 4 bis 7 Tage, (3) 8 bis 10 Tage, (4) 11 bis 14 Tage, (5) 15 bis 21 Tage, (6) 22 bis 28 Tage und (7) über 28 Tage.
Da die Gründe für Abbrüche, sofern es sich nicht um Neben- oder Wechselwirkungen gehandelt hatte, als Freitext zu erheben waren, erfolgte auch hier eine Klassifizierung in: (1) schlechter Geschmack/Geruch, (2) Besserung/Heilung, (3) unzureichende Wirkung und (4) mangelnde Mitarbeit.
Die Auswertung erfolgte unterteilt nach Alter und Geschlecht.
ERGEBNISSE
Von den 1042 untersuchten und mit STW5 behandelten Kindern waren drei bis zu 3 Monate, zwei zwischen 4 und 6 Monate, elf zwischen 7 und 12 Monate sowie 58 zwischen 13 und 36 Monate alt. Bei den älteren Kindern waren 196 zwischen 3 und 6 Jahren sowie 770 zwischen 6 und 12 Jahren alt. 545 Patienten waren männlich und 497 weiblich.
Bei den Säuglingen bis 3 Monaten erhielten 66,67% die angegebene Tropfenmenge von 3x6 Tropfen pro Tag, bei den bis 3-Jährigen 54,79% die 3x8 Tropfen täglich, bei den 3- bis 6-Jährigen 49,49% die 3x10 Tropfen pro Tag und bei den 6- bis 12-Jährigen 44,55% die angegebene Tropfenzahl. Bei den weiteren, in diesen Gruppen vertretenen Patienten wurde eher höher dosiert als in der Gebaruchsinformation angegeben.
Die Mittelwerte und Standardabweichungen der Dosierungen zeigen, dass sich im Schnitt die Ärzte bei den jüngeren Patienten strenger an die Gebrauchsinformationen hielten als bei den 6- bis 12-Jährigen (Tab. 1), wo im Maximum bis zu 150 Tropfen täglich appliziert worden waren.
Tabele 1. Dosierung von STW5, verteilt nach Altersgruppen.
Tagesdosis in TropfenBis 3 MonateBis 3 Jahre3 bis 6 Jahre6 bis 12 JahreTotal
N 373196767*1039
fehlend 0 0 0 3 3
Mittelwert20,9921,99 30,67 39,62 36,64
?Standardabweichung 3,46 7,62 11,43 12,38 13,07
Minimum18,00 3,00 12,00 10,00 3,00
Median18,0024,00 30,00 45,00 33,00
Maximum24,0045,00 75,00150,00 150,00
* für drei Patienten fehlte die Angabe
Die Behandlungsdauer war sehr unterschiedlich und reichte von einem bis zu 98 Tagen. Der Schwerpunkt lag mit 36,95% der Fälle bei 4 bis 7 Tagen, gefolgt von 18,91% bei 15 bis 21 Tagen, 16,41% bei 11 bis 14 Tagen und 10,75% bei 8 bis 10 Tagen. Die Maximal-, Minimal- und Mittelwerte der altersabhängigen Verläufe der Therapiedauer zeigt Abbildung 1.
Abb. 1. Dauer der Behandlung mit STW5 in Tagen.
Alle Patientenaltersgruppen zusammengefasst lagen Mittelwert und Standardabweichung der Behandlungsdauer bei 11,05±7,38 Tagen, wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den Mittelwerten der einzelnen Gruppen beobachtet wurden.
Nebenwirkungen waren nur in 2 Fällen dokumentiert worden: bei je einem zehnjährigen Jungen und Mädchen waren „Gewichtszunahme” bzw. „vermehrter Appetit” in den Patientenbogen eingetragen worden. Wechselwirkungen waren verneint bzw. in 2 Fällen ohne Angabe. Insgesamt war bei 15 Kindern (1,34%) ein Therapieabbruch dokumentiert, davon einer in der Altersgruppe bis 3 Jahren und 13 im Alter zwischen 6 und 12 Jahren. Die Abbruchgründe ließen sich in fünf Kategorien einteilen. In der Reihenfolge der Häufigkeit waren dies: unzureichende Wirkung (n=7), mangelnde Mitarbeit (n=4), Besserung/Heilung (n=2) und bei je einem Fall schlechter Geschmack/Geruch.
Die Ärzte beurteilten die Wirksamkeit bei fast zwei Drittel der Patienten mit sehr gut (n=666, 63,92%) und bei einem Drittel mit gut (n=343, 32,92%). Ein befriedigendes Ergebnis lag bei 24 Kindern (2,3%) und ein schlechtes in 9 Fällen (0,86%) vor.
Ähnliche Werte fanden sich für die Verträglichkeit: sie wurde bei 777 Kindern (74,57%) als sehr gut, bei 244 als gut (23,42%), bei 13 als befriedigend (1,25%) und bei 8 als schlecht (0,77%) beurteilt (Abb. 2). Eine sehr gute Wirksamkeit und Verträglichkeit war in 58,54% (n=610) der Fälle festgehalten worden.
Abb. 2. Beurteilung der Wirksamkeit und Verträglichkeit der STW5-Behandlung bei Kindern durch die Ärzte.
DISKUSSION
Die ermittelten Daten dieses Kindererfahrungsberichtes bestätigten im Rahmen der Zielkriterien die von den klinischen Prüfungen an Erwachsenen her bekannte Verträglichkeit und nach Angabe der Ärzte auch Wirksamkeit von STW5 bei Kindern mit funktioneller Dyspepsie.
Die teils empirisch ermittelten Dosisvorgaben aus der Gebrauchsinformation, die im Mittel bei 44,55% der 6- bis 12-Jährigen bis zu 66,67% bei den bis zu 3 Monate alten Säuglingen eingehalten wurden, werden durch die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit des Präparates bestätigt. Während sich die behandelnden Ärzte weitgehend an den Dosisvorgaben orientierten, scheinen sie die Therapiedauer interindividuell in Abhängigkeit von den berichteten Symptomen und ihrer Besserung unter dem Phytopharmakon stärker variiert zu haben. Eine längere Behandlungsdauer scheint im Vergleich zu einer Dosiserhöhung eher als eine risikoarme Therapieoption bei stärkerer und prolongierender Symptomatik angesehen worden zu sein.
Iberogast(r) wurde von den Ärzten in 96,84% der Fälle als sehr gut und gut wirksam beurteilt. Dieses Ergebnis wird jedoch durch die bei funktionellen gastrointestinalen Störungen bekannte hohe Placeborate (19) eingeschränkt. Zudem ist der Selbstheilungsprozess bei Kindern mit entsprechenden Beschwerden hoch. So beobachteten Hyams und Mitarb. (7) bei 70% ihrer jungen Patienten mit funktioneller Dyspepsie bei Nachkontrolle nach einem halben bis zwei Jahren ein vollständiges Verschwinden der Symptome oder eine nur noch gelegentliche Symptomatik, und wiederum 70% dieser Patienten hatten kein Medikament eingenommen. Dem steht jedoch das beobachtete Abklingen der Symptomatik meist schon nach 11 Tagen Therapie mit dem Phytopharmakon gegenüber, bei Kindern, die per Definition für eine funktionelle Dyspepsie innerhalb eines Jahres mindestens zwölf Wochen lang an andauerndem bzw. wiederholtem Schmerz oder Unwohlsein im Oberbauch leiden müssen (18).
In der Literatur wird zwischen funktioneller ulkusartiger, dysmotilitätsartiger und unspezifischer Dyspepsie unterschieden (18).
Gastrointestinale Motilitätsstörungen lassen sich bei 20-70% der Patienten mit funktioneller Dyspepsie nachweisen (15). Bei diesem hohen Patientenanteil kann die Gabe von Prokinetika ein erster sinnvoller Therapieansatz sein. Ihre Anwendung ist jedoch bei Kindern durch das bekannte Nebenwirkungspotential sowie Anwendungsbeschränkungen begrenzt. So stimuliert zwar Metoclopramid die Magenentleerung, kann aber zu signifikanten Nebenwirkungen wie Ruhelosigkeit, Müdigkeit, akuter Dystonie, okulomotorischer Krise sowie Opisthotonus führen und ist darüber hinaus bei Kindern unter 2 Jahren kontraindiziert. Cisaprid ist wegen ventrikulärer Arrhythmien und Verlängerung des QT-Intervalls vom Markt genommen worden. Erythromycin ist ein potenter Motilinrezeptoragonist mit prokinetischer Aktivität; es kann jedoch durch seinen nachteiligen Einfluss auf die gastrale Akkommodation dyspeptische Symptome verschlechtern (16, 19).
STW5 stellt hier eine gut verträgliche Alternative dar. Es hat sich in einer randomisierten Doppelblindprüfung an erwachsenen Patienten mit funktioneller Dyspepsie vom Motilitätstyp gegenüber Cisaprid als äquipotent erwiesen (8). Die Wirksamkeitsbelege zum Prüfpräparat beschränken sich jedoch nicht auf die funktionellen Dyspepsiepatienten vom Motilitätstyp. In den meisten klinischen Prüfungen lagen keine Einschränkungen hinsichtlich des Dyspepsietyps vor, wie entsprechende Veröffentlichungen aus der Übersicht von Saller und Mitarb. (4) zu Wirkmechanismus, Pharmakologie und Klinik von STW5 belegen.
Im vorliegenden Erfahrungsbericht hat sich das Phytopharmakon bei Kindern mit funktioneller Dyspepsie als ebenso gut verträglich erwiesen wie beim Erwachsenen. Darüber hinaus wird die ärztliche Wirksamkeitsbeurteilung bei diesen Patienten durch die gegebenen Daten bei Kindern bestätigt. In den angegebenen Dosierungen ist STW5 durch die vorliegenden Ergebnisse daher als ein wirksames und gut verträgliches Mittel bei funktioneller Dyspepsie auch bei Kindern bis zu 12 Jahren bestätigt worden.
Piśmiennictwo
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Postępy Fitoterapii 3/2004
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