Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 1/2006 » Anestezja do zabiegów neuroradiologii interwencyjnej

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Mariusz Czechowski, Ewa Karpel, Małgorzata Wąs, Izabela Duda, Konstancja Grzybowska, Bohdan Seifert

Anestezja do zabiegów neuroradiologii interwencyjnej

Anaesthesia for interventional neuroradiology

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel

Summary
Background.The management of patients with cerebral haemorrhagic events is changing. The recent introduction of endovascular occlusion of cerebral vessels using detachable coils offers an alternative to craniotomy and surgical clipping of arteriovenous malformations for the prevention of recurrent haemorrhage. The aim of this study was to evaluate two methods of general anaesthesia in regard to their influence on cardiovascular stability that is essential for safe conduct of interventional neuroradiological procedures.
Methods. Forty adult patients, of both sexes, aged 18-74 years, and scheduled for embolisation of cerebral haemangiomas or arteriovenous malformations, were randomly allocated to two groups to receive either total intravenous propofol/fentanyl anaesthesia (P) or sevoflurane/fentanyl inhalation anaesthesia (S). Cis-atracurium was used for muscle relaxation in both groups. Heart rate, non-invasive blood pressure, end-tidal carbon dioxide concentration and pulse oximetry readings were noted before induction (T₀), after induction (T_INT) at 60 (T₁), 120 (T₂), 180 (T₃), 240 (T₄) minutes after induction, and after extubation (T_EX).
Results. Cardiovascular and gas exchange parameters were similar in both groups. The recovery time was insignificantly longer in the sevoflurane group.
Discussion and conclusions. The results indicate that, contrary to some previous reports, both methods provide safe and stable anaesthesia for interventional neuroradiological procedures. Sevoflurane may offer a convenient alternative in cases when TIVA is contraindicated.

Słowa kluczowe: anestetyki, dożylne, propofol, wziewne, sewofluran, techniki, neuroradiologia interwencyjna.

Key words: anaesthetics, intravenous, propofol, volatile, sevoflurane, techniques, neuroradiology, interventional.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Anestezjologia i intensywna terapia

Neuroradiologia interwencyjna (NRI) to nowa gałąź medycyny powstała pod koniec XX wieku z połączenia tradycyjnej neurochirurgii oraz neuroradiologii. Jest ona stosowana coraz częściej w terapii patologii naczyń mózgowych. Wprowadzenie nowych materiałów i technik oraz postęp w diagnostyce obrazowej stworzyły nowe możliwości zaopatrzenia malformacji naczyniowych mózgu i alternatywę dla tradycyjnej techniki neurochirurgicznej – kraniotomii. Pierwsze doniesienia Luessenhopa i Spence´a [1] o możliwości zaopatrzenia przetoki naczyniowej w mózgu pod kontrolą radiologiczną pochodzą z 1960 r. W 1974 r. Serbinenko [2] opisał zastosowanie wewnątrznaczyniowego balona w celu selektywnego wyłączenia krążenia mózgowego. Przełomem w NRI stało się wprowadzenie na początku lat 90-tych XX wieku przez Guglielmi´ego [3, 4] specjalnej techniki embolizacji tętniaków poprzez wprowadzenie do ich światła metalowych sprężynek ( coiling). W chwili obecnej, w wiodących ośrodkach klinicznych zajmujących się diagnostyką i terapią chorób naczyniowych mózgu, małoinwazyjne procedury neuroradiologiczne stały się rutynowym postępowaniem terapeutycznym.

Neuroradiologia wewnątrznaczyniowa obejmuje embolizację malformacji tętniczo-żylnych, tętniaków, bogato unaczynionych guzów, angioplastykę naczyń oraz trombolizę. Zabiegi te wymagają odmiennego i specyficznego postępowania anestezjologicznego, które zawiera: 1) stabilizację układu krążenia w sytuacji długiego zabiegu bez stymulacji nocyceptywnej oraz w przypadku wystąpienia regionalnych (mózgowych) lub systemowych zaburzeń przepływu, 2) eliminację jakichkolwiek ruchów chorego z założonymi mikrocewnikami do naczyń mózgowych, 3) terapię przeciwzakrzepową, 4) wykrycie i natychmiastowe leczenie komplikacji, 5) szybkie wybudzenie chorego ze znieczulenia, co pozwala na wczesną ocenę stanu neurologicznego [5, 6, 7, 8]. Właściwe postępowanie anestezjologiczne odgrywa więc niekwestionowaną rolę w zapobieganiu ewentualnym powikłaniom i wpływa na ograniczenie śmiertelności w tej grupie chorych.

Celem pracy była ocena przydatności i porównanie dwóch metod znieczulenia ogólnego: wziewnej i całkowicie dożylnej do zabiegów neuroradiologii interwencyjnej ze szczególnym uwzględnieniem stanu układu sercowo-naczyniowego znieczulanych chorych.

Metodyka

Badania przeprowadzono, po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śl.AM w Katowicach (NN-6501-125/05) w dwóch grupach chorych. Zostali oni przydzieleni losowo, do równych liczebnie grup badawczych: grupy P – znieczulenie ogólne całkowicie dożylne i grupy S – znieczulenie ogólne wziewne.

U wszystkich badanych indukcję znieczulenia prowadzono przy użyciu fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) 2 mg kg^-1, anestetyku dożylnego: w grupie P – 2-3 mg kg^-1 propofolu (Diprivan, AstraZeneca, GB); w grupie S – 3-5 mg kg^-1 tiopentalu (Thiopental, Biochemie GmbH, Austria) oraz cisatrakurium (Nimbex, GlaxoSmithKline, GB) 0,15 mg kg^-1. Następnie chorych intubowano i wentylowano w układzie półzamkniętym mieszaniną powietrza z tlenem (F_IO₂ = 0,4). Znieczulenie ogólne podtrzymywano: w grupie P ciągłą dożylną infuzją propofolu 4-10 mg kg^-1h^-1, a w grupie S wziewnie sewofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories, GB). U wszystkich chorych stosowano frakcjonowane dawki cisatrakurium 0,02-0,03 mg kg^-1 i fentanylu 2 mg kg^-1. Po zakończeniu zabiegu blok nerwowo-mięśniowy odwracano za pomocą neostygminy (Polstygminum, Pliva, Polska) 0,02-0,04 mg kg^-1, poprzedzonej atropiną (Atropinum sulf, Polfa W-wa, Polska) 7-15 mg kg^-1. Parametry wentylacji płuc dostosowywano tak by wartości E_TCO₂ mieściły się w granicach 34-40 mm Hg (4,53-5,35 kPa). U wszystkich chorych wartości SAP utrzymywano w granicach 100-160 mm Hg, a DAP <90 mm Hg. Płyny infuzyjne przetaczano w objętości 3-5 ml kg^-1 h^-1. W trakcie zabiegu stosowano terapię przeciwzakrzepową przy użyciu heparyny niefrakcjonowanej (Heparinum, Polfa W-wa, Polska) podawanej wstępnie w dawce 50-60 j. kg^-1, a następnie co 90 min 1000 j. Wszyscy chorzy otrzymywali też deksametason (Dexaven, Jelfa, Polska) drogą dożylną 12-16 mg.

Monitorowaniem objęto: EKG, NIBP co 5 min, HR, jak również F_IO₂, V_T i V_M, f, SpO₂ oraz stężenie wdechowe i wydechowe sewofluranu.

Wyniki pomiarów rejestrowano w następujących punktach czasowych: T₀ – przed indukcją znieczulenia, T_INT – po indukcji znieczulenia, T₁ – 60 min, T₂ – 120 min, T₃ – 180 min, T₄ – 240 min po indukcji znieczulenia oraz T_EX – po ekstubacji. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu Shapiro-Wilka w celu oceny rozkładu normalnego badanego parametru, nieparametrycznego testu c² dla oceny istotności różnic w zakresie zmiennych jakościowych oraz nieparametrycznego testu U Manna-Whitney´a dla oceny istotności w zakresie zmiennych ilościowych. Istotność statystyczną przyjęto na poziomie p <0,05. Obliczenia statystyczne wykonano w oparciu o program Statistica 6.0 PL (StatSoft, Inc., Tulsa, USA).

Wyniki

Badaniami objęto 40 chorych obojga płci, w wieku od 18 do 75 lat, ASA I-III. Każda grupa liczyła 20 osób o podobnych parametrach demograficznych i ogólnym stanie klinicznym. Nie wykazano istotnych różnic między grupami w zakresie płci, wieku, masy ciała i klasyfikacji ASA (tab. I).

Tab. I. Charakterystyka demograficzna badanych chorych (x±SD)

Grupa	n	K	M	Masa ciała (kg)	Wiek (lata)	ASA
						I	II	III
P	20	13	7	67,06?19,69	47,69?12,41	8	8	4
S	20	11	9	70,11?10,14	48,5?12,06	8	7	5
p		0,518		0,122	0,446	0,915

U wszystkich chorych ciągły zapis EKG był prawidłowy. Wartości HR, MAP oraz SpO₂ utrzymywały się w granicach normy przez cały czas znieczulenia (tab. II). W grupie S stężenie sewofluranu w mieszaninie oddechowej wahało się w granicach od 0,6% do 2,0%. W grupie P podaż propofolu wyniosła 3-7 mg kg^-1h^-1.

Tab. II. Wartości MAP i HR w kolejnych punktach pomiarowych (x±SD)

Punkt pomiaru	MAP (mm Hg)			HR (min-1)
Punkt pomiaru	Grupa P	Grupa S	p	Grupa P	Grupa S	p
T₀	87,31?9,24	91,95?14,20	0,185	77,94?7,91	78,45?14,66	0,785
T_INT	79,31?10,09	82,10?11,47	0,403	76,56?7,56	75,23?12,92	0,272
T₁	75,13?9,86	74,15?7,81	0,964	72,13?7,34	71,60?12,01	0,241
T₂	83,06?10,47	78,75?9,81	0,300	70,94?7,42	72,18?11,28	0,751
T₃	83,44?7,92	82,03?10,34	0,605	71,31?6,96	73,13?11,72	0,927
T₄	83,81?7,58	81,40?6,62	0,284	76,56?5,05	74,60?11,34	0,105
T_EX	89,06?8,13	87,96?11,60	0,549	78,50?7,02	79,10?12,75	0,730

Czas trwania znieczulenia zawierał się w przedziale 150-270 min w grupie P i 140-355 min w grupie S. Czas trwania zabiegu wynosił odpowiednio 120-260 min i 100-320 min (tab. III). U jednego chorego, u którego wystąpiły powikłania neurologiczne – krwiak śródmózgowy z klinicznym niedowładem prawostronnym (ryc. 1), czas budzenia wynosił 28 min. U pozostałych chorych średni czas budzenia oceniany na podstawie powrotu świadomości oraz możliwości ekstubacji zawierał się w przedziale 5-18 min w grupie P, i w grupie S 7-23 min.

Tab. III. Czas trwania znieczulenia, zabiegu i budzenia w obu badanych grupach (x±SD)

Czas	Grupa P	Grupa S	p
znieczulenia	210,94?36,16	225,13?48,36	0,368
zabiegu	175,94?41,04	186,25?48,02	0,507
budzenia	10,13?3,85	12,03?4,02	0,160

Ryc. 1. Krwiak śródmózgowy jako powikłanie embolizacji naczyniaka mózgu.

Dyskusja

Postępowanie anestezjologiczne w neuroradiologii interwencyjnej jest zróżnicowane w zależności od ośrodka oraz wykonywanej procedury. W ośrodku autorów pracy preferowane jest znieczulenie ogólne, które pozwala na pełną kontrolę drożności dróg oddechowych i wentylacji płuc, kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, całkowicie eliminuje ruchy chorego, umożliwiając uzyskanie dobrych technicznie obrazów radiologicznych.

W początkowym okresie neuroradiologii interwencyjnej stosowano sedację lub analgosedację. Manninen i wsp. [9] przedstawili analizę retrospektywną postępowania podczas takich procedur w dwóch grupach chorych, z udziałem anestezjologa lub bez. Liczba powikłań bezpośrednio związanych z zabiegiem (udar krwotoczny i niedokrwienny mózgu, trudności sprzętowe) w obu grupach była podobna. W pracy tej nie przedstawiono jednak powikłań związanych z rodzajem znieczulenia, sedacji czy analgosedacji. Nie prowadzono też rutynowego monitorowania podstawowych funkcji życiowych chorych, pulsoksymetrię stosowano w wybranych przypadkach, jedynie ciągły zapis EKG i NIBP wykonywano u wszystkich badanych.

W innej pracy ci sami autorzy [10] stosowali sedację przy użyciu midazolamu lub propofolu i oceniali liczbę oraz charakter występujących komplikacji: dyskomfort w trakcie zabiegu, silne bóle głowy i wymioty, niepokój ruchowy chorego i destabilizację parametrów układu oddechowego w wyniku przedawkowania leków. Badali również poziom satysfakcji chorych oraz komfort pracy neuroradiologów, nie wykazując istotnych różnic w związku z dwoma odmiennymi sposobami stosowanej sedacji. Wyniki tych badań skłoniły do szerszego stosowania znieczulenia ogólnego do omawianych zabiegów. Lai i wsp. [11] porównując metody anestezjologiczne stosowane w neuroradiologii interwencyjnej i podczas klasycznej neurochirurgii opisali podobną liczbę powikłań. W innych badaniach, oceniających przydatność znieczulenia ogólnego z zastosowaniem izofluranu lub propofolu do zabiegów neuroradiologicznych oraz jego wpływ na funkcje psychomotoryczne, wykazano że takie postępowanie pozwala na wczesną ekstubację, szybki powrót funkcji psychomotorycznych i orientacji allopsychicznej badanych. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupą znieczulaną izofluranem a propofolem [12].

Podstawowym celem badań własnych była ocena przydatności różnych metod znieczulenia i ich wpływu na parametry układu sercowo-naczyniowego. Uzyskane wyniki wykazują brak istotnych różnic między ocenianymi metodami postępowania anestezjologicznego u chorych poddanych długotrwałym zabiegom neuroradiologii interwencyjnej. Szybkie wybudzenie ze znieczulenia ogólnego bez destabilizacji hemodynamicznej pozwala anestezjologowi i neuroradiologowi na wczesną ocenę neurologiczną chorego.

W podobnych, wieloośrodkowych klinicznych badaniach porównawczych wykazano jednak, że powrót oddechu spontanicznego, czas ekstubacji, otwarcia oczu i orientacji w grupie chorych znieczulanych sewofluranem jest istotnie szybszy w porównaniu do grupy znieczulanej propofolem. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic między obu grupami w zakresie czasu pobytu w sali wybudzeń. Warto jednak zwrócić uwagę, że w obu grupach chorych stosowano podczas znieczulenia podtlenek azotu [13]. Środek ten nie był używany w badaniach własnych i w opinii autorów niniejszego doniesienia jego przydatność podczas znieczulenia do omawianych zabiegów jest kontrowersyjna.

W interesującym opracowaniu Webba i Farlinga [14], dotyczącym postępowania w Wielkiej Brytanii podkreśla się wzrastającą rolę zabiegów embolizacji wewnątrznaczyniowej u chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka, w porównaniu do klasycznej neurochirurgicznej metody clippingu. W przeważającej liczbie ośrodków indukcja znieczulenia ogólnego przeprowadzana jest w pracowni naczyniowej, natomiast budzenie w oddziale intensywnej terapii lub w sali wybudzeń. Podobna zasada obowiązuje w ośrodku autorów pracy w odniesieniu do osób, u których dokonuje się embolizacji pękniętych tętniaków, lub w przypadku powikłanych embolizacji naczyniaków mózgu, kiedy to chory po zabiegu przekazywany jest do oddziału intensywnej terapii.

Wnioski

1. Zastosowanie znieczulenia ogólnego wziewnego lub całkowicie dożylnego do zabiegów neuroradiologii interwencyjnej jest skuteczne i bezpieczne dla chorego.

2. Wpływ obu metod znieczulenia na parametry układu sercowo-naczyniowego jest porównywalny.

3. Czas budzenia po obu rodzajach znieczulenia nie różni się istotnie.

4. Znieczulenie wziewne za pomocą sewofluranu może być alternatywą dla znieczulenia całkowicie dożylnego propofolem u chorych poddanych embolizacji zmian naczyniowych mózgu.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezjologia i intensywna opieka

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Piśmiennictwo

1. Luessenhop AJ, Spence WT: Artificial embolization of cerebral arteries: Report of use in a case of arteriovenous malformation. JAMA 1960; 172: 1153-1155.

2. Serbinenko FA: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974; 41: 125-145.

3. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7.

4. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991; 75: 8-14.

5. Biebuyck JF, Pile-Spellman J, Young WL: Anesthetic considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology 1994; 80: 427-456.

6. Hashimoto T, Gupta DK, Young WL: Interventional neuroradiology – anesthetic considerations. Anesthesiol Clin North America 2002; 20: 347-359.

7. Osborn IP: Anesthetic considerations for interventional neuroradiology. Int Anesthesiol Clin 2003; 41: 69-77.

8. Stensrud PE: Anesthesia at remote locations. in: Miller´s Anesthesia vol. 2, (Ed.: Miller RD0 Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005: 2637-2663.

9. Manninen PH, Gignac EM, Gelb AW, Lownie SP: Anesthesia for interventional neuroradiology. J Clin Anesth 1995; 7: 448-452.

10. Manninen PH, Chan A, Papworth D: Conscious sedation for interventional neuroradiology: a comparison of midazolam and propofol infusion. Can J Anesth 1997; 44: 26-30.

11. Lai Y-Ch, Manninen PH: Anesthesia for cerebral aneurysms: a comparison between interventional neuroradiology and surgery. Can J Anesth 2001; 48: 391-395.

12. Münte S, Műnte TF, Kuche H-Ch, Osthaus A, Herzog T, Heine J, Leuwer M, Piepenbrock S: General anesthesia for interventional neuroradiology: propofol versus isoflurane. J Clin Anesth 2001; 13: 186-192.

13. Castagnini HE, Eijs van F, Salevsky FC, Nathanson MH: Sevoflurane for interventional neuroradiology procedures is associated with more rapid early recovery than propofol. Can J Anesth 2004; 51: 486-491.

14. Webb ST, Farling PA: Survey of arrangements for anaesthesia for interventional neuroradiology for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Anaesthesia 2005; 60: 560-564.

otrzymano: 2005-12-16
zaakceptowano do druku: 2005-02-13

Adres do korespondencji:
*Mariusz Czechowski
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, SP CSK Śl.AM
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
tel. 0-32 789-42-01, tel./fax. 0-32 789-42-03
e-mail: mariuszczechow@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2006:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt