Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 1/2006 » Wpływ propionylo-L-karnityny na funkcję układu krążenia i metabolizm serca w okresie okołooperacyjnym u chorych z cukrzycą poddanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych w krążeniu pozaustrojowym*

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Romuald Lango¹, Piotr Siondalski², Paweł Mroziński¹, Maria Dudziak³, Wiesława Łysiak-Szydłowska⁴, Jan Rogowski², Ryszard Smoleński⁵, Maria Wujtewicz¹

Wpływ propionylo-L-karnityny na funkcję układu krążenia i metabolizm serca w okresie okołooperacyjnym u chorych z cukrzycą poddanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych w krążeniu pozaustrojowym*

Effects of propionyl-L-carnitine on hemodynamics and myocardial metabolism in diabetic patients scheduled for coronary artery bypass grafting

¹Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
²Klinika Kardiochirurgii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Rogowski
³Zakład Diagnostyki Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii AM w Gdańsku
kierownik: dr hab. n. med. M. Dudziak
⁴Zakład Żywienia Klinicznego AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. W. Łysiak-Szydłowska
⁵Zakład Biochemii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Świerczyński

Summary
Background.L-carnitine transports long-chain free fatty acids into the mitochondria. Administration of L-carnitine during ischemia-reperfusion results in an increase in glucose oxidation and a reduction of the elevated intracellular concentration of free fatty acids. Propionyl-L-carnitine is an L-carnitine derivative which enters cardiac myocytes more readily and provides a substrate for the tri-carboxylic acids cycle. The results of experimental and clinical studies indicate that L-carnitine and propionyl-L-carnitine may improve cardiac performance after coronary bypass surgery. The aim of this study was to assess the effect of L-carnitine and propionyl-L-carnitine on myocardial metabolism in the ischaemic/reperfused heart, and on haemodynamic function after cardiopulmonary bypass surgery.
Methods. Seventy diabetic patients with decreased ejection fraction, scheduled for coronary bypass surgery, were randomized to receive either L-carnitine, propionyl-L-carnitine, or placebo in a double-blind manner. The lactate to pyruvate concentration ratio in coronary sinus blood was determined to assess the effect of L-carnitine and propionyl-L-carnitine on myocardial metabolism. Haemodynamic parameters were analyzed in 57 patients – 13 patients in whom postoperative myocardial infarction occurred, or who required intra-aortic balloon counterpulsation were excluded.
Results. The lactate to pyruvate ratio decreased during the early reperfusion phase in patients who received propionyl-L-carnitine, but not those who received L-carnitine or placebo, indicating improved myocardial metabolism. Propionyl-L-carnitine significantly increased cardiac output and oxygen delivery, and reduced pulmonary artery pressure during the early postoperative period.
Conclusion. Propionyl-L-carnitine administration can be regarded as a useful supportive therapy in high-risk diabetic patients after coronary bypass surgery.

Słowa kluczowe: enzymy, L-karnityna, propionylo L-karnityna, serce, chirurgia naczyń wieńcowych.

Key words: enzymes, L-carnitine, propionyl-L-carnitine, heart, coronary artery bypass grafting.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezja geriatryczna

Operacyjne leczenie choroby wieńcowej serca u osób ze współistniejącą cukrzycą związane jest z podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych [1]. Zaburzenia metaboliczne w sercu podczas operacji kardiochirurgicznej są współodpowiedzialne za przemijające pogorszenie jego kurczliwości [2]. Wśród substancji korzystnie działających w zaburzeniach metabolizmu energetycznego serca, obok glukozy z insuliną, wymienia się L-karnitynę i jej pochodne, do których należy propionylo-L-karnityna. Zasadniczą funkcją L-karnityny jest udział w transporcie aktywowanych kwasów tłuszczowych przez wewnętrzną błonę mitochondrium [3]. Ponieważ w cukrzycy występuje niedobór L-karnityny, jej podanie wywiera szczególnie korzystny wpływ na funkcję serca podczas reperfuzji [4]. Poprawa funkcji serca pod wpływem karnityny podczas niedokrwienia-reperfuzji polega na zwiększeniu metabolizmu glukozy i mleczanu, na ograniczeniu toksycznego wpływu podwyższonych stężeń długołańcuchowych kwasów tłuszczowych wewnątrz miocytów, a także na ograniczeniu powstawania reaktywnych form tlenu, poprawie mikrokrążenia i stabilizacji błon komórkowych [5, 6]. Propionylo-L-karnityna, która penetruje do miocytów szybciej niż L-karnityna, wywiera podczas reperfuzji dodatkowy korzystny efekt metaboliczny związany z przemianą propionianu do szczawiooctanu, będącego substratem cyklu kwasów trójkarboksylowych [7].

Celem pracy było zbadanie wpływu przedoperacyjnej infuzji L-karnityny i propionylo-L-karnityny na metabolizm serca i parametry funkcji układu krążenia w okresie okołooperacyjnym u chorych z cukrzycą i obniżoną frakcją wyrzutową, poddanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych ( coronary artery bypass grafting – CABG) w krążeniu pozaustrojowym (KPU).

Metodyka

Prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane badania objęły chorych z cukrzycą, zakwalifikowanych do operacji CABG z zastosowaniem KPU. Po uzyskaniu akceptacji Terenowej Komisji Etyki Badań Naukowych przy Akademii Medycznej w Gdańsku, do oceny kwalifikowano chorych w wieku poniżej 80 lat, z cukrzycą typu drugiego, leczonych insuliną lub doustnymi środkami przeciwcukrzycowymi, ze stabilną lub niestabilną dławicą piersiową i z frakcją wyrzutową lewej komory w zakresie 25-50%. Zawał mięśnia sercowego w okresie 2 miesięcy poprzedzających operację, konieczność wykonania zabiegu w trybie pilnym oraz współistnienie przewlekłej niewydolności nerek stanowiły kryteria wykluczające. Po wyrażeniu świadomej zgody, chorych przydzielano w sposób losowy do jednej z trzech grup. Chorzy z grupy A otrzymywali przed zabiegiem roztwór 2 g L-karnityny (L-karnityna, Polfa Kutno, Polska) w 500 ml 0,9% roztworu soli kuchennej, z grupy B – 2,4 g propionylo-L-karnityny (Dromos, Sigma-Tau, Włochy) w 500 ml 5% roztworu glukozy wraz z 10 j. insuliny (Actrapid, Novo Nordisk, Dania) i 1 g KCl, a chorzy z grupy C – 10 ml 0,9% soli kuchennej jako placebo w 500 ml 5% roztworu glukozy wraz z 10 j. insuliny i 1 g KCl. W ciągu 12 h poprzedzających zabieg wszyscy otrzymywali dożylnie 5 ml kg^-1 odpowiedniego roztworu.

U chorych z frakcją wyrzutową> 35% do indukcji znieczulenia stosowano propofol (Diprivan, Astra-Zeneca, GB) w dawce 1,0-1,5 mg kg^-1, a u chorych z frakcją wyrzutową Ł 35% etomidat (Hypnomidate, Janssen Pharmaceutica, Belgia) w dawce 0,3 mg kg^-1. Wszyscy chorzy podczas indukcji znieczulenia otrzymywali także 2 mg kg^-1 fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska). W celu zwiotczenia mięśni stosowano 0,08 mg kg^-1 pankuronium (Pavulon, Organon Teknika, Holandia). Do znieczulenia podtrzymującego u chorych z frakcją wyrzutową> 35% stosowano propofol w dawce 1-4 mg kg^-1 h^-1, a u chorych z frakcją wyrzutową Ł 35% znieczulenie podtrzymywano midazolamem (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawce 0,1-0,4 mg kg^-1 h^-1. Łączna dawka fentanylu mieściła się w granicach 25-40 mg kg^-1. Wszyscy chorzy otrzymywali po indukcji znieczulenia 1 mg kg^-1 deksametazonu (Dexaven, Jelfa, Polska) a podczas operacji i przez pierwsze doby po zabiegu u wszystkich stosowano też dożylny wlew 40% roztwór glukozy i insuliny. Początkowa szybkość wlewu, która wynosiła: glukoza – 15 ml h^-1, insulina – 4 j. h^-1, była następnie regulowana celem utrzymywania stężenia glukozy we krwi w zakresie 4,4-8,3 mmol l^-1. Stężenie glukozy oznaczano co 2 h podczas operacji i co 6 h po jej zakończeniu.

Operacje przeprowadzano w hipotermii 32-34°C. Niepulsacyjny przepływ w aparacie do KPU wynosił podczas normotermii 2,4 l m^-2 min^-1. W celu ochrony mięśnia sercowego przed niedokrwieniem stosowano 500 ml antegrade i 500 ml retrograde zimnej krystaloidowej kardioplegii potasowej ( St. Thomas II), którą uzupełniano co 30 min.

Bezpośrednio przed założeniem zacisku poprzecznego na aortę i po upływie 10 min po jego usunięciu pobierano próbki krwi z zatoki wieńcowej do enzymatycznego oznaczenia stężenia mleczanu i pirogronianu [8]. Pomiar rzutu serca metodą termodilucji, przy użyciu cewnika Swann-Ganza, wykonywano w pięciu punktach czasowych: przed KPU, a także 45 min oraz 6, 12 i 18 h po KPU. W każdym punkcie czasowym analizie poddano średnie wartości z pięciu pomiarów, po uprzednim odrzuceniu wartości odbiegających od średniej o ponad 10%. Wyliczenia parametrów hemodynamicznych: wskaźnika sercowego, wskaźnika objętości wyrzutowej, wskaźnika pracy wyrzutowej lewej komory, wskaźnika oporu naczyniowego systemowego, wskaźnika oporu naczyniowego płucnego, a także minutowego transportu tlenu przeprowadzono posługując się standardowymi wzorami [9].

Po zakończeniu KPU, jeśli średnie ciśnienie tętnicze utrzymywało się poniżej 65 mm Hg, pomimo wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego wyższej niż 10 mm Hg, w pierwszej kolejności stosowano dopaminę (Dopaminum hydrochloricum, Polfa W-wa, Polska). Przez pierwszą dobę po operacji chorzy otrzymywali dożylnie nitroglicerynę (Perlinganit, Shwarz-Pharma, Niemcy) w dawkach od 0,5 do 2 mg h^-1. Badanie EKG wykonywano bezpośrednio po operacji oraz, jednocześnie z oznaczeniem kinazy kreatynowej serca, po kolejnych 18 h. Z analizy parametrów hemodynamicznych wyłączono chorych, u których rozpoznano okołooperacyjny zawał serca według kryteriów American College of Cardiology [10], a także tych, u których zastosowano mechaniczne wspomaganie krążenia przy użyciu kontrpulsacji wewnątrzaortalnej.

Parametry jakościowe porównano testem Pearsona c². Parametry oceniane na podstawie pojedynczych pomiarów porównano pomiędzy grupami za pomocą jednoczynnikowej, a parametry oceniane na podstawie wielokrotnych pomiarów – dwuczynnikowej analizy wariancji ( ANOVA, czynniki: grupa i czas). Wartości liczbowe przedstawiono jako średnie arytmetyczne i standardowy błąd średniej (SEM). Przy wartości p <0,05 różnice interpretowano jako znamienne. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6.0 (Stat Soft. Inc.).

Wyniki

Spośród 70 chorych, u których podjęto badania, dwoje z grupy B wyłączono z analizy, ponieważ nie otrzymali całej wyliczonej dla nich objętości roztworu propionylo-L-karnityny. Nie obserwowano znamiennych statystycznie różnic pomiędzy grupami w zakresie liczby badanych, ich danych demograficznych i parametrów określających stan chorych przed operacją, zabieg operacyjny i znieczulenie (tab. I).

Tab. I. Parametry demograficzne i wybrane wskaźniki charakteryzujące stan chorych przed zabiegiem oraz operację i znieczulenie

Badany parametr	Grupa
Badany parametr	A (n=23)	B (n=21)	C (n=24)	p
Płeć (M/K) Wiek (lata) Frakcja wyrzutowa lewej komory (%) Liczba chorych leczonych insuliną Nadciśnienie tętnicze Zawał mięśnia sercowego w wywiadzie Dusznica stabilna/niestabilna Czas krążenia pozaustrojowego (min) Czas zaciśnięcia aorty (min) Liczba zespoleń dystalnych Liczba zespoleń t. piersiową wewnętrzną Anestetyk dożylny (Midazolam/Propofol)	15/8 61,3?1,6 39,6?1,3 8 16 18 14/9 83,9?2,9 42,1?2,0 3,1?0,2 17 9/14	16/5 62,7?1,8 38,8?1,3 12 14 21 13/8 92,6?4,6 48,0?3,1 3,5?0,2 16 8/13	13/11 64,3?1,2 41,8?1,2 10 16 19 14/10 90,0?5,0 6,2?2,8 3,0?0,2 19 9/15	0,30 0,35 0,32 0,31 0,97 0,07 0,97 0,52 0,49 0,61 0,61 0,97

Pomiary stężenia mleczanu i pirogronianu przeprowadzono u 65 chorych: 23 z grupy A, 19 z grupy B i u 23 z grupy C. Stosunek stężenia mleczanu do stężenia pirogronianu we krwi zatoki wieńcowej nie różnił się istotnie pomiędzy grupami. Zaobserwowano natomiast znamienną różnicę dla obu analizowanych czynników – grupy i czasu łącznie (p<0,05). W grupach A i C średni stosunek stężeń mleczanu do pirogronianu w zatoce wieńcowej po 10 min reperfuzji wykazywał wartość wyższą niż przed niedokrwieniem, podczas gdy w grupie B efektu tego nie obserwowano (ryc. 1).

Ryc. 1. Stosunek stężenia mleczanu do stężenia pirogronianu w zatoce wieńcowej przed niedokrwieniem i po 10 min reperfuzji (x±SEM).

Przed rozpoczęciem KPU nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupami w zakresie ocenianych parametrów hemodynamicznych. W trakcie badania obserwowano znamienne różnice wartości wskaźnika sercowego pomiędzy grupami (ryc. 2). Najwyższe wartości wskaźnika pracy wyrzutowej lewej komory obserwowano po KPU w grupie B (tab. II). Notowano też znamienne różnice pomiędzy grupami w zakresie wartości wskaźnika minutowego transpotu tlenu, a także jego istotny wzrost w czasie (ryc. 2). Wskaźnik systemowego oporu naczyniowego wykazywał tendencję do różnic pomiędzy grupam, a także istotnie zmieniał się w czasie (tab. II). Wskaźnik płucnego oporu naczyniowego różnił się istotnie pomiędzy grupami, nie obserwowano natomiast znamiennych różnic w czasie. Oba czynniki – grupa i czas – analizowane łącznie wywarły jednak istotny wpływ na ten parametr (ryc. 3). Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej różniło się znamiennie pomiędzy grupami, przy czym najniższe jego wartości obserwowane były w grupie B. Wykazano także istotne zmiany jego wartości w czasie badania (ryc. 3). Wartości średniego ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca nie różniły się istotnie pomiędzy grupami. Wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, a także wskaźnika pracy wyrzutowej lewej komory również nie różniły się istotnie pomiędzy grupami, jednak obserwowano ich znamienny wzrost w czasie (tab. II). Nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupami w zakresie stosowanych dawek dopaminy i nitrogliceryny.

Ryc. 2. Wskaźnik sercowy i minutowy transport tlenu.

Ryc. 3. Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej i wskaźnik płucnego oporu naczyniowego.

Tab. II. Parametry określające funkcję układu krążenia oraz dawki dopaminy i nitrogliceryny

	Grupa	Przed KPU	45 min po KPU	6 h po KPU	12 h po KPU	18 h po KPU	Wartość p dla
	Grupa	Przed KPU	45 min po KPU	6 h po KPU	12 h po KPU	18 h po KPU	grupy	czasu	grupy i czasu
Częstość akcji serca (min^-1)	A B C	75,5?2 76,9?3 79,2?3,5	90,8?2,6 88,9?2,4 92,3?2,7	88,7?3,1 92,4?2,9 91,3?4,4	90,5?3 91,6?3 87,6?3,9	91,6?3,2 93?2,6 91,6?3,3	0,93	0,001	0,75
Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg)	A B C	80,6?2,6 79,2?2,2 79,8?2,1	78,9?2,3 81?2,1 77?2,4	79?2,8 75,2?1,1 75,6?2,6	80,9?1,7 80,6?1,9 77,6?2,4	82,7?2,6 79,6?2,1 80,1?2,4	0,39	0,16	0,91
Wskaźnik objętości wyrzutowej (ml m^-2)	A B C	38?2,2 37,7?1,2 34,9?1,9	35?1,3 36,2?1,9 30,7?1,8	34,4?1,6 36,5?1,3 33,3?1,8	35,4?2,1 38,9?2 33,8?2	36,1?1,9 37,9?1,7 34,9?2,2	0,15	0,043	0,812
Wskaźnik pracy wyrzutowej lewej komory (gm m^-2)	A B C	36,9?2,7 36,2?1,3 33,6?2,1	31,8?1,5 34,5?2,1 27,9?1,8	31?1,8 31,6?1,2 28,4?2,3	32,7?2 35,8?1,8 29,6?1,9	34?1,9 34,7?1,8 31,4?1,9	0,073	0,001	0,88
Wskaźnik systemowego oporu naczyniowego (dyna s^-1 cm^-5 m^-2)	A B C	2201?118 2080?91 2354?120	1859?118 1861?97 2077?135	1878?122 1580?66 1814?91	1859?87 1653?73 1973?146	1835?100 1640?79 1895?141	0,063	0,001	0,78
Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mm Hg)	A B C	10,2?0,7 8,2?0,7 8,3?0,8	11,7?0,7 10,80,4 9,7?0,5	12,7?0,9 11,3?0,6 12,6?0,5	12,8?0,8 12,4?0,8 12,5?0,7	12,8?0,8 12,2?0,6 13?0,7	0,22	0,001	0,34
Ośrodkowe ciśnienie żylne (mm Hg)	A B C	5,6?0,4 5,9?0,7 4,5?0,6	8,2?0,7 9,4?0,5 7,9?0,5	10,3?0,6 10,2?0,6 10,4?0,6	10,7?0,7 9,7?0,6 10,4?0,6	10,8?0,7 9,9?0,5 10,5?0,8	0,77	0,001	0,29
Dawka dopaminy (mg kg^-1 min^-1)	A B C	1,65?0,06 1,5?0,11 1,6?0,07	2,26?0,3 1,74?0,21 2,49?0,39	2,05?0,24 1,93?0,31 2,63?0,37	1,89?0,34 2,21?0,29 2,49?0,34	1,77?0,28 1,98?0,27 2,44?0,29	0,45	0,001	0,98
Dawka nitrogliceryny (mg kg^-1 min^-1)	A B C	0,2?0,02 0,21?0,01 0,22?0,02	0,21?0,02 0,2?0,02 0,24?0,02	0,21?0,02 0,17?0,02 0,25?0,03	0,2?0,01 0,21?0,01 0,22?0,02	0,19?0,01 0,15?0,01 0,23?0,03	0,3	0,01	0,95

U jednego chorego z grupy C stosowano infuzję noradrenaliny (Levonor, Polfa W-wa, Polska) w okresie od 6 do 12 h po KPU. U innego chorego, także z grupy C, stosowano infuzję enoksymonu (Perfan, Carinopharm, Niemcy) w okresie od 6 do 12 h po KPU.

Częstość występowania pooperacyjnego zawału mięśnia sercowego, który stwierdzono łącznie u 10 chorych – dwóch z grupy A, trzech z grupy B i pięciu z grupy C, nie różniła się znamiennie pomiędzy grupami. Jeden chory z grupy C zmarł wskutek posocznicy w przebiegu długotrwałej niewydolności oddechowej wymagającej terapii z użyciem respiratora. Jeden chory z grupy B zmarł z powodu ostrej niewydolności nerek w przebiegu zespołu niewydolności wielonarządowej. U tego chorego w okresie pooperacyjnym doszło do niedokrwienia kończyny dolnej. Podczas rewizji tętnicy udowej usunięto z niej skrzeplinę stanowiącą materiał zatorowy. U innego, także z grupy B, z tętnicy odpiszczelowej również usunięto skrzeplinę stanowiącą materiał zatorowy. W obu opisanych przypadkach skrzepliny pochodziły prawdopodobnie z lewej komory, gdzie były uwidocznione w przedoperacyjnym badaniu echokardiograficznym. Grupy nie różniły się znamiennie pod względem liczby powikłań pooperacyjnych.

Dyskusja

Badania wykazały, że zastosowanie priopionylo-L- karnityny u chorych z cukrzycą przed operacją CABG, w istotny sposób poprawia funkcję układu sercowo-naczyniowego. W grupie chorych otrzymujcych L-karnitynę efekt ten nie występował, co jest zgodne z innymi doniesieniami [11]. W badaniach stwierdzono istotne różnice wartości wskaźnika sercowego, szczególnie widoczne przy porównaniu grupy B i C. Co więcej, u chorych grupy B notowano najniższy płucny i systemowy opór naczyniowy, co może wskazywać na istotny wpływ propionylo-L-karnityny na naczynia krwionośne. Obserwowana w grupie B tendencja do wyższych wartości wskaźnika pracy wyrzutowej lewej komory może być tłumaczona również poprawą kurczliwości serca. Korzystny efekt kliniczny propionylo-L-karnityny, ale nie L-karnityny, manifestujący się wzrostem wskaźnika sercowego, potwierdzają badania eksperymentalne, dokumentujące szybsze przenikanie tego środka do wnętrza miocytów i dostarczanie substratu dla cyklu kwasów trójkarboksylowych.

Ważną obserwacją, poczynioną podczas badania parametrów hemodynamicznych, było stwierdzenie obniżonego średniego ciśnienia w tętnicy płucnej wskutek zmniejszenia oporu naczyniowego w krążeniu płucnym pod wpływem propionylo-L-karnityny. W badaniach innych autorów wykazano, że zarówno L-karnityna, jak i propionylo-L-karnityna wykazują właściwości naczyniorozszerzające, które mogą być związane ze zwiększoną syntezą prostaglandyn [12].

Okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego i zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia za pomocą kontrpulsacji wewnątrzaortalnej są czynnikami wpływającymi w istotny sposób na parametry funkcji układu krążenia. Dlatego funkcję układu krążenia analizowano w grupie 57 chorych, u których nie występowały powyższe czynniki.

Jednym z kryteriów oceny normalizacji zaburzeń biochemicznych związanych z niedokrwieniem jest wzrost metabolizmu mleczanu w sercu. Zwiększenie wychwytu mleczanu przez serce przemawia za wzrostem aktywności dehydrogenazy pirogronianowej i stanowi objaw poprawy zaburzonego uprzednio metabolizmu energetycznego [13]. Fizjologiczne stężenie mleczanu we krwi wynosi około 1 mmol l^-1, a pirogronianu 0,1 mmol l^-1, stosunek obu stężeń wynosi więc około 10. Obserwowana we wszystkich grupach znacznie podwyższona wartość stosunku stężenia mleczanu do stężenia pirogronianu we krwi zatoki wieńcowej, zarówno przed jak i po niedokrwieniu, może być przejawem zaburzeń metabolicznych wywołanych chorobą wieńcową i urazem operacyjnym. W grupach A i C po 10 min reperfuzji obserwowano dalszy wzrost stosunku stężenia mleczanu do stężenia pirogronianu. Jednocześnie w grupie B stosunek ten po 10 min reperfuzji nie uległ zwiększeniu w porównaniu do wartości przed niedokrwieniem. Przemawia to na korzyść hipotezy o zmniejszeniu, pod wpływem propionylo-L-karnityny, zaburzeń metabolicznych w okresie wczesnej reperfuzji serca.

W celu ograniczenia obciążenia płynami infuzyjnymi, chorym z grupy A podawano przed zabiegiem L-karnitynę ale nie otrzymywali oni dodatkowo roztworu 5% glukozy i insuliny. Na sali operacyjnej wszyscy chorzy otrzymywali infuzję glukozy z insuliną, przy czym różnice pomiędzy łącznymi dawkami insuliny podanymi w poszczególnych grupach w okresie badania nie przekraczały 10%. Jest więc mało prawdopodobne, by dawkowanie insuliny miało istotny wpływ na uzyskane wyniki badań i różnice obserwowane pomiędzy grupami.

W poszczególnych grupach chorych nie obserwowano istotnych różnic częstości występowania okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego, ani też innych powikłań pooperacyjnych. Przed rekomendowaniem L-karnityny i jej pochodnych do stosowania podczas operacji kardiochirurgicznych konieczna jest jednak ocena bezpieczeństwa ich stosowania w badaniu obejmującym dużą grupę chorych.

Wnioski

1. U chorych z cukrzycą poddanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych w krążeniu pozaustrojowym propionylo-L-karnityna powoduje wzrost transportu tlenu dzięki zwiększeniu wskaźnika sercowego. Poprawie parametrów hemodynamicznych towarzyszy zwiększenie metabolizowania mleczanu przez serce.

2. Po zakończonym krążeniu pozaustrojowym propionylo-L-karnityna wykazuje istotne działanie naczyniowe polegające na obniżeniu ciśnienia w tętnicy płucnej poprzez obniżenie płucnego oporu naczyniowego.

*Praca zrealizowana w ramach grantu Komitetu Badań Naukowych nr 4 PO5C03718.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezja praktyczna

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Piśmiennictwo

1. Cohen Y, Raz I, Merin G, Mozes B:Comparison of factors associated with 30-day mortality after coronary artery bypass grafting in patients with versus without diabetes mellitus. Am J Cardiol 1998; 81: 7-11.

2. Lango R:Regulacja metabolizmu w sercu: możliwości i zastosowania w kardiochirurgii. Kardiol Pol 2003; 50 (Suppl. II): 95-106.

3. Bremer J:Carnitine – metabolism and functions. Physiol Rev 1983; 63: 1420-80.

4. Rodrigues B, Xiang H, McNeill JH:Effect of L-carnitine treatment on lipid metabolism and cardiac performance in chronically diabetic rats. Diabetes 1988; 37: 1358-64.

5. Liedtke AJ, Vary TC, Nellis SH, Fultz CW:Properties of carnitine incorporation in working swine hearts. Effects of coronary flow, ischemia, and excess fatty acids. Circ Res 1982; 50: 767-74.

6. Fritz IB, Arrigoni-Martelli E: Sites of action of carnitine and its derivatives on the cardiovascular system: interactions with membranes. Trends Pharmacol Sci 1993; 14: 355-60.

7. Tassani V, Cattapan F, Magnanimi L, Peschechera A:Anaplerotic effect of propionyl carnitine in rat heart mitochondria. biochem. Biophys Res Commun 1994; 199: 949-53.

8. Bucher T:Methoden der enzymatishen Analyse Verlag Chemie. Bergmeyer, HU, 1962.

9. Grossman W: Cardiac catheterization and angiography. Lea&Febiger, Philadelphia; 1986.

10. A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee): American College of Cardiology Key Data Elements and Definitions for Measuring the Clinical Management and Outcomes of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2114-30.

11. Pastoris O, Dossena M, Foppa P, Catapano M, Arbustini E, Bellini O, Dal Bello B, Minzioni G, Ceriana P, Barzaghi N:Effect of L-carnitine on myocardial metabolism: results of a balanced, placebo-controlled, double-blind study in patients undergoing open heart surgery. Pharmacol Res 1998; 37: 115-22.

12. Muraki K Imaizumi Y:A novel action of palmitoyl-l-carnitine in human vascular endothelial cells. J Pharmacol Sci 2003; 92: 252-8.

13. Mishima M, Kodama K, Nanto S, Hirayama A, Asada S:Serial transcardiac lactate metabolism in post-reperfused stunned myocardium in evolving myocardial infarction. Jpn Circ J 1991; 55: 930-5.

otrzymano: 2005-08-22
zaakceptowano do druku: 2005-01-06

Adres do korespondencji:
*Romuald Lango
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. 0-58 349-24-06, tel./fax. 0-58 346-11-82
e-mail: rlango@amg.gda.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2006:

- reklama -